Формы острой ишемической болезни сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортные данные

ишемический болезнь сердце

Ф.И.О.: ХХХ

Пол: мужской

Возраст: 61 год (20.03.1954 г.)

Место жительства: Ростовская обл., Октябрьский р-н.

Дата и время поступления в стационар: 09.11.2015, 14:34.

Направлен (доставлен): КДП.

Диагноз направившего учреждения: другие формы острой ишемической болезни сердца.

Побочные действия лекарств (непереносимость): нет

2. Жалобы

На одышку, приступы боли за грудиной в области сердца при незначительной физической нагрузке, повышение АД до 230/120 мм. рт. ст., сопровождающиеся болью и общей слабостью; отеки нижних конечностей.

3. Анамнез заболевания

Больным себя считает с 1991 г: стал отмечать появление одышки и приступы давящей боли в области сердца при физической нагрузке. С 1981 г отмечал повышение до 230/120 мм. рт. ст., сопровождающиеся чувством тошноты и слабостью и головной болью. В последнее время отметил ухудшение состояния. В 1993 г перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда.

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Социальный статус: рабочий забоя, с 2004г на пенсии

Наследственный анамнез: без особенностей.

Туберкулез: отрицает.

Вирусный гепатит: отрицает.

Венерические заболевания: отрицает.

Немедицинское употребление наркотических(сильнодействующих) средств: отрицает.

Хронические заболевания: пылевой бронхит

Травмы: отрицает.

Операции: 1984-удаление суставной сумки, 2005-аппендэктомия.

Аллергологический анамнез: нет.

Эпид. Анамнез: в течение последних 6 месяцев за пределы области не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был.

Вредные привычки:

Экспертный анамнез: инвалид III группы.

Вредные привычки: отсутствуют

Фармакологичекий анамнез: верошпирон, арифон ретард, фуросемид, спиронолактон, липримар, ацетилсалициловая кислота.

5. Данные объективного исследования

Рост 185 см Вес 132 кг ИМТ 38,8

Общее состояние: относительно удовлетворительное.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Склеры: чистые.

Кожные покровы: сухие, тургор сохранен, эластичность сохранена, нормальной окраски, высыпания отсутствуют.

Отеки: нижних конечностей.

Подкожно-жировой слой: увеличен, андроидный тип.

Лимфатические узлы: не увеличены.

Щитовидная железа: не увеличена.

Органы дыхания

Носовое дыхание: свободное.

Голос: нормальный.

Кашель: редкий

Одышка: в покое нет

ЧДД 18 в мин.

Пальпация грудной клетки: безболезненна.

Перкуторный звук: ясный.

Границы легких соответствуют норме.

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	5 межреберье	-----------
Среднеключичная	6 ребро	-----------
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток Th XI

Аускультация: жесткое, сухие хрипы с двух сторон.

Топографическая перкуссия лёгких

	Справа	Слева
Верхняя граница лёгких
Высота стояния верхушек спереди	3см	3см
Высота стояния верхушек сзади	C7	C7
Ширина полей Кренига	5см	5см
По окологрудинной линии	5р	Не определяется
По срединноключичной линии	6м	Не определяется
По передней подмышечной линии	7м	7м
По задней подмышечной линии	9м	9м
По лопаточной линии	10м	10м
По околопозвоночной линии	11м	11м
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких
По срединноключичной линии	4см
По средней подмышечной линии	6см	6см
По лопаточной линии	4см	4см

Активная подвижность нижнего края легких

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
среднеключичная	4 см	4 см
средняя подмышечная	6 см	6 см
Лопаточная	4 см	4 см

Сердечнососудистая система

Артериальное давление: D 130/80 мм. рт. ст. S 140/90 мм. рт. ст.

Пульс на лучевой артерии: нормальный, ритмичный, удовлетворительного наполнения.

PS: 80 уд в мин.

Пульс на артерии тыла стопы: определяется.

Верхушечный толчок: 5межреберье по среднеключичной линии, норма.

Перкуссия: границы сердца в норме.

Аускультация: тоны сердца приглушенны, ритмичные.

