Хирургия сосудов в Тверском регионе: страницы истории и современное состояние (1902-2010 гг.)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

ХИРУРГИЯ СОСУДОВ В ТВЕРСКОМ РЕГИОНЕ: СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ (1902 - 2010 гг.)

14.01.17 - Хирургия

Касьяненко Александра Петровна

ТВЕРЬ - 2011

Работа выполнена: в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцравития РФ на кафедре сердечно-сосудистой хирургии и в ФГУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН» в отделе истории сердечно-сосудистой хирургии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Казаков

доктор медицинских наук, профессор Сергей Павлович Глянцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Владислав Яковлевич Киселев

доктор медицинских наук, профессор Владимир Иосифович Бородулин

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится 2011 г. в 12 час. на заседании Диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» (170100, г. Тверь, ул. Советская, дом 4.).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» (170100, г. Тверь, ул. Советская, дом 4.) и на сайте www.tvergma.ru.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний имеет особую значимость, так как в настоящее время они продолжают занимать лидирующие позиции среди причин смертности и инвалидизации населения РФ. Но решение этой проблемы в масштабах страны невозможно без расширения сети специализированных учреждений на периферии (Бокерия Л.А., 2008, 2009), на что направлены инновационные усилия правительства. Вместе с тем, без знаний и анализа того, откуда вышла провинциальная сердечно-сосудистая хирургия, как она развивалась, и каково ее состояние сегодня, мы не сможем сказать, как она будет развиваться, и какие ее направления следует инвестировать завтра.

В России издано большое количество трудов о возникновении, развитии и состоянии сердечно-сосудистой хирургии в ведущих клиниках Москвы и Санкт-Петербурга (Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н., 1955; Бураковский В.И., Колесников С.А., 1967; Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989, 1996; Бокерия Л.А. и соавт., 2003; и др.). Однако сведений в доступной литературе о зарождении и развитии хирургии сердца и сосудов в крупных областях, таких, например, как Тверская, позволяющих пролить свет на эволюцию сердечно-сосудистой хирургии в регионах РФ в целом, очень мало.

Тверь - типичный областной город ЦФО России, а Тверская область по численности населения и социально-экономическому развитию, за исключением Москвы и Московской области, очень похожа на соседние. Все они, кроме Орловской и Смоленской областей, имеют от 1 до 3 специализированных отделений сердечно-сосудистой хирургии в областных центрах. В Твери, Воронеже, Иваново, Рязани, Курске, Смоленске и Ярославле имеются медицинские ВУЗы. В большинстве субъектов ЦФО хорошо развита сосудистая хирургия, но операции на сердце в условиях искусственного кровообращения, хотя и начинались во многих городах округа, включая Тверь, проводятся только в четырёх: Воронеже, Белгороде, Ярославле, Иваново. Поэтому развитие сердечно-сосудистой хирургии в Тверском регионе может служить структурно-функциональной моделью становления этого направления современной хирургии в других регионах РФ. А поскольку уровень хирургической помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях на территории ЦФО оказывает большое влияние на общероссийские демографические показатели, история сердечно-сосудистой хирургии в Тверском регионе, как типичном субъекте ЦФО, представляет определенный научный и практический интерес.

Что касается ее современного состояния, то проблема хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) - одна из наиболее актуальных в современной сосудистой хирургии, а пациенты с облитерирующими заболеваниями сосудов и КИНК составляют основную группу в отделениях сосудистой хирургии России (до 60 - 70%) (Покровский А.В., 2002-2009). Не случайно результаты лечения КИНК, по мнению ведущих сосудистых хирургов страны, являются своеобразным критерием состояния этого раздела хирургии (Дуданов И.П., 2009).

Одна из наиболее сложных реконструктивных операций при КИНК - бедренно-берцовое дистальное шунтирование, выполняется лишь в нескольких клиниках РФ. Поэтому её ближайшие и отдалённые результаты изучены недостаточно. Перспективным способом снижения частоты ранних тромбозов бедренно-берцовых дистальных шунтов является формирование «разгрузочной» артериовенозной фистулы (АВФ) дистального анастомоза (Казаков Ю.И., 2007; Казанчян П.О., 2009; Gruss J., 1992). Однако остаются неуточнёнными показания к её формированию, не изучено её влияние на функционирование шунта, не оценены отдалённые результаты операции.

Особенностью диссертации, наряду с анализом условий возникновения и особенностей эволюции сердечно-сосудистой хирургии в Тверском регионе, является то, что в ней на примере рассмотрения ближайших и отдалённых результатов операций при окклюзионных поражениях бедренно-подколенно-берцового сегмента артерий нижних конечностей у больных с КИНК показаны возможности и перспективы сосудистой хирургии в Твери.

Цель исследования - изучить эволюцию хирургии сердца и сосудов в Тверском регионе в ХХ веке, показать современное состояние сосудистой хирургии на примере реконструктивных операций на артериях нижних конечностей у пациентов с критической ишемией и на основании полученных результатов выявить тенденции развития и пути улучшения сердечно-сосудистой хирургической помощи населению Тверской области.

