Эффективность резекционных методов в хирургическом лечении тяжелых и осложненных форм хронического панкреатита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эффективность резекционных методов в хирургическом лечении тяжелых и осложненных форм хронического панкреатита

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика диссертации

Актуальность темы

Хронический панкреатит (ХП) - социально значимая проблема. Это заболевание характеризуется крайне вариабельной клинической картиной с неуклонным прогрессированием, приводящим к ранней инвалидизации. Распространенность ХП составляет, по разным данным, от 5 до 73,4 на 100 000 популяции, и в последние 30 лет заболеваемость увеличилась более чем в 3 раза (Минушкин О.Н., 2007, Etemad B., Whitcomb D.C., 2001). Наиболее часто ХП поражает людей трудоспособного возраста - пик заболеваемости приходится на лиц 30-50 лет, при этом у более чем половины больных развиваются осложнения (Hirner A., Weise K., 2008). Риск развития рака поджелудочной железы (ПЖ) при ХП в 3-5 раз выше, чем в нормальной популяции (Калинин А.В., 2006).

Консервативная терапия ХП на ранних его стадиях позволяет достичь приемлемых клинических результатов, однако в большинстве случаев приходится иметь дело с пациентами с далеко зашедшими стадиями, при которых консервативные методы либо малоэффективны, либо имеют лишь временный эффект. В связи с этим крайне важным является развитие хирургических методов и их активное внедрение в комплексное лечение этой патологии. В последние десятилетия частота осложнений и летальность после оперативного лечения значительно снизились, что открывает возможности для более широкого применения этих методов (Ершов В.В., 2006, Hines O.J., Reber H.A, 2008).

В настоящее время в качестве операций выбора при ХП предлагаются резекционные вмешательства, эффективные в отношении купирования болевого синдрома (Козлов И.А., Кубышкин В.А., 2004, Frey C.F., 2010). Однако в современной науке для объективной оценки эффективности лечения следует использовать не только клинические данные, но и показатели качества жизни (Talamini G. et al., 2001). В отечественной литературе на сегодняшний момент имеется лишь ограниченное количество публикаций, посвященных качеству жизни больных, получавших хирургическое лечение по поводу ХП, что делает актуальным проведение исследований в данном разделе медицины.

Цель исследования состоит в улучшении результатов лечения больных тяжелыми и осложненными формами ХП с использованием резекционных методик.

Задачи исследования:

1) Провести анализ показателей качества жизни и трофологического статуса у больных тяжелыми и осложненными формами ХП в дооперационном периоде;

2) Уточнить показания и оптимизировать алгоритм выбора метода оперативного лечения у больных ХП;

3) Усовершенствовать оперативные методики, применимые при резекционных типах вмешательств на ПЖ;

4) Изучить морфологические изменения в паренхиме ПЖ у больных тяжелыми и осложненными формами ХП;

5) Изучить результаты резекционных вмешательств у больных ХП в ближайшем послеоперационном периоде;

6) Изучить динамику показателей качества жизни и трофологического статуса у больных ХП в отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна работы

1. Впервые изучено качество жизни больных тяжелыми и осложненными формами ХП с комбинированным применением опросников «Качество жизни у больных ХП» и GSRS, изучена динамика показателей качества жизни в отдаленные сроки после выполнения резекционных вмешательств на ПЖ.

2. Впервые определены показатели трофологического статуса у больных тяжелыми и осложненными формами ХП, изучена их динамика после выполнения резекционных вмешательств на ПЖ.

3. Установлена взаимосвязь между показателями качества жизни и трофологического статуса пациентов с ХП, произведен сравнительный анализ этих показателей у больных тяжелыми и осложненными формами этой патологии в сопоставлении с показателями пациентов с легкими формами заболевания.

4. Разработаны новые операционные методики и модификации, позволяющие повысить надежность выполнения резекционных вмешательств на ПЖ в аспекте профилактики послеоперационных осложнений.

5. Показана эффективность резекционных методик в отдаленном послеоперационном периоде на основе анализа динамики показателей качества жизни и трофологического статуса.

Практическая значимость работы

Предложен алгоритм выбора типа резекционного вмешательства для больных с тяжелыми и осложненными формами ХП.

Разработаны и внедрены операционные методики, позволяющие улучшить непосредственные результаты применения резекционных методов хирургического лечения ХП.

Предложено использование методик оценки показателей трофологического статуса для определения эффективности проводимого лечения у больных ХП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение современных хирургических методик при выполнении резекционных вмешательств на ПЖ позволяет получить хорошие ближайшие результаты с низким риском развития послеоперационных осложнений.