ЧСС 68 уд в мин.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4-м межреберье
Левая	В 4-м и 5-м межреберье смещен кнаружи по средне-ключичной линии
Верхняя	На уровне 3 межреберья
Поперечник относительной тупости сердца	15 см.
Ширина сосудистого пучка	6,5 см во 2м межреберье на 1 см кнаружи от края грудины
Конфигурация сердца	нормальная
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	В 4-м межреберье левого края грудины
Левая	В 5-м межреберье На 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии
Верхняя	На уровне хряща 6 ребра

Пальпация области сердца и сосудов

- пальпация верхушечного толчка, определение его свойств V межреберье на 2см кнутри от среднекючичной линии, ширина 2,5 см, высокий, сильный резистентный

- симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется

- пальпация пульса на других артериях, его свойства - одинаковый, ритмичный, ЧСС 80 уд/мин, эластичный, напряженный, удовлетворительного наполнения

Аускультация:

Громкость II тона на аорте преобладает над легочным стволом Тоны сердца ритмичные, ясные, достаточной звучности;

1-ая точка аускультации (область верхушечного толчка) - V межреберье по средне-ключичной - 1 тон ослаблен (в норме 1 тон преобладает над 2-м);

2-ая точка аускультации (II межреберье справа от грудины) - 2-ой тон преобладает над 1-м;

3-я точка аускультации (II межреберье слева от грудины) - 2-ой тон преобладает над 1-м;

4-я точка аускультации (у основания мечевидного отростка) - 1 тон преобладает над 2-м;

5-я точка аускультации (IV межреберье слева от грудины) - 1 тон по громкости примерно равен 2-му.

тоны сердца: ясные, ритмичные, расщепления нет;

добавочные тоны: не выслушиваются;

шумы сердца: слабый систолический шум.

Локализация: аорта, точка Боткина-Эрба;

экстракардиальные шумы: шума трения перикарда и плевроперикардиального шума нет;

аускультация крупных сосудов: над крупными артериями и венами шумы не обнаруживаются.

Пищеварительная система

Язык: влажный, чистый.

Живот: обычной формы, не участвует в дыхании.

Пальпация: безболезненна.

Печень: не пальпируется.

Желчнопузырные симптомы отсутствуют.

Селезенка: не пальпируется.

Аускультация живота: перистальтика нормальная.

Стул: оформленный.

Границы печени по Курлову

Верхняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии	на уровне 5 межреберья
Нижняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии	На 1 см ниже правой реберной дуги
По передней срединной линии	На 2 см ниже нижнего края мечевидного отростка
По левой реберной дуге	На 2 см кнаружи от левой парастернальной линии

1. Исследование ротовой полости - язык влажный, слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек, неба, зева нормальной окраски; миндалины не изменены; запах изо рта обычный.

2. Исследование живота в вертикальном положении

- осмотр - без особенностей.

- пальпация эпигастральной области - безболезненная.

правого фланка живота безболезненная.

левого фланка живота безболезненная.

- перкуссия

3. Исследование живота в горизонтальном положении

- осмотр - без особенностей

- поверхностная пальпация - безболезненная

- глубокая пальпация

сигмовидная кишка - цилиндр, умеренной плотности, толщина 2 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 5 см

нисходящий отдел - гладкий цилиндр с ровной поверхностью диаметром 2 см, безболезненный

слепая кишка - мягкая эластичная, слегка плоская трубка, диаметр 3 см, умеренной подвижность (4см), безболезненна

восходящий отдел - гладкий, ровный, эластичный, слегка подвижный цилиндр, безболезненный

терминальный участок подвздошной кишки _гладкий цилиндр, диаметром 0,5 см, умеренно подвижный (5 см), безболезненный

большая кривизна желудка - расположена на 1 см выше пупка, представляется в виде эластичной, тонкой, ровной складки, безболезненна

пилорический отдел желудка - не пальпируется

поперечно-ободочная кишка - валик толщиной 3 см с гладкой и ровной поверхностью, не урчит, безболезненна

