16

Размещено на http://www.allbest.ru/

Экстракорпоральная резекция врожденной единственной почки с тромбэктомией из нижней полой вены с ортотопической реплантацией сосудов почки при раке почки

Грицкевич А.А., Пьяникин С.С., Макрушин М.С.,

Захарова М.А., Адырхаев З.А.,

Кожанова А.В., Степанова Ю.А., Зотиков А.Е., Теплов А.А.

Злокачественные новообразования почки (ЗНП) в 2013 году составили 3,9% всех злокачественных новообразований населения РФ, занимая 10 ранговое место в структуре онкологической заболеваемости обоих полов. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНП в РФ в 2013 году составило 11 442 человек. Прирост заболеваемости за 10 лет был равен 41%, стандартизированный показатель заболеваемости - 9,39 на 100 000 человек [1, 2].

Рак врожденной единственной почки встречается крайне редко. Частота аплазии почки по данным аутопсий составляет 1 на 1100. Ультразвуковое скрининговое исследование 280 000 детей школьного возраста выявило подобную частоту встречаемости 1 на 1200 (0,083%) [3, 4].

Стандартом хирургического лечения рака почки долгое время считалась радикальная нефрэктомия (РНЭ). Однако у больных, перенесших РНЭ, в большем проценте случаев, по сравнению с резекцией почки, развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН), повышается риск развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и смерти [5-7].

Анализируя результаты лечения более 1 миллиона пациентов в США, A. S. Go и соавт. установили, что значительное снижение функции почек ассоциируется с увеличением заболеваемости ССЗ и смертности от них, а также с повышением частоты госпитализаций по разным причинам [8]. Исторически считалось, что, поскольку большинство доноров почки на протяжении длительного времени после удаления органа чувствуют себя хорошо, то нефрэктомия у пациентов опасности также не представляет. Современные взгляды это представление более не разделяют. Данные, полученные P. Koenig, показывают, что у больных почечно-клеточным раком (ПКР) вероятность развития ХПН больше, чем у здоровых доноров [9]. Кроме того, J. McKiernan продемонстрировал развитие ХПН у трети больных ПКР еще до лечения [10]. Несмотря на значительные успехи в заместительной терапии почечной недостаточности (ЗТПН) с использованием таких методов как диализ или трансплантация, ЗТПН остается значимой причиной появления других заболеваний и смертности от них. У пациентов, находящихся на длительном гемодиализе, смертность от ССЗ в 10-30 раз выше, чем в общей популяции [11]. При анализе смертности от инфаркта миокарда R. N. Foley и соавт. отметили, что общая выживаемость пациентов на диализе значительно меньше, чем у пациентов без ХПН или даже при наличии сопутствующих болезней [12]. Согласно базе данных США по заболеваниям почек (USRDS) смертность у больных на диализе составляет 22% в первые два года после начала его применения и 15% во время последующих трех лет. M. Rocco и соавт. показали, что в стационарном лечении нуждаются более 50% больных, находящихся на хроническом диализе. Несмотря на стационарное лечение около 20% больных погибают [13]. При этом необходимо отметить высокую стоимость диализа: только в США выделяется около 70000$ в год на одного пациента [14].

Трансплантация почки является жизненно важной для некоторых пациентов, но и она сопряжена с рисками. Согласно современным рекомендациям трансплантацию почки в случае ПКР можно проводить через 2 года безрецидивного периода [15]. Это вынуждает пациентов ждать, получая диализ не менее двух лет. Кроме того, недостаточное количество аллогенных трансплантантов может привести к увеличению периода ожидания трансплантации и сроков проведения гемодиализа. При этом, несмотря на очевидные достижения в трансплантации, от 20 до 33% трансплантатов функционируют не более 5 лет [11, 16]. Согласно результатам некоторых исследований 5-летняя выживаемость после трансплантации составляет только 75% [13, 16]. Поскольку в этих исследованиях эффективность диализа и трансплантации изучалась в группе пациентов с множеством сопутствующих заболеваний, результаты ЗТПН в группе пациентов с ПКР без серьезной сопутствующей патологии могут отличаться. Тем не менее, осложнения длительной заместительной терапии являются очевидными.