Исходя из поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи для ее достижения:

1. Проанализировать основные предпосылки возникновения; выявить, изучить и охарактеризовать особенности развития сосудистой хирургии в Тверском регионе от первого упоминания в документах об операциях на сосудах в 1902 г. по настоящее время;

2. Показать современный уровень развития сосудистой хирургии в Твери на примере анализа ближайших и отдаленных результатов операции бедренно-берцового дистального аутовенозного шунтирования по методике in situ у пациентов с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента артерий и критической ишемией;

3. Изучить влияние артериовенозной фистулы дистального анастомоза на результаты операции бедренно-берцового дистального шунтирования и выявить пути их улучшения.

4. На основании анализа полученных историко-медицинских и клинических данных выявить тенденции дальнейшего развития и пути улучшения сосудистой хирургии в регионе.

Научная новизна исследования. Впервые в отечественной медицинской литературе предпринята попытка описать, изучить, проанализировать и обобщить историю возникновения и развития сердечно-сосудистой хирургии в самом крупном в ЦФО России - Тверском регионе за 100 лет, что может служить структурно-функциональной моделью для описания и анализа становления этого направления современной хирургии в других регионах РФ.

Впервые выявлено, что сердечная хирургия началась в регионе в 1931 г. с зашивания раны сердца, а сосудистая - в 1951 г., когда впервые была выполнена реконструктивная операция - шов артерии.

Впервые изучена и проанализирована роль выдающихся тверских хирургов и ученых: В.А. Конджарии, В.М. Волчека, Н.И. Соколовой. Л.С. Журавского, Л.Н. Сидаренко и др. Установлены их приоритеты и научные школы, оценен их вклад в развитие сердечно-сосудистой хирургии в регионе.

Впервые дана оценка эволюции сердечно-сосудистой хирурги в Тверском регионе. Выявлена и научно обоснована периодизация этого процесса: 1-ый этап экстренной хирургии сердца и сосудов (1902 - 1964 гг.); 2-й этап плановой сердечно-сосудистой хирургии (1965 - 1989 гг.); 3-ий этап современной реконструктивной сосудистой хирургии (1989 - 2010 гг.).

Впервые в научный оборот введены 49 архивных источников, которые позволили более полно описать и изучить особенности развития сердечно-сосудистой хирургии в Твери в ХХ веке.

Впервые выявлены закономерности влияния артериовенозной фистулы дистального анастомоза при бедренно-берцовом дистальном аутовенозном шунтировании по методике in situ на ближайшие и отдаленные результаты операции. Доказано, что артериовенозная фистула позволяет достоверно снизить частоту ранних тромбозов бедренно-берцового шунта и не оказывает отрицательного влияния на сроки функционирования шунта.

Впервые доказано, что постоянный приём пероральных антикоагулянтов в послеоперационном периоде достоверно улучшает отдалённые результаты операции бедренно-берцового дистального шунтирования и позволяет увеличить сроки работы шунта в среднем в 3,5 раза.

Впервые выявлены тенденции развития и пути улучшения сердечно-сосудистой хирургии в Тверском регионе в ближайшем будущем.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования могут быть использованы при создании научных трудов по истории сердечно-сосудистой хирургии в России; при составлении музейных экспозиций, написании диссертаций, статей, докладов и лекций на аналогичную тему; в преподавании истории медицины и биомедицинской этики студентам медицинских ВУЗов; в преподавании общей и сердечно-сосудистой хирургии студентам старших курсов медицинских ВУЗов, учащимся курсов повышения квалификации и усовершенствования по программе хирургия и сердечно-сосудистая хирургия.

Предложенная структурно-функциональная модель может быть применена в работе отделений сосудистой хирургии на этапах освоения сосудистой хирургии в целом и реконструктивных операций на бедренно-подколенно-берцовом сегменте артерий нижних конечностей, в частности.

Формирование «разгрузочной» артерио-венозной фистулы дистального анастомоза позволяет улучшить результаты операции бедренно-берцового дистального аутовенозного шунтирования in situ у пациентов с КИНК, снизить частоту ранних тромбозов шунта с 43,75% до 4,9%, избежать высокой ампутации нижней конечности в 97,6% случаев, а через 5 лет - сохранить конечность у 69,3±7,4% больных. Назначение антикоагулянтов в послеоперационном периоде даёт возможность увеличить сроки функционирования бедренно-берцового дистального аутовенозного шунта с 13,2±3,7 мес. в группе пациентов, не принимавших антикоагулянты, до 45,9±4.9 мес. в группе больных, принимающих антикоагулянты.

Эти рекомендации могут быть использованы сосудистыми хирургами в их практической деятельности, в преподавании общей и сердечно-сосудистой хирургии студентам старших курсов медицинских ВУЗов, учащимся курсов повышения квалификации и усовершенствования по программе хирургия и сердечно-сосудистая хирургия.

Положения, выносимые на защиту:

1. Развитие сосудистой хирургии в Тверском регионе, с одной стороны, происходило по общим закономерностям эволюции этого направления в России и было тесно связано с сердечной хирургией. С другой стороны, оно имело свои особенности, обусловленные географическим расположением и уровнем социально-экономического развития области.

2. Развитие сосудистой и сердечной хирургии в Твери происходило последовательно и опосредованно. Его этапы определялись крупными личностями - лидерами, освоением новых операций и технологий, открытием медицинских учреждений и хирургических подразделений. Каждый из этапов имел основополагающие признаки и был наполнен событиями, которые позволили дифференцировать его от других.

