Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

Мультифокальная пункционная биопсия в комплексной дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы у пациентов с инфравезикальной обструкцией

14.01.17 - хирургия

14.01.23 - урология

кандидата медицинских наук

Арсеньев Александр Александрович

Тверь - 2011

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии в ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Дмитриев Борис Васильевич

кандидат медицинских наук доцент Еремеев Александр Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Сергеев Николай Александрович

доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Защита состоится «7» июня 2011 г. в «12» часов на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России». Адрес: 170642, Тверь, ул. Советская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан «_____» мая 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук, доцент Мурга В.В.

предстательный обструкция биопсия простата

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Рак предстательной железы на сегодняшний день - часто встречающееся онкологическое заболевание у мужского населения средней и старшей возрастных групп, занимающее второе место по уровню смертности среди всех злокачественных опухолей в России. Рак предстательной железы (РПЖ) в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России 1990- 2000 г. занимает 4-е место (Лопаткин Н.А , 2007, Quinn M. , 2002) . Однако по величине прироста рак предстательной железы занимает 2-е место (прирост 63,9%) (Матвеев Б.П., 2003, Чиссов В.И. и соавт., 2009).

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - полиэтиологичное заболевание, возникающее вследствие разрастания переуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящее к обструкции нижних мочевыводящих путей. Средний возраст появления симптомов заболевания 60 лет, хотя в США симптомы ДГПЖ выявляются у 17% мужчин в возрасте 50-59 лет. Мужчины в возрасте 65 лет в 30% случаев имеют развернутую клиническую картину заболевания (Guess H.A., 1995). Симптомокомплекс РПЖ и ДГПЖ при манифестации связан с двумя основными проявлениями болезни. Во-первых, симптом инфравезикальной обструкции (учащенное и затрудненное мочеиспускание, вялая струя мочи и т.д.); во-вторых, симптомы болезни, вызванные распространением процесса: боли при мочеиспускании, макрогематурия. Однако скрининговые методы исследования, такие, как пальцевое ректальное исследование, сонография предстательной железы не имеют высокой специфичности и не позволяют произвести качественную дифференциальную диагностику данных патологических состояний.

До недавнего времени считалось, что проблему точной диагностики рака предстательной железы может решить анализ общего простатспецифического антигена. Однако за последние 2-3 года появился целый ряд публикаций о том, что уровень общего ПСА отражает лишь размеры аденоматозной предстательной железы. Определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови при ДГПЖ и локализованном РПЖ в большинстве случаев не

может достоверно подтвердить постановку правильного диагноза. В литературе достоверно доказано, что при ДГПЖ ПСА может давать высокую частоту ложноположительных результатов, причем экспрессия антигена зависит от величины предстательной железы (ПЖ) (Матвеев Б.П., 2003). Как результат в США, а также в других западных странах начаты активные поиски новых, более эффективных онкомаркеров РПЖ.

Отсюда представляет интерес исследование возможных причин развития данных патологических состояний. Наиболее вероятно, это наличие вторичного иммунодефицитного состояния.

Для диагностики иммунодефицитного состояния требуется применение дорогостоящих и трудоёмких методов, соблюдение строго определённых условий, высококачественного лабораторного оборудования и материалов (Мейсон Д. И соавт., 1990). С помощью этих методов определяют иммунореактивность, диагностируют иммунодефицитные состояния, однако они недоступны для широкой клинической практики. Отсюда актуальным является поиск более доступных и дешёвых способов выявления иммунодефицитного состояния, например, с помощью показателей лейкоцитарной формулы крови. Кроме того, в литературе имеется ограниченная информация о состоянии иммунореактивности у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и раком предстательной железы (РПЖ).

Цель исследования - улучшить качество дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы у пациентов с инфравезикальной обструкцией на основе современных лабораторных и инструментальных методов исследования.

 Задачи исследования

1. Изучить степень диагностической значимости клинических признаков и стандартных лабораторных показателей хронического простатита, аденомы простаты, рака простаты с определением коэффициента сходства, позволяющих разграничить эти виды патологии на этапе подготовки к хирургическому лечению.

2. Уточнить показания для мультифокальной биопсии простаты на основе определения особенностей изменений при ультразвуковом исследовании у пациентов с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты.

3. Установить характер изменений иммунореактивности пациентов с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты с явлениями инфравезикальной обструкции.

4. Исследовать корреляционную зависимость некоторых показателей иммунореактивности и диагностических индексов при дифференциальной диагностике заболеваний простаты.

5. Разработать показания к применению мультифокальной биопсии простаты с учётом выявленных изменений в иммунологических показателях и диагностических индексов.

Новизна исследования

1. Впервые установлена значимость клинических и лабораторных признаков с расчетом коэффициента сходства для скрининга заболеваний предстательной железы при обследовании пациентов с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты на этапе подготовки к хирургическому лечению.