печень - край слегка закруглен, мягкий и безболезненный

селезенка - не пальпируется

поджелудочная железа - не пальпируется

желчный пузырь - не пальпируется

Перкуссия печени по Образцову

Топогр. линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Размер (см)
окологрудинная	верхний край VI ребра	На 3 см ниже реберной дуги	9
среднеключичная	нижний край VI ребра	2 см от края реберной дуги	10
передне-подмыш.	нижний край VII ребра	Нижний край X ребра	11
передняя средин.	--	Граница верхней и средней трети от мечевидного отростка до пупка	--
лев. окологрудин.	--	Нижний край реберной дуги	--

Размеры печени по Курлову (см):

- по правой среднеключично линии 9 см

- по передней срединной линии 8 см

- косой размер по левой реберной дуге 7 см

Перкуссия селезенки:

- верхняя граница IX ребро - передняя граница

- нижняя граница XI ребро - задняя граница

поперечный размер селезенки (см) 5

продольный размер селезенки (см) 7

Аускультация живота ____перистальтические шумы

Система мочевыделения

1. Осмотр поясничной области - без особенностей

2. Пальпация почек в вертикальном положении - не пальпируются

3. Передние и задние мочеточниковые точки - безболезненные

4. Пальпация почек в горизонтальном положении - не пальпируются

5. Пальпация мочевого пузыря - безболезненная

6. Перкуссия мочевого пузыря - соответствует норме

7. Симптом поколачивания (Пастернацкого) - отрицательный с обеих сторон

Другие системы и органы:

Система половых органов: без особенностей

Эндокринная система:

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушений роста нет. Щитовидная железа не видна и не пальпируется

Нервно-психическое состояние

Состояние психики:

Память: сохранена

Внимание: не нарушено

Сон нормальный

Настроение: нормальное

Сознание: ясное, реакция адекватная

Поведение в больнице: общительный

Расстройств со стороны зрения, вкуса, слуха нет

Пальце-носовая проба нормальная.

Костно-мышечная система

Мышцы: развиты нормально, тонус нормальный, безболезненные.

Грудная клетка: нормальной формы, симметричная.

Позвоночник: нормальной формы.

Суставы: обычной конфигурации, деформации отсутствуют

Пальпация: безболезненна, отсутствие уплотнений

Тонус: сохранен

Хруст в суставах: отсутствует

6. Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного : на одышку, приступы боли за грудиной в области сердца при незначительной физической нагрузке, повышение АД до 230/120 мм. рт. ст., сопровождающиеся болью и общей слабостью; отеки нижних конечностей.

объективного осмотра, анамнеза больного: больным себя считает с 1991 г, стал отмечать появление одышки и приступы давящей боли в области сердца при физической нагрузке. С 1981 г отмечал повышение АД до 230/120 мм. рт. ст., сопровождающиеся чувством тошноты и слабостью и головной болью. В 1993 г перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда.

В последнее время отметил ухудшение состояния; на основании объективных данных и сопутствующей патологии: артериальная гипертензия 3 степени, III стадии, риск 4. Ожирение 2 степени. Хроническая венозная недостаточность. Хронический пылевой бронхит, стадия ремиссии, полиостеоартрит.

можно поставить предварительный диагноз:

Основной: ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз (мелкоочаговый инфаркт миокарда - 1993 г.).

Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени, III стадии, риск 4 (очень высокий). Ожирение 2 степени. Хроническая венозная недостаточность. Хронический пылевой бронхит, стадия ремиссии, полиостеоартрит.

Осложнения: ХСН 1 степени, стадия IIа, ФК II.

7. План обследования

Лабораторные: ОАК, глюкоза крови, общий белок (фракции), биллирубин (фракции), мочевина, креатинин, АСТ,АЛТ, СРБ, коагулограмма, липидограмма, электролиты крови, глюкозотоллерантный тест ОАМ. Инструментальные: ЭКГ, УЗИ сердца, Стресс-Эхо, Холтер-ЭКГ, ФГДС,6-минутная ходьба. Консультация специалистов: окулист, врач ЛФК, сосудистый хирург.

