Робот-ассистированная лапароскопическая дивертикулэктомия: наш первый опыт

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Робот-ассистированная лапароскопическая дивертикулэктомия: наш первый опыт

Васильев А.О., Говоров А.В., Дьяков В.В., Ковылина М.В., Прилепская Е.А., Колонтарев К.Б., Пушкарь Д.Ю., Давыдова Е.С.

В 2012 г. в РФ зарегистрировано 13015 новых случаев заболевания раком мочевого пузыря (РМП), что практически на 1 тыс. больше, чем в 2007 г. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 18,9%. Распространенность РМП в 2012 г. составила 60,9 на 100 000 населения, в 2002 г. этот показатель был равен 40,6%. Удельный вес больных РМП I и II клинической стадии в 2012 г. составил 69,1%, тогда как в 2002 г. - 48,1%; удельный вес больных с III и IV стадиями РМП в 2012 г. был равен 27,6%, в 2002 г. - 45,9%. Несмотря на то, что в последнее время отмечена тенденция к обнаружению ран них стадий РМП, по-прежнему сохраняется высокий процент обнаружения поздних стадий заболевания. Хотя в последние годы наблюдается рост показателя морфологической верификации, этот показатель остается по-прежнему низким (88,3%). Применение хирургического метода в качестве самостоятельного вида радикального лечения при РМП отмечено в 63,1% случаев, лучевого метода - 0,8%, комбинированного - 35,1% [1].

Нередкое озлокачествление дивертикулов мочевого пузыря представляет серьезную проблему для онкоурологии ввиду поздней диагностики.

У больных, имеющих инфравезикальную обструкцию, часто наблюдающуюся при гиперплазии предстательной железы, стенозе шейки мочевого пузыря и/или стриктурах уретры, а также при нейрогенном мочевом пузыре, есть риск формирования ложных (приобретенных) дивертикулов [2]. Истинные (врожденные) дивертикулы мочевого пузыря обычно одиночные, ложные -- множественные. В дивертикуле могут располагаться камни, опухоли, у женщин - находиться очаг эндометриоза. Рентгенологическая картина ложных дивертикулов характеризуется нарушением конфигурации мочевого пузыря, трабекулярностью, наличием множественных выпячиваний стенок пузыря различной формы. Опухоль дивертикула на цистограмме дает феномен дефекта наполнения [3]. Большинство дивертикулов мочевого пузыря не требует никакого лечения. Хирургическое лечение дивертикула мочевого пузыря проводят с целью борьбы со стазом мочи и/или инфекцией, не реагирующей на медикаментозную терапию, а также при новообразованиях, развивающихся в нем.

Клинический случай

В клинике урологии МГМСУ впервые проведена робот-ассистированная (РА) резекция мочевого пузыря (дивертикулэктомия) пациенту В., 68 лет, с клинической стадией РМП T1N0M0G3. Из анамнеза известно, что в течение длительного времени больной отмечал учащенное, затрудненное мочеиспускание вялой струей, ночную поллакиурию до 3 раз, ощущение не полного опорожнения мочевого пузыря; имел место эпизод макрогематурии. Принимал различные альфа-адреноблокаторы с умеренно выраженным положительным эффектом. В связи с развитием острой задержки мочи мочевой пузырь был однократно дренирован уретральным катетером, после удаления которого самостоятельное мочеиспускание восстановилось. По данным анкетирования сумма баллов по шкале IPSS - 21, максимальная скорость мочеиспускания при урофлоуметрии - 8 мл/сек при выделенном объеме 225 мл. Планировалось выполнение трансуретральной резекции предстательной железы по поводу доброкачественной гиперплазии, однако при обследовании выявлено образование, исходящее из дивертикула мочевого пузыря.

По данным УЗИ органов мочевыделительной системы стенка мочевого пузыря узурирована дивертикулами, в одном из которых определялось солидное неоднородное образование смешанной эхогенности размерами 4,5х4,2 см с эхоплотными и жидкостными участками (рис. 1); при цветном допплеровском картировании в образовании отмечался низкоинтенсивный кровоток, преимущественно по периферии и во внутрипузырном фрагменте. В составе образования также отмечены кальцинаты диаметром до 0,8 см. Предстательная железа объемом 58 см³. По данным компьютерной томографии органов мочевыделительной системы в полости дивертикула, расположенного по левой боковой стенке, определялась опухоль диаметром 4 см (рис. 2). При фиброцистоскопии в полости мочевого пузыря множество дивертикулов разного размера, по левой боковой стенке мочевого пузыря выше левого устья определялась шейка дивертикула, из ко торого в просвет мочевого пузыря про лабировало ворсинчатое образование. При экскреторной урографии определялся дефект наполнения по левой боковой стенке мочевого пузыря (рис. 3).