2. В отдаленном послеоперационном периоде у больных тяжелыми и осложненными формами ХП наблюдается положительная динамика в виде улучшения показателей качества жизни и трофологического статуса. Полного восстановления этих показателей не отмечается, и их значения сохраняются на уровне таковых у больных легкими и среднетяжелыми формами этого заболевания.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на конференции «Актуальные проблемы хирургии в Тверской области», посвященной памяти народного врача СССР В.М. Часовских (Тверь, 11.12.2009); международной научно-практической конференции «Новые технологии в лечении онкологических больных» (Тверь, 3.02.2010); VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями (Тверь, 23.09.2010); на заседании Тверского общества хирургов (Тверь, 24.03.2011). Основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО «Тверская ГМА Минздравсоцразвития России» (Тверь, 17.06.2011).

Внедрение результатов работы

Результаты научной работы внедрены в научно-педагогическую деятельность на кафедре госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии ГБОУ ВПО «Тверская ГМА Минздравсоцразвития России». Практические рекомендации данной работы внедрены и используются в оперативном лечении больных ХП в условиях хирургического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций. Оформлено 4 рационализаторских предложения, 2 заявки на патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 183 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список использованной литературы включает 312 источников, из них 72 отечественных, 140 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 47 рисунками.

Содержание диссертационного исследования

резекционный панкреатит оперативный хронический

Материалы и методы исследования

Научная работа одобрена Этическим комитетом ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России. Получено информированное согласие всех участников исследования на проведение диагностических и лечебных мероприятий.

Было сформировано 2 группы больных. В основную группу вошли 32 пациента (мужчин - 27 (84,4%), женщин - 5 (15,6%), средний возраст - 46,8±2,1 года) с тяжелыми и осложненными формами ХП, проходившие стационарное лечение в хирургическом отделении ГУЗ «ОКБ» г. Твери с 2007 по 2010 г. Группа сравнения составлена из 20 больных (мужчин - 15 (75,0%), женщин - 5 (25,0%), средний возраст - 44,7±2,7 года) легкими и среднетяжелыми формами ХП, находившихся в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «ОКБ».

При формулировке диагноза использовалась рабочая классификация, включающая в себя элементы классификаций В. Ивашкина (1990) и Я. Циммермана (2007). Указывалась основная этиологическая причина заболевания, клиническая форма, распространенность поражения и наличие осложнений. Возрастно-половой состав обеих групп, а также данные по выявленным формам ХП приведены в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика исследуемых групп, число больных (n, %)

Преимущественное поражение головки ПЖ отмечено у 24 (75,0%) пациентов основной группы, у 8 (25,0%) больных диагностированы распространенные формы ХП с поражением тела и хвоста ПЖ. У 26 (81,2%) больных выявлены осложнения ХП. Псевдокисты ПЖ обнаружены у 21 (65,6%) пациента, билиарная гипертензия - у 11 (34,4%), сегментарная портальная гипертензия - у 6 (18,8%), стеноз 12-перстной кишки - у 3 (9,4%) больных. Сахарный диабет диагностирован у 4 (12,5%) пациентов.

Для оценки качества жизни обследуемых применялась визуально-аналоговая шкала (ВАШ) болевого синдрома, а также анкетирование с помощью международного гастроэнтерологического опросника GSRS и опросника «Качество жизни больных ХП» (КЖ ХП), разработанного коллективом авторов (Багненко С.Ф. и соавт., 2000) на основе опросника SF-36. Опросник GSRS включал определение значений шкал «Абдоминальная боль», «Пищеводный рефлюкс», «Диспепсия», «Запор», «Диарея»; опросник КЖ ХП - шкалы «Физическая Работоспособность», «Психологическое Состояние», «Социальная Адаптация», «Болевой Синдром», «Уровень Диспепсии». Вычислялись интегральные показатели качества жизни путем суммирования данных шкал. Более высокие значения отдельных шкал и интегральных показателей соответствуют более низкому качеству жизни, и наоборот.

Для оценки трофологического статуса исследуемых пациентов использовались антропометрические, биохимические и иммунологические показатели. Антропометрические исследования представлены расчетом индекса массы тела (ИМТ), определением окружности плеча (ОП) и толщины кожной складки над трицепсом (ТКС трицепса). Также вычислялись жировая и мышечная массы тела по методу Матейки. Из биохимических и иммунологических параметров трофологического статуса использовались содержание общего белка и альбумина в сыворотке крови и абсолютное число лимфоцитов в 1 мм³ цельной крови. Шесть вышеуказанных показателей оценивались по четырехбалльной шкале (Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2007), где 3 балла соответствует нормальным значениям, а 0 баллов - тяжелой степени трофологической недостаточности. Далее определялся суммарный показатель, в норме равный 18 баллам.

Вышеописанные показатели качества жизни и трофологического статуса у больных основной группы определялись дважды: до операции и через 6-9 месяцев после вмешательства. У больных группы сравнения определение данных показателей производилось однократно, полученные результаты сопоставлялись с до- и послеоперационными данными пациентов основной группы.

Полученные данные подвергались статистической обработке. Распределение больных основной группы и группы сравнения по полу, возрасту и клинической форме панкреатита статистически не различалось, что определено с помощью F-теста Фишера. Для оценки статистической значимости полученных результатов применялись непараметрические методы: U-критерий Манна-Уитни, Т-критерий Вилкоксона. Статистически значимыми считались различия при p<0,05. Наличие корреляционных связей устанавливалось с помощью метода Спирмена. Статистическая обработка производилась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2003.

