Особенности гемодинамических и психовегетативных нарушений у больных артериальной гипертензией в зависимости от уровня общего холестирина плазмы крови

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ОБЩЕГО ХОЛЕСТЕРИНА ПЛАЗМЫ КРОВИ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

НИЛОВА ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА

ТВЕРЬ 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Министерства по здравоохранению и социальному развитию РФ» на кафедре семейной медицины ФПДО, ПК и ППС.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук Сергей Васильевич Колбасников

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Игорь Сергеевич Петрухин

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Михайлович Поздняков

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «____» 2009 года в 12.00 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.099.01) при ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» по адресу: 170100, Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии www.tvergma.ru.

Автореферат разослан «____» 2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время в России в структуре общей смертности доля сердечно-сосудистых заболеваний составляет 55 % (Оганов Р.Г., 2007; Поздняков Ю.М., 2009), причём АГ является основным фактором риска, определяющим прогноз заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний (Петрухин И.С., 2005; Бойцов С.А., 2007; Оганов Р.Г., 2007). До настоящего времени не потерял актуальности вопрос, в какой мере АГ усугубляет сопутствующие липидные нарушения и наоборот, как различный уровень холестерина плазмы крови влияет на становление и характер течения этого заболевания. Одним из факторов, определяющим неблагоприятный прогноз у больных АГ в связи с высокой вероятностью развития сосудистых катастроф, является повышенная среднесуточная вариабельность АД (Шарандак А.П., 2007; Ben-Dov I.Z., 2007; Clement D.L., 2003; Cornelissen V.A., 2006), которая тесно коррелирует с выраженностью ремоделирования левого желудочка, тяжестью ретинопатии и уровнем креатинина плазмы крови. Вместе с тем не определена взаимосвязь суточного профиля АД, типа геометрии левого желудочка у больных АГ в зависимости от выраженности гиперхолестеринемии у больных АГ. Гемодинамические нарушения по данным УЗДГ характеризуются в основном снижением кровотока по магистральным артериям головы (Дамулин И.В., 2005; Лелюк В.Г., 2005; Рогоза А.Н., 2008; Back T., 2004; Devereux R.B., 2006). Однако отсутствуют сведения, посвященные детальному изучению особенностей ЛСК, эластотонических свойств сосудистой стенки в экстракраниальном отделе каротидного и позвоночного бассейнов при АГ с различным уровнем общего холестерина плазмы крови. Патогенетические механизмы возникновения АГ многочисленны и обусловлены как непосредственно сосудистыми реакциями (Бойцов С.А., 2006; Гераськина Л.А., 2006), нарушением метаболизма (Бритов А.Н., 2005; Гарганеева Н.П., 2009; Scanlon S.M., 2004; Sposito A.C., 2004), так и изменением вегетативной реактивности (Алиева А.М., 2008; Parati G., 2003; Pickering T.G., 2005). Вместе с тем, особенности вегетативной регуляции сердечного ритма и его взаимоотношения с показателями суточного профиля АД у больных АГ с гиперхолестеринемией изучены недостаточно. Признавая многофакторность развития АГ, нельзя игнорировать участие нервно-психических расстройств в ее патогенезе (Аведисова А.С., 2004; Вейн А.М., 2004; Гарганеева Н.П., 2009; Громова Е.А., 2007; Nicholson A., 2005). Однако, необходимо детально изучить выраженность тревожно-депрессивных расстройств у больных АГ при различных уровнях ОХ плазмы крови и их взаимосвязь с гемодинамическими, вегетативными и когнитивными нарушениями. В последнее время уделяется все большее внимание проблеме додементных (легких и умеренных) когнитивных нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга, развивающихся на фоне АГ, частота которых, по данным Захарова В.В., Яхно Н.Н. (2007 г.) составляет 10-15%. Поэтому чрезвычайно важным является углубленное изучение динамики когнитивных нарушений на додементных стадиях у больных АГ с гиперхолестеринемией. Детальное исследование их связи с показателями суточного профиля АД и вегетативной регуляцией сердечного ритма позволит расширить представление о степени дезорганизации головного мозга при АГ. Вследствие этого необходимо проведение многоуровневых исследований, касающихся взаимовлияния изменений гемодинамики, вегетативной реактивности, нервно-психических расстройств и когнитивных нарушений у больных АГ с различным уровнем холестерина плазмы крови, что позволит расширить представление о степени дезорганизации органов-мишеней при АГ и разработать дифференцированные подходы к профилактике, лечению и решению экспертных вопросов.

Цель исследования

Расширить возможности диагностики поражения органов-мишеней у больных артериальной гипертензией в зависимости от уровня общего холестерина плазмы крови на основе комплексного изучения гемодинамических, психовегетативных и когнитивных нарушений.

Задачи исследования:

1) изучить сочетание факторов риска и характер поражения органов-мишеней у пациентов с АГ в зависимости от стадии заболевания и уровня общего холестерина плазмы крови;

2) оценить суточный профиль АД и структурные изменения миокарда левого желудочка у пациентов с АГ в зависимости от особенностей течения заболевания и выраженности гиперхолестеринемии;

3) описать особенности кровотока по магистральным артериям головы и артериям нижних конечностей у больных АГ при различных уровнях холестерина плазмы крови;

4) выяснить психовегетативные соотношения у больных АГ соответственно выраженности гиперхолестеринемии и изменениям миокардиально-гемодинамического гомеостаза;

5) уточнить варианты нарушений высших корковых функций у больных АГ с гиперхолестеринемией и их связь с показателями суточного мониторирования АД.