Рис. 1. УЗИ мочевого пузыря. Дивертикул мочевого пузыря

Рис. 2. КТ мочевого пузыря. Фронтальная и сагиттальная проекции

Рис. 3. Экскреторная урография. Стрелкой указан дефект наполнения

С целью верификации диагноза под спинно-мозговой анестезией выполнена цистоскопия, трансуретральная резекция мочевого пузыря. При цистоскопии выявлена гиперплазия предстательной железы средних размеров, устья мочеточников расположены в типичных местах. В мочевом пузыре множественные дивертикулы диаметром от 0,5 до 1,0 см. В одном из дивертикулов по левой боковой стенке определялась ворсинчатая опухоль диаметром около 2 см. Петлей резектоскопа взята биопсия части опухоли, пролабирующей из дивертикула в мочевой пузырь (рис. 4). При патогистологическом исследовании выявлен папиллярный уротелиальный рак 3-й (из 3-х) степени клеточной анаплазии с инвазией в под слизистый слой. Биоптаты неизменен ной слизистой мочевого пузыря из области правой боковой стенки, дна мочевого пузыря, простатического отдела уретры - без признаков дисплазии.

Рис. 4. Интраоперационная цистоскопия

После проведенной с пациентом и его родственниками беседы относительно имеющегося заболевания, степени его тяжести, существующих методах лечения и возможных осложнениях под эндотрахеальным наркозом пациенту выполнена РА резекция мочевого пузыря (дивертикулэктомия) (рис. 5). Положение пациента на операционном столе, расположение троакаров и использование роботических инструментов (монополярных ножниц, биполярного пинцета, граспера, двух иглодержателей) было таким же, как при выполнении РА простатэктомии [4]. Для более точной визуализации дивертикула, до рассечения стенки мочевого пузыря, интраоперационнонами была выполнена цистоскопия с заведением дистального конца фиброцистоскопа в полость дивертикула. Продолжительность операции составила 174 мин.

Рис. 5. РА резекции мочевого пузыря. а - визуализация дивертикула (Д) и мочевого пузыря (МП); б - вскрыта шейка мочевого пузыря, в просвете которого виден баллон катетера (БК); в, г - резекция дивертикула; д - дивертикул помещен в контейнер; е - мочевой пузырь ушивается двурядным швом

Страховая дренажная трубка удалена на 5-е сутки. Уретральный катетер удален на 7-е сутки после контрольной цистографии (рис. 6).

Рис. 6. Цистография на 7-е сутки после операции в прямой и боковой проекциях.

Восстановлено самостоятельное мочеиспускание. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная и симптоматическая терапия с положительным эффектом. При контрольном УЗИ остаточной мочи нет.

При гистологическом исследовании удаленного дивертикула (рис. 7) выявлен папиллярный уротелиальный рак 3-й (из 3-х) степени клеточной анаплазии с инвазией опухоли в мышечный слой. Со стороны мочевого пузыря края резекции были покрыты частично десквамированным уротелием, на участке сохраненного уротелия определялись участки дисплазии.

Рис. 7. Макропрепарат дивертикула мочевого пузыря

Учитывая клиническую стадию заболевания T2N0M0, пациенту планируется дальнейшее лечение.

Обсуждение

Впервые открытую резекцию мочевого пузыря внепузырным доступом по поводу дивертикула выполнил Czerny et al. в 1897 г. [5], внутрипузырный доступ был предложен в 1904 г. Joung et al. [6]. Лапароскопическую ре зекцию мочевого пузыря впервые выполнили Parra RO. и Boullier JA. в 1992 г. [7], предложив для обнаружения дивертикула интраоперационное введение фиброцистоскопа в полость последнего. Nadler RB. et al. впервые сообщили об экстраперитонеальной лапароскопической дивертикулэктомии [8]. В конце 1970 гг. некоторыми авторами были описаны методики трансуретральной резекции дивертикулов мочевого пу зыря [9], однако данный метод лечения эффективен лишь при небольших по размеру дивертикулах. Прогрессивное развитие медицинских технологий при вело к созданию альтернативного метода хирургического лечения дивертикулов мочевого пузыря при помощи роботической системы daVinci. В 2006 г. Berger AD. впервые выполнил РА дивертикулэктомию [10].