3. На сегодняшний день сосудистая хирургия в Твери является высокоразвитым и привлекательным для инвестиций инновационным направлением медицины. В настоящее время в области проводятся все виды артериальных реконструкций при заболеваниях сосудов, включая наиболее сложные операции бедренно-берцового дистального шунтирования.

4. Улучшить результаты операций бедренно-берцового дистального шунтирования позволяет формирование «разгрузочной» артериовенозной фистулы дистального анастомоза и назначение в послеоперационном периоде пероральных антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов, увеличивающих срок ее действия. Артериовенозная фистула оказывает положительное влияние на отдалённые результаты операции.

5. В ближайшем будущем в Тверском регионе ожидается рост потребности в высокотехнологичной сосудистой хирургической помощи. Основной тенденцией её развития будет дальнейшее расширение ангиологический службы, увеличение количества реконструктивных операций в бассейне БЦА и на коронарных артериях, освоение и широкое внедрение рентгенэндоваскулярных и гибридных вмешательств.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ ОКБ г. Твери, используются кафедрой сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО Тверской ГМА в учебном процессе по курсу «сердечно-сосудистая хирургия» для обучения студентов 5 - 6-го курсов лечебного факультета, а так же в научно-исследовательской работе отдела истории сердечно-сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

На основании проведённого исследования созданы и дополнены экспозиции в музее Тверской медицинской академии, посвящённые проф. Л.С. Журавскому и проф. Л.Н. Сидаренко, которые используются при проведении экскурсий для студентов и гостей академии.

Планируется также издание методических рекомендаций для врачей по отбору, хирургическому лечению и послеоперационному ведению больных с КИНК и монографии по истории сердечно-сосудистой хирургии региона.

Апробация работы. Основные положения работы и полученные результаты доложены и обсуждены на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 23-26 октября 2005 г.); XIX-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар, 17 июня 2008 г.); X, XI, XII и XIV Ежегодных Научных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2006, 2007, 2008, 2010 гг.); научной конференции «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России. Успенские чтения» (Тверь, 3 декабря 2008 г.); на 528-ом заседании Московского общества историков медицины (Москва, 28 октября 2008 г.); заседании Тверского Областного хирургического общества им. Н.И. Пирогова (Тверь, 27 декабря 2007 г.); научной конференции ГУЗ ОКБ г. Твери (Тверь, 26 марта 2010 г.); совместном заседании хирургических кафедр Тверской медицинской академии (Тверь, 24 июня 2010 г.).

Положения диссертации и результаты изложены в 18 научных трудах, 12 из которых опубликованы в рекомендованных ВАК изданиях.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 249 страницах, иллюстрирована 40 таблицами, 85 рисунками, состоит из введения, 6 глав (включая 4 главы собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (216 отечественных и 34 иностранных авторов), списка использованных архивных документов (49 источников) и оригинальных хронологических таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на стыке двух специальностей и содержит как историко-медицинские, так и клинические результаты, обладающие актуальностью, научной новизной и практической значимостью.

В главе 1-й «Заболевания сердечно-сосудистой системы и методы их хирургического лечения (обзор литературы)» описаны и проанализированы предпосылки возникновения и особенности развития сердечно-сосудистой хирургии в России и в Тверском регионе в XIX - 1-й половине XX вв. Показано, что в провинции эти направления хирургии развивались, хоть и с опозданием, но, в основном, аналогично их эволюции в столичных клиниках. Однако они имели свои отличительные особенности, целый ряд из которых изучен слабо или не изучен вовсе, что не позволяет иметь целостную картину развития сердечно-сосудистой хирургии в России.

В клинической части главы дана оценка современного состояния знаний об основных направлениях хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК), являющейся на сегодняшний день доминирующей патологией в практической деятельности и научной работе сосудистых хирургов страны в целом. и тверских, в частности.

Проведенный сравнительно-исторический и медико-хирургический анализ источников показал, что на фоне изученности истории сердечно-сосудистой хирургии в стране о развитии этого направления медицины на периферии, в частности, в Тверском регионе, известно мало. Не выявлены предпосылки, приведшие к появлению в регионе сердечно-сосудистой хирургии. Информация о развитии сердечно-сосудистой хирургии, как специализированной отрасли медицины в Твери, крайне скудна, не систематизирована, а единичные публикации содержат неточные сведения. Не известно где, кем и как проводились первые операции на сердце и сосудах в Твери. Нет научно обоснованной периодизации развития проблемы с момента выполнения первой операции до сегодняшнего дня.

Относительно мало изучены результаты выполнения реконструктивных операций на дистальных артериальных сегментах и лечения пациентов с протяжёнными многоуровневыми поражениями артерий. Решению этих и некоторых других вопросов посвящено настоящее исследование.

В главе 2-ой «Материалы и методы исследования» перечислены использованные автором как историко-медицинские (на первых этапах), так и клинические (при завершении работы) материалы и методы.

Историко-медицинские источники включали доступные публикации и рукописи (диссертации), дела Государственного архива Тверской области (49 дел, 37 из которых впервые введены в научный оборот); документы архивов Областной клинической больницы и городских больниц: ежегодные отчеты, операционные журналы (1947 - 2009); а также визуальные (фотографии), материальные (музейные предметы) и вербальные (интервью) источники. Для их изучения использовали принятые в истории медицины методы описания, сравнения, анализа и исторической реконструкции.