Оперативное лечение больных ХП

После завершения обследования и предоперационной подготовки всем больным основной группы выполнялось резекционное вмешательство на ПЖ. Всего выполнено 32 операции, из них: пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ПДР) - 10 (31,2%), операция Бегера - 6 (18,7%), операция Фрея - 16 (50,0%). Выбор методики основывался на клинической форме ХП и наличии его осложнений, в ряде случаев объем вмешательства определялся только интраоперационно. В работе предложен следующий алгоритм выбора метода резекционного вмешательства:

1) При наличии подозрения на опухоль головки ПЖ, в т.ч. при псевдотуморозном панкреатите, выполняется ПДР;

2) При сегментарной портальной гипертензии или крупных псевдокистах головки ПЖ следует выполнить операцию Бегера;

3) При наличии выраженного стеноза 12-перстной кишки и невозможности ее высвобождения из сращений выполняется ПДР;

4) В прочих случаях следует выполнять операцию Фрея;

5) При обширном поражении паренхимы, охватывающем не только головку, но и тело железы, следует выполнить модифицированную операцию Фрея, описанную ниже.

Предложенная в работе модификация операции Фрея (заявка на патент РФ на изобретение №2011134432) предназначена для лечения распространенных форм ХП. Суть модификации состоит в дополнительном иссечении центральных отделов тела ПЖ с удалением участка вирсунгова протока, что позволяет максимально удалить патологически измененную паренхиму тела железы и осуществить дренирование протоков II и III порядка, что создает лучшие условия для функционирования остающейся части паренхимы.

Вмешательство производилось следующим образом. По внутреннему контуру 12-перстной кишки накладывалось 5-10 узловых швов для перевязки артерий, питающих головку ПЖ. Затем производилось поэтапное кратерообразное иссечение ее центральной части. Задней границей иссекаемой части служила задняя стенка вирсунгова протока. Далее производилось желобовидное иссечение ткани тела ПЖ с удалением вирсунгова протока. После выполнения гемостаза формировалась отключенная по Ру петля тощей кишки, между ней и образованной в теле железы желобовидной полостью накладывался продольный панкреатоеюноанастомоз однорядным непрерывным швом. Завершающим этапом выполнялось дренирование анастомозированной кишечной петли через микроеюностому. Для герметизации анастомоза на его наружную поверхность накладывались пластины препарата ТахоКомб®.

Также в работе описаны предложенные модификации выполнения панкреатодуоденальной резекции, предназначенные для снижения риска развития наиболее частых послеоперационных осложнений: кровотечения в просвет анастомозированной кишечной петли, гастростаза и несостоятельности панкреатоеюноанастомоза.

Для профилактики послеоперационного кровотечения при использовании инвагинационного анастомоза предложен способ аппликации специально подготовленного лоскута гемостатического препарата ТахоКомб® на поверхность среза культи ПЖ (рацпредложение №2937). Лоскут выкраивался по форме среза, затем в его центре соответственно расположению вирсунгова протока вырезалось отверстие диаметром не менее 5 мм. Используя тонкий зонд, как проводник, лоскут укладывался на срез культи железы и фиксировался в заданном положении до полной адгезии препарата.

С целью уменьшения риска развития послеоперационного гастростаза при пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции пересечение тощей кишки осуществлялось как можно ближе к связке Трейтца, в ряде случаев - на уровне нижней горизонтальной части 12-перстной кишки. Этот прием позволял сохранить участок кишки, богатый нейроэндокринными клетками, что положительно сказывалось на восстановлении кишечной моторики. Анастомозируемая петля кишки проводилась не через «окно» брыжейки поперечно-ободочной кишки, а через ложе удаленной 12-перстной кишки, в результате пассаж пищи был максимально приближен к физиологическому (рацпредложение №2998).

Для профилактики несостоятельности панкреатоеюноанастомоза в работе предложена методика формирования его инвагинационного варианта с применением бандажной лигатуры (рацпредложение №3000; заявка на патент РФ на изобретение №2011134431). Преимуществом этой методики является отсутствие «сквозных» швов, вдоль которых может просачиваться агрессивный панкреатический сок, провоцируя развитие несостоятельности.