Для облегчения идентификации дивертикула мочевого пузыря Porpiglia F. et al. [11] предложена интраоперационная катетеризация дивертикула (для его наполнения) и самого мочевого пузыря (для его опорожнения). Учитывая то, что дивертикул практически лишен мышечных волокон, его опорожнение происходит медленнее, Ploumidis A. еt al. [12] предложили использовать ретроградное заполнение мочевого пузыря с последующим опорожнением для интраоперационной идентификации дивертикула. Стентирование мочеточника также может способствовать обнаружению дивертикула и предотвращать возможные ятрогенные повреждения [13].

В исследование, проведенное Myer EG. и Wagner JR. [14], было включено 5 пациентов, перенесших РА дивертикулэктомию при помощи роботизированной системы daVinci. Перед операцией всем пациентам выполнялась цистоскопия со стентированием мочеточника на стороне дивертикула. Интраоперационно в полость дивертикула устанавливался уретральный катетер, баллон которого раздувался на 5-15 мл с целью обнаружения дивертикула. После мобилизации дивертикула, последний был резецирован возле шейки, а мочевой пузырь ушит 2 рядами швом. Одному пациенту потребовалась реимплантация мочеточника. Медиана общей продолжительности операции составила 178 (163-235) минут, непосредственно этапа роботизированной операции - 83 (63 143) минуты. Продолжительность госпитализации составила в среднем 3 дня. У двух пациентов, перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы до операции, мочеиспускание восстановлено в первые дни после удаления уретрального катетера. Двум другим пациентам в последующем потребовалось проведение трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы, еще одному - проведение терапии альфа-адреноблокаторами.

Эффективность сочетанного применения лапароскопической дивертикулэктомии и ТУР предстательной железы была доказана Iselin CE. et al. [15]. Авторами был сделан вывод об отсутствии серьезных послеоперационных осложнений и о раннем восстановлении самостоятельного мочеиспускания. Abdel Hakim AM. et al. [16] высказали опасения по поводу сочетанной операции, поскольку послеоперационная ирригация мочевого пузыря может отрицательно сказаться на сформированном пузырном шве. Kural AR. et al. [17] сообщили о лечении пяти пациентов, которым после проведенной вапоризации предстатель ной железы была выполнена РА дивертикулэктомия; в послеоперационном периоде всем пациентам проводилась ирригация мочевого пузыря без каких либо осложнений.

Eyraud R. et al. провели ретроспективный анализ операций у 44 пациентов, перенесших в разное время РА дивертикулэктомию [18]. Средний размер дивертикула составил 8,3 ± 3,6 см, продолжительность операции - 186 ± 68 мин, кровопотеря - в среднем 86 ± 64 мл, продолжительность пребывания в стационаре - 2,4 ± 1,7 дней. В большинстве случаев, удаление уретрального катетера происходило в срок между 7 и 14 днями после операции. Проанализировав данные, авторы пришли к выводу, что потенциальная эффективность применения РА дивертикулэктомии состоит в точной дифференциации смежных структур, а также в более легком интракорпоральном наложении швов на мочевой пузырь.

В исследование, проведенное Al tunrende F. et al. [19] включено 6 пациентов, которым была выполнена РА дивертикулэктомия. Показания к проведению резекции мочевого пузыря были следующие: симптомы нарушения функции нижних мочевых путей, не регрессирующие на фоне медикаментозной терапии (n=2), обструкция мочеточника (n=1), опухоль дивертикула (n=2), дивертикул нейрогенного мочевого пузыря (n=1). Средний возраст пациентов составил 61,5 (19-75) лет, продолжительность операции - 232 (135-360) мин, кровопотеря - 100 (50-150) мл. Уретральный катетер удаляли в среднем на 7-е сутки после контрольной цистографии; сред нее время пребывания в стационаре со ставило 3 (2-5) дня.

Впервые РА дивертикулэктомию в сочетании с робот-ассистированной радикальной простатэктомией (РАРПЭ) выполнили Ploumidis A. et al. [12]. По данным трансректальной биопсии предстательной железы у пациента имела место аденокарцинома предстательной железы, степень дифференцировки по системе градации Глисона 7 (3+4) баллов. Проведенная перед операцией фиброцистоскопия, не выявила патологических образований внутри дивертикула. Время операции составило 262 минуты. Страховая дренажная трубка была удалена на следующий день после операции. Уретральный катетер удален на 14-е сутки после контрольной цистографии. По данным патогистологического заключения сумма баллов по Глисону осталась не изменой; очагов малигнизации слизи стой дивертикула не обнаружено.