Следует обсудить отдельную, сложную группу больных с опухолями единственной почки больших размеров, являющихся потенциально резектабельными. Для таких пациентов выполнение резекции почки является единственно возможным методом сохранения почечной функции и возможность избежать перевода в ренопривное состояние. Зачастую таким больным отказывают в выполнении оперативных вмешательств. Однако выявление опухоли единственной или единственно функционирующей почки не должно быть причиной отказа от оперативного лечения, так как только активная хирургическая тактика у этой категории больных позволяет добиться продления их жизни, а в ряде случаев - излечения. Выполнение таким пациентам экстракорпоральной резекции почки (ЭКРП) с последующей ее аутотрансплантацией является наиболее перспективным, а порой и единственно возможным методом лечения.

Представляем клиническое наблюдение органосохраняющего оперативного лечения ex vivo почечно-клеточного рака врожденной единственной почки с интралюминальной инвазией (подпеченочная форма).

Больной К., 38 лет, госпитализирован в урологическую клинику Института хирургии им. А.В. Вишневского с жалобами на постоянный вечерний субфебрилитет. Обследовал-ся по месту жительства по поводу лихорадки неясного генеза в течение трех месяцев. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) впервые в жизни была выявлена аномалия развития мочевыводящей системы: единственная правая почка. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), УЗИ диагностировано объемное образование единственной правой почки, размерами 65х70х68 мм, активно накапливающее контрастный препарат в артериальную фазу до 97 ед.Н. У больного выявлена интралюминальная опухолевая инвазия в нижнюю полую вену (НПВ): в ее просвете, начиная от уровня устья почечной вены, определяются тромботические массы с четкими контурами, протяженностью до 50 мм, распространяющиеся антеградно, занимающие большую часть просвета вены. Окрашиваемый просвет вены определялся диаметром 4,0 - 6,0 мм. Верхушка тромба лоцировалась в 10 мм от устьев печеночных вен. По данным МСКТ грудной клетки выявлены мелкие метастазы в обоих легких, числом 8, размерами от 2 мм (самый крупный 15 мм). Других отдаленных метастазов не выявлено (рис.1,2). Установлен диагноз: Аномалия развития мочевыводящей системы (АРМС). Рак единственной правой почки IV ст., сТ3вNхМ1 [PUL]. Опухолевый тромб (подпеченочная форма).

Рис.1. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек. Стрелками указана локализация опухоли и опухолевого тромба в нижней полой вене.

Рис.2. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки. Стрелками указаны легочные метастатические очаги.

В случае реализации паллиативного оперативного пособия больной будет отнесен к группе хорошего прогноза по MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) с последующей таргетной терапией. Учитывая немногочисленность и размер легочных метастазов, удовлетворительное соматическое состояние больного было решено выполнить резекцию единственной правой почки ex vivo с тромбэктомией по разработанной в Институте хирургии собственной методике экстракорпоральной резекции (рис.3,4).

Рис. 3. Интраоперационная допплерография нижней полой вены с опухолевым тромбом

Рис. 4. Почка ex vivo. Стрелками изображена почечная вена с опухолевыми тромботическими массами.

рак почка единственная экстракорпоральная резекция

04.02.15 г. пациенту выполнено оперативное вмешательство: резекция единственной правой почки ex vivo в условиях фармако-холодовой ишемии раствором Кустодиол без пересечения мочеточника с одномоментной тромбэктомией из НПВ, резекцией НПВ с ортотопической реплантацией почечных сосудов, аорто-кавальной лимфаденэктомией и установкой внутреннего стента.

Интраоперационно: имеется одна почечная артерия до 6 мм в диаметре, одна почечная вена диаметром до 25 мм. При интраоперационном допплерографическом исследовании подтверждены данные МСКТ.