8. План лечения

Диета № 10А

Режим: общий

1. Гипотиазад (гидрохлортиазид) 1 таб. - 25мг 1 раз утром

2. Козаар (лозартан) 100мг 1 раз в сутки - утром

3. Нифекард-ХЛ 30 мг 1раз утром

4. Липримар (аторвастатин) 1таб. - 20 мг 1 раз вечером

8. Эзетрол (Эзетимиб) 10 мг 1 раз утром

9. Гоптен (Трандолаприл)1 капсула - 2 мг утром

10. Небиволол 5 мг 1 раз утром + контроль пульса - не реже 50 уд. в мин.9. Дифференциальный диагноз

	Заболевание
Признак	Стенокардия напряжения	Крупноочаговый инфаркт миокарда	Перикардит (сухой)	ТЭЛА
Факторы провоцирующие приступ	Физическая нагрузка, психоэмоциональное перенапряжение, резкое изменение температуры(холод), обильный прием пищи, алкоголь.	Физическая нагрузка, психоэмоциональное перенапряжение, резкое изменение температуры (холод), обильный прием пищи, алкоголь.	Кашель, изменение положения
Интенсивность боли	Сильная	Сильная, нарастает до нетерпимой	Сильная	Сильная
Характер боли	Сжимающая, давящая, жгучая	Сжимающая, давящая, жгучая	Тяжесть, ноющая, колючая	Тупая, давящая
Локализация боли	За грудиной, в области верхушки	За грудиной	За грудиной	За грудиной
Иррадиация боли	Левая рука, плечо, зубы, эпигастральная обл.	Левая рука, лопатка, под лопатку, нижнюю челюсть, плечо	Левая рука
Продолжительность приступа	1-30минут	Более 30 минут	Секуды
Начало	Внезапное	Внезапное	Внезапное	Внезапное
Характерное время суток	Любое время суток	Раннее утро (4-6часов)	Любое время суток	Любое время суток
Поведение больного	Неподвижное	Неподвижное	Неподвижное	Беспокойное
Купирование болевого приступа	Нитраты (нитроглицерин сублингвально через каждые 5-10 минут)	Наркотические анальгетики (морфин)	НПВС, наркотические анальгетики	Тромболизис
Анамнез	Модифицированные и немодифицированные факторы риска	Модифицированные и немодифицированные факторы риска	Плеврит, ТЭЛА, инфаркт миокарда, инфекционные заболевания, системные коллагенозы	Хирургические вмешательства, травмы, длительная иммобилизация, пожилой возраст ,сепсис, варикозная болезнь нижних конечностей
Сопутствующие симптомы	Бледность кожных покровов, одышка, холодный липкий пот.	Бледность кожных покровов, одышка, холодный липкий пот.	Лихорадка, слабость, кашель.	Тахикардия, одышка, гипотензия, цианоз, потливость, синкопе, кровохаркание (при отеке легких)
Пульс	Аритмии	Аритмии	Ослаблен	Учащен
Аускультация сердца	Усиление второго тона	Приглушение I тона сердца. При наличии признаков тахикардии I тон сердца может быть усилен. II тон обычно не изменяется, но возможно его расщепление над лёгочной артерией при появлении сердечной недостаточности. Дополнительный III тон. Сочетание признаков при инфаркте миокарда: приглушенных I, II и дополнительного III тона даёт аускультативную картину "ритма галопа".	Шум трения перикарда между левым краем грудины и верхушкой сердца, над всей перикардиальной поверхностью при обширном поражении, особенно лежа на спине	Систолический шум над легочными полями
Аускультация легких		Хрипы в нижних отделах		Шум трения плевры, крепитация, влажные хрипы, лихорадка, отеки ног при ПЖ недостаточности
Изменения на ЭКГ	Норма или депрессия ST в момент приступа	Подъем ST, патологический зубец Q.	Подъем ST,возможен отрицательный Т, QRS без изменений, депрессия РQ.	Глубокий зубец S в I отведении, патологический зубец Q в III отведении. НБПНПГ, отклонение ЭОС
Дополнительные методы исследования	Липидограмма, АЛТ, АСТ, ЭХО-КГ, коронарная ангиограия, Определение активности тропонина, миозина, КФК-МВ фракции	Определение активности тропонина, миозина, КФК-МВ фракции,БСЖК,АЛТ,АСТ,ЛДГ1-выше в 2 и более раз	ЭХО-КГ, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела	ЭХО-КГ, сцинтиграфия легких, узи периферических вен, ангиопульмонография
Рентгенография грудной клетки			Расширение сердца при большом объеме выпота	Высокое стояние купола диафрагмы, ателектазы, выпот, инфильтрат(расположен субплеврально) обрыв хода сосуда, локальное уменьшение легочное васкуляризации, полнокровие корней легких
Заболевания при котором встречается	ИБС, АГ, коронариит, атеросклероз	ИБС, АГ, коронариит, атеросклероз	Плеврит, ТЭЛА, инфаркт миокарда, инфекционные заболевания, системные коллагенозы	Хирургические вмешательства, травмы, длительная иммобилизация, сепсис, варикозная болезнь нижних конечностей