Научная новизна работы

Впервые: артериальный гипертензия кровоток холестерин

- установлено, что у больных АГ выраженность степени риска сердечно-сосудистых осложнений зависит не только от стадии заболевания, но и от уровня общего холестерина плазмы крови;

- определено, что у больных АГ с увеличением уровня общего холестерина плазмы крови от оптимального к высокому увеличивается гипертрофическая перестройка миокарда левого желудочка за счёт нарастания ИММЛЖ без признаков дилятации, а также формируется концентрический тип ремоделирования левого желудочка, что имеет менее благоприятное прогностическое значение;

- уточнены особенности суточного профиля АД, геометрических изменений левого желудочка, вариабельности сердечного ритма и их взаимоотношения с показателями ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы, ЛПИ при нормальном, умеренно повышенном и высоком уровне общего холестерина плазмы крови;

- изучен характер доинсультных психоэмоциональных и когнитивных расстройств у больных АГ с гиперхолестеринемией соответственно изменениям суточного профиля АД, вегетативной регуляции сердечного ритма, величине массы тела и тяжести сосудисто-мозговой недостаточности;

- обнаружено, что у больных АГ с высоким уровнем общего холестерина плазмы крови имеется тесная связь между снижением средней линейной скорости кровотока в бассейне ОСА и показателями психической работоспособности.

Практическая значимость работы

С целью своевременного предупреждения поражений органов-мишеней при АГ, а также для решения экспертных вопросов необходимо использовать комплексный подход, учитывающий не только показатели системной гемодинамики, экстракраниального кровотока, вегетативной регуляции и психоэмоционального состояния, но и уровень холестерина плазмы крови, что позволит врачу правильно оценивать компенсаторные возможности организма и рационально строить программу реабилитационных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных АГ частота развития поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений зависит не только от стадии заболевания, а также от выраженности гиперхолестеринемии.

2. Комплексное воздействие корригируемых факторов в сочетании с гиперхолестеринемией вызывает напряжение центральной и экстракраниальной гемодинамики, что является основой для развития миокардиальных и психовегетативных нарушений, выраженность которых нарастает от оптимального к высокому уровню холестерина плазмы крови, от I к III стадии заболевания, при развитии гипертонических кризов и усилении сосудисто-мозговой недостаточности.

3. У больных АГ, особенно при высокой гиперхолестеринемии, имеется связь между особенностями регуляции сердечного ритма и выраженностью тревожно-депрессивных и когнитивных расстройств, которые вместе с циркуляторными нарушениями приводят к формированию своеобразного психоваскулярного синдрома.

Реализация работы

Материалы, полученные в ходе исследования, используются в лекционном курсе и на практических занятиях, проводимых кафедрой семейной медицины ФПДО, ПК и ППС ТГМА, а также внедрены в практику работы госпиталя ФГУЗ «МСЧ УВД по Тверской области».

Апробация работы

Научные положения, обоснованные в диссертационной работе, докладывались на заседании Тверского отделения Всероссийского научного общества терапевтов.

Публикации

По материалам диссертации опубликована 21 работа, в том числе - 3 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 220 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, главу собственных наблюдений, заключение, выводы, библиографический указатель. В тексте имеется 31 таблица, 8 рисунков. Список литературы занимает 43 страницы и содержит 165 отечественных и 199 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Комплексное обследование проведено у 130 больных АГ (мужчин - 66; женщин - 64; возраст - 50,0±0,6 лет), которые находились в кардиологическом отделении ГУЗ «Областная клиническая больница» города Твери. В соответствии с Национальными клиническими рекомендациями ВНОК по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (2008 г.) в зависимости от уровня ОХ плазмы крови пациенты были разделены на 3 группы: 1-ю (контрольную) составили 46 больных с оптимальным (?5,0; 4,5±0,7 ммоль/л) уровнем ОХ; 2-ю - 40 человек с умеренно повышенным (от 5,0 до 5,9; 5,9±0,1 ммоль/л) уровнем ОХ; 3-ю - 44 пациента с высоким (?6,0; 7,2±0,8 ммоль/л) уровнем ОХ. Критериями исключения являлись: симптоматический характер АГ, наличие признаков сердечной недостаточности, эндокринные, инфекционные, психические заболевания. На момент исследования все обследованные получали плановую гипотензивную терапию (блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) соответственно тяжести заболевания, однако гиполипидемические препараты не принимали, что является вторым этапом изучения нашей работы.

В соответствии с поставленными задачами использовались: 1) СМАД (монитор BP-3400) с оценкой уровня систолического и диастолического АД днем и ночью, вариабельности АД, индексов гипертонической нагрузки, скорости утреннего подъёма и степени ночного снижения АД. 2) ЭХОКГ (аппарат Sonos 2000, Hewlett Packard, США) левого желудочка проводилась в М-режиме с изучением КСР и КДР, ТЗСЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ, ИММЛЖ и определялся тип ремоделирования на основании критерия относительной толщины стенок миокарда по рекомендации A. Ganau и соавт. (1992). 3) УЗДГ общих, внутренних, позвоночных артерий и артерий нижних конечностей (аппарат «Ангиодин», Россия) с использованием датчика 4 МГц с оценкой: пиковой систолической скорости (Vs, см/с), диастолической скорости (Vd, см/с), средней (Vср., см/с) скорости кровотока, индексов циркуляторного сопротивления Пурсело (RI), подъема пульсовой волны (PWI), спектрального расширения (SB, %). Кроме того, учитывалась степень асимметрии линейной скорости кровотока, которая отражает его адекватность. Для этого использовался коэффициент асимметрии - отношение разности средней линейной скорости движения крови в обеих артериях к большей скорости в одной из них в %. Кровоток считался симметричным, если в общих и внутренних сонных артериях КА был до 20%; умеренную асимметрию при КА от 20% до 30%, выраженную - соответственно выше 40% (Лелюк В.Г., 2007; Никитин Ю.М., 1998; Сторожаков Г.И., 2005). Для диагностики поражения периферических сосудов использовался лодыжечно-плечевой индекс. Величина ЛПИ рассчитывалась как отношение САД на лодыжке к САД на плече. Снижение ЛПИ ниже 0,9 расценивалось как наличие стенооклюзирующего процесса в артериях нижних конечностей (Рогоза А.Н., 2008). 4) Кардиоинтервалография (аппарат КАД-О3, производство «ДНК», Россия) с расчётом вариационного размаха (ДХ, с), моды (Мо, с), амплитуды моды (АМо, %), индекса напряжения (ИН, усл. ед.). 5) Шкала тревоги и депрессии HADS. 6) Шкала MMSE для оценки когнитивных нарушений. Для выявления факторов риска и оценки общего соматического состояния применялась «Карта динамического наблюдения больных артериальной гипертензией» (приказ МЗ РФ от 24.01.03. №4), а для определения выраженности ожирения - индекс Кетле и величина окружности талии. Оценка значений общего холестерина, холестерина ЛПВП, ЛПНП и ТГ для диагностики дислипидемии проводились в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями ВНОК по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (2008 г.). Уровень общего холестерина определяли энзиматическим колориметрическим методом с использованием набора реагентов «Холестерин ФС ДДС» (ЗАО «Диакон-ДС», Российская Федерация). Исследование уровня холестерина проводилось дважды и оценивались средние значения двух анализов. Полученные данные подверглись статистической обработке с использованием программы SPSS для WINDOWS (версия 13.0). Рассчитывались средние величины (М) и ошибки средней (m). Статистическая значимость различий средних величин оценивалась по t-критерию Стъюдента (тесты Стъюдента и Саттертвайта). Различия между долями оценивали при помощи критерия ч² в таблицах сопряженности 2х2, точного критерия Фишера. Множественные сравнения трех и четырех групп проводили с помощью статистической процедуры ANOVA (ANalyses Of VAriance - дисперсионный анализ) с использованием дополнительного теста Дункана. Для определения связи между переменными использовались методы корреляционного анализа - критерий Пирсона (r). Для предотвращения ошибки,^, множественных сравнений^,, применяли метод множественной пошаговой линейной регрессии и логистический регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Стратификация факторов риска, динамика симптомов кардиальных и церебральных нарушений соответственно стадии артериальной гипертензии и уровню общего холестерина плазмы крови