Верхушка опухолевого тромба находилась в 10 мм от устьев печеночных вен. Пересечена почечная артерия в области устья. Наложены сосудистые зажимы на стенку НПВ ниже устьев печеночных вен в инфраренальном отделе. Выполнена венотомия НПВ по линии устья с выкройкой "капюшона" из стенки НПВ в дистальном направлении. Опухолевый тромб выведен в рану. На образовавшийся дефект в НПВ наложены сосудистые зажимы. Сняты сосудистые зажимы с сосудистой изоляции НПВ. Почка сразу же извлечена из забрюшинного пространства в лоток с ледяной крошкой для налаживания перфузии охлажденным раствором Кустодиола через почечную артерию. Восстановлена целостность НПВ. Завершена перфузия 700 м раствора Кустодиола. Выполнена резекция опухоли почки в пределах здоровых тканей с отступом 2 мм от края резекции. Со стороны пересеченной почечной вены извлечен опухолевый тромб до уровня сегментарных вен. В дне резекции паренхимы почки визуализируется две пересеченные сегментарные вены до 3х3 мм с опухолевыми массами. Интрапаренхиматозная часть измененных сегментарных вен иссечена остро и отправлена на морфологическое исследование. Зияющие сосуды, дефекты в собирательной системе дна резекции почки ушиты (рис. 5-7). Полость ЧЛС дренирована стентом 7 Ch. Пересеченная нижнесегментарная почечная артерия восстановлена непрерывном микро-сосудистым проленовым швом 8\0. Паренхима почки ушиты узловыми викриловыми швами 1\0. Произведено формирование аорто-артериального (на 2 см дистальнее истинного устья почечной артерии и почечной вены), каваренального сосудистого анастомозов (пролен 5\0). После пуска кровотока перфузия почки по данным допплерографии удовлетворительная (рис.8,9). Гемостаз надежный. Время тепловой ишемии составило 4 минуты. Время фармако-холодовой ишемии составило 2 часа 23 минуты. На всем протяжении оперативного пособия проводилась холодовая ишемия органа ледяной крошкой с термометрией (6 литров замороженного физиологического раствора). Продолжительность операции была 8 ч 35 мин. Кровопотеря составила 700 мл (рис.10).

Рис.5. Почка ex vivo после резекции. Стрелками указаны сегментарные почечные вены с интралюминальными опухолевыми массами

Рис.6. Почка ex vivo после резекции. Стрелками показана тромбэктомия из почечной вены и резекция сегментарных вен

Рис.7. Почка ex vivo после резекции. Стрелками указан микросоудистый анастомоз пересеченной сегментарной вены и финальный гемостатичекий шов

Рис.8. Почка после восстановительного этапа резекции готова для перемещения в ортотопическую позицию

Рис.9. Почка после пуска кровотока (удовлетворительная перфузия). Стрелками указаны зоны артерио-аортального и вено-венозного анастомозов почечных сосудов

Рис.10. Макроскопические препараты после резекции почки и регионарной лимфаденэктомии

В первые сутки после операции у больного отмечалось незначительное повышение уровня креатинина крови до 177 ммоль/л и снижение уровня гемоглобина до 93 г/л, незначительный метаболический ацидоз. Наблюдалась транзиторная анурия. В таблице 1 приведена динамика уровня креатинина, мочевины и скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

Таблица 1. Динамика уровня сывороточного креатина, мочевины, скорость клубочковой фильтрации (СКФ)

На 2-е сутки в отделении ОРИТ у больного сохранялось состояние анурии, которое было расценено как ОПН RIFLE-F. При допплерографии отмечена проходимость сосудистых анастомозов. На 3-и сутки после операции отмечен рост азотистых шлаков, снижение СКФ. Всего проведено 3 сеанса гемодиализа. Фаза восстановления диуреза началась с третьих суток. На 5-е сутки послеоперационного периода пациент переведен в профильное отделение. На 10-е сутки после операции по данным УЗИ почка размерами 157 х 80 мм, отчетливо прослеживается кортико-медуллярная дифференцировка, паренхиматозный слой достаточно выражен - 26,0 мм, ЧЛС не расширена, сохранен внутриорганный кровоток. На 11-е сутки после операции пациент выписан из отделения в удовлетворительном состоянии.