После проведенной дифференциальной диагностики, подтверждаем предварительно установленный основной диагноз: ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз (мелкоочаговый инфаркт миокарда-1993г).

10. Лабораторные, рентгенологические, инструментальные и аппаратные исследования

ОАК (10.11.2015 г.):

WBC	7,21* 10e9/L	4.0-9,0 * 10e9/L
RBC	4,57*10e12/L	3,7-5,0 *10e12/L
HGB	139	110-161g/l
HCT	38,4%	35-50%
MCV	84,1	80,0-97,0
MCH	30,3	26,5-33,5pg
MCHC	360	315-350g/L
RDW	12,5	10,0-15,0%
PLT	449* 10e9/L	155-366* 10e9/L
MPV	5,64 fL	6,5-11.0fL
NEUT	54,3%	56-74%%
LYMPH	38,8%	21-35%
MONO	4,5%	4-8%
EOS	1.36%	2-4%
BASO	1,11	0-1.0%
#NEUT	3,91	1,7-7,0* 10e9/L
#LYMPH	27,9	0.4-4,40* 10e9/L
#EOS	0,98	0.0 -0.6* 10e9/L
#MONO	0,324	0-0.3* 10e9/L
#BASO	0,080	0-0.2* 10e9/L

ОАМ 10.11.2015 г.

КОЛИЧЕСТВО	60
Плотность	1,015	Норма
Цвет	с/ж	Норма
pH	7,5	Норма
Эритроциты	-	Норма
Билирубин	-	Норма
Уробилиноген	-	Норма
Кетоновые тела	-	Норма
Бактерии	-	Норма
Лейкоциты	4-5	Лейкоцитурия
Белок	0,033ммоль/л	Норма
Глюкоза	14ммоль,л	Глюкозурия

Биохимический анализ крови (10.11.15 г.):

Тест	Показатель	Норма
Глюкоза	4,84 ммоль/л	4,1-5,9 ммоль/л
Мочевина	7,0 ммоль/л	7,1-8,4 ммоль/л
АСТ	21 МЕ/л	5-35 МЕ/л
АЛТ	21 МЕ/л	5-45 МЕ/л
Общий белок	72г/л	62-85г/л
Общий холестерин	7,18 ммоль/л	0-5 ммоль/л
Общий билирубин	12,5 мкмоль/	0-21 ммоль/л
Триацилглицериды	3,24 ммоль/л	0,15-1,17 ммоль/л
Са2+	2,59 ммоль/л	2,02-2,60 ммоль/л
Щелочная фосфотаза	149 МЕ/л	100-290 МЕ/л
Креатинин	84 мкмоль/л	44-124мкмоль/л

Липидограмма (10.11.15 г.):

Тест	Показатель	Норма
Холестерин	7,18 ммоль/л	До 5 ммоль/л
Триацилглицериды	3,24 ммоль/л	0,15-1,17 ммоль/л
ЛПВП	1,67 ммоль/л	0,92-2,06 ммоль/л
ЛПОНП	1,47 ммоль/л	0,26-0,78 ммоль/л
ЛПНП	4,04 ммоль/л	2,5-3,5 ммоль/л
Индекс атерогенности	3,30 ммоль/л	2,5-2,65 ммоль/л

ЭКГ: электрическая ось не отклонена влево/вправо, ритм синусовый, ЧСС=67ударов в минуту,

ЭКГ волна = 0,888 сек, PQ=0.226, QRS=0,080, QT=0,358, QTc=0,378, RVS=1,60, SV= 0,76 mV.