Как показало анкетирование, наиболее частыми факторами риска среди обследованных лиц были: гипокинезия - у 113 (86,9%) человек, избыточная масса тела и ожирение - у 102 (78,4%), злоупотребление алкоголем - у 87 (66,9%), гиперхолестеринемия - у 84 (64,6%), курение - у 56 (43,0%), избыточное потребление поваренной соли - у 18 (13,8%). При изучении среди обследованных такого фактора риска как гипокинезия оказалось, что наибольшая её частота встречалась в 3 группе как у мужчин (19; 86,4%), так и у женщин (21; 95,5%), затем во 2 группе соответственно у 17 (81,0%) и у 1 (89,5%), реже в 1 группе соответственно у 18 (78,3%) и у 17 (91,3%). Среди больных 1 группы абдоминальное ожирение встречалось у 10 (21,7%), во 2 группе - у 23 (57,5%; тест ч^2, p<0,05 по отношению к больным 1 группы), в 3 группе - у 25 (56,8%; тест ч^2, p<0,05 по отношению к больным 1 группы). Результаты опроса больных в отношении курения показали, что среди пациентов 1 группы курили 20 (86,9%) мужчин и 6 (26,0%) женщин. Среди пациентов 2 группы курили 13 (61,9%) мужчин и 2 (10,5%) женщины, при этом выявлена обратная статистически значимая взаимосвязь для женщин (ANOVA, мужчины p=0,294, женщины p=0,035), которая указывала на меньшее число курящих женщин в данной группе. Среди пациентов 3 группы курили 15 (34,0%) мужчин, а курящих женщин в данной группе не было. При изучении у больных АГ частоты поражения органов-мишеней соответственно уровню ОХ плазмы крови оказалось, что среди больных 1 группы гипертоническая ангиопатия сетчатки имелась у 13 (56,5%) мужчин и 17 (73,9%) женщин. Во 2 группе соответственно у 20 (95,2%; точный критерий Фишера, p=0,0001 по отношению к 1 группе) мужчин и 19 (100%; точный критерий Фишера, p=0,0027 по отношению к 1-й группе) женщин; в 3 группе соответственно у 22 (100%; точный критерий Фишера, p=0,0001 по отношению к 1-й группе) мужчин и 20 (100%; точный критерий Фишера, p=0,0027 по отношению к 1-й группе) женщин. Было зарегистрировано, что по мере нарастания ОХ плазмы крови увеличивалось количество пациентов с гипертрофией левого желудочка. Так, в 1 группе ГЛЖ имелась у 26 (56,5%), во 2 группе - у 28 (70,0%; точный критерий Фишера, p=0,057 по отношению к 1 группе), в 3 группе - у 38 (86,3%; точный критерий Фишера, p=0,028 по отношению к 1 группе). Кроме того, от 1 к 3 группе отмечалась динамика ЛПИ (в 1, 2, 3 группе соответственно 1,12±0,02, 0,96±0,01, 0,89±0,02), что свидетельствовало о косвенных признаках атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у больных АГ с высоким уровнем ОХ. Кроме стратификации факторов риска, поражения органов-мишеней при оценке индивидуального прогноза учитывалась степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В целом, среди всех пациентов низкий риск отсутствовал, а преобладал высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Так, если в 1 группе преобладал высокий (45,6%), затем очень высокий (41,3%) и средний риск (13%), то у больных АГ 2 и 3 группы существенно нарастала частота очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (60% и 58,8%) при снижении высокого (29% и 32,2% соответственно) и среднего (11% и 9% соответственно) риска, что указывает на необходимость более пристального внимания в отношении коррекции гиперхолестеринемии у этой категории больных.