Клинические материалы составили истории болезни, анкеты и результаты обследования 57 пациентов отделения сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ ОКБ г. Твери, которым в период с 1997 по 2008 гг. была выполнена операция бедренно-берцового дистального аутовенозного шунтирования in situ. Дано краткое описание её протокола. Описаны методы исследования состояния дистального артериального русла для определения оптимального объёма операции. По показаниям с 2002 г. у 41 больного (опытная группа) была дополнительно сформирована артериовенозная фистула дистального анастомоза. У всех пациентов проведена оценка ближайших результатов операции в зависимости от ее вида. У больных опытной группы для оценки продолжительности функционирования АВФ была оценена тактика их амбулаторного ведения (прием пероральных антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов). Отдаленные результаты изучали с помощью анкетирования, амбулаторного и стационарного обследования с УЗДС-мониторингом работы шунта. Полученные результаты сводили в Excel-2003 Microsoft и обрабатывали статистической программой «XL-STAT».

В главе 3-ей «Начало хирургии сердца и сосудов в Тверском регионе (1902 - 1960 гг.)» описан и изучен первый опыт выполнения в Тверском регионе операций на сердце и магистральных сосудах при их экстренной патологии (травмы, ранения) и хронических заболеваниях.

Установлено, что хирургия сердца в Тверской губернии началась в 1931 г., когда хирург Б.В. Шолков из Торжка впервые наложил шов на рану сердца. В 1955 г., когда в наиболее крупных клиниках г. Калинина был освоен эндотрахеальный наркоз, были выполнены первые операции на грудной клетке при хронических заболеваниях легких и сердца: лобэктомии и пульмонэктомии, перикардэктомия (кардиолиз), перевязка нижней полой вены, внутренних грудных артерий при ИБС (1959).

Дальнейшему развитию сердечной хирургии в регионе способствовало открытие в 1955 г. в Калинине мединститута. Инициаторами развития грудной и сердечной хирургии стали профессора А.Г. Караванов и В.С. Гамов, которые возглавили развернутые на базе хирургических отделений Областной клинической больницы (ОКБ) хирургические кафедры института.

В 1960 г. в Городской больнице №1 (ГБ №1), наряду с операциями на легких, стали проводиться вмешательства при пороках сердца по закрытым методикам. Приоритет выполнения перевязки открытого артериального протока в Калинине принадлежит В.А. Конджарии (ГБ №1), а митральной комиссуротомии - В.М. Волчеку (ОКБ) и В.А. Конджарии (ГБ №1).

Автор обнаружила, что о хирургии сосудов в Тверской губернии впервые упоминается в 1902 г. в книге известного хирурга и организатора медицины того времени С.Н. Корженевского «Хирургическая деятельность земских лечебниц Тверской губернии по данным 1902 г.». По инициативе этого хирурга тверские земские хирурги стали выделять из прочих операции на сосудах (в основном, перевязки) как отдельную область хирургии. Но только в 1940-е - 1950-е гг. в Калининской ОКБ были проведены первые паллиативные операции при хронических облитерирующих заболеваниях на сосудах (по Оппелю) и на нервах (по Разумовскому и Леришу), а в 1951 г. впервые был наложен циркулярный сосудистый шов с хорошим результатом.

Однако говорить о развитии хирургии сердца и сосудов на Тверской земле вплоть до 1960 г. нельзя, поскольку все наблюдения были казуистичны, а операции единичными. Вместе с тем, именно опыт первых операций на легких, экстренных вмешательств на сердце и сосудах при ранениях и «закрытых» операций при ОАП и митральном стенозе стал предпосылкой для создания в 1960 г. первого в области отделения грудной хирургии в ГБ №1 (зав. В.А. Конджария), где началась плановая сердечно-сосудистая хирургия. В 4-ой главе «Сердечно-сосудистая хирургия в Калинине в 1960-е - 1970-е гг.» показано развитие сердечной хирургии в регионе, связанное с работой хирургов отделения торакальной хирургии в ГБ №1, отделения сердечно-сосудистой хирургии в ГБ №8, сотрудников хирургических кафедр КГМИ на базе ОКБ, где в последствие было создано аналогичное отделение сердечно-сосудистой хирургии, и Калининского межобластного кардиохирургического центра (КМКХЦ).

Успешный опыт первых операций при пороках сердца в 1960 - 1965 гг. (В.М. Волчек, В.А. Конджария, А.Г. Караванов) привел к тому, что в 1965 г. в Калинине на базе ГБ №8 было открыто первое специализированное отделение сердечно-сосудистой хирургии (зав. Н.И. Соколова), где были освоены чрезжелудочковая митральная и аортальная комиссуротомии, резекция коарктации аорты и др. закрытые вмешательства на сердце. За 8 лет работы (1962 - 1970 гг.) Н.И. Соколовой и сотрудникам удалось создать в Калинине ангиологическую службу, включая экстренную помощь пациентам области с привлечением санавиации. В 1960-е гг. в ОКБ ассистент кафедры факультетской хирургии КГМИ, ученик А.Г. Караванова Л.С. Журавский начал развивать новое для того времени направление в лечении хронической коронарной недостаточности - непрямую реваскуляризацию миокарда. Он проводил блокады сердечного сплетения по Арнульфу, операции перевязки внутренних грудных артерий по Фиески и «абдоминализации» сердца фенестрацией перикарда по Берёзову-Рейнбергу. Собственной разработкой Л.С. Журавского стала операция еюнокардиопластики, методику и результаты внедрения которой в практику он защитил в кандидатской, а затем - докторской диссертациях.

