Уродинамическая диагностика инфравезикальной обструкции у мужчин

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

Уродинамическая диагностика инфравезикальной обструкции у мужчин

И. В. Кузьмин

А. С. Аль-Шукри,

Р. Э. Амдий,

Т. Г. Гиоргобиани

Проведен анализ результатов исследований «давление/поток», выполненных 39 мужчинам с симптомами нижних мочевых путей. Использование для интерпретации результатов формулы Абрамса-Гриффитса позволило указать на наличие или отсутствие инфравезикальной обструкции у 21 (53,8 %) больного, тогда как у 18 (46,2 %) это сделать не удалось. При включении в традиционную формулу поправки К на нелинейность связи между детрузорным давлением и скоростью потока мочи, величина которой рассчитывается по формуле К = 58,7 - 0,00554 Ч (Qmax)3 , позволило уменьшить число пациентов в «зоне неопределенности» до 7 (18 %). инфравезикальный обструкция давление мочевой

Ключевые слова: уродинамика; инфравезикальная обструкция; индекс Абрамса-Гриффитса; исследование давление-поток.

Поиск надежных способов диагностики и лечения инфравезикальной обструкции (ИВО) продолжает оставаться весьма актуальной проблемой урологии. Известно, что наиболее частой причиной ИВО у мужчин является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП). Для многих урологов понятия ДГП и ИВО являются синонимами, хотя хорошо известно, что далеко не всегда при ДГП имеется ИВО [1, 2]. Установлено, что ИВО выявляют только у 50-75 % больных с клиническими симптомами ДГП [3, 4]. Другими причинами появления симптоматики, характерной для ДГП, помимо ИВО, могут быть снижение или повышение сократительной активности детрузора, гиперчувствительность мочевого пузыря и ряд других дисфункций нижних мочевых путей [5, 6, 7].

Общепризнано, что лечение больных с ИВО должно начинаться как можно раньше, еще до возникновения осложнений болезни. В этой связи весьма важным является раннее выявление ИВО для дифференциальной диагностики с дисфункциями мочевого пузыря и определения тактики лечения больных [8].

Наиболее употребительным и широко распространенным методом, применяемым для диагностики ИВО, является урофлоуметрия. Преимуществами этого исследования являются простота и неинвазивность. Однако отмечено, что при использовании для диагностики ИВО только урофлоуметрии высока частота как ложно-отрицательных результатов (7-25 %) [8], так и ложно-положительных (25 %) [9]. Показатели урофлоуметрии без одновременного определения детрузорного давления не позволяют отличить ИВО от сниженной сократительной активности мочевого пузыря, поэтому ее рекомендуют использовать как скрининг-метод для отбора больных для более расширенных уродинамических исследований, в частности для исследования «давлениепоток» (pressure/flow, P/F) [10]. Последнее является высокоспецифичным тестом, результаты которого объективно отражают функцию нижних мочевых путей как в фазу наполнения мочевого пузыря, так и в фазу опорожнения.

Для интерпретации результатов P/F предложено значительное количество методик [11,12]. Наиболее простой и доступной представляется классификация данных P/F, предложенная P. Abrams и D. Griffiths в 1979 году и рекомендованная International Continence Society (ICS) для широкого применения [13, 14]. В основе метода лежит анализ взаимоотношений максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) и давления, создаваемого детрузором в момент достижения максимальной скорости мочеиспускания (PdetQmax). При этом интерпретация результатов P/F проводится как графически, с использованием номограмм ICS, так и расчетно, путем вычисления индекса Абрамса-Гриффитса (ИАГ). Результаты такого анализа позволяют дать качественную оценку состояния нижних мочевых путей пациента -- указать на наличие или отсутствие ИВО.

Aнализ по методу Абрамса-Гриффитса проводится следующим образом. Осями номограммы являются Qmax и PdetQmax, а сама номограмма разбивается на три зоны -- обструкции, отсутствия обструкции и неопределенности (сомнительной обструкции). Заключение о наличии ИВО у конкретного больного дается в зависимости от того, в какую зону попадает точка пересечения значений Qmax и PdetQmax, полученных в ходе исследования P/F.

