Опыт робот-ассистированной и лапароскопической резекции почки в условиях регионарной ишемии
Проведение резекции почки с применением хирургического зажима, а также с помощью селективного наложения сосудистого "бульдога" на среднесегментарную артерию, питающую опухоль. Преимущества регионарной ишемии над традиционным пережатием почечной ножки.
Рубрика | Медицина |
Вид | статья |
Язык | русский |
Дата добавления | 19.11.2017 |
Размер файла | 16,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Опыт робот-ассистированной и лапароскопической резекции почки в условиях регионарной ишемии
Заболеваемость опухолью почки неуклонно растет [1]. В настоящее время в России эта нозология занимает 2-е место по величине прироста среди всех ЗНО [1, 2]. Основным методом лечения таких больных остается хирургический [3]. Предпочтение следует отдавать нефрон-сберегающим операциям [3, 4, 5]. Нередко резекцию выполняют на единственно оставшейся почке, а также при снижении функции контрлатеральной почки. Главными задачами, при выполнении такого рода операций, являются сохранение максимально возможного числа функционирующих нефронов и минимальное время ишемии почечной ткани. Стандартно с целью обеспечения надежного гемостаза, в ходе лапароскопической резекции почки, зажим накладывают на сосудистую ножку, подвергая ишемии весь орган. После удаления зажима могут возникнуть перфузионно реперфузионные изменения, которые запуская каскад окислительных реакций, могут приводить к некрозу нефронов, острому повреждению почки в ранний послеоперационный период c развитием хронической болезни почек III-IV стадии в течение трех лет [6, 7, 8, 9, 10]. Поэтому в последнее время резекции почки все чаще выполняют в условиях региональной ишемии, для этого производится селективная микродиссекция артерии, питающей опухоль, и фармакологическая гипотония [11, 12].
Само выделение сосудистой ножки нередко сопряжено с техническими сложностями и опасностью повреждения артерий и вен. С целью предотвращения ишемических изменений в почечной паренхиме и предупреждения возникновения острого повреждения почек мы выполняли резекции почки в условиях регионарной ишемии. Для улучшения контроля над гемостазом в зоне резекции нами был предложен инструмент для обеспечения региональной ишемии, который может применяться как при лапароскопической, так и при робот-ассистированной резекции почки. При использовании инструмента нет необходимости в выделение сосудистой ножки, поскольку он обеспечивает надежный гемостаз в зоне наложения, за счет специального механизма тонкой регулировки силы сдавления и бранш, повторяющих контур почки. Поскольку инструмент может быть применен при резекции опухоли, располагающейся в верхнем, или нижним полюсе почки, в данной работе, мы описали также пример регионарной ишемии, путем наложения сосудистого «бульдога» на среднесегментарную артерию, питающую опухоль.
Пациенты и методы
Четырем женщинам и трем мужчинам была выполнена резекция почки в условиях регионарной ишемии. Из них три робот-ассистированных резекции и четыре лапароскопических. Всем пациентам до оперативного вмешательства выполняли МСКТ в ангиорежиме, благодаря чему были известны особенности строении артериального русла почки, поэтому основываясь на данных КТ, в одном случае регионарная ишемия достигалась путем наложения сосудистого «бульдога» на среднесегментарную почечную артерию питающую опухоль. В шести случаях при расположении опухоли в верхнем или нижнем полюсе регионарная ишемия достигалась путем наложения специального зажима на паренхиму почки. У одной пациентки операция выполнялась на единственно оставшейся почке. Положение больных было на боку. При выполнении лапароскопических вмешательств на левой почке в брюшную полость устанавливали 4 эндопорта. Для резекции правой почки устанавливали 5 эндопортов (один дополнительный порт для тракции печени). При выполнении робот-ассистированных операций на левой почке устанавливали 3 роботических эндопорта, а также еще один порт для камеры и порт для ассистента.
В случаях резекции правой почки устанавливали дополнительный порт для тракции печени. Размеры троакаров были от 5 до 13 мм. После выделения почки первому пациенту было произведено тщательное выделение сосудистой ножки, однако зажим на нее не накладывался. Поскольку первый случай оказался успешным, при последующих операциях выделение почечной ножки не проводилось. Зажим во всех шести случаях накладывался на почечную паренхиму на 2 см проксимальнее линии резекции. У всех пациентов в условиях регионарной ишемии опухоль была резецирована в пределах здоровых тканей. Ушивание почки выполнено с применением викриловых клипс Lapra-ty, клипс Hem-o-lok и гемостатического материала Surgicel
Пациентке с опухолью среднего сегмента почки, производилось тщательное выделение артериального ствола. В области ворот почки артерия делилась на три ветви, кровоснобжающих верхний полюс, средний сегмент и нижний полюс соответственно. На среднюю артерию был наложен зажим «бульдог», время тепловой ишемии составило 13 минут. Опухоль была резецирована в пределах здоровых тканей. Ушивание выполнялось, как и в ранее описанных случаях.