Сотрудничество хирургических кафедр КГМИ и, в частности, ставшего профессором Л.С. Журавского, с отделением сердечно-сосудистой хирургии ГБ №8 привело к открытию на базе Калининской ОКБ в 1974 г. КМКХЦ. Это позволило с 1976 г. впервые начать в регионе операции при врожденных пороках сердца в условиях искусственного кровообращения - ИК (табл. 1).

хирургия сердце сосуд операция

Таблица 1. Виды и количество операций на сердце, выполненных в отделении ССХ ГБ №8 и в КМКХЦ в 1970 - 1977 гг. (Касьяненко А.П., 2011)

В целом в 1960 - 1970 гг. кардиохирургия в Калинине развивалась в соответствии с приказами МЗ СССР и РСФСР и государственной доктриной развития этой отрасли хирургии в стране. Однако смерть профессора Л.С. Журавского и закрытие КМКХЦ в 1978 г. приостановили ее развитие. Причиной закрытия КМКХЦ de jure было невыполнение возложенных на него задач. А причиной de facto, вероятно, стало отсутствие возможности для дальнейшего финансирования этой высоко затратной области медицины. Однако, базовое для КМКХЦ отделение сердечно-сосудистой хирургии в ОКБ осталось.

Несмотря на раннее начало, сосудистая хирургия в Тверском регионе стала развиваться позднее кардиохирургии. Только после открытия в 1965 г. в ГБ №8 отделения ССХ в его стенах началось освоение реконструктивных операций на периферических артериях (В.Я. Киселёв, В.Я. Васютков, Л.К. Евстифеев, Н.А. Гордеев и др.). В 1970-е гг. в КМКХЦ на базе ОКБ и на кафедре госпитальной хирургии КГМИ были освоены операции на брюшной аорте (М.Н. Тебеньков, Л.С. Журавский) (табл. 2).

Таблица 2. Виды и количество операций на сосудах, выполненные в отделении ССХ ГБ№8 и в КМКХЦ (ОКБ) в 1969 - 1977 гг. (Касьяненко А.П., 2011)

В течение 1965 - 1969 гг. автор зафиксировала увеличение количества операций в Калинине как на сердце, так и на сосудах со снижением показателей послеоперационной летальности, так что к началу 1970-х гг. произошло выравнивание темпов развития сердечной и сосудистой хирургии.

Выявлено, что развитию сердечно-сосудистой хирургии в Тверском регионе способствовало тесное сотрудничество практических хирургов и сотрудников хирургических кафедр КГМИ, что позволило не только быстро внедрять новые оперативные вмешательства, но и начать подготовку специалистов. В 1970-е гг. в Калинине стали выходить первые научные работы в области сердечно-сосудистой хирургии, нашедшие отражение в диссертациях Л.С. Журавского, В.Я. Васюткова, В.Я. Киселёва, Л.К. Евстифеева и др.

5-ая глава «Развитие сердечно-сосудистой хирургии в Калинине (конец 1970-х - 1980-е гг.)» посвящена изучению «тверского» периода работы одного из пионеров хирургии врожденных пороков сердца (ВПС) в СССР, ученицы Н.М. Амосова, профессора Л.Н. Сидаренко, которая с 1978 по 1989 гг. возглавляла кафедру госпитальной хирургии КГМИ. По ее инициативе в отделении ССХ ОКБ начались операции на «открытом» сердце. В 1978 - 1980 гг. Л.Н. Сидаренко вместе с сотрудниками кардиохирургического отделения провела 24 операции на сердце с ИК у детей с ВПС. Общее число кардиохирургических вмешательств составило 153 с летальностью 4,3% (для сравнения в 1976 - 1977 гг., когда в КМКХЦ начались операции с ИК, погибал каждый 2-й пациент). Несмотря на это, после 1980 г. операции на сердце с ИК в городе были прекращены. Причинами этого, по мнению автора, стали: 1) расположение Калинина между Ленинградом и Москвой, где в те годы оказывались все виды кардио- и ангиохирургической помощи; 2) высокая стоимость развития кардиохирургии и сопутствующих служб; 3) экономическая и социально-демографическая отсталость региона и его областного здравоохранения.

С этого времени мощное развитие в регионе получила сосудистая хирургия. К концу 1980-х гг. Отделение сердечно-сосудистой хирургии ОКБ стало полностью функционировать как сосудистый центр. Оно имело 70 коек и 10 сосудистых хирургов. К 1989 г. число пролеченных больных и количество операций на сосудах по сравнению с 1970 г. увеличились в 2 раза (рис. 1)

Рис. 1. Динамика количества пролеченных больных и операций на сосудах, выполненных в ОССХ ГБ №8 и ОКБ г. Калинина в 1970 - 1989 гг. (Касьяненко А.П., 2011)

В отделении сердечно-сосудистой хирургии ОКБ стали выполнять операции при врождённой патологии аорты (перевязка открытого артериального протока, резекция коарктации аорты), весь спектр хирургических вмешательств при атеросклеротическом поражении брюшной аорты и её ветвей, включая вмешательства при аневризмах; реконструкции артерий нижних конечностей; операции при окклюзии ветвей дуги аорты; экстренные операции на сосудах. 7 апреля 1983 г. в Калинине была выполнена одна из первых в стране полная реплантация травматически ампутированной верхней конечности на уровне верхней трети плеча (Ю.И. Казаков). Недоступными оставались коронарная хирургия и хирургия грудного отдела аорты, требовавшие ИК. По инициативе Л.Н. Сидаренко в 1980-е гг. с помощью сотрудников кафедры на базе отделения ССХ велась большая научная работа, в результате чего на Тверской земле была создана региональная научно-практическая школа в области сосудистой хирургии. В 1988 г. на базе отделения ССХ ОКБ при кафедре госпитальной хирургии КГМИ Л.Н. Сидаренко создала курс сердечно-сосудистой хирургии.