резекция мочевой пузырь роботизированный

Выводы

Преимущества использования роботизированной хирургии очевидны: 3D визуализация, комбинированный подход (внеи внутрипузырный), что может быть полезным при нахождении дивертикула в максимальной близости от мочеточника, возможность уретерероцистонеостомии при необходимости, «удобство» наложения швов на мочевой пузырь. Наконец, применение роботической ассистенции предусматривает короткий период пребывания в стационаре, а также сопровождается меньшей кровопотерей.

Литература

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., Состояние онкологической помощи населению России в 2012 г. М., 2013. С. 136-139.

2. Frimberger D., Kropp B.P. Bladder anomalies in children. // In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC. et al., eds. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier. 2007. P. 3579-3580.

3. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика в урологии. М., 1966. 480с.

4. Nilsson AE, Carlsson S, Laven BA, Wiklund NP. Karolinska prostatectomy: a robot-as sisted laparoscopic radical prostatectomy techniqueScandinavian. // J Urol Nephrol. 2006. Vol. 40, N 6. P. 453-458.

5. Fox M, Power RF, Bruce AW. Diverticulum of the bladder - presentation and evaluation of treatment of 115 cases. // BJU. 1962. Vol. 34. P. 286-298.

6. Чухриенко Д.П., Люлько А.В., Романенко Н.Т. Атлас урогинекологических опера ций. M., 1981. 344 с.

7. Parra RO, Boullier JA. Endocavitary (laparoscopic) bladder surgery. // Semin Urol. 1992. Vol. 10, N 4. P. 213-221.

8. Nadler RB, Pearle MS, McDougall EM, Clayman RV. Laparoscopic extraperitoneal bladder diverticulectomy: initial experience. // Urol. 1995. Vol. 45. P. 524-527.

9. Orandi A. Transurethral fulguration of bladder diverticulum: new procedure. // Urol. 1977. Vol. 10. P. 30-32.

10. Berger AD, Stifelman M. Robotic bladder diverticulectomy: initial experience. // J Urol Suppl. 2006. Vol. 75. P. 162. abstract V501.

11. Porpiglia F, Tarabuzzi R, Cossu M, Vacca F, Terrone C, Fiori C. Is laparoscopic bladder diverticulectomy aы@er transurethral resection of the prostate safe and effective? Comparison with open surgery. // J Endourol. 2004. Vol 18, N 1. P. 73-76.

12. Ploumidis A, Skolarikos A, Sopilidis O, Chalikopoulos D, Alivizatos G, Wiklund P. Se quential robotic-assisted bladder diverticulectomy and radical prostatectomy. Technique and review of the literature. // Int J Surg Case Rep. 2013. Vol. 4, N 1. P. 81-84.

13. Robotic-assisted bladder diverticulectomy: tips and tricks. Thiel D.D., Young P.R., Wehle M.J., Broderick G.A., Petrou S.P., Igel T.C. Urology. 2011;77(5):1238-1242.

14. Myer EG, Wagner JR. Robotic Assisted Laparoscopic Bladder Diverticulectomy. //J Urol. 2007. Vol. 178, N 6. P. 2406-2410.

15. Iselin CE, Winfield HN, Rohner S, Graber P. Sequential laparoscopic bladder diverticulec tomy and transurethral resection of the prostate. // J Endourol. 1996. Vol. 10. P. 545-549.

16. Abdel-Hakim AM, El-Feel A, Abouel-Fettouh H, Saad I. Laparoscopic vesical divertic ulectomy. // J Endourol. 2007. Vol. 21. P. 85-89.

17. Kural AR, Atug F, Akpinar H, Tufek I. Robot-assisted laparoscopic bladder diverticulec tomy combined with photoselective vaporization of prostate: a case report and review of lit erature. // J Endourol. 2009. Vol. 23. P. 1281-1285.

18. Eyraud R, Laydner H, Autorino R, Panumatrassamee K, Haber GP, Stein RJ. Robot-as sisted laparoscopic bladder diverticulectomy. // Curr Urol Rep. 2013. Vol. 14, N 1. P. 46-51.

19. Altunrende F, Autorino R, Patel NS, White MA, Khanna R, Laydner H. Robotic bladder di verticulectomy: technique and surgical outcomes. // Int J Urol. 2011. Vol. 18, N 4. P. 265-271.

Размещено на Allbest.ru