AV блокада I степени.



11. Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного: на одышку, приступы боли за грудиной в области сердца при незначительной физической нагрузке, повышение АД до 230/120 мм. рт. ст., сопровождающиеся болью и общей слабостью; отеки нижних конечностей.

объективного осмотра, анамнеза больного: больным себя считает с 1991 г, стал отмечать появление одышки и приступы давящей боли в области сердца при физической нагрузке. С 1981 г отмечал повышение АД до 230/120 мм. рт. ст., сопровождающиеся чувством тошноты и слабостью и головной болью. В последнее время отметил ухудшение состояния; на основании объективных данных и сопутствующей патологии: артериальная гипертензия 3 степени, III стадии, риск 4. Ожирение 2 степени. Хроническая венозная недостаточность. Хронический пылевой бронхит, стадия ремиссии, полиостеоартрит.

- Объективного исследования: АД 190/100 мм. рт. ст. Аускультация:

Громкость II тона на аорте преобладает над легочным стволом Тоны сердца ритмичные, ясные, достаточной звучности;

1-ая точка аускультации (область верхушечного толчка) - V межреберье по средне-ключичной - 1 тон ослаблен (в норме1 тон преобладает над 2-м);

2-ая точка аускультации (II межреберье справа от грудины) - 2-ой тон преобладает над 1-м;

3-я точка аускультации (II межреберье слева от грудины) - 2-ой тон преобладает над 1-м;

4-я точка аускультации (у основания мечевидного отростка) - 1 тон преобладает над 2-м;

5-я точка аускультации (IV межреберье слева от грудины) - 1 тон по громкости примерно равен 2-му.

тоны сердца: ясные, ритмичные, расщепления нет;

добавочные тоны: не выслушиваются;

шумы сердца: слабый систолический шум.

Локализация: аорта, точка Боткина-Эрба;

экстракардиальные шумы: шума трения перикарда и плевроперикардиального шума нет;

аускультация крупных сосудов: над крупными артериями и венами шумы не обнаруживаются.

- Дополнительных методов исследования:

ОАК: тромбоцитоз, снижение среднего уровня тромбоцитов, нетропения, лимфоцитоз.

Биохимический анализ: повышение уровня общего холестерина, триглицеридов.

Липидограмма: Повышение уровня общего холестерина, триглицеридов. ЛПНП, ЛПОНП, индекса атерогенности.

Заключение:

Основной: ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. Постинфактный кардиосклероз (мелкоочаговый инфаркт миокарда - 1993 г.).

Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени, III стадии, риск 4 (очень высокий). Ожирение 2 степени. Хроническая венозная недостаточность. Хронический пылевой бронхит, стадия ремиссии.

Осложнения: ХСН 1 степени, стадия IIа, ФК II.

12. Дневники

18.11.2015 г.

Общее состояние удовлетворительное, Т тела - в норме, тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 70 уд в мин, АД - 140/85 мм. рт. ст., ЧДД = 16 в мин., дыхание не прослушивается на верхушках легких с двух сторон. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень: не пальпируется. Физиологические отправления - норма. Отеки - нижних конечностей.

Терапия: плановая, в соответствии с листом назначений.

Общий анализ крови (от 16.11.15 г.):

WBC	9,36	4.0-9,0 * 10e9/L
RBC	4,64	3,7-5,0 *10e12/L
HGB	135	110-161g/l
HCT	39,5	35-50%
MCV	85,1	80,0-97,0
MCH	29,1	26,5-33,5pg
MCHC	342	315-350g/L
RDW	14,4	10,0-15,0%
PLT	259	155-366* 10e9/L
MPV	6,53	6,5-11.0fL
NEUT	57	56-74%%
LYMPH	23	21-35%
MONO	10	4-8%
EOS	2,32	2-4%
BASO	0,1	0-1.0%
#NEUT	5,3	1,7-7,0* 10e9/L
#LYMPH	2,86	0.4-4,40* 10e9/L
#EOS	2,32	0.0 -0.6* 10e9/L
#MONO	0,861	0-0.3* 10e9/L
#BASO	0,1	0-0.2* 10e9/L
СОЭ	42	1-10мм/ч

Консультация сосудистого хирурга (18.11.2015 г.):

ПТФС обеих нижних конечностей; лимфостаз?