Оценка результатов P/F с использованием ИАГ осуществляется путем расчета его значения по формуле 1:

ИАГ = PdetQmax - 2 Ч Qmax.

Формула 1. PdetQmax -- детрузорное давление при максимальной скорости потока мочи (см вод. ст.), Qmax -- максимальная скорость потока мочи (мл/с).

Значение ИАГ более 40 указывает на наличие ИВО, менее 15 -- на ее отсутствие, а при значениях ИАГ в интервале от 15 до 40 (зона неопределенности) результаты P/F становятся объектом дальнейшего анализа.

В качестве последнего P. Abrams и D. Griffiths (1979) предлагали рассчитывать «коэффициент наклона» (pQ slope) по формуле 2:

pQ slope = (PdetQmax - Pdetmin) / Qmax.

Формула 2. PdetQmax -- детрузорное давление при максимальной скорости потока мочи (см вод. ст.), Qmax -- максимальная скорость потока мочи (мл/с). Pdetmin -- минимальное давление детрузора в фазу опорожнения мочевого пузыря (см вод. ст.), наблюдаемое обычно в конце мочеиспускания [13]. Значения pQ slope более 2 указывает на наличие ИВО, а менее 2 -- на ее отсутствие [13].

Отмечено, что результаты анализа по методу Абрамса-Гриффитса коррелируют с результатами, полученными другими методами анализа данных P/F, например, c использованием фактора уретральной резистентности, а также клиническими данными, полученными, в частности, у больных до и после простатэктомии или трансуретральной электрорезекции предстательной железы [12]. Сравнительно простая методика Абрамса-Гриффитса практически не уступает более сложным моделям при качественной оценке наличия ИВО. Однако необходимо отметить, что при анализе по методу Абрамса-Гриффитса наиболее достоверные результаты (например, практически полное совпадение с результатами анализа, основанного на определении фактора уретральной резистентности) получаются при значении Qmax в пределах 8-10 мл/с, в то время как при больших или меньших значениях этого показателя погрешность диагностики ИВО значительно возpастает.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось уточнение pоли уpодинамических исследований в диагностике ИВО у мужчин и поиск путей повышения их диагностической ценности.

Материал и методы исследования

Исследование проведено на 39 больных с обструктивной и/или ирритативной симптоматикой в возрасте 57,9 ± 1,8 лет, обследовавшихся на наличие ИВО в клинике урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. С целью диагностики ИВО всем больным выполняли исследование «давление-поток» (P/F) на уродинамической установке DANTEC-MENUET (Дания). При выполнении исследования P/F в положении больного стоя мочевой пузырь наполняли стерильной жидкостью со скоростью 50 мл/с через двухходовой трансуретральный катетер, при этом автоматически измерялось давление в мочевом пузыре (Pves), объем введенной в него жидкости (V), давление в брюшной полости (Pabd) через ректальный катетер. Давление детрузора (Pdet) рассчитывалось автоматически как разница давления в мочевом пузыре и давления в брюшной полости (Pdet = Pves - Pabd). В момент максимально возможного для данного больного наполнения мочевого пузыря (достижения максимальной цистометрической емкости, MCC) больному предлагали помочиться. В фазу опорожнения мочевого пузыря помимо Pves, Pabd и Pdet также измерялась скорость тока мочи (Q). Автоматически фиксировались значения Qmax и PdetQmax.

Анализ результатов P/F проводили по методу Абрамса-Гриффитса с использованием ИАГ, рассчитываемому по формуле 1. При значениях ИАГ больше 40 устанавливали наличие обструкции, меньше 15 -- ее отсутствие. Значения ИАГ в интервале от 15 до 40 рассматривали как попадающие в зону неопределенности диагноза [13].

При анализе результатов P/F учитывали несовпадение по времени на 0,5 с фиксации значения Q и соответствующего ему значения Pdet, на что ранее обращали внимание и другие исследователи [14].

Статистическая обработка проводилась путем последовательного применения вариационного (оценка характера статистического распределения с помощью л-критерия Колмогорова-Смирнова), диспеpсионного, нелинейного множественного регрессионного (пpоцедуpы последовательного включения и исключения) и кластеpного анализа.