Таким образом, 1980-е гг. можно характеризовать, как период продолжающегося поступательного развития сосудистой хирургии в Калинине и одновременно как время короткого расцвета (1978 - 1979 гг.) и, к сожалению, почти полного забвения «большой» сердечной хирургии.

6-я глава «Совершенствование методов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей как одно из приоритетных направления сосудистой хирургии Тверского региона (1990 - 2009 гг.)» посвящена анализу современного состояния сосудистой хирургии в Твери.

В 1990 - 2009 гг. развитие сосудистой хирургии в Твери продолжилось. Были внедрены в практику операции на экстракраниальных сегментах артерий головного мозга и ветвях дуги аорты для профилактики ишемического инсульта. В 1995 г. были начаты эндоваскулярные вмешательства - баллонная дилатация и стентирование брахиоцефального ствола, подключичных, позвоночных, почечных, подвздошных, бедренных и берцовых артерий. В 1997 г. освоены операции на бедренно-берцовом сегменте артерий нижних конечностей при КИНК (Ю.И. Казаков и др.). В 2002 г. под руководством ученика Л.Н. Сидаренко, профессора Ю.И. Казакова, на базе отделения ССХ ОКБ и курса ССХ была создана кафедра ССХ Тверской ГМА. Благодаря накопленному опыту в 2005 г. в ОКБ было открыто отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения. В хирургию аорты и артерий нижних конечностей была внедрена продлённая эпидуральная анальгезия, а в хирургию сонных артерий - регионарная анестезия. Благодаря всем этим нововведениям удалось добиться существенного увеличения количества реконструктивных операций на магистральных артериях (рис. 2). В 2008 г., по данным академика А.В. Покровского (2009), отделение ССХ Тверской ОКБ вошло в группу сосудистых центров России, которые выполняют от 200 до 300 артериальных реконструкций ежегодно, а Тверь тем самым заняла достойное место среди крупных областных городов ЦФО, демонстрируя хорошую динамику прироста числа ежегодно проводимых операций (табл. 3).

Рис. 2. Динамика количества реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях в ОССХ ОКБ г. Твери в 1990 - 2009 гг. (Касьяненко А.П., 2011)

Таблица 3. Количество реконструктивных операций на артериях, проводимых в областных городах ЦФО России в 2002 и 2008 гг. (Покровский А.В., 2009)

К сожалению, до сих пор нерешёнными остаются проблемы коронарной хирургии и хирургии грудного отдела аорты.

Сдерживающим фактором для развития этих высокотехнологичных направлений сосудистой хирургии в Твери является их высокая стоимость и доступность получения этих видов помощи по квоте в федеральных центрах Москвы и Санкт-Петербурга. «Визитной карточкой» современной тверской сосудистой хирургии является успешное решение проблемы хирургического лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий и КИНК внедрением операции дистального бедренно-берцового аутовенозного шунтирования.

На кафедре ССХ ТГМА разработан и внедрен в практику обоснованный подход к наложению артериовенозной фистулы дистального анастомоза, который позволил улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты операций и избежать высокой ампутации конечности у 97,6% больных с КИНК.

Проведенный автором анализ результатов оперативного лечения пациентов с облитерирующим поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента и КИНК показал, что бедренно-берцовое дистальное аутовенозное шунтирование in situ является операцией выбора. Формирование «разгрузочной» артериовенозной фистулы позволяет снизить частоту ранних тромбозов шунта с 43,7% до 4,9%.

При этом операция даёт возможность сохранить нижнюю конечность у 97,6% больных, у которых единственной альтернативой была высокая ампутация, а через 5 лет удаётся избежать высокой ампутации у 69,3±7,4% больных.

Наблюдение за пациентами, перенёсшими бедренно-берцовое дистальное шунтирование, показало, что АВФ не ухудшает отдаленные результаты операции, а наоборот - позволяет продлить сроки функционирования шунтов с 16,7±6,8 мес. до 29,6±4,7 мес. (рис. 3) Назначение непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов после операции бедренно-тибиального дистального шунтирования способствует увеличению сроков функционирования шунта с 13,2±3,7 мес. до 45,9±4.9 мес. (рис. 4).

Рис. 3. Кумулятивная проходимость шунта в группе пациентов, которым формировали артериовенозную фистулу (2-я группа), и у больных без фистулы (1-я группа) (Касьяненко А.П., 2011).

Рис. 4. Кумулятивная проходимость шунтов в группе пациентов, которые принимали непрямые антикоагулянты (1-я группа) и у больных, которые не принимали антикоагулянты (2-я группа) (Касьяненко А.П., 2011).

В дальнейшем, благодаря проведенным исследованиям и полученным результатам, методика вмешательств на бедренно-подколенном сегменте артерий при КИНК в ОССХ Тверской ОКБ будет совершенствоваться.