2. Показано, что при дифференциальной диагностике рака простаты от доброкачественной гиперплазии предстательной железы с использованием индексов ПСА/Объем простаты, ПСА/Объем ЦПЗ, ПСА/Объем ТЗ в половине случаев требуется дальнейшее проведение мультифокальной биопсии простаты.

3. Установлено, что у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы наблюдается иммунная недостаточность по CD₈ и CD₁₉ клеток, а у больных с раком простаты - более глубокая по CD_3, CD_4, CD₈ и CD₁₉ -лимфоцитам.

Впервые выявлена тесная корреляционная связь между ППСА-ТЗ и такими показателями иммунореактивности, как процентное содержание

4. лимфоцитов , CD₁₉- лимфоцитами и IgG.

5. Применение иммунологических показателей в процессе обследования пациентов с заболеваниями предстательной железы улучшает результаты дифференциальной диагностики и способствует уменьшению количества необоснованных мультифокальных биопсий простаты.

Практическая значимость

1. Показано, что на этапе предоперационной подготовки для ориентировочной дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии простаты, хронического простатита и рака простаты обосновано применение процентного содержания лимфоцитов, CD₁₉ , IgG с учётом диапазона изменений при вышеуказанных нозологиях.

2. В большинстве случаев дифференциальная диагностика хронического простатита от доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака простаты возможна с применением индексов ПСА/Объем простаты, ПСА/Объем ЦПЗ, ПСА/Объем ТЗ.

3. Обнаружено, что тесная корреляционная связь между ППСА-ТЗ с одной стороны и некоторыми показателями иммунореактивности (Лимфоциты, CD₁₉- лимфоцитами, IgG) с другой, позволяют применить последние для ориентировочного определения уровня ППСА-ТЗ в дифференциально-диагностических целях.

4. Разработан новый способ дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, что расширяет арсенал способов дифференциальной диагностики данных патологических состояний. Применение данного теста позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики и оптимизировать показания к мультифокальной биопсии простаты.

Личное участие автора в получении результатов. Данные, представленные в работе, являются результатом собственных наблюдений течения заболеваний предстательной железы с явлениями инфравезикальной

обструкции. Автором лично выполнены весь объем клинических исследований, процедура мультифокальной биопсии предстательной железы, сформирована база данных, проведена статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

- высокий коэффициент сходства по клиническим и стандартным лабораторным признакам демонстрирует их минимальную значимость при дифференциальной диагностике хронического простатита, доброкачественной гиперплазии и рака простаты на ранних стадиях развития патологического процесса;

- низкий уровень лимфоцитов, иммуноглобулинов G, А и M, CD₁₉-лимфоцитов и высокое СОЭ у больных раком простаты являются отражением тяжёлого вторичного сочетанного иммунодефицитного состояния, что необходимо учитывать на этапе обследования и подготовки к хирургическому лечению;

- дифференциальная диагностика хронического простатита от доброкачественной гиперплазиии предстательной железы и рака простаты в большинстве случаев возможна с применением индексов ПСА/Объем простаты, ПСА/Объем ЦПЗ, ПСА/Объем ТЗ;

- уменьшению количества необоснованных мультифокальных биопсий простаты способствует определение иммунологических показателей в процессе обследования пациентов с заболеваниями предстательной железы.

Реализация и внедрение результатов исследования. Материалы работы и основные ее положения используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии Тверской государственной медицинской академии. Основные фрагменты разработанных в диссертации теоретических положений используются в работе лаборатории Диагностического центра ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России. Результаты исследований внедрены в практику диагностики заболеваний предстательной железы с явлениями инфравезикальной обструкции в

Диагностическом центре ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России, ГУЗ БСМП г. Твери и МУ «Вышневолоцкая ЦРБ» г. В. Волочка.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на проблемной комиссии Тверской государственной медицинской академии (2008, 2009, 2010), областных научно-практических конференциях хирургов, урологов (г. Тверь, 2009, 2010 г.г.), представлены в виде тезисов на 9-ом Международном конгрессе «Здоровье и образование в 21 веке» (г. Москва, 2008), конференции «Междисциплинарное образовательное инновационное развитие в высшей школе» (г. Тверь. 2010). По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК.

Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии Минздравсоц-развития России (от 23 ноября 2010 года).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах печатного текста, содержит 25 таблиц и 2 рисунка, состоит из 6 глав (введения, обзора литературы, описания методов исследования, характеристики обследованных лиц, изложение собственных наблюдений, заключения), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 199 источников, в том числе 102 отечественных и 97 иностранных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Настоящее исследование выполнено на базе центра амбулаторной хирургии Диагностического центра ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России с 2008 по 2009 год.

Во время обследования больным выполнялись следующие исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови: общий простатспецифический антиген, креатинин, мочевина, билирубин, АСТ, АЛТ; общий анализ мочи, определение показателей иммунологического статуса: СD₃ -

Т-лимфоциты, CD₄ -Т-хелперы, CD₈ - Т- киллеры, CD₁₉ -В-лимфоциты, IgG, IgA, IgM, ультразвуковое исследование и секстантная мультифокальная биопсия предстательной железы под контролем сонографии.