Соотношение изменений показателей суточного мониторирования артериального давления и эхокардиографии у больных артериальной гипертензией соответственно уровню общего холестерина плазмы крови и характеру поражения органов-мишеней

У больных АГ, несмотря на проводимую антигипертензивную терапию, по данным СМАД в 1 группе отмечался повышенно-нормальный уровень АД. Средние величины уровня ВАР САД и ДАД соответствовали нормальным значениям, что свидетельствовало в целом о сохраненной способности сердечно-сосудистой системы к адаптации. Во 2 группе в течение суток регистрировалась преимущественно систолическая АГ 1 степени. При этом имелось статистически значимое увеличение ВАР САД и ДАД в дневные и ночные часы (p<0,05). Показатели, свидетельствующие о гипертензивной нагрузке (индекс времени САД, индекс времени ДАД, Ипп САД, Ипп ДАД) статистически значимо (ANOVA, p<0,05) увеличивались от 1 к 2 группе как в дневное, так и в ночное время суток, что свидетельствовало о нарастании нагрузки на органы - мишени. Кроме того, отмечалось статистически значимое (ANOVA, p<0,05) повышение СУП САД и СУП ДАД, что является неблагоприятным фактором в отношении развития сосудистых катастроф. В 3 группе в дневное и ночное время суток была систолическая АГ 1 степени и регистрировалось статистически значимое увеличение ВАР САДд, ВАР САДн и ВАР ДАДн, по сравнению с контрольной группой (ANOVA, p<0,05). Показатели, отражающие гипертензивную нагрузку (индекс времени САД, индекс времени ДАД, Ипп САД, Ипп ДАД) статистически значимо (ANOVA, p<0,05) увеличивались от 2 к 3 группе как в дневное, так и в ночное время суток, что свидетельствовало о ещё большем нарастании нагрузки на органы - мишени. Отмечалось статистически значимое (ANOVA, p<0,05) повышение СУП САД и СУП ДАД по сравнению с контрольной и 2 группой на 21,1% и 20%, что является предиктором развития сердечно-сосудистых катастроф в утренние часы. Выявлена сильная (r= -0,74, критерий Пирсона) корреляционная связь между ВАР САДд, ВАР ДАДд, ВАР ДАДн и ЛПИ, а также умеренная (r= -0,5, критерий Пирсона) между САДд, САДн и ЛПИ у больных АГ с высоким уровнем ОХ плазмы крови. От 1 к 3 группе (рис. 1) отмечалось статистически значимое (ANOVA, p=0,038) уменьшение доли лиц с сохраненным нормальным циркадным ритмом (dippers) при одновременном увеличении числа пациентов с нарушенным циркадным ритмом АД. Причем, в структуре патологического профиля преобладают пациенты с недостаточным ночным снижением АД (non-dippers), большая часть которых сосредоточена в 3 группе, а доля night-peaker среди лиц 2 и 3 группы почти в 2 раза была выше, чем среди больных 1 группы.

Таким образом, у больных АГ с увеличением уровня ОХ плазмы крови суточный профиль АД характеризуется повышением САД и ДАД в течение суток, которое сочетается с нарушением суточного ритма за счет недостаточного снижения АД ночью и быстрого утреннего подъёма АД. Нарастание гипертонической нагрузки на органы-мишени регистрируется как в дневное, так и в ночное время суток, которая сочетается с динамикой со стороны показателей вариабельности АД.

Рис. 1 Структура (%) суточного профиля АД у больных АГ в зависимости от уровня ОХ плазмы крови (* - статистическая значимость различий (р<0,05) указана по отношению к 1 группе)

При сочетании у больных АГ гипокинезии, ожирения, сосудисто-мозговой недостаточности с гиперхолестеринемией наблюдается ещё большее увеличение среднедневных и средненочных цифр САД и ДАД, вариабельности АД, СУП САД и ДАД, которые сочетаются с повышенной гипертонической нагрузкой на органы - мишени. Структура СПАД у больных АГ неоднородна и характеризуется увеличением количества нондипперов при умеренном и высоком уровне холестерина плазмы крови; овердипперов - при нарастании сосудисто-мозговой недостаточности и гипокинезии; найтпикеров - при ожирении и гипокинезии.

Среди обследованных 1 группы показатели ЭХОКГ (таблица 1) свидетельствовали о наличии ГЛЖ преимущественно за счет увеличения ТМЖП и ТЗСЛЖ без признаков его дилятации; среди больных 2 и 3 группы данные эхокардиографии отражали нарастание гипертрофии миокарда левого желудочка (увеличение ТМЖП, ТЗСЛЖ, ММЛЖ) без признаков его дилятации. При этом от 1 к 3 группе отмечен статистически значимый (ANOVA, p<0,05) рост ИММЛЖ. При проведении корреляционного анализа выявлена умеренная положительная связь между высоким уровнем ОХ плазмы крови и ИММЛЖ (r=0,68). Имелась слабая положительная (r=0,24) корреляционная связь между «офисным» САД и ИММЛЖ и умеренная положительная (r=0,36) между «офисным» ДАД и ИММЛЖ у больных АГ с гиперхолестеринемией.

Таблица 1

Характеристика левого желудочка у больных АГ в зависимости от уровня ОХ плазмы крови, M±m

Примечание: статистическая значимость указана между больными 1 и 2 (p¹), между 1 и 3 (p²) группами, ANOVA.

Исследование взаимосвязи структурно-функционального состояния левого желудочка и особенностей суточного профиля АД у больных АГ с гиперхолестеринемией позволило выявить умеренную положительную взаимосвязь между ИММЛЖ и ДАД днем (r=0,31), индексом времени ДАД (r=0,39), Ипп ДАД днем (r=0,31); слабая взаимосвязь зарегистрирована между ИММЛЖ и САД днем (r=0,21), САД ночью (r=0,25), ДАД ночью (r=0,11), индексом времени САД (r=0,25), Ипп САД (r=0,25), Ипп ДАД (r=0,10). Умеренная корреляционная связь отмечалась между ММЛЖ и ДАД днем (r=0,32), индексом времени ДАД (r=0,34), Ипп ДАД днем (r=0,37). Следует отметить, что у больных АГ с высоким уровнем ОХ плазмы крови выявилась умеренная (r= -0,58) корреляционная связь между ИММЛЖ и ЛПИ.