Анастомоз формируется следующим образом. После удаления панкреатодуоденального комплекса производится мобилизация культи ПЖ на участке протяженностью не более 0,5 см. Затем производится подготовка петли тощей кишки: на расстоянии 1 см от среза кишки через бессосудистый участок брыжейки проводится бандажная лигатура из рассасывающегося монофиламентного материала. Затем производится циркулярная демукозация на дистальном участке анастомозируемой кишечной петли. Затем между демукозированным участком брыжеечного края кишечной петли и мобилизованным участком задней поверхности культи ПЖ накладывается непрерывный шов, при этом в шов захватываются только капсула железы и парапанкреатические ткани. Далее на передней поверхности культи ПЖ на расстоянии 2,5 см от ее среза накладываются 2 инвагинирующих шва. Концы этих нитей проводятся через стенку анастомозируемой петли на противобрыжеечном ее крае на расстоянии 1 см от линии среза. После этого производится инвагинация культи ПЖ в просвет анастомозируемой петли. Концы нитей после завязывания не срезаются: между ними прокладывается бандажная лигатура. Лигатура завязывается с дозированной компрессией тканей. Концы инвагинирующих швов завязывают над бандажной лигатурой, тем самым фиксируя ее к стенке кишки и передней поверхности культи железы. Отдельными швами производится фиксация края анастомозированной петли к передней поверхности культи ПЖ. Для декомпрессии зоны анастомоза используется дренаж, выводимый наружу через микроеюностому.

Резецируемая часть паренхимы ПЖ была изучена морфологически. Совместно с сотрудниками кафедры биологии ТГМА была изготовлена серия микропрепаратов. При их исследовании в паренхиме обнаружено разрастание соединительной ткани с формированием соединительнотканных конгломератов, замещающих атрофированные дольки ПЖ. В случаях тяжелого поражения более 70% объема исследуемого образца составляла рубцовая и некротическая ткань. Наблюдались выраженные изменения протоковой системы, также выявлялись очаговые дистрофические и некротические изменения паренхимы. Таким образом, в удаляемой ткани выявлялись грубые морфологические изменения, свидетельствующие о полной функциональной несостоятельности иссекаемой паренхимы.

При неосложненном течении послеоперационного периода больные выписывались из стационара на 10-12-е сутки послеоперационного периода, а при наличии осложнений - после их устранения. Средняя продолжительность госпитализации составила 25,6±1,0 койко-дня. Динамика лабораторных показателей в раннем послеоперационном периоде отражена в табл. 2.

Таблица 2. Динамика лабораторных показателей в раннем послеоперационном периоде (M±m)

Примечание: * - статистически значимо относительно предыдущего значения при p<0,05; ** - при p<0,01

Послеоперационной летальности отмечено не было. Осложнения в раннем послеоперационном периоде выявлены у 5 (15,6%) пациентов: после операции Фрея отмечено 2 (6,3%) случая кровотечения из зоны панкреатоеюноанастомоза и 1 (3,1%) случай несостоятельности панкреатоеюноанастомоза; гастростаз после пилоросохраняющей ПДР выявлен у 2 (6,3%) больных. Следует отметить, что у тех больных, в оперативном лечении которых использовались вышеописанные меры профилактики, осложнений не отмечено.

Обоим пациентам с кровотечением из зоны панкреатоеюноанастомоза была назначена консервативная гемостатическая терапия, кровотечение было купировано, рецидивов его не наблюдалось. Одному пациенту с целью компенсации кровопотери была произведена трансфузия эритроцитарной массы. Данное осложнение не удлинило сроков пребывания пациентов в стационаре.

Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза диагностирована у 1 (3,1%) пациента на основании клинической картины и критериев ISGPF (International Study Group for Pancreatic Fistula). На 3-и сутки после основного вмешательства ему была выполнена релапаротомия, ушивание дефекта панкреатоеюноанастомоза с тампонадой области дефекта препаратом ТахоКомб®, санация и дренирование брюшной полости. Дальнейшее течение было гладким.

У 2 (6,3%) пациентов наблюдалась развернутая картина гастростаза: на 10-е сутки послеоперационного периода сохранялась тошнота, упорная рвота, выявлялось значительное нарушение эвакуации и длительное сохранение остатков бариевой взвеси в просвете желудка. На фоне проводимого консервативного лечения проявления гастростаза значительно уменьшились. Больным предписывалось продолжение приема прокинетиков в амбулаторных условиях под контролем гастроэнтеролога или терапевта.

Таким образом, можно заключить, что больные ХП удовлетворительно переносят резекционное вмешательство на ПЖ при условии правильного отбора пациентов, адекватной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Применение современных хирургических технологий и предложенных нововведений позволяет достичь низкого числа послеоперационных осложнений, большинство из которых может быть разрешено консервативными методами.

Динамика качества жизни и трофологического статуса больных ХП

Интенсивность болевого синдрома у больных основной группы, определенная с помощью визуально-аналоговой шкалы, варьировала от 3,0 до 8,6 баллов, в среднем составив 6,4±0,4 балла. Наиболее высокие показатели были отмечены при болевой форме панкреатита - 7,0±0,3 балла (p<0,05), наименьшие - при псевдотуморозной форме - 1,7±0,9 балла (p<0,01), что соответствовало клинической картине заболевания. Более высокие значения визуально-аналоговой шкалы обнаруживались при распространенных формах ХП: 7,3±0,4 балла, а также при наличии псевдокист ПЖ: 7,4±0,2 балла против 4,5±0,8 балла у больных без псевдокист (p<0,01).