Верификация диагноза хронический простатит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак простаты в рамках нашего исследования проводилась по результатам гистологических исследований. Выполнение гистологического исследования биопсийного материала проводилось патоморфологами ГУЗ ТКООД.

Всего было обследовано 470 человек, из них 40 -здоровые люди, 430 - пациенты урологических стационаров. Все пациенты урологических стационаров, проходившие обследование, имели уровень общего простатспецифического антигена выше 4 нг/мл; жалобы, связанные с инфравезикальной обструкцией, «подозрительные» изменения предстательной железы, выявленные пальпаторно или с помощью ультразвукового исследования, объем предстательной железы <= 50 см куб. Вышеуказанные жалобы не позволяли исключить у обследуемых нами пациентов рак предстательной железы. Для верификации диагноза больным проводилась секстантная биопсия предстательной железы под контролем сонографии. Контроль постановки диагноза и лечения проводился на основании клинических и биохимических исследований через 6 и 12месяцев.

Гистологическое заключение биопсии простаты служило основными критериями распределения пациентов по группам.

В их составе:

группа I - 40 контрольная - здоровые лица без дизурических жалоб и сопутствующей соматической патологии в возрасте от 45 до 55 лет (средний возраст - 49,5 4,5 года);

группа II - 54 пациента с хроническим простатитом, соответствовала рубрикам N 41.8 по МКБ 10;

группа III - 82 человека больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (1стадия), соответствовала рубрике N40 по МКБ 10;

группа IV - 112 пациентов с диагнозом рак простаты, соответствовала рубрике C61 по МКБ 10.

группа V - 172 пациента с несколькими гистологически подтвержденными нозологиями, также наличием простатической интраэпителиальной неоплазии. Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel и Biostat. Для характеристики особенностей изменения в анализируемых группах вычислялись средние арифметические величины (М). Рассеяние ряда характеризовалось стандартной ошибкой среднего (±m). Различия между средними величинами считались достоверными при величине уровня вероятности (p) менее 0,05. Статистические показатели сравнения средних арифметических величин, подтверждающие достоверность различий анализируемых показателей, приведены в тексте.

Результаты исследования и их обсуждение

В процессе работы нами было проведено многоплановое обследование больных с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией и раком простаты, включающее в себя оценку клинических особенностей заболеваний простаты, лабораторные и инструментальные методы обследования.

Пациенты с несколькими гистологически подтверждёнными нозологиями и тяжёлой соматической патологией из нашего исследования была исключена, так как цель работы заключалась в получении результатов исследования по «чистым» нозологическим группам.

Анализ возрастного состава показал, что среди больных хроническим простатитом преобладали лица старше 60 лет. Наибольшее количество (55%) среди обследованных лиц с доброкачественной гиперплазией предстательной железы составляли больные в возрасте от 60 до 69 лет.

При обследовании больных раком предстательной железы лица в возрасте старше 60 до 69 лет составляли 42%. Однако, пациенты с третьей стадией заболевания в вышеуказанной возрастной группе выявлялись в 6 раз чаще, чем в операбельных стадиях (I и II).

Сравнение соотношения городского и сельского населения, обратившегося за помощью показало, что наибольшее количество больных с третьей стадией рака предстательной железы было среди сельского населения.

Анализ клинических данных показал, что среди обследованных больных с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы определялись такие характерные жалобы пациентов, как боль или дискомфорт в области таза, нарушение сексуальной функции, в редких случаях гематурия. Однако, в большинстве случаев на первый план выходили жалобы, связанные с инфравезикальной обструкцией.

Из субъективных жалоб затруднённое мочеиспускание наблюдалось у 78% больных хроническим простатитом, 81% пациентов с аденомой простаты и 72% - раком простаты. Разница недостоверна (P>0,05). Жалобы на вялую струю мочи предъявляли 83% больных хроническим простатитом, 87 % пациентов с аденомой и 70% раком простаты. То есть, чаще данные жалобы наблюдались у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (P<0,05) по сравнению с пациентами, страдающими раком простаты.

Жалобы на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря были больше чем у половины обследованных больных. Разница между группами недостоверна (P>0,05). Никтурия более 3 раз определялась у 31% больных хроническим простатитом, у 88% пациентов с аденомой и у 72% раком простаты. Отсюда можно сделать вывод, что для доброкачественной гиперплазии предстательной железы доминирующим был именно этот симптом, так как он наблюдался почти в 3 раза чаще у данной группы больных, чем у пациентов с хроническим простатитом и достоверно чаще, чем у лиц с раком простаты.

При пальцевом ректальном обследовании пациентов с хроническим простатитом, аденомой простаты и раком простаты удалось выявить следующие особенности.

Увеличение размеров простаты и сглаженность срединной бороздки наблюдалась у 89% пациентов с хроническим простатитом, 91% с аденомой и 90% с раком простаты. Разница недостоверна (P>0,05).