При изучении у больных АГ типов геометрии левого установлено, что среди пациентов 1 группы нормальная геометрия левого желудочка была у 16 (34,7±1,6%), концентрическое ремоделирование - у 11 (23,9±1,1%), концентрическая гипертрофия - у 13 (28,4±2,1%) и эксцентрическая гипертрофия - у 6 (13,0±0,1%); во 2 группе соответственно у 10 (25,0±5,3%; p<0,05 по отношению к 1 группе), у 12 (30,0±2,5%; p<0,05 по отношению к 1 группе), у 13 (32,5±3,2%; ANOVA, p<0,05 по отношению к 1 группе) и 5 (12,5±1,0%); в 3 группе соответственно у 12 (27,2±4,1%; p<0,05 по отношению к 1 группе), у 12 (27,2±2,3%), у 14 (31,8±2,95%; p<0,05 по отношению к 1 группе) и у 6 (13,8±3,4%).

Таким образом, признавая влияние нарушений липидного обмена в формировании гемодинамических расстройств при АГ, нельзя не заметить, что с увеличением уровня ОХ плазмы крови нарастает гипертрофическая перестройка миокарда левого желудочка за счет увеличения ИММЛЖ без признаков дилатации, а также формируется концентрический тип ремоделирования левого желудочка, что имеет менее благоприятное прогностическое значение. Полученные данные необходимо учитывать при формировании групп диспансерного наблюдения и проведении реабилитационных мероприятий.

Состояние кровотока в магистральных артериях головы и артериях нижних конечностей у больных артериальной гипертензией в зависимости от уровня общего холестерина плазмы крови

У больных 1 группы показатели УЗДГ бассейна ОСА (рис. 2) отражали некоторое повышение ЛСК (КА -- 24,0±0,2%) при неизмененном их тонусе. У больных 2 группы, по сравнению с 1, имело место статистически значимое снижение Vs, Vd, Vср, которое у 12,5% больных сочеталось с умеренной асимметрией кровотока (КА -- 32±0,4 %; p< 0,001) в основном за счет снижения эластичности (увеличение PWI) и повышения тонуса (увеличение RI) сосудистой стенки. Наиболее измененными были параметры УЗДГ у пациентов 3 группы, что выражалось в значительном снижении ЛСК (Vs, Vd, Vср), которая у 9,5% больных сочеталась с умеренной (КА - 27,6±2,1%; p<0,05), а у 5,7% больных - с выраженной (КА -- 40,0±0,5 %; p<0,001) асимметрией кровотока вследствие нарушения эластотонических свойств сосудистой стенки и наличия турбулентного кровотока (рост SB) в месте локации. В бассейне ВСА, как и в ОСА, отмечалась однотипная зависимость, проявляющаяся ухудшением кровотока в виде снижения ЛСК, повышения RI, PWI и SB с нарастанием его асимметрии от нормального (КА -- 26,3±0,3 %) к повышенному (КА -- 37,6±0,6 %; p<0,001) и особенно высокому (КА -- 41,6±0,3 %; p<0,001) уровню общего холестерина плазмы крови. Аналогичные изменения были выявлены в бассейне позвоночных артерий. У больных АГ сильная корреляционная взаимосвязь регистрировалась между высоким уровнем ОХ и Vs (r= -0,80), SB (r= 0,76); средней силы - между высоким уровнем ОХ и RI (r= 0,60), PWI (r= 0,50), а также сильная корреляционная взаимосвязь между высоким уровнем ЛПНП, ТГ и PWI (r соответственно составил 0,79 и 0,94) бассейна ВСА.

Таким образом, у больных АГ обнаружен важный патогенетический механизм, заключающейся в том, что нарастание холестерина плазмы крови от оптимального к высокому сопровождается параллельными изменениями показателей УЗДГ, отражая взаимосвязь метаболических и функциональных процессов дезадаптации экстракраниального кровообращения, лежащих в основе формировании дисциркуляторной энцефалопатии.

При изучении количественной оценки кровотока в артериях нижних конечностей обнаружено, что у пациентов 1 группы Vs составила 98,0±0,02 см/с, Vd - 13,0±0,4 см/с, Vср - 31,0±0,7 см/с, RI - 0,85±0,01, PWI - 0,11±0,01, SB - 46,8±2,1%. У пациентов 2 группы имелось статистически значимое снижение Vs - 95,8±0,7 см/с (p<0,05), Vd - 11,6±0,4 см/с (p<0,05), Vср - 24,0±0,5 см/с (p<0,05) и увеличение SB - 50,8±2,1% (p<0,05), а также рост RI - 0,92±0,02 (p<0,05) и PWI - 0,29±0,01 (p<0,05), что свидетельствовало о наличии турбулентного кровотока в месте локации при повышении тонуса сосудистой стенки и снижении её эластичности. У пациентов 3 группы, по сравнению со 2, имелись грубые циркуляторные нарушения в виде статистически значимого (p<0,05) падения кровотока (Vs - 62,0±0,4 см/с, Vd - 10,2±0,4 см/с, Vср - 21,0±0,5 см/с) за счёт сочетания эластотонических (увеличение RI - 0,98±0,02, PWI - 0,28±0,01) и стенотических (рост SB -

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2 Усредненные показатели УЗДГ бассейна ОСА у больных АГ в зависимости от уровня ОХ плазмы крови (* - статистическая значимость различий (р<0,05) указана по отношению к 1 группе)

68,5±1,9%; p<0,05) нарушений. Эти изменения сочетались с динамикой ЛПИ. Так, у больных 1 группы САД на лодыжке составило 150,0±3,2 мм рт.ст, САД на плече - 135,0±3,8 мм рт.ст, ЛПИ - 1,12±0,02; 2 группы соответственно 140,0±2,9 мм рт.ст, 145,0±3,1 мм рт.ст, 0,96±0,03; 3 группы соответственно 124,0±2,2 мм рт.ст., 140,0±3,8 мм рт.ст, 0,89±0,01 (p<0,05 по отношению к больным 1 группы), что указывало на субклиническое атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей у больных АГ с высоким уровнем ОХ плазмы крови. Корреляционный анализ выявил умеренную взаимосвязь между ЛПИ и уровнем ЛПНП (r= - 0,58), ТГ (r= -0,62) плазмы крови.