Из новых направлений перспективным является внедрение эндоваскулярных этапов реваскуляризации голени и стопы и развитие гибридных технологий в сосудистой хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Предпосылками для возникновения сердечно-сосудистой хирургии в Твери стали развитие общей хирургии в регионе, которое началось во второй половине XIX в.; а так же появление анестезиологической службы в 1950-е гг. В период с 1902 по 1940 гг. тверскими хирургами были освоены экстренные хирургические вмешательства на сердце и сосудах: ушивание ран сердца, перевязка магистральных артерий и вен, шов сосуда при ранении.

2. Особенностью развития сердечно-сосудистой хирургии в Тверском регионе являются разные темпы и достигнутые уровни в кардиохирургическом и ангиохирургическом направлениях. В 1960-е - 1980-е гг. кардиохирургия в Калинине прошла путь от освоения митральной комиссуротомии и перевязки ОАП (В.А. Конджария, Н.И. Соколова) до имплантации ЭКС и проведения операций на открытом сердце с ИК (Л.С. Журавский, Л.Н. Сидаренко), а в конце 1980-х гг. пришла в относительный упадок. Отставание кардиохирургии связано с близким географическим расположением Твери от обеих столиц, где оказываются все виды кардиохирургической помощи, и высокими материальными затратами. Развитие ангиохирургии характеризовалось освоением операций на артериях нижних конечностей на этапе становления в 1960-е гг. (Н.И. Соколова, В.Я. Киселёв, Л.К. Евстифеев и др.); стремительным ростом в 1970-е гг.: освоение операций на брюшной аорте, проведение операции реплантации верхней конечности на уровне плеча (Л.С. Журавский, М.Н. Тебеньков, Л.К. Евстифеев, Ю.И. Казаков); продолжением роста в 1980-е - 1990-е и в 2000-е гг.: операции при разрыве аневризм брюшной аорты, вмешательства на ветвях дуги аорты, эндоваскулярные манипуляции (Ю.И. Казаков, А.Л. Журавский, М.Г. Хатыпов, С.Ю. Ефимов и др.)

3. В своём развитии тверская сердечно-сосудистая хирургия прошла следующие этапы: 1-ый этап экстренной хирургии сердца и сосудов (1902 - 1964) характеризовался освоением операций на магистральных сосудах и сердце при экстренной патологии и созданием предпосылок для плановой сердечно-сосудистой хирургии. 2-й этап плановой сердечно-сосудистой хирургии (1965 - 1989) включает развитие хирургической помощи больным с заболеваниями сердца и сосудов и формирование в Калинине полноценной специализированной службы. Он характеризовался освоением базовых кардио- и ангиохирургических вмешательств (открытие отделения грудной хирургии - 1960 г., отделения сердечно-сосудистой хирургии - 1965 г., Калининского межобластного кардиохирургического центра (1974 - 1977 гг.). 3-ий этап современной реконструктивной сосудистой хирургии (1989 - 2010 гг.) отличается развитием в Тверском регионе всех видов ангиологической помощи при относительном упадке кардиохирургии.

4. На современном этапе развития сосудистой хирургии в Твери одним из приоритетных направлений является хирургическое лечение больных с облитерирующим поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента и КИНК. При этом методом выбора является бедренно-берцовое дистальное аутовенозное шунтирование in situ, которое позволяет сохранить нижнюю конечность у 97,6% пациентов в тех случаях, когда альтернативой является высокая ампутация, а через 5 лет после операции избежать высокой ампутации у 69,3±7,4% пациентов.

5. Формирование по показаниям «разгрузочной» артериовенозной фистулы дистального анастомоза при бедренно-берцовом аутовенозном шунтировании in situ позволяет улучшить ближайшие результаты операции, снизить частоту ранних тромбозов шунта с 43,7% до 4,9%; увеличить средние сроки работы шунта в среднем в 1,8 раза

6. Назначение непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов после операции бедренно-берцового дистального шунтирования позволяет увеличить среднюю длительность функционирования шунта с 13,2±3,7 мес. (в группе пациентов, не принимавших антикоагулянты) до 45,9±4.9 мес. (в группе пациентов, принимающих антикоагулянты после операции).

7. Основными тенденциями дальнейшего развития сосудистой хирургии в Тверском регионе являются: дальнейшее совершенствование и расширение хирургической помощи пациентам с облитерирующими заболеваниями аорты и её ветвей; развитие и расширение экстренной сосудистой хирургической службы; освоение коронарной хирургии и создание специализированного подразделения для лечения больных с хронической коронарной недостаточностью; развитие кардиохирургии на основе освоения методов хирургического лечения ИБС: открытых, эндоваскулярных и гибридных вмешательств на коронарных артериях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Материалы диссертационного исследования рекомендуются к использованию: в учебном процессе при обучении студентов в курсе преподавания истории медицины, в курсе преподавания сердечно-сосудистой хирургии; во время специальной подготовки врачей хирургического профиля по программе сердечно-сосудистой хирургии, а также для формирования фондов, создания тематико-экспозиционных планов и научных экспозиций региональных музеев истории медицины.

2. При освоении операций на бедренно-берцовом дистальном сегменте артерий нижних конечностей необходимо учитывать клинико-ангиографические варианты поражения берцовых артерий. Для объективной оценки состояния артерий голени рекомендуется использовать комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее данные ангиографии, ультразвукового дуплексного сканирования.