Результаты
Робот-ассистированная резекция почки в условиях регионарной ишемии с применением специального зажима была произведена одному мужчине и одной женщине 42 и 59 лет соответственно (у женщины имелась опухоль единственной оставшейся правой почки). Лапароскопическая резекция почки с использование нового зажима была выполнена двум женщинам 55 и 72 лет и двум мужчинам 58 и 64 лет. Опухоли имели размеры от 2 до 3 см. и располагались в двух случаях на левой почке в верхнем и нижнем полюсе соответственно, а четыре опухоли располагались в нижнем полюсе правой почки.
Кровопотеря составила от 30 до 170 мл, гемотрансфузий не проводилось. Конверсий не было. Операционное время составляло от 120 до 190 мин, время регионарной ишемии от 14 до 30 мин. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Показатели креатинина у пяти пациентов существенно не изменялись (до операции 54, 64, 86, 106, 96 ммоль/л, после операции 50, 60, 85, 105,97 ммоль/л соответственно), у одного пациента с сопутствующим сахарным диабетом (до операции70 после 83 ммоль/л). Гистологически во всех случаях был светлоклеточный почечноклеточный рак, стадия T1a, без инвазии в хирургический край.
Одной пациентке в возрасте 35 лет с опухолью среднего сегмента правой почки размерами 2 см выполнили робота-ссистированную резекцию путем наложения сосудистого зажима «бульдог» на среднесегментарную артерию. Кровопотеря была 270 мл. Конверсии не было. Операционное время составило 150 минут. Послеоперационных осложнений не было. Уровень креатинина до операции 69 и после операции 68 ммоль/л. Гистологически ангиомиолипома.
Заключение
Выполнение резекции почки в условиях регионарной ишемии предупреждает возникновение острого повреждения почки в раннем послеоперационном периоде. В пользу этого свидетельствует отсутствие изменений цифр креатинина до и после операции, в том числе и у пациентки с опухолью единственно оставшейся почки. Производить резекцию почки при робот-ассистированных и лапароскопических операциях в условиях регионарной ишемии возможно с помощью, описанного хирургического зажима, в случаях, когда опухоль располагается в верхнем или нижнем полюсах. Инструмент обеспечивает надежный гемостаз в зоне резекции, благодаря форме бранш и механизма тонкой регулировки силы компрессии почечной ткани. К плюсам этого метода можно также отнести отсутствие необходимости выделять сосудистую ножку, рискуя повредить артерию или вену. Альтернативный вид регионарной ишемии может быть достигнут путем селективного пережатия сегментарной артерии, питающей опухоль. Поэтому мы считаем целесообразным выполнение КТ в ангиорежиме, для получения представления о строение артериального русла почки перед оперативным вмешательством, особенно, если опухоль расположена в среднем сегменте. Однако выделение сегментарной артерии для обеспечения селективной ишемии представляется технически сложным процессом и сопряжено с опасностью повреждения сосуда.
Таким образом, в ходе лапароскопических и робот-асситированных операций, вариант регионарной ишемии при расположении опухоли в верхнем или нижнем сегменте почки может занять достойное место наряду с тотальной ишемией при резекции почки, особенно у больных с единственно оставшейся почкой.
Список литературы
почка хирургический ишемия зажим
1. Злокачественные новообразования в России в 2006 г. (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.М. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2008.
2. Трапезникова М.Ф., Глыбин П.В., Туманян В.Г. и др. Фактор роста эндотелия сосудов и его рецептор 2-го типа в сыворотке крови, опухоли и паренхиме почки больных почечно-клеточным раком // Урология. 2010. №4. С. 3-7.
3. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Локализованный и местнораспространенный рак почки: нефрэктомия или резекция? // Онкоурология 2005. №1. С. 5-7.
4. Джером Л. Ричи Энтони М.Д. Амико // Онкоурология 2011. С. 248-254.