Рекомендовано:

1. УЗИ вен нижних конечностей.

2. Детралекс 1 т*2 раза вдень - 2мес. 2раза вод.

3. Компрессионный трикотаж II класса.

Протокол триплексного сканирования вен нижних конечностей (19.11.2015 г.)

Аппарат: «PHILIPS HD 11».

Подвздошные вены с обеих сторон:

Визуализируются частично, не расширены, проходимы на всем протяжении участка визуализации. Кровоток фазный связан с дыханием.

Глубокие вены с обеих сторон:

ОБВ, глубокие вены на бедре. ПкВ глубоких вен на голени не расширены, проходимы, при пробах клапаны состоятельны.

Поверхностные:

Справа:

1. БПКВ: При пробах регургитации на остиальном клапане не выявлено. Сафено-феморальное соустье и приостевая зона не расширена. Ствол БПКВ не расширен (3-5мм), проходим. При пробах на бедре клапаны самостоятельны, на голени участками умеренная регургитация (рефлюкс больше 0,5 сек)

2. МПКВ: Ствол МПКВ не расширен, проходим, при пробах клапаны самостоятельны.

Слева:

1. БПКВ: при пробах регургитации на остиальном клапане не выявлено. Сафено-феморальное соустье и приостевая зона незначительно расширены, при пробах отмечается не значительная регургитация по типу «подтекания» на створках.

Ствол БПКВ расширен (до 5-8мм), проходим.

При пробах на бедре незначительная регургитация, на голени умеренная регургитация (рефлюкс более 0,5 сек). По внутренней поверхности бедра и голени локализуются не измененные притоки.

2. МПКВ: Ствол МПКВ нерасширен, проходим, при пробах клапаны самостоятельны.

Патологически измененной перфоранты - нет.

Лимфостаз: с обеих сторон.

Заключение: УЗ признаков нарушения проходимости глубоких вен нижних конечностей не выявлено.

2. УЗ признаки умеренной клапанной недостаточности ствола БПКВ на голени с обеих сторон.

Карта эхокардиографического исследования

Аппарат: «PHILIPS HD 11».

Аорта на уровне синуса Вальсальвы: 40 мм (37 мм), стенка уплотнена, утолщена.

Аорта на уровне синотубулярной зоны и восходящей отдел до 40 мм.

АК-створки уплотнены, утолщены, подвижны. Открытие - норма. Vак сист. до 1,1 м/с, Gpak max до 5 мм. рт. ст.

ЛП: 40-42 мм (19-40 мм).

ЛЖ

Конечный диастолический размер	50мм	До 57мм
Конечный систолический размер	33	До 37мм
Ударный объем	74мм	До 100мм
Фракция выброса	62%	50-80%
Фракция укорочения	33%	От 29%
ЧСС	62 удара в минуту	60-90 в ударов минуту
Масса миокарда	220г	До 200г

МЖП (д)= 12 мм (6-11 мм)

ЗСЛЖ(д) = 10,5-11 мм (6-11 мм)

МК: створки уплотнены, утолщены, приклапанная регургитацияна МК 0-1 степени.

Е/А+0,5-0,7м/с; DT=188, IVRT=94, RIMS:Ea/Aa<1; TDI: e=9 см/с, а = 15см,с, S=13см,с; Е/е= 55/9 см/с= =6,1.

Правый желудочек:

ПЖ = 27 мм (до 35 мм) стенка 6 мм

ЛА= 24 мм (до 30 мм) систолическое давление до 35 мм. рт. ст.

НПВ не расширена, спадается при дыхании более 50%.

ТК-створки не изменены. Приклапанная регургитация на ТК= 0-1 степени.

Vтк/рег до 2 м/с., GPтк до 16 мм.рт.ст.

Клапан ЛА - приклапанная регургитация на ЛА 0-1 степени.