3. При выполнении бедренно-берцового дистального шунтирования в качестве материала шунта рекомендуется использовать аутовену in situ. При наличии тяжёлого поражения русла оттока (II клинико-ангиографический вариант) для снижения частоты тромбозов шунта в раннем послеоперационном периоде целесообразно формировать «разгрузочную» артерио-венозную фистулу common ostium в зоне дистального анастомоза шунта.

4. Пациентам, которым были выполнены реконструктивные операции на бедренно-подколенно-берцовом сегменте с наложением дистального анастомоза шунта в средней и нижней трети голени, с целью пролонгирования сроков работы шунта необходимо назначение непрямых антикоагулянтов для постоянного приёма с контролем дозы по значению МНО 2,0 - 2,5 Ед.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Казаков, Ю.И. Развитие сердечно-сосудистой хирургии в Тверской области / Ю.И. Казаков, А.П. Касьяненко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2005. - Т. 6, №5. - С. 339.

2. Казаков, Ю.И. Результаты первичных реконструктивных вмешательств на каротидной бифуркации / Ю.И. Казаков, М.Г. Хатыпов, А.П. Касьяненко [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2006. - Т. 7, №3. - С. 93.

3. Казаков, Ю.И. Становление хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца в Тверском регионе / Ю.И. Казаков, А.П. Касьяненко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2006. - Т. 7, №3. - С. 235.

4. Касьяненко, А.П. Становление хирургии сосудов в Тверской области, первый этап (1963 - 1975 гг.) / А.П. Касьяненко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2006. - Т. 7, №3. - С. 262.

5. Касьяненко, А.П. Профессор Лев Сергеевич Журавский - один из основателей тверской сердечно-сосудистой хирургии / А.П. Касьяненко, Ю.И. Казаков // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2007. - Т. 8, №3. - С. 233.

6. Касьяненко, А.П. Основные периоды развития хирургии сердца и сосудов в Тверском регионе и их особенности / А.П. Касьяненко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2008. - Т. 9, №3. - С. 191.

7. Казаков, Ю.И. Результаты бедренно-тибиального шунтирования у больных с критической ишемией нижних конечностей и сопутствующей ИБС с низкой сократительной способностью миокарда / Ю.И. Казаков, А.Ю. Казаков, А.П. Касьяненко // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 15, №2. - С. 146 - 147.

8. Казаков, Ю.И. Показания к операции бедренно-подколенного шунтирования в изолированный свободный сегмент подколенной артерии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей / Ю.И. Казаков, А.Ю. Казаков, А.П. Касьяненко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2008. - Т. 9, №6. - С. 114.

9. Казаков, Ю.И. Отдалённые результаты бедренно-тибиального дистального аутовенозного шунтирования in situ / Ю.И. Казаков, А.Ю. Казаков, А.П. Касьяненко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. - Т. 10, №3. - С. 80.

10. Касьяненко, А.П. К истории реплантации конечностей в России: первый опыт реплантации крупного сегмента конечности в Тверском регионе / А.П. Касьяненко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. - Т. 10, №3. - С. 202.

11. Касьяненко, А.П. Профессор Лена Николаевна Сидаренко (1925 - 2006) и её вклад в развитие сердечно-сосудистой хирургии Тверского региона // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2010. - Т. 11, №3. - С. 205.

12. Казаков, Ю.И. Лев Сергеевич Журавский - хирург МСБ №168 / Ю.И. Казаков, А.П. Касьяненко // Тезисы докладов 2-ой Всероссийской конф. «Исторический опыт медицины в годы Великой отечественной войны 1941 - 1945 гг.». - М., 2006.

13. Казаков Ю.И. История развития сердечно-сосудистой хирургии в Тверском регионе / Ю.И. Казаков, А.П. Касьяненко // Диагностика, лечение и профилактика болезней сердца и сосудов (Материалы научной сессии к 70-летию ТГМА, Тверь, 5 декабря 2006 г.). - Тверь: 2006. - С. 194 - 204.

14. Казаков Ю.И. Становление сердечно-сосудистой хирургии в Тверской области / Ю.И. Казаков, С.П. Глянцев, А.П. Касьяненко // Верхнее-волжский медицинский журнал. - 2008. - Т.6, №1. - С.47 - 52.

15. Казаков, Ю.И. Эволюция хирургии сердца и сосудов в Тверском регионе за 100 лет / Ю.И. Казаков, С.П. Глянцев, А.П. Касьяненко // Мат. Всероссийской науч. конф. «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России. Успенские чтения (Тверь, 3 декабря 2008)». - Тверь, 2008. - С. 17 - 18.

16. Казаков, Ю.И. Эволюция хирургии сердца и сосудов в Тверской области / Ю.И. Казаков. С.П. Глянцев, А.П. Касьяненко // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии (Сб. науч. работ). - Челябинск, 2009. - С. 60 - 63.

17. Казаков, Ю.И. К 50-летию службы сердечно-сосудистой хирургии в Тверском регионе / Ю.И. Казаков, А.П. Касьяненко // Актуальные вопросы ангиохирургии. (Материалы 5-й Юбилейной Научно-практ. конф. врачей г. Твери, Тверь, 26 - 27 марта 2010 г.). - Тверь, 2010. - С. 14 - 21.

Размещено на Allbest.ru