При анализе данных, полученных с помощью опросника КЖ ХП, установлено, что у всех больных исследуемой группы было значительное превышение нормальных значений интегрального показателя качества жизни: 182,1±5,4 балла. У пациентов с болевой формой панкреатита это изменение было наиболее выраженным: 192,4±5,8 балла (p<0,01), а у пациентов с псевдотуморозным панкреатитом - наименее выраженным: 138,3±9,2 балла. Распространенные формы панкреатита характеризовались более выраженными нарушениями по шкалам «Уровень диспепсии» и «Социальная адаптация»: 26,5±2,0 против 21,8±1,3 балла и 26,9±2,1 против 21,0±2,4 балла соответственно, p<0,05. Интегральный показатель КЖ ХП при наличии у пациента псевдокист составлял 189,8±6,4 балла, при их отсутствии - 167,4±8,6 балла (p<0,05). Это различие в первую очередь обусловлено большей выраженностью болевого синдрома при наличии псевдокист: 100,2±2,7 балла против 71,6±7,8 балла (p<0,01).

Результаты применения гастроэнтерологического опросника GSRS также показали ухудшение качества жизни у больных основной группы: интегральный показатель был равен 34,5±1,7 балла (у здоровых людей - менее 10 баллов). Распределение степени отклонения интегрального показателя в зависимости от клинической формы панкреатита было сходным с картиной распределения отклонений по шкале «Уровень диспепсии» КЖ ХП: наибольшие изменения отмечались у больных с рецидивирующей формой - 37,4±1,4 балла, наименьшие - у больных псевдотуморозным панкреатитом - 27,5±1,7 балла (p<0,05). Такая связь вполне закономерна, т.к. шкала «Уровень диспепсии» отражает сумму проявлений ХП, связанных с дисфункцией ЖКТ, и именно эти проявления более углубленно изучаются опросником GSRS. По шкале «Абдоминальная боль» GSRS наибольшие значения выявлялись у пациентов с болевой формой панкреатита: 7,7±0,5 балла, наименьшие - у больных с псевдотуморозным панкреатитом: 5,8±0,6 балла (p<0,05), что соотносится с данными визуально-аналоговой шкалы и соответствующей шкалы опросника КЖ ХП.

При сопоставлении полученных данных у больных основной группы и группы сравнения (см. табл. 3) установлено, что наибольшие отклонения показателей качества жизни, определенные с помощью опросника КЖ ХП, отмечались у пациентов основной группы. Значения шкал опросника GSRS, кроме шкалы «Абдоминальная боль», в основной группе и группе сравнения значимо не отличались, что говорит о равном влиянии легких и тяжелых форм панкреатита на выраженность диспепсических симптомов.

Таблица 3. Показатели качества жизни у больных исследуемой группы до операции и у лиц группы сравнения (M±m)

При анализе ИМТ у больных основной группы его нормальные значения обнаружены у 19 (59,4%) обследованных. ИМТ, соответствующий избыточной массе тела (более 24,9 кг/м²), выявлен у 1 (3,1%) больного. У 12 (37,5%) больных ИМТ был ниже нормы (менее 20,0 кг/м²), из них у 7 (21,9%) пациентов его значение соответствовало пониженной массе тела, у 3 (9,4%) - гипотрофии I степени (ИМТ < 19,0 кг/м²), а у 2 (6,3%) - гипотрофии II степени (ИМТ < 17,5 кг/м²). Анализ изменений ОП у пациентов основной группы показал, что у 9 (28,1%) больных это значение было в пределах нормы, у 17 (53,1%) пациентов выявлено легкое снижение, у 4 (12,5%) - больных умеренное и у 2 (6,3%) больных - значительное. В группе сравнения преобладали нормальные значения ОП, установленные у 14 (70,0%) пациентов. При расчете ОЖМТ у больных основной группы получены следующие результаты: нормальная ОЖМТ выявлена у 3 (9,4%) больных, низкая ОЖМТ - у 4 (12,5%), очень низкая - у 25 (78,1%) пациентов. Лиц с избыточной ОЖМТ в основной группе не было. В группе сравнения у 1 (5,0%) больного была определена повышенная ОЖМТ, у 3 (15,0%) она была в пределах нормы, у 4 (20,0%) - низкой, а у 12 (60,0%) - резко сниженной. Наиболее выраженные изменения среди антропометрических показателей были выявлены при изучении ТКС трицепса: у 30 (93,7%) больных основной группы зафиксировано значительное снижение этого показателя. В группе сравнения также отмечено значительное количество отклонений ТКС трицепса: больных с нормальной величиной этого показателя было лишь 5 (25,0%); легкое отклонение зафиксировано у 1 (5,0%) пациента, умеренное - у 2 (10,0%), значительное - у 12 (60,0%). На основании полученных данных можно сделать вывод, что ТКС трицепса является наиболее чувствительным маркером нарушения трофологического статуса, имеющим тенденцию к выраженному снижению даже на фоне незначительных или умеренных отклонениях прочих показателей.