Отечность и болезненность при пальпации предстательной железы выявлена

приблизительно с одинаковой частотой (P>0,05) у трети пациентов с хроническим простатитом, аденомой простаты и раком простаты.

Асимметричность долей простаты определялась достоверно чаще у больных с аденомой и раком простаты по сравнению с пациентами, страдающими хроническим простатитом (P<0,001).

Наличие уплотненных участков в железе наблюдалось у 37 - 42% пациентов с хроническим простатитом, аденомой простаты и раком простаты, то есть, с одинаковой частотой (P>0,05).

Для более наглядного анализа представленных данных было предложено использовать коэффициент сходства, который представляет собой отношение количества достоверно неразличимых признаков к их общему количеству.

Отсюда коэффициент сходства по клиническим показателям между больными с хроническим простатитом и аденомой простаты был равен 0,75. Это значит, что в 75% случаев наблюдается сходство клинических признаков у больных хроническим простатитом и аденомой простаты, что затрудняет дифференциальную диагностику между данными нозологическими формами.

Коэффициент сходства по клиническим показателям между больными аденомой и раком простаты также составил 0,75.

Коэффициент сходства по клиническим показателям между больными хроническим простатитом и раком простаты 0,75. Столь высокие цифры, приближающиеся к единице, свидетельствуют о высокой степени сходства в клинической картине между данными патологическими состояниями.

Таким образом, жалобы, характерные для доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, на ранних стадиях достоверно не различаются.

Высокие цифровые значения коэффициента сходства показывают, что в большинстве случаев клинические признаки не являются значимыми при дифференциальной диагностике пациентов с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией и раком простаты.

Всё это диктует необходимость поиска новых методов или использование других, для дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы и раннего выявления рака простаты.

Особенности стандартных лабораторных показателей больных хроническим простатитом, аденомой и раком простаты.

Показатели креатинина в сравниваемых группах достоверно не отличались (P>0,05) и были в пределах нормы. Уровень мочевины у больных хроническим простатитом оказался несколько выше, чем у пациентов с аденомой и раком простаты. Однако разница оказалась недостоверной (P>0,05). Содержание сахара в крови у всех обследованных лиц также соответствовало норме.

Наибольшие средние величины общего билирубина были у пациентов с хроническим простатитом, но достоверно не отличались от аналогичного показателя у больных с аденомой и раком простаты. Его значения находились в пределах нормы.

Несомненный интерес представляет сравнение значений активности ферментов аланин- и аспартатаминотрансфераз. Установлено, что активность АЛТ была несколько выше у больных с раком простаты (P<0,02) по сравнению c пациентами, страдающими аденомой простаты. В то же время, достоверной разницы в активности данного фермента между больными с хроническим простатитом, с одной стороны и аденомой простаты и раком простаты, с другой, обнаружено не было.

Определение уровня общего простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, показало, что при норме от 0,0 до 4,0 нг/мл во всех группах наблюдалось увеличение цифровых значений данного теста почти в 3 раза. При этом наиболее высокие показатели наблюдались у больных с раком простаты. Меньшие значения были выявлены у больных с хроническим простатитом и аденомой простаты. Однако, разница в уровне общего ПСА в изучаемых группах оказалось недостоверной (P>0,05).

Показатели ПСА сыворотки крови у больных хроническим простатитом, аденомой и раком простаты представлены в таблице.

Таблица

показатель	Группы обследованных лиц (M m)
	Хронический простатит n=54	Аденома простаты n=82	Рак простаты n=112	Р1	Р2	Р3
Общий ПСА (нг/мл)	11,74,3	10,23,9	12,34,1	>0,05	>0,05	>0,05

Примечание:

Р₁ - достоверность различий между больными хроническим простатитом (ХП) и доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ);

Р₂ - достоверность различий между больными с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и раком предстательной железы (РПЖ);

Р₃ - достоверность различий между больными хроническим простатитом (ХП) и раком предстательной железы (РПЖ).

Всем пациентам в исследуемых группах при обращении за урологической помощью проводился общий анализ мочи. Существенных изменений в показателях этого теста у обследованных лиц обнаружено не было. Удельный вес мочи варьировал в пределах от 1,016-1,021 г/л. Наиболее высокие показатели были выявлены у пациентов с аденомой предстательной железы -1,021±0,005. В группе больных с простатитом удельный вес мочи составлял 1018±0,003 г/л, а у лиц с раком предстательной железы - 1,016±0,004г/л.

Анализ цифровых значений содержания белка в моче обнаружил наиболее высокие значения данного показателя у больных с хроническим простатитом. Меньший уровень белка в моче наблюдался у пациентов с аденомой и раком простаты. Необходимо отметить, что разница в содержании белка в моче в обследуемых группах оказалась недостоверной (P>0,05).