5. Krejci K.G., Blute M., Chevile J.C. Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma: clinicopathologic feature patient outcame //Urologe. - 2003. - №62. - P. 641-64.
6. Campbell-Walsh Urology Tenth Edition, A. Wein et al., 2012, p. 1656.
7. Porpiglia F., Fiori C., Bertolo R. Long-term functional evaluation of the treated kidney in a prospective series of patients who underwent laparoscopic partial nephrectomy for small renal tumors // Eur. Urology. 2012. Vol. 62 (1). P. 130-135.
8. Becker F., Van Poppel H., Hakenberg O.W. et al. Assessing the impact of ischaemia time during partial nephrectomy // Eur. Urology. 2009. Vol. 56 (4). P.625-634.
9. Thompson R.H., Lane B.R., Lohse C.M. et al. Comparison of warm ischemia versus no ischemia during partial nephrectomy on a solitary kidney // Eur. Urology. 2010. Vol. 58 (3). P. 331-336.
10. Thompson R.H., Lane B.R., Lohse C.M. et al. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy // Eur. Urology. 2010. Vol. 58 (3). P. 340-345.
11. Gill I.S., Eisenberg M.S., Aron M. «Zero ischemia» partial nephrectomy novel laparoscopic and robotic technique // Eur. Urology. 2011. Vol. 59 (1). P. 128-134.
12. Ng C.K., Gill I.S., Patil M.B. Anatomic renal artery branch microdissection to facilitate zero-ischemia partial nephrectomy // Eur. Urology. 2012. Vol. 61 (1). P. 67-74.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
История гастропанкреатодуоденальной резекции. Варианты реконструктивного этапа. Технические преимущества панкреатодуоденальной резекции с панкреатогастральным анастомозом. Оперативное лечение кистозных опухолей поджелудочной железы, его осложнения.
презентация [16,1 M], добавлен 13.12.2014Проблема ранней диагностики рака почки. Основные методы обследования больных. Хирургические аспекты лечения рака почки с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены. Госпитальная летальность и частота осложнений. Статистическая обработка материала.
статья [30,5 K], добавлен 27.05.2012Изучение этиологии и предрасполагающих факторов рака почки - злокачественной опухоли, происходящей либо из проксимальных канальцев почки (почечно-клеточный рак) либо из эпителия чашечно-лоханочной системы (уротелиальный рак). Классификация и клиника.
презентация [2,8 M], добавлен 13.02.2012История трансплантации почки. Случаи терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Основные критерии отбора больных и противопоказания. Основные этические принципы, регулирующие трансплантацию органов. Жизнь после трансплантации почки.
контрольная работа [37,8 K], добавлен 19.08.2015Этиология и патогенез хронической ишемии головного мозга. Диффузное двустороннее поражение белого вещества. Клиническая картина хронической ишемии мозга. Объективные признаки органического поражения мозга, профилактика как основная задача медработников.
дипломная работа [744,1 K], добавлен 26.01.2012Поражение канальцевой системы почки, почечной лоханки, чашечек и паренхимы почки. Критические периоды развития ребенка, когда механизмы защиты от инфекций органов мочевой системы особенно снижены. Лечение пиелонефрита у детей. Диета при пиелонефрите.
презентация [593,2 K], добавлен 09.04.2017Гипопластическая дисплазия почек. Необычное расположение почки в связи с нарушением в эмбриогенезе их восхождения. Аномалии взаимоотношения почек. Частота встречаемости подковообразной почки. Редкая врожденная наследственная аномалия болезнь Каччи-Риччи.
презентация [1,6 M], добавлен 27.01.2017Роль первичной почки и мезонефрального протока в образовании половой системы. Нефрон как структурно-функциональная единица почки. Гистофизиология коркового нефрона. Эндокринная часть почки. Спинальная чувствительная иннервация мочевыводящих путей.
реферат [13,4 K], добавлен 18.01.2010Виды и стадии рака. Первое описание рака молочной железы у мужчин. Эпидемиология рака почки. Группы факторов риска, способствующих развитию новообразования. Потенциальное патогенетическое значение гормональных факторов в развитии рака почки человека.
реферат [27,2 K], добавлен 25.03.2012Светлоклеточная аденома и ангиомиолипома как одни из самых распространенных доброкачественная опухоль почки. Применение пункционной биопсии для поставки правильного диагноза. Злокачественные опухоли: гипернефроидный рак и нефробластома (опухоль Вильмса).
презентация [1,3 M], добавлен 10.09.2015