При изучении биохимических критериев трофологического статуса нормальные значения содержания общего белка крови выявлены у 20 (62,5%) больных, незначительно сниженные - у 10 (31,3%), умеренно сниженные - у 2 (6,3%). Более чувствительным показателем оказался уровень сывороточного альбумина: его нормальное содержание обнаружено у 18 (56,3%) пациентов, в группах с легкими и умеренными отклонениями было по 6 (18,8%) больных, значительное снижение выявлено у 2 (6,3%) обследованных. В группе сравнения отмечались незначительные отклонения от нормы: легкое снижение белка у 4 (20,0%) пациентов, легкое снижение альбумина - у 7 (35,0%). Снижение числа лимфоцитов выявлялось с одинаковой частотой в обеих исследованных группах.

Следует отметить, что более низкие показатели трофологического статуса определялись у пациентов с болевой формой панкреатита. Значимых различий в показателях между больными с наличием и отсутствием псевдокист, а также между больными с ограниченными и распространенными формами ХП, не обнаружено.

При расчете суммарного балльного показателя гипотрофия I степени (17-12 баллов) выявлена у 19 (59,4%) больных основной группы, гипотрофия II степени (12-7 баллов) - у 12 (37,5%) пациентов. Среди больных группы сравнения доля лиц с нормальными показателями трофологического статуса была выше - 6 (30,0%) пациентов, гипотрофия I степени определена у 10 (50,0%) обследованных, гипотрофия II степени - у 4 (20,0%). Случаев гипотрофии III степени ни в одной из групп не зафиксировано. Средние значения показателей трофологического статуса у больных основной группы и группы сравнения сопоставлены в табл. 4.

Таблица 4. Показатели трофологического статуса до операции (M±m)

Для установления взаимосвязи между трофологическим статусом пациентов и качеством их жизни проводился расчет коэффициентов корреляции между отдельными показателями. Связь высокой тесноты (r > 0,7) установлена между тремя шкалами болевого синдрома (визуально-аналоговая, шкала «Болевой синдром» КЖ ХП и «Абдоминальная боль» GSRS), между интегральными показателями качества жизни по обоим опросникам, а также между значениями шкалы «Диспепсия» GSRS и двух шкал КЖ ХП: «Психологическое состояние» и «Физическая работоспособность». Умеренная корреляционная связь (0,4 < r < 0,7) была обнаружена практически между всеми шкалами, что свидетельствует о комплексности изменений в различных аспектах качества жизни. Среди показателей трофологического статуса выраженная корреляционная связь зафиксирована между всеми антропометрическими показателями. При анализе корреляций между показателями качества жизни и трофологического статуса взаимосвязь умеренной силы найдена между значениями ИМТ и всеми шкалами опросников качества жизни, кроме шкал, отражающих интенсивность боли. С другой стороны, шкала «Болевой синдром» КЖ ХП оказалась связанной с показателями ММТ, общего белка, альбумина и числа лимфоцитов, а также с суммой баллов по шкале гипотрофии. Таким образом, можно заключить, что трофологический статус пациента взаимосвязан с показателями качества его жизни, а патологическое воздействие болезни комплексно отражается в изменении всех перечисленных параметров.

На втором этапе исследования больные основной группы давали общую субъективную оценку результативности проведенного лечения. Результаты операции как «хорошие» определили 12 (37,5%) пациентов, как «удовлетворительные» - 18 (56,3%), как «неудовлетворительные» - 2 (6,3%) больных. Выраженная экзокринная недостаточность с наличием стеатореи отмечена у 1 (3,1%) больного с тотальным поражением паренхимы ПЖ. Болевой синдром был полностью купирован у 10 (31,3%) пациентов, у остальных 20 (62,5%) его выраженность значительно снизилась (подробнее описано ниже). У 30 (93,8%) больных отмечено увеличение массы тела.

В среднем выраженность болевого синдрома, оцениваемая по визуально-аналоговой шкале, снизилась с 6,4±0,4 до 1,6±0,2 баллов (p<0,01). Интегральный показатель качества жизни, вычисленный с помощью опросника КЖ ХП, в динамике снизился у всех (32; 100,0%) больных. Среднее его значение в основной группе через 6-9 месяцев после операции составило 70,3±4,0 балла, при этом у 5 (15,6%) пациентов он вернулся к величине, соответствующей норме - менее 50 баллов. Положительная динамика наблюдалась по всем шкалам опросника КЖ ХП. Интегральный показатель качества жизни по опроснику GSRS в динамике снизился у 30 (93,8%) пациентов. Основной вклад в снижение интегрального показателя GSRS у больных ХП после операции вносило изменение болевого синдрома, а по остальным шкалам положительная динамика была менее выражена. Динамика по отдельным шкалам обоих опросников приведена в таблице 5.