Что касается содержания эритроцитов в моче, нами было установлено, что большинство больных во всех группах имело от 0 до 5 эритроцитов в поле зрения. Содержание эритроцитов 10-15 в поле зрения в 21% было обнару-жено у больных с аденомой простаты, в 22 % у пациентов с хроническим простатитом и в 26% у больных раком простаты.

Более 15 % эритроцитов в поле зрения встречалось редко и колебалось от 5% у больных с раком простаты до 9 % у пациентов с аденомой предстательной железы. Разница в содержании эритроцитов в моче в исследуемых группах оказалась недостоверной.

Такой признак воспалительного процесса, как повышенное содержание лейкоцитов в моче наблюдался во всех изучаемых группах. Наиболее часто лейкоцитурия (от 49% у больных аденомой простаты до 59% у пациентов с хроническим простатитом) составляла 10-15 лейкоцитов в поле зрения. Вы-сокая лейкоцитурия (более 15 лейкоцитов в поле зрения) встречалась менее, чем у 20% пациентов всех групп.

Коэффициент сходства по стандартным лабораторным тестам между больными с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты оказался очень высоким - 0,9. Это отражает низкую информативность лабораторных тестов при дифференци-альной диагностике данных патологических состояний на этапе обследования больных перед оперативным вмешательством, включая пункционную биопсию простаты.

Таким образом, установлено, что показатели биохимических тестов, общего анализа мочи, а также общего ПСА не позволяют разграничить такие патологические состояния, как хронический простатит, доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы в обследованных нами группах и достоверно не отличались, что показывает необходимость поиска новых дополнительных тестов, повышающих качество диагностики и дифференциальной диагностика между собой данных патологических состояний на этапе доинвазивного (мультифокальная биопсия простаты) метода исследования.

Результаты трансректального ультразвукогового исследования предстательной железы.

Всем пациентам, включенным в исследование, выполнялось трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы. Во время исследования производился визуальный осмотр железы в двух проекциях, определялся общий объем простаты, а также вычислялся объем транзиторной (ТЗ) и периферической и центральной (ПЦЗ) зон. Объем предстательной железы и ТЗ вычислялся автоматически программным обеспечением аппарата ультразвуковой диагностики «KOMBISON 402» по эллиптической формуле: «длина*ширина*высота*0,523». Объем периферической и центральной зон (ПЦЗ) определялся путем вычитания объема ТЗ из объема предстательной железы. В конце трансректального ультразвукового обследования выполнялась мультифокальная биопсия простаты.

Показано, что наибольший объём предстательной железы наблюдался у пациентов с аденомой, а наименьший - у больных с хроническим простатитом. Однако достоверной разницы по данному признаку между группами больных аденомой и раком предстательной железы не выявлено. В то же время у больных с хроническим простатитом объём предстательной железы был меньше, чем у пациентов с аденомой и раком предстательной железы.

Объём транзиторной зоны (ТЗ) предстательной железы у больных хро-ническим простатитом был меньше, чем у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (P<0,001), но достоверно больше по сравнению с пациентами с раком простаты.

Средние значения объёма периферической и центральной зоны (ПЦЗ) у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты достоверно не различался. Напротив, у больных хроническим про-статитом данный показатель был достоверно ниже, чем в других сравниваемых группах.

При сонографии простаты в сравниваемых группах были выявлены следующие изменения. По такому признаку, как асимметричность долей простаты в группах больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, хроническим простатитом и с раком простаты, достоверной разницы не получено.

Узловые образования в периферической зоне предстательной железы чаще наблюдались у пациентов с раком простаты (75%) и больных с доброкаче-ственной гиперплазией предстательной железы (67%). Однако разница ока-залась недостоверной. Наименее часто подобного рода УЗИ-изменения выяв-лялись у больных с хроническим простатитом (P<0,001).

Кальцинаты в предстательной железе при обследовании выявлялись с одинаковой частотой во всех сравниваемых группах.

Мелкосотовый рисунок, характерный для хронического воспаления, достоверно чаще определялся у пациентов с хроническим простатитом по сравнению с больными доброкачественной гиперплазией предстательной же-лезы и раком простаты.

Наиболее высокий прогнозируемый уровень ПСА был у пациентов с доб-рокачественной гиперплазией предстательной железы. Менее высокие значения данного индекса были у больных раком простаты и самые низкие - с хроническим простатитом.

При вычислении избытка ПСА было установлено, что средние цифровые значения данного индекса у пациентов с хроническим простатитом и раком простаты были близкими. Пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы имели самый низкий уровень избытка ПСА.

Наибольшая плотность простатспецифического антигена (ППСА) на-блюдалась в группе больных с хроническим простатитом, а наименьшая у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Плотность ПСА в центральной и периферической зонах (ППСА - ЦПЗ) у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы была ниже, чем у пациентов с хроническим простатитом и раком простаты. Наибольший показатель ППСА - ЦПЗ, по сравнению с другими группами, наблюдался у при хроническом простатите.