Таким образом, у больных АГ метаболические нарушения, являясь одним из ведущих факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, в определенной степени реализуют свое отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему через повышение жесткости сосудистой стенки и развитие стенотических поражений различных сосудистых бассейнов, которые вместе с тоническими нарушениями участвуют в формировании декомпенсации как центрального, так и регионального кровообращения.

При изучении показателей УЗДГ у больных АГ с умеренно повышенным и высоким уровнем ОХ в зависимости от тяжести сосудисто-мозговой недостаточности обнаружено, что с нарастанием клинических проявлений сосудисто-мозговых нарушений увеличивается дисциркуляция в МАГ за счет развития спастических и стенотических изменений в сосудистой стенке. Выявленные изменения в МАГ позволяют подтвердить прогрессирование церебро-васкулярной недостаточности у больных АГ с гиперхолестеринемией, отражая степень поражения головного мозга -- одного из важнейших органов -- мишеней при АГ. Поэтому уже на уровне первичного звена здравоохранения необходимо как можно раньше проводить УЗДГ у больных АГ с нарушением липидного обмена для уточнения динамических параметров снижения резервов церебрального кровообращения.

При изучении у больных АГ с гиперхолестеринемией показателей УЗДГ в зависимости от суточного профиля АД оказалось, что с одной стороны, нарушенному суточному профилю АД соответствуют существенные гемодинамические расстройства (снижение ЛСК, увеличение тонического напряжения и нарушение эластичности сосудистой стенки при нарастании асимметрии кровотока), с другой - стенозирующие изменения МАГ, более выраженные, чем при сохраненном циркадном ритме. Появление у больных АГ с гиперхолестеринемией нарушения структуры суточного профиля АД, особенно в виде ночной гипертензии, свидетельствует о нарастающем дефиците мозгового кровообращения, что требует раннего проведения УЗДГ и решения экспертных вопросов.

Таким образом, у больных АГ в прогрессировании церебральных расстройств играют роль несколько факторов. Во-первых, нарушенный суточный профиль АД в сочетании с гипертрофией левого желудочка вносят существенный вклад в нарастающий дефицит мозгового кровообращения. Во-вторых, имеет место ремоделирование сосудистой стенки, связанное как с нарушениями эластотонических свойств, так и стенотическими изменениями, которые наиболее выражены при умеренно повышенном и высоком уровне ОХ плазмы крови. Функциональные и структурно-морфологические изменения сосудистого бассейна в сочетании с повышенным АД у больных АГ снижают гемодинамические резервы мозга, ускоряя развитие ДЭ, наиболее ранним признаком которых является снижение ЛСК, увеличение КА и индекса циркуляторного сопротивления, обычно раньше на каротидном, чем позвоночном уровне. Поэтому динамическая диагностика недостаточности кровообращения МАГ с помощью УЗДГ у больных АГ с гиперхолестеринемией необходима не только для решения вопроса о корригирующей реперфузии, но и определения зависимости между гемодинамическими резервами мозга и состоянием когнитивно-личностной сферы, а также для контроля эффективности комплексного лечения.

Особенности состояния вегетативной регуляции сердечного ритма у больных артериальной гипертензией с гиперхолестеринемией

Оценка параметров кардиоинтервалографии в зависимости от уровня ОХ плазмы крови показала (рис. 3), что у пациентов 2 группы, по сравнению с 1, имелась тенденция к увеличению АМо и ИН, что свидетельствовало о некотором повышении симпатических влияний и централизации управления сердечным ритмом. У больных 3 группы регистрировались ещё большие изменения со стороны показателей вариационной пульсометрии в виде статистически значимого снижения Х, роста АМо и ИН, что указывало на ослабление активности парасимпатических влияний и доминирование симпатического тонуса вегетативной нервной системы при избыточной централизации управления сер-

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3 Изменение показателей вариационной пульсометрии у больных АГ в зависимости от уровня ОХ плазмы крови (* - статистическая значимость различий (р<0,05) указана по отношению к 1 группе)

дечным ритмом. У больных АГ с гиперхолестеринемией имелась слабая положительная (r=0,24) корреляционная связь между RI и ИН и умеренная положительная связь (r=0,36) между PWI и ИН бассейна ОСА и ВСА. Следовательно, у больных АГ с гиперхолестеринемией повышение тонуса и снижение эластичности сосудистой стенки в ОСА и ВСА сочетается с напряжением центральных регуляторных влияний вегетативного обеспечения сердечного ритма. Кроме того, выявлена умеренная корреляционная связь между АМо, ИН и ЛПИ (r соответственно составил - 0,34 и - 0,37) у больных АГ с высоким уровнем общего холестерина плазмы крови.

Проведенный анализ показал, что у больных АГ с нарастанием массы тела, присоединением сосудисто-мозговой недостаточности, развитием гипертонических кризов повышается симпатический и снижается парасимпатический тонус вегетативной нервной системы. Кроме того, у больных АГ изменения вегетативного гомеостаза усугубляются при сочетании гиперхолестеринемии и ожирения, гиперхолестеринемии и гипокинезии, гиперхолестеринемии и злоупотребления алкоголем, гиперхолестеринемии и ДЭ I и II стадии. Вегетативные нарушения вместе с гемодинамическими и метаболическими расстройствами накладывают определенный отпечаток не только на особенности клинической картины заболевания у больных АГ, но и приводят к снижению психической работоспособности.

Эмоциональные расстройства и изменение когнитивных функций у больных артериальной гипертензией соответственно особенностям течения артериальной гипертензии и уровню общего холестерина плазмы крови

При анализе тревоги по шкале HADS выявлено, что у больных АГ с повышением уровня холестерина плазмы крови уменьшается частота субклинически выраженной тревоги и увеличивается клинически выраженная тревога (рис. 4). Корреляционный анализ показал сильную взаимосвязь между высоким уровнем ОХ, ЛПНП и уровнем тревоги по шкале HADS у больных АГ с клинически выраженной тревогой (r соответственно составил 0,78 и 0,71). Установлено, что у больных АГ при нарастании уровня ОХ плазмы крови (рис. 5) отмечается увеличение частоты и выраженности депрессивных расстройств, которые преимущественно характеризуются клинически выраженной симптоматикой, особенно у лиц с умеренной гиперхолестеринемией. Уровень депрессии в 1, 2 и 3 группах соответственно составил 7,1±0,9 балла, 7,9±0,6 баллов, 8,6±0,8 баллов (p<0,05 по отношению к больным 1 группы).