Резул ьтат ы и их обсу ждение На первом этапе исследования был проведен анализ данных P/F с использованием ИАГ. С помощью этого метода из 39 больных мы смогли оценить наличие или отсутствие ИВО у 21 (53,8 %) пациента: у 9 (23 %) из них выявили ИВО (ИАГ > 40), а у 12 (31 %) -- исключили (ИАГ < 15). У 18 (46,2 %) больных значения ИАГ оказались в интервале от 15 до 40, что не позволило определенно указать на наличие или отсутствие ИВО. Эти больные были отнесены к группе неопределенности. Процент больных, попавших в группу неопределенности при проведенном нами анализе данных P/F с помощью ИАГ оказался практически сходным с соответствующим значением, полученным авторами методики [13].

Значительное количество больных, у которых мы не смогли оценить наличие ИВО, свидетельствовало о необходимости анализа связи между двумя параметрами, на основе которых рассчитывается ИАГ -- РdetQmax и Qmax. Совокупность примененных нами статистических методов анализа позволила обнаружить нелинейный характер связи между РdetQmax и Qmax.

В диапазоне значений Qmax, выявленных у наблюдаемых нами больных (от 3,1 до 20,4 мл/с; в среднем 9,3 ± 0,6 мл/с; коэффициент ваpиации 40,4 %), имеется значительная вариабельность значений PdetQmax. Эта зависимость явно нелинейная, в то время как при расчете ИАГ нелинейность не учитывается. Исходя из этого, мы ввели коэффициент К, представляющий собой поправку к ИАГ, возникающую за счет нелинейности. Расчетным путем установлено, что К вычисляется по формуле 3:

К = 58,7 - 0,00554 Ч (Qmax) 3

Формула 3. К -- поправка на нелинейность, Qmax -- максимальная корость потока мочи (мл/с).

На втором этапе исследования мы предприняли попытку классифицировать больных по наличию или отсутствию обструкции с помощью предложенной поправки и с учетом нелинейности связи между Qmax и PdetQmax по формуле 4:

ИАГ' = ИАГ + К

Формула 4. ИАГ' -- корректированный ИАГ, К -- поправка на нелинейность.

Расчетным путем было установлено, что величина ИАГ' < 22 свидетельствует об отсутствии ИВО, а значении ИАГ' > 31 указывает на ее наличие. Если значение ИАГ' оказывается в интервале от 22 до 31, то больной должен быть отнесен к группе неопределенности.

Проведя анализ данных P/F с использованием поправки на нелинейность, мы смогли классифицировать 32 (82,0 %) больных, из которых у 13 (33 %) пациентов была подтверждена ИВО, а у 19 (49 %) установлено ее отсутствие. В зоне неопределенности оказалось 7 (18 %) больных.

Необходимо отметить, что если при использовании стандартной методики ИАГ зона неопределенности составляла 46,2 %, то при иcпользовании поправки на нелинейность она оказалась существенно ниже -- 18,0 % (ч2 = 7,12; p < 0,008; ТМФ: р = 0,007).

Практическая значимость учета при анализе данных P/F поправки на нелинейность связи Qmax и PdetQmax заключается в существенном повышении чувствительности метода за счет уменьшения зоны неопределенности. Из 18 пациентов, отнесенных при анализе с помощью ИАГ к группе неопределенности, при добавлении поправки на нелинейность К мы смогли уточнить наличие или отсутствие ИВО у 11 больных. При этом у 7 из них была зафиксирована ИВО, а у 4 показано ее отсутствие. При ретроспективном анализе историй болезни этих 11 больных, отнесенных к классу имеющих или неимеющих ИВО, мы не выявили pасхождений с клиническими данными.

Необходимо отметить, что зона неопределенности в номограммах Абрамса-Гриффитса практически полностью накладывается на зону слабой обструкции в номограммах Шафера [12]. По нашим данным, из 11 классифицируемых больных из зоны неопределенности 7, то есть большая часть, были отнесены к имеющим ИВО, что вполне согласуется и с интерпретацией результатов по методу Шефера.