Наибольшие различия между обследованными группами лиц наблюдались по значениям плотности ПСА в транзиторной зоне (ППСА - ТЗ), который достоверно отличался во всех группах. При этом у больных раком простаты ППСА - ТЗ была выше, чем у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом. У пациентов с добро-качественной гиперплазией предстательной железы средние значения пока-зателя ППСА - ТЗ были ниже, чем у больных с хроническим простатитом.

Коэффициент сходства по инструментальным исследованиям между больными хроническим простатитом и доброкачественной гиперплазией предстательной железы был 0,16.

Коэффициент сходства между больными доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты составил 0,5.

Коэффициент сходства между больными с хроническим простатитом и раком простаты составил 0,25. Столь низкие цифры свидетельствуют о высокой степени различия по выбранным нами критериям между хроническим простатитом и аденомой, раком простаты.

В связи с этим использование вышеуказанных индексов для дифференци-альной диагностики между хроническим воспалением и хирургическими па-тологиями простаты возможно. В 75% расчет диагностических индексов снимает необходимость в дальнейшем применения инвазивного метода исследования - мультифокальной биопсии простаты в пользу консервативного лечения пациентов с хроническим простатитом и динамического наблюдения. Однако в 25% возможен пропуск рака простаты.

Для дифференциальной диагностики между доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты результатов данных инстру-ментальных исследований с получением вышеуказанных индексов явно не-достаточно. Коэффициент сходства между больными доброкачественной ги-перплазией предстательной железы и раком простаты, равный 0,5, указывает на возможность диагностических ошибок при применённых коэффициентах в 50% случаев.

Таким образом, установлено, что использование данных ультразвуковых исследований, известных индексов, связанных с ПСА, недостаточно для ка-чественного разграничения таких состояний, как хронический простатит,

доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак простаты, ко-торые часто требуют хирургического лечения.

Сравнение показателей лейкоцитарной формулы и СОЭ обнаружило, что у больных раком простаты и здоровых лиц имелись достоверные различия только в уровне лимфоцитов и СОЭ

У больных раком простаты по сравнению с пациентами с хроническим простатитом наблюдались существенно более низкие показатели эозинофилов и лимфоцитов, но более высокие - палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Цифровые значения СОЭ оказались почти в 4 раза выше, чем у больных хроническим простатитом.

Анализ лейкоцитарной формулы у больных (ДГПЖ) по сравнению со здоровыми лицами, показал, что наблюдались лимфомоноцитопения, увеличение процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов и возрастание показателей СОЭ.

Количество лейкоцитов в крови у больных раком простаты было достоверно ниже, чем у пациентов с ДГПЖ, и соответствовало норме. Однако относительное содержание у них эозинофилов и сегментоядерных нейтрофилов и было ниже, а палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ - выше, чем у лиц с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Установлено, что у больных раком простаты по сравнению со здоровыми лицами наблюдались более низкие значения CD₃, CD₄,CD₈,CD₁₉- клеток. Больные хроническим простатитом отличались от здоровых лиц более низким уровнем CD₄,CD₈ ^- лимфоцитов и более высоким - CD₁₉- клеток. Между группами больных раком простаты и хроническим простатитом достоверная разница было выявлена только в отношении CD₁₉- лимфоцитов.

Относительное содержание CD₈ и CD₁₉-лимфоцитов у пациентов с ДГПЖ оказалось достоверно более низким, чем у здоровых лиц. При этом цифровые значения иммунорегуляторного индекса CD₄/CD₈ были более высокими.

Содержание CD_3, CD₄ лимфоцитов у больных раком простаты были ниже по сравнению с пациентами с ДГПЖ. Между остальными показателями достоверных различий не обнаружено.

Проверка реакции со стороны гуморального иммунитета была проведена с помощью изучения уровня иммуноглобулинов основных трёх классов. Содержание иммуноглобулинов IgG, IgA и IgM у больных раком простаты было значительно ниже, чем у здоровых лиц Выявлено, что уровень IgG и IgA в сыворотке крови у пациентов с хроническим простатитом был выше, чем у здоровых лиц. Содержание иммуноглобулина М, напротив, было ниже. Однако разница оказалась недостоверной. Содержание иммуноглобулинов G, A и М у больных раком простаты оказалось значительно меньше, чем у пациентов с хроническим простатитом.

Больные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы отличались от здоровых лиц более низким содержанием IgG и М. Однако по уровню IgA группы достоверно не различались. То есть у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы имелась иммунная недостаточность по антителообразованию антитоксических (IgG) и антибактериальных (IgM) антител.

Таким образом, особенностями иммунореактиности больных ДГПЖ являются лимфомоноцитопения, увеличенное СОЭ, снижение содержания CD₈ и CD₁₉ клеток, а также IgG и М.