По шкале MMSE (рис. 6) среди больных 1 группы преобладали лёгкие и умеренные когнитивные расстройства; средний балл составил 27,3±0,4. Изменения высших корковых функций чаще проявлялись нарушением памяти (35; 78,2%), внимания и счета (25; 56,5%), реже - восприятия (4; 8,6%) и снижения ориентации в пространстве и времени (1; 2,1%). Следует отметить, что среди больных этой группы расстройств письма, чтения и речи не отмечалось. Во 2 группе шкала MMSE отражала увеличение (ANOVA, p<0,05) частоты умеренных когнитивных нарушений; средний балл составил 27,2±0,3. Причем, расстройства высших корковых функций отмечались, в основном, за счет нарастания нарушений памяти (32; 80,0%), внимания и счёта (23; 57,5%), а также восприятия (4; 10,0%), реже - снижения ориентации (2; 5,0%). Расстройства письма, чтения и речи не регистрировались. У пациентов 3 группы шкала MMSE свидетельствовала о ещё большем нарастании умеренных и выраженных когнитивных нарушений, при этом средний балл составил 27,6±0,2. Однако, расстройства высших корковых функций встречались чаще в виде снижения памяти у 36 (81,8%; p<0,05), внимания и счёта - у 26 (59,0%), восприятия - у 5 (11,3%). Следует отметить, что у 1 (2,2%; p<0,05) больного имелось нарушение письма. Расстройств речи и чтения не отмечалось.

Поскольку функции головного мозга зависят от состояния гемодинамики и особенно чувствительны к дефициту кислорода (Crouse J.R., 2006; Heagetty A.M., 2003) можно предположить, что между параметрами УЗДГ и такими показателями как внимание и память могут существовать определенные корреляции. Как оказалось, у больных АГ с высоким уровнем ОХ плазмы крови отмечалась прямая зависимость между снижением средней линейной скорости кровотока (Vср) бассейна ОСА и вниманием по шкале MMSE. Так, при незначительном снижении Vср (от 25 до 20 см/с; 21±1,0 см/с) нарушение памяти выявлялось у 5 (3,8%) обследованных (r=0,32).При этом средний уровень общего холестерина составил 6,2±0,02 ммоль/л.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4 Частота (%) симптомов тревоги по шкале HADS у больных АГ в зависимости от уровня ОХ плазмы крови (* - статистическая значимость различий (р<0,05) указана по отношению к 1 группе)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 5 Частота (%) симптомов депрессии по шкале HADS у больных АГ в зависимости от уровня ОХ плазмы крови (* - статистическая значимость различий (р<0,05) указана по отношению к 1 группе)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 6 Частота (%) когнитивных нарушений по шкале MMSE у больных АГ в зависимости от уровня ОХ плазмы крови (* - статистическая значимость различий (р<0,05) указана по отношению к 1 группе)

При умеренном снижении Vср (от 20 до15 см/с; 17±0,8 см/с, р<0,001) число пациентов с нарушениями памяти возросло до 10 (7,6%, р<0,001; r=0,51), а также выявлялись лица с нарушением внимания - (8; 6,1%); уровень общего холестерина составил 6,4±0,01 ммоль/л (p<0,05). При выраженном снижении Vср (от 15 до 10 см/с; 12,6±0,4 см/с, р<0,001) количество больных с нарушением памяти (14; 10,7%) и внимания (10; 7,6%) было наибольшим (р<0,001; r=0,73); уровень общего холестерина составил 6,6±0,02 ммоль/л.

Таким образом, у больных АГ с высоким уровнем ОХ отмечается прямая зависимость между степенью снижения средней ЛСК в бассейне ОСА и нарастающим ослаблением внимания и памяти, что подтверждает наличие связи между сосудистыми и патопсихологическими нарушениями при АГ, которые усугубляются метаболическими нарушениями.

При анализе связи суточного профиля АД и когнитивных нарушений у больных АГ с гиперхолестеринемией установлено, что при сохраненном суточном профиле (dipper) преобладали лёгкие когнитивные нарушения (68,2%). При недостаточном ночном снижении АД (non-dipper) нарастала частота умеренных (69,4%) и выраженных (3,8%) когнитивных нарушений. При чрезмерном ночном снижении АД (over-dipper) легкие когнитивные нарушения не выявлялись, умеренные были у 50,0%, выраженные - у 50,0%. При ночной гипертензии (night-peaker) умеренные когнитивные нарушения регистрировались у 37,5%, выраженные - у 25,0% больных. Следовательно, у больных АГ выраженные когнитивные расстройства сочетаются с нарушениями суточного ритма АД в виде недостаточного ночного снижения АД и ночной гипертензии, реже - при чрезмерном ночном снижении АД.

Резюмируя изложенные данные об эмоциональных и когнитивных особенностях больных АГ можно заключить, что от оптимального к высокому уровню общего холестерина плазмы крови, при увеличении массы тела, при патологическом суточном ритме в виде избыточного ночного снижения АД нарастает психическая дезадаптация тревожно-депрессивного типа. Причем, степень ухудшения нейродинамических процессов, ведущих к снижению психической работоспособности, соотносится не только со стадией заболевания, но и уровнем холестерина плазмы крови и тяжестью сосудисто-мозговой недостаточности. Выявленные у больных АГ с гиперхолестеринемией сомато-психические соотношения вместе с вегетативными нарушениями накладывают определенный отпечаток на клиническую картину и устойчивость патологического процесса, формируя синдром взаимного отягощения, что необходимо учитывать при построении реабилитационных программ.