По данным гистологического исследования материала, полученного в ходе оперативного вмешательства, диагностирован низкодифференцированный светлоклеточный ПКР (Grade 4 по Fuhrman) с размерами опухолевого узла 7,5х6х5 см с массивными некрозами (около 25% площади всех срезов) и выраженной воспалительной инфильтрацией, участками веретеноклеточного строения, фокусами сосудистой инвазии в структуре и наличием опухолевого тромба в почечной и НПВ, без метастазов в региональные лимфатические узлы. Статус краев резекции - негативный. Патоморфологический диагноз: рак единственной правой почки pT3в pN0 (0/6) cM1; M 8310/3, Grade 4; R0; Pn0; L0, V1. ИП Ki67 - около 55%.

Через 8 недель после операции пациенту была назначена таргетная терапия: бевацизумаб в дозе 10 мг\кг внутривенно 1 раз в 14 дней + интерферон альфа-2а в дозе 3 млн МЕ внутримышечно 3 раза в неделю. Через 6 месяцев после операции при контрольном обследовании у больного не выявлены признаки местного и системного прогрессирования (стабилизация метастатического процесса в легких).

ОБСУЖДЕНИЕ

Сохранение почки при распространении опухолевого процесса в почечную и тем более в нижнюю полую вену - весьма сложная и далеко не всегда выполнимая задача. В мировой литературе описано не более 20 наблюдений использования органосохраняющей техники у этих пациентов. Эти случаи в большей степени являются казуистическими, нежели отражают какую-либо сложившуюся хирургическую стратегию. Основными показаниями для выполнения органосохраняющего лечения у подобных больных является наличие опухоли единственной или единственно функционирующей почки. При этом перед врачом и пациентом стоит непростой выбор: радикальная нефрэктомия с последующим хроническим диализом, либо менее радикальная, но органосохраняющая операция, позволяющая избежать ренопривного состояния.

В мировой литературе мы обнаружили четыре отчета, которые посвящены проблеме лечения этих больных. Первое исследование было проведено в 1990 году группой авторов из Кливленда во главе с K. W. Angermeier и A. C. Novick. Авторами были оценены результаты органосохраняющих операций 10 пациентов с ПКР и сосудистой инвазией. Билатеральное опухолевое поражение имело место у 6 больных, опухоль единственной почки - у 4-х. Все случаи имели локализованный характер и опухоли были удалены в пределах здоровых тканей. Однако нужно учитывать один немаловажный факт - в 4-х наблюдениях отмечалась всего лишь микроскопическая венозная инвазия, в остальных 6 случаях опухоль достигала притоков или основного ствола почечной вены. У трех больных выявлена инвазия опухоли в паранефральную клетчатку. Анализ онкологических результатов показал, что 40% больных погибли от прогрессирования процесса, в среднем, через 35,5 мес. Пять пациентов оставались живыми без очевидной прогрессии заболевания при наблюдении от 5 до 88 мес. (в среднем 28,4 мес.). У 3-х из 4-х умерших имел место локальный рецидив ПКР. Авторы заключают, что органосохраняющая операция является технически возможной у пациентов с венозным распространением опухоли, однако риск рецидива у них высок [17].

В 1999 году R. S. Pruthi и соавт. опубликовали сообщение о больной с раком единственной правой почки, которой была выполнена резекция верхнего полюса почки и удаление опухолевого тромба, распространяющегося в подпеченочный отдел НПВ. За период наблюдения, который составил больше года, у больной не было выявлено признаков рецидива заболевания [18].