Учитывая, что интерес может представлять и количественная оценка степени ИВО, в практической работе необходимо в первую очередь установить, есть ИВО или ее нет. Предложенная нами методика вполне отвечает этой задаче.

Для практической деятельности мы предлагаем следующий алгоритм интерпретации результатов P/F: 1. Оценка PdetQmax и Qmax, определение ИАГ и в полном соответствии с рекомендациями Абрамса и Гриффитcа отнесение больных к имеющим или не имеющим обструкцию (соответственно значение ИАГ больше 40 и меньше 15). 2. Для тех больных, значения ИАГ которых находятся в зоне неопределенности, использование формулы расчета ИАГ с учетом поправки на нелинейность К (значение ИАГ' больше 31 -- наличие обструкции, значение ИАГ' меньше 22 -- отсутствие обструкции). Проведенное исследование показало, что диагностическая эффективность P/F значительно повышается, если учитывать нелинейность связи между Qmax и PdetQmax. Предложенные расчетные формулы позволяют существенно сократить «зону неопределенности» результатов P/F и с большей точностью ответить на вопрос о наличии или отсутствие у пациента ИВО.

Список литературы

1. Аль-Шукри С. Х., Амдий Р. Э., Кузьмин И. В., Дарагма Г. И. Нарушение сократимости детрузора у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Нефрология. -- 2010. -- Т. 14, № 3. -- С. 52-57.

2. Machino R., Kakiizaki H., Ameda K. et al. Detrusor instability with equivocal obstruction: a predictor of unfavorable symptomatic outcomes after transurethral prostatectomy // Neurourol. Urodyn. 2002. -- Vol. 21, N 5. -- P. 444-449.

3. Rischmann P. Urodynamics prior to prostatectomy // Eur. Urol. 2004. -- Vol. 45, N 5. -- P. 561-563.

4. Аль-Шукри С. Х., Амдий Р. Э. Значение комбинированного уродинамического обследования больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения аденомы предстательной железы // Урология. -- 2006. -- № 4. -- С. 11-13.

5. Thomas A. W., Cannon A., Bartlett E. et al. The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: the influence of detrusor underactivity on the outcome after transurethral resection of the prostate with a minimum 10_year urodynamic follow-up // BJU Int. 2004. -- Vol. 93, N 6. -- P. 745-750.

6. Аль-Шукри C. Х., Kузьмин И. В. Амдий Р. Э. Клиническая эффективность комплексного лечения больных с нестабильностью детрузора // Урология. -- 2001. -- № 5. -- С. 26-29.

7. Ou R., Pan C., Chen H. et al. Urodynamically diagnosed detrusor hypocontractility: should transurethral resection of the prostate be contraindicated? // Int. Urol. Nephrol. -- 2012. -- Vol. 44, N 1. -- P. 35-39

8. Аль-Шукри С. Х., Амдий Р. Э. Связь между уродинамическими показателями и функцией почек у больных доброкачественной гиперплазий предстательной железы // Урологические ведомости. -- 2012. -- Т. 2, № 1. -- С. 12-16.

9. Porru D., Jallous H., Cavalli V. et al. Prognostic value of a combination of IPSS, flow rate and residual urine volume compared to pressure-flow studies in the preoperative evaluation of symptomatic BPH // Eur. Urol. -- 2002. -- Vol 41, N 3. -- P. 246-249.

10. Аль-Шукри С. Х., Амдий Р. Э. Диагностика инфравезикальной обструкции у больных аденомой предстательной железы // Урология. -- 2006. -- № 2. -- С. 41-45.

11. Abrams P. H., Griffiths D. J. The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine // Br. J. Urol. -- 1979. -- Vol.51. -- P.129-134.

12. Shafer W. Basic principles and clinical application of advanced analysis of bladder voiding function // Urol. Clin. North Am. -- 1990. -- Vol. 17, N 2. -- P. 553-566.

13. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society // Neurourol. Urodynam. -- 2002. -- Vol. 21, N 2. -- P. 167-178.

14. Schafer W., Abrams P., Liao L. et al. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies // Neurourol. Urodyn. -- 2002. -- Vol 21, N 1. -- P. 261-267.

Размещено на Allbest.ru