Наличие палочкоядерного сдвига влево, показатели СОЭ выше 18 мм/ч при отсутствии лейкоцитоза и снижение процентного содержания CD_3, CD_4, CD₈ и CD₁₉ -лимфоцитов у пациентов с заболеванием предстательной железы может служить для врача поводом для углубленного обследования больного с целью своевременного выявления рака простаты (повторный биохимический анализ на простатспецифический антиген с последующей биопсией простаты).

С целью определения групп риска и повышения специфичности дифференциальной диагностики хирургических заболеваний предстательной железы нами было выполнено определение линейной корреляционной зависимости между ПСА и показателями иммунологического статуса. В результате исследования корреляционных связей между ПСА и показателями иммунореактивности корреляционных связей высокой степени обнаружено не было. Была выявлена прямая корреляционная связь средней степени тесноты

между ПСА и процентным содержанием лимфоцитов. Корреляционная зависимость средней степени была обнаружена между ПСА и CD₁₉. Между IgG и ПСА в результате исследований корреляционная зависимость средней степени была установлена в группе больных раком простаты (r=0,653) и в группе больных хроническим простатитом (r=0,425), а в группе больных аденомой простаты - слабая (r=0,325).

Кроме того, было выполнено исследование линейной корреляции между индексом плотности ПСА в транзиторной зоне (ППСА-ТЗ) и показателями иммунологического статуса.

Данный параметр (ППСА-ТЗ) был выбран в связи с тем, что объём транзиторной зоны обладает большей информативностью в плане отличия исследованных патологических состояний. В случае хронического простатита и рака простаты объём транзиторной зоны соотносится с объёмом всей железы, а при доброкачественной гиперплазии простаты увеличивается.

Таким образом, установленная тесная связь между ППСА-ТЗ и некоторыми показателями иммунореактивности, позволяют применить последние для ориентировочного определения уровня ППСА-ТЗ в дифференциально-диагностических целях. Наличие тесной корреляционной связи указывает на существование объединяющего фактора между изученными параметрами.

Сравнительный анализ методик секстантной биопсии простаты.

Биопсия предстательной железы является основным инвазивным методом верификации рака предстательной железы. Существует большое количество различных методик забора гистологического материала из простаты. Золотым стандартом систематической биопсии с объемом железы до 50см кубических в настоящее время является секстантная биопсия простаты, при которой материал получают из шести участков железы.

Мы провели сравнительный анализ осложнений биопсий предстательной железы, выполненных в урологическом отделении ТКООД (способ I) и Диагностическом центре ГОУ ВПО Тверская ГМА (способ II)

методика I В урологическом стационаре Тверского онкодиспансера перед забором гистологического материала пациенты получали антибиотики группы

цефалоспоринов III поколения инъекционно накануне выполнения биопсии простаты с последующим курсом 5 дней. Очистительная клизма проводилась в день процедуры. Анестезия не выполнялась. Забор гистологического материала производился тонкой биопсийной иглой № 18G

методика II При выполнении секстантной биопсии простаты в Диагностическом центре ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава антибиотикопрофилактика основывалась на пероральном приеме 1 таблетки офлоксацина в дозе 400 мг в день выполнения биопсии. В дальнейшем пациенты принимали офлоксацин в дозе 400мг по одной таблетке 2 раза в день 5 дней. Очистительная клизма в день выполнения биопсии не выполнялась. Забор гистологического материала производился тонкой биопсийной иглой № 18G. Основным дополнением вышеуказанной методики служила новокаиновая блокада предстательной железы совместно с антибиотиком группы фторхинолонов. Анестезия проводилась длинной иглой под контролем сонографии перед началом забора гистологического материала.

Из представленных данных анализа осложнений 498 амбулаторных и стационарных трансректальных биопсий предстательной железы за 2 года. У большинства больных биопсия простаты была проведена без осложнений и показала высокую диагностическую ценность.

Проведенный расчет стоимости выполнения мультифокальной биопсии в амбулаторных и стационарных условиях доказывает экономическую целесообразность выполнения процедуры амбулаторно. Помимо экономической эффективности, необходимо учитывать такие социальные аспекты, как нахождение обследуемого пациента в течение 5 дней на листе временной нетрудоспособности и ограничения в социальной сфере из-за пребывания человека в стационаре. Таким образом, выполнение мультифокальной биопсии простаты в амбулаторных условиях считаем обоснованным не только с экономической эффективности для ЛПУ, а также с социально-бытотвой стороны, что немаловажно для работодателя и психологического состояния самого пациента.

Выводы

1. Важным этапом дифференциальной диагностики хронического простатита, доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака простаты, в том числе при решении вопроса о хирургическом лечении, является оценка результатов клинико-лабораторных исследований, однако симптоматика заболеваний и стандартные лабораторные показатели не всегда позволяют чётко определить характер имеющейся у больного патологии.

2. Использование показателей (ультразвуковых индексов) ПСА/Объем простаты, ПСА/Объем ЦПЗ, ПСА/объем ТЗ по данным лабораторных и ультразвуковых методов в 50% случаев не позволяет качественно разграничить рак простаты от доброкачественной гиперплазии предстательной железы и требует проведения мультифокальной биопсии простаты.