Таблица 5. Динамика показателей качества жизни у больных основной группы в послеоперационном периоде (баллы, M±m)

У 30 (93,8%) больных в послеоперационном периоде отмечалась прибавка массы тела. При повторной явке нормальные значения ИМТ выявлены у 27 (84,4%) больных, пониженная масса тела установлена у 3 (9,4%) оперированных, избыточная - у 2 (6,3%). Склонность к более медленному восстановлению ИМТ была у пациентов с сахарным диабетом: ИМТ у этой группы в среднем составил 20,9±0,5 кг/м², в то время как у больных, не страдающих диабетом, он достигал 23,3±0,4 кг/м² (p<0,05). Положительная динамика отмечалась и по остальным показателям трофологического статуса (см. табл. 6).

Таблица 6. Динамика показателей трофологического статуса у больных основной группы в послеоперационном периоде (M±m)

Значения ОП у оперированных соответствовали норме в 26 (81,3%) случаях, легко сниженная ОП выявлена у 5 (15,6%) пациентов, умеренно сниженная - только у 1 (3,1%) больного. ОП в динамике увеличилась у 30 (93,8%) пациентов, а снизилась только у 2 (6,3%) обследованных. Увеличение ТКС трицепса выявлено у 29 (90,6%) оперированных, у 1 (3,1%) динамики не отмечалось, а у 2 (6,3%) произошло снижение этого параметра. Нормальная ТКС трицепса у оперированных больных установлена в 7 (21,9%) случаях, легко сниженная - у 5 (15,6%) пациентов, в группах с умеренно и значительно сниженной ТКС трицепса оказалось по 10 (31,3%) больных. ОЖМТ в послеоперационном периоде увеличилась у 30 (93,8%) пациентов. У 2 (6,3%) больных в динамике отмечалась обратная динамика. Очень низкая ОЖМТ сохранялась у 15 (46,9%) больных, у 9 (28,1%) обследованных определялась низкая ОЖМТ, нормальные ее значения установлены у 8 (25,0%) пациентов. ММТ у больных ХП после операции увеличилась в среднем на 8,2%. У 2 (6,3%) пациентов отмечено незначительное снижение ММТ, у остальных 30 (93,7%) отмечалась положительная ее динамика. Более выраженной была положительная динамика биохимических показателей трофологического статуса. Уровень общего белка крови вернулся к норме у всех больных основной группы, уровень сывороточного альбумина - у 31 (96,9%) пациента. Число лимфоцитов в 1 мм³ крови возросло у 18 (56,3%) больных, у 2 (6,3%) оно не изменилось, снижение лимфоцитов наблюдалось у 12 (37,5%) пациентов. Тем не менее, распределение оперированных по степени отклонения этого параметра показало положительную динамику по сравнению с дооперационными значениями. При анализе суммарного балльного показателя гипотрофии установлено, что, несмотря на положительную динамику по отдельным показателям трофологического статуса, нормальное состояние питания восстановилось только у 1 (3,1%) пациента. Число пациентов с гипотрофией II степени сократилось с 12 (37,5%) до 3 (9,4%). Можно заключить, что в послеоперационном периоде происходит постепенное восстановление показателей трофологического статуса. Биохимические показатели характеризуются более быстрой динамикой восстановления, дольше всего сохраняются изменения антропометрических параметров.

Результаты сопоставления показателей качества жизни и трофологического статуса у больных основной группы в отдаленном послеоперационном периоде с показателями пациентов группы сравнения приведены в таблице 7. Как видно из приведенных данных, хотя у больных, оперированных по поводу ХП, и имеется выраженная положительная динамика показателей качества жизни и трофологического статуса, их значения в большинстве случаев не возвращаются к нормальным, а остается на уровне таковых у больных с легкими формами заболевания.

Таблица 7. Средние значения показателей качества жизни и трофологического статуса у больных основной группы в послеоперационном периоде и у больных группы сравнения (M±m)

Выводы

1. У больных ХП имеется выраженное нарушение показателей качества жизни и трофологического статуса, величина отклонения этих значений от нормы у пациентов с тяжелыми и осложненными формами значимо выше, чем у больных с легкими формами этого заболевания.

2. При невозможности дооперационного исключения рака головки ПЖ операцией выбора является пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция; при наличии сегментарной портальной гипертензии или крупных псевдокист головки ПЖ - операция Бегера; в остальных случаях предпочтение следует отдавать операции Фрея.

3. Для распространенных форм ХП с поражением головки, тела и хвоста ПЖ может быть применена предложенная модификация операции Фрея.

4. Риск развития послеоперационных осложнений может быть снижен путем применения предложенных усовершенствований методики выполнения панкреатодуоденальной резекции.

5. Резецируемая часть ткани ПЖ при тяжелых и осложненных формах ХП морфологически представлена грубо измененной паренхимой. Функционально эта паренхима является неполноценной, и ее удаление не оказывает влияния на прогрессирование экзокринной недостаточности.