В заключении следует отметить, что проведенные многоуровневые исследования позволили оценить у больных АГ системные нарушения и установить характер взаимосвязи регуляторных и гемодинамических расстройств в зависимости от уровня общего холестерина плазмы крови. Параллельные изменения на разных уровнях функционирования организма у больных АГ с гиперхолестеринемией отражают интегральные механизмы патогенеза АГ, которые необходимо учитывать при оценке клинического состояния, назначении комплексной терапии и при проведении врачебно-трудовой экспертизы.

ВЫВОДЫ

1. У больных АГ с увеличением уровня общего холестерина плазмы крови от оптимального к высокому нарастает частота корригируемых факторов риска (гиподинамия, абдоминальное ожирение), поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, гипертоническая ангиопатия сетчатки, артерий нижних конечностей), а также высокая и очень высокая степень риска сердечно-сосудистых осложнений.

2. У больных АГ с увеличением уровня общего холестерина плазмы крови отмечается повышение САД и ДАД в течение суток, которое сочетается с быстрым утренним подъемом АД при нарастании гипертонической нагрузки и вариабельности АД, а суточный профиль характеризуется недостаточным снижением АД ночью и ночной гипертензией особенно при сочетании гиперхолестеринемии и ожирения, гиперхолестеринемии и гиподинамии.

3. С увеличением уровня общего холестерина плазмы крови у больных АГ нарастают не только процессы гипертрофического ремоделирования миокарда левого желудочка, но и дисциркуляция в магистральных артериях головы за счет развития спастических и стенотических изменений в сосудистой стенке, причём нарушения гемодинамики в общих сонных артериях регистрируются чаще и раньше, чем в позвоночных артериях, сопровождая ранние формы сосудисто-мозговой недостаточности.

4. У больных АГ обнаруживается универсальный характер изменения вегетативной регуляции сердечного ритма в виде ослабления вагусных, усиления адренергических влияний и центрального контура регуляции, выраженность которых нарастает при развитии гипертонических кризов, прогрессировании тревожно-депрессивных расстройств, а также при сочетании АГ с умеренно повышенным и высоким уровнем общего холестерина плазмы крови, с гиподинамией, ожирением и ДЭ I и II стадии.

5. Изменения нервно-психической сферы у больных АГ характеризуются субклинически, клинически выраженными тревожно-депрессивными расстройствами, которые сочетаются с умеренным когнитивным дефицитом, причём степень ухудшения нейродинамических процессов, ведущих к снижению психической работоспособности, соотносятся не только со стадией заболевания, но и уровнем холестерина плазмы крови и тяжестью сосудисто-мозговой недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При построении лечебно-профилактических программ и оценке прогноза у больных АГ необходимо учитывать, что умеренно повышенный и высокий уровень общего холестерина плазмы крови сочетается в 78,5% с ожирением и в 69,0% - гиподинамией, в 98,8% - ангиопатией сетчатки глаз, в 76,7% - гипертрофией левого желудочка, в 33,0% - атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей; в 57,3% выявляется очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

2. При выявлении у больных АГ с гиперхолестеринемией по данным СМАД нарушения суточного ритма как недостаточное ночное снижение АД необходимо проведение не только дифференцированной гипотензивной терапии, но и осуществлять комплекс мероприятий, направленных на раннее выявление кардиальных и церебральных расстройств.

3. С целью определения у больных АГ групп высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений, кроме комплексного клинико-инструментального обследования необходимо оценивать лодыжечно-плечевой индекс.

4. Наличие у больных АГ с гиперхолестеринемией умеренного когнитивного дефицита требует не только раннего назначения комплексной (гипотензивные, гиполипидемические, ноотропные и улучшающие мозговое кровообращение средства) терапии, но и проведения ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы, так как имеется прямая зависимость между степенью кровенаполнения бассейна общих сонных артерий и изменениями высших корковых функций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нилова О.В. Расстройства высших корковых функций и особенности гемодинамических нарушений у больных артериальной гипертензией / О.В. Нилова, С.В. Колбасников // Неврологический Вестник. №2. 2008. С. 37-41.

2. Нилова О.В. Соотношение гемодинамических и когнитивных нарушений у больных артериальной гипертензией в зависимости от уровня общего холестерина плазмы крови / О.В. Нилова, С.В. Колбасников // Вестник СпбУ. серия 11 (Медицина). 4 выпуск. 2008 г. С. 33-39.

3. Колбасников С.В. Факторы риска артериальной гипертензии и психологическая готовность больных на проведение профилактики / С.В. Колбасников, О.В. Нилова и др. // Здравоохранение Российской Федерации. №2. 2009. Издательство «Медицина». С. 21-23.

4. Колбасников С.В. Стратификация риска у больных артериальной гипертензией с нарушением углеводного обмена / С.В. Колбасников, О.В. Нилова // Новые технологии в территориальном Здравоохранении 70 лет ТГМА. Материалы конференции. Тверь. 2006 г. С. 146-147.

5. Колбасников С.В. Структура нарушений липидного обмена у больных артериальной гипертензией / С.В. Колбасников, О.В. Нилова // Международная научная конференция «Человек. Питание. Здоровье». Материалы конференции. Тверь. 2006 г. С. 14-15.

6. Нилова О.В. Суточный ритм артериального давления у больных артериальной гипертензией трудоспособного возраста / О.В. Нилова, С.В. Колбасников // I Национальный конгресс терапевтов. Материалы конгресса. Москва. 2006 г. С. 156.

7. Колбасников С.В. Суточный ритм артериального давления у больных артериальной гипертензией трудоспособного возраста в сочетании с сахарным диабетом II типа / С.В. Колбасников, О.В. Нилова // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома». Материалы конференции. Москва. 2006 г. С. 59.

8. Нилова О.В. Суточный ритм артериального давления и выраженность психоэмоциональных расстройств у больных артериальной гипертензией трудоспособного возраста / О.В. Нилова, С.В. Колбасников // 9-й Всероссийский научно-образовательный форум Кардиология. Материалы форума. Москва. 2007 г. С. 138-139.