3. Больные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком простаты должны рассматриваться как иммунные больные. Особенностями иммунореактивности у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы являются иммунная недостаточность по CD₈ и CD₁₉ клеток, а у больных с раком простаты - более глубокая по CD_3, CD_4, CD₈ и CD₁₉ -лимфоцитам.

4. Самые высокие показатели прямой корреляционной зависимости были выявлены между IgG и диагностическим индексом ППСА-ТЗ в группе пациентов с хроническим простатитом r=0,910, доброкачественной гиперплазией предстательной железы r= 0,891 и раком простаты r=0,888.

5. Уменьшению количества необоснованных биопсий простаты способствует определение иммунологических показателей в процессе обследования пациентов с заболеваниями предстательной железы.

Практические рекомендации

1. Для дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии простаты, хронического простатита и рака простаты рекомендовано применение процентного содержания лимфоцитов, CD₁₉, IgG. При цифровых значениях лимфоцитов ниже 25%, CD₁₉ ниже 10% и IgG ниже 10 г/л велика вероятность рака простаты и, с целью верификации диагноза, необходима мультифокальная пункционная биопсия простаты.

2. Наличие палочкоядерного сдвига влево, показатели СОЭ выше 18 мм/ч при отсутствии лейкоцитоза и снижение процентного содержания CD_3, CD_4, CD₈ и CD₁₉ -лимфоцитов у пациентов с заболеванием предстательной железы может служить для врача поводом для углубленного обследования больного, с целью своевременного выявления рака простаты (биохимический анализ на простатспецифический антиген с последующей биопсией простаты).

3. С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы, приводящей к уменьшению числа диагностических ошибок при выявлении рака простаты рекомендовано дополнительное определение содержания в сыворотке крови иммуноглобулина G и расчёта соотношения содержания иммуноглобулина G к содержанию общего простатспецифического антигена. При его значениях 0,2- 1,2 диагностируют рак предстательной железы, 1,5-4,0 - доброкачественную гиперплазию предстательной железы, при иных значениях результат является сомнительным. На основе проведённых исследований подана заявка на изобретение: Способ дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы.

4. Предбиопсийная подготовка пациента в виде назначения офлоксацина за 1 час до биопсии, без выполнения очистительной клизмы, позволяет проводить мультифокальную биопсию простаты при первичном обращении пациента и не увеличивает количество осложнений по сравнению со стандартной схемой подготовки пациента к биопсии простаты.

Изобретения по теме диссертации

1. Способ дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы (подана заявка на изобретение 02.11.2010).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Арсеньев, А.А. Иммунореактивность больных доброкачественной гиперплазией и аденокарциномой предстательной железы [Текст] / А.А. Арсеньев. В.К.Макаров, А. С. Жарков // Врач. - 2010. - № 7. - с. 74-76.

2. Арсеньев, А.А. Исследование состояния иммунореактивности у больных с хроническим простатитом и раком предстательной железы [Текст] / А.А. Арсеньев. В.К. Макаров // Вестник ВолГМУ. - 2010. - № 2. - с. 34-37 .

3. Арсеньев, А.А. Влияние сопутствующих воспалительных заболеваний простаты на уровень ПСА в крови [Текст] / А.А. Арсеньев. Б.В. Дмитриев // Научные труды 9 Международного конгресса « Здоровье и образование в 21 веке» 2008 год, с 91-92.

4. Арсеньев, А.А. Значение трансректального ультразвукового исследования при оптимизации методов трансректальной биопсии для выявления рака предстательной железы в клинике [Текст] / А.А. Арсеньев Р.А. Демин, Б.В.Дмитриев, В.К. Макаров // Междисциплинарное образовательное инновационное развитие в высшей школе: материалы науч.- практ. конф. - Тверь. - 2010. 125-126 С.

5. Арсеньев, А.А.Значимость клинических данных в дифференциальной диагностике хронического простатита, доброкачественной гиперплазии простаты и рака предстательной железы [Текст] / А.А. Арсеньев, В.К. Макаров // Общие и частные вопросы медицины. - Тверь, Фактор, 2010. - с. 157-159.

Список сокращений

ДГПЖ - Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ХП - Хронический простатит

РПЖ - Рак предстательной железы

ПРИ - Пальцевое ректальное исследование

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ТРУЗи - Трансректальное ультразвуковое исследование

ПСА - Простатспецифический антиген

ГУЗ ТОКОД - Тверской областной клинический онкологический диспансер

ГУЗ ОКБ - Государственное учреждение здравоохранения Областная

клиническая больница

ДЦ - Диагностический центр

CD - кластеры дифференцировки

СD₃ - Т-лимфоциты

CD₄ - Т-хелперы

CD₈ - Т- киллеры

CD₁₉ - В-лимфоциты

IgG - иммуноглобулин G

IgA - иммуноглобулин А

IgM - иммуноглобулин М

Размещено на Allbest.ru