6. При правильной предоперационной подготовке и тщательном применении современных хирургических технологий, а также при адекватном послеоперационном ведении больные ХП удовлетворительно переносят резекционное вмешательство на ПЖ. Осложнения, развивающиеся в 15,6% случаев, в большинстве своем могут быть устранены консервативными методами.

7. В отдаленном послеоперационном периоде у больных тяжелыми и осложненными формами ХП наблюдается положительная динамика в виде регресса проявлений заболевания, улучшения показателей качества жизни и трофологического статуса. Тем не менее, эти показатели не возвращаются к нормальным значениям, а остаются на уровне таковых у больных легкими формами ХП.

Практические рекомендации

1. Для оценки степени тяжести ХП может быть применено исследование показателей качества жизни пациентов и их трофологического статуса.

2. На этапе подготовки к оперативному лечению для выбора методики резекционного вмешательства следует использовать предложенный алгоритм, учитывающий клиническую форму панкреатита и наличие его осложнений.

3. Для снижения риска развития осложнений после панкреатодуоденальной резекции рекомендуется применять описанные в работе технические нововведения: аппликация пластины препарата ТахоКомб^®, формирование инвагинационного панкреатоеюноанастомоза с бандажной лигатурой, проведение высоко пересеченной петли тощей кишки через ложе удаляемой 12-перстной кишки.

4. При субтотальном и тотальном поражении паренхимы ПЖ фиброзно-дегенеративным процессом показано применение модифицированной операции Фрея с дополнительным иссечением паренхимы тела железы и резекцией вирсунгова протока.

5. Для оценки эффективности хирургического лечения больных тяжелыми и осложненными формами ХП в отдаленном послеоперационном периоде следует использовать анализ динамики показателей качества жизни, определенных с помощью специализированного опросника КЖ ХП.

6. Для оценки динамики восстановления трофологического статуса больных в отдаленном послеоперационном периоде следует использовать антропометрические показатели, т.к. они отражают изменения в состоянии питания в течение длительного времени.

7. После выполнения резекционного вмешательства больные тяжелыми и осложненными формами ХП должны продолжать получать консервативное лечение под контролем хирурга и гастроэнтеролога.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы / А.Г. Еремеев, С.В. Волков, Г.С. Беляева, С.Г. Попов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания ПЖ», 2007. - №3. - С. 93.

2. Новый способ формирования панкреатоеюноанастомоза / А.Г. Еремеев, С.Г. Попов // Современные технологии диагностики и лечения в медицине: Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 55-летию оториноларингологического отделения ГУЗ «ОКБ» г. Твери. - Тверь, 2008. - С. 205-207.

3. Модификация операции Фрея при субтотальном и тотальном хроническом панкреатите / А.Г. Еремеев, С.Г. Попов, С.В. Волков // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского Университета». Серия 11 - «Медицина». - СПб, 2010. - С. 326-327.

4. Новые операционные методики в хирургическом лечении патологии поджелудочной железы / А.Г. Еремеев, С.Г. Попов, С.В. Волков, А.А. Голубев // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. Под ред. Академика РАМН проф. В.К. Гостищева и проф. Е.М. Мохова. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2010. - С. 38 - 39.

5. Современные технологии в хирургии поджелудочной железы при хроническом панкреатите и опухолевых поражениях / А.Г. Еремеев, С.Г. Попов, С.В. Волков, Г.С. Беляева, С.В. Лебедев // Новые технологии в лечении онкологических больных: Материалы Международной научно-практической конференции, г. Тверь, 3 февраля 2010 г. Под ред. М.Н. Калинкина, А.Б. Давыдова, И.А. Жмакина, И.К. Румянцевой, К.Б. Баканова. - Тверь: ООО «Заповедник времени», 2010. - С. 61-63.

6. Трофологический статус больных хроническим панкреатитом в до- и послеоперационном периоде / А.Г. Еремеев, С.Г. Попов, Г.С. Беляева // Верхневолжский медицинский журнал, 2010. - №3. - С. 3-5.

7. Качество жизни больных, оперированных по поводу хронического панкреатита с применением резекционных методик / А.Г. Еремеев, С.Г. Попов, С.В. Волков // XI съезд хирургов Российской Федерации. 25-27 мая 2011: Материалы съезда. - Волгоград, Издательство ВолгГМУ, 2011. - С. 112-113.

8. Качество жизни и трофологический статус больных хроническим панкреатитом, оперированных с применением резекционных методов / С.Г. Попов, А.Г. Еремеев, Е.А. Харитонова, Н.В. Павлова // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. Серия 11 - Медицина, 2011. - №1. - С. 120-127.

9. Модифицированная операция Фрея в лечении хронического панкреатита при субтотальном и тотальном поражении ПЖ / А.Г. Еремеев, С.Г. Попов, С.В. Волков, С.Б. Беляков // Научно-практические технологии диагностики и лечения в современной медицине: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии ТГМА. Тверь, ООО «Издательство «Триада». - 2011. - С. 151-153.

Размещено на Allbest.ru