M. K. Tollefson и соавт. в 2005 году также продемонстрировали результаты органосохраняющего хирургического лечения пациента с опухолью единственной почки и неопластическим подпеченочным тромбозом. Решение о проведении этой операции было принято на основе данных МСКТ, выявившей добавочную почечную вену [19].

Анализ результатов лечения 13 больных с опухолью единственной почки в стадии рТ3в, находившихся на лечении в клинике Mayo, представлен в 2005 году S. Sengupta и соавт. [20]. Резекции почки успешно выполнены у 7 больных, один больной умер во время операции от тромбоэмболии легочной артерии. Остальным 5 пациентам произведена радикальная нефрэктомия, у двух из них сначала была выполнена резекция почки. Причинами выполнения в дальнейшем нефрэктомии послужили кровотечение, большие размеры внутрипочечного образования, а также малые размеры остающейся части органа и инвазия опухоли венозную стенку. Рассматривая спектр органосохраняющих вмешательств, необходимо отметить, что в 4-х случаях операции проводились in situ, тогда как в трех наблюдениях ex vivo с аутотрансплантацией почки. В 11 случаях опухолевая инвазия ограничивалась почечной веной. В двух случаях опухоль распространялась в подпеченочный отдел НПВ. У трех пациентов отмечались серьезные осложнения после резекции почки: мочевой свищ, эвентерация, гемоперитонеум, необходимость установки кава-фильтра из-за легочной эмболии и интимэктомия артерии аутотрансплантата. В двух случаях возник острый тубулярный некроз, потребовавший несколько сеансов гемодиализа. Четверо больных умерли от прогрессирования заболевания в среднем через 9,5 мес. (всем пациентам были выполнены органосохраняющие операции), еще 4 погибли по причинам не связанным с наличием опухоли почки. Пять больных живы при медиане наблюдения 25 мес. (8-204 мес.). При этом у одного из них имеется прогрессирование заболевания.

До сих пор сложным остается вопрос о приоритете лечебной тактики у подобных больных: органосохраняющая или органоуносящая операция? По данным мировой литературы в большинстве случаев проводится нефрэктомия, которая рассматривается как стандарт лечения. Это обосновывается следующим: во-первых, резекция опухоли с тромбэктомией - более длительная и сложная операция, чем нефрэктомия; во-вторых, она значительно чаще сопровождается осложнениями (15-30%); в-третьих, онкологические результаты нефрэктомии с последующим гемодиализом оказались прогностически лучше [21, 22].

Хотя большая часть локальных рецидивов и смертей, связанных с ПКР наблюдалась в группе органосохраняющих операций, в настоящее время делать выводы еще преждевременно, т.к. количество больных небольшое, а резекция почки зачастую использовалась у больных с регионарными и отдаленными метастазами или стадией Т2-Т3. До сих пор остается открытым вопрос - насколько нефрэктомия продлевает жизнь по сравнению с органосохраняющей операцией. S. Sengupta и соавт. считают оба метода эквивалентными по эффективности [20]. Нельзя забывать и о проблемах, связанных с хроническим гемодиализом, включающих осложнения, низкое качество жизни пациентов и высокую смертность [23, 24]. С уверенностью можно констатировать только одно - органосохраняющая хирургия может успешно использоваться для лечения пациентов с опухолью единственной почки и неопластическим тромбозом. Показания к данному хирургическому пособию еще предстоит разработать.

В работе описан редкий клинический случай пациента с диагнозом: АРМС. Рак единственной правой почки IV стадии, рТ3вN0М1 [PUL], интралюминальная инвазия (подпеченочная форма). Пациенту успешно выполнено органосохраняющее оперативное пособие с морфологически подтвержденным местным радикальным эффектом. Использовался метод резекции почки ex vivo, разработанный в урологической клинике Института хирургии им. А.В. Вишневского. Данный случай демонстрирует широкие возможности сложной техники оперативного пособия: экстракорпоральной резекции почки в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией почечных сосудов при ПКР, что позволяет избежать ренопривного состояния как в процессе ожидания трансплантации почки, так и в процессе таргетной терапии.

Литература