Зоны нарушения локально сократимости миокарда - достоверно не выявлено.

Заключение:

Относительно неудовлетворительная визуализация из-за конституциональных особенностей.

Есть признаки ГЛЖ. Небольшое расширение полости ЛП. Глобальная ситолическая функция миокарда ЛЖ не нарушена. Признаки диастолической дисфункции миокарда ЛЖ 1 типа. Уплотнение стенки и расширение восходящего отдела аорты. Клапанной дисфункции АК и МК не выявлено.

Правые камеры сердца не изменены.

Клапанной дисфункции ТК нет. Признаков легочной гипертензии не выявлено. Признаков повышения ЦВД нет. Дефектов МЖП и МПП не выявлено.

20.11.2015.

Общее состояние удовлетворительное, Т тела - норма, тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 71 уд в мин., АД -130/80мм.рт.ст., ЧДД = 16 в мин., дыхание не прослушивается на верхушках легких с двух сторон. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень: не пальпируется. Физиологические отправления - норма. Отеки - не большие отеки нижних конечностей.

Терапия: плановая, в соответствии с листом назначений. Консультация сосудистого хирурга:

Лимфостаз обеих конечностей.

Рекомендовано:

1. Ношение компрессионного трикотажа II класса;

2. Детралекс по 1таб. 2 р. в день - 2 месяца, 2 раза в год.

3. Вессел дуэф по 1 капс. 2 р. в день - 2 месяца, 2 р. в год;

4. Актовегин 1 таб. 2 р. в день - 1месяц, 2 раза в год.

23.11.2015.

Общее состояние удовлетворительное, Т тела - норма, тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 71 уд в мин., АД -130/80мм.рт.ст., ЧДД = 16 в мин., дыхание не прослушивается на верхушках легких с двух сторон. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень: не пальпируется. Физиологические отправления - норма. Отеки - не большие отеки нижних конечностей.

Терапия: плановая, в соответствии с листом назначений.

13. Выписной эпикриз

Ф.И.О.: ХХХ

Дата рождения: 20.03.1954 г.

Дата госпитализации: 9.11.2015 г.

Дата выписки: 24.11.2015 г.

Госпитализация: плановая

МКБ: I 24.8

Диагноз:

Основной: ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз (мелкоочаговый инфаркт миокарда - 1993 г.)

Сопутствующий: артериальная гипертензия достигнутой 1 степени, III стадии, риск 4 (очень высокий). Ожирение 2 степени. Хроническая венозная недостаточность. Хронический пылевой бронхит, стадия ремиссии, полиостеоартрит.

Осложнения: ХСН 1 степени, стадия IIа, ФК II.



14. Данные исследований

Общий анализ крови (10.11.15 г.)

WBC	7,21* 10e9/L	4.0-9,0 * 10e9/L
RBC	4,57*10e12/L	3,7-5,0 *10e12/L
HGB	139	110-161g/l
HCT	38,4%	35-50%
MCV	84,1	80,0-97,0
MCH	30,3	26,5-33,5pg
MCHC	360	315-350g/L
RDW	12,5	10,0-15,0%
PLT	449* 10e9/L	155-366* 10e9/L
MPV	5,64 fL	6,5-11.0fL
NEUT	54,3%	56-74%%
LYMPH	38,8%	21-35%
MONO	4,5%	4-8%
EOS	1.36%	2-4%
BASO	1,11	0-1.0%
#NEUT	3,91	1,7-7,0* 10e9/L
#LYMPH	27,9	0.4-4,40* 10e9/L
#EOS	0,98	0.0 -0.6* 10e9/L
#MONO	0,324	0-0.3* 10e9/L
#BASO	0,080	0-0.2* 10e9/L

Общий анализ крови (16.11.15 г.)

WBC	9,36	4.0-9,0 * 10e9/L
RBC	4,64	3,7-5,0 *10e12/L
HGB	135	110-161g/l
HCT	39,5	35-50%
MCV	85,1	80,0-97,0
MCH	29,1	26,5-33,5pg
MCHC	342	315-350g/L
RDW	14,4	10,0-15,0%
PLT	259	155-366* 10e9/L
MPV	6,53	6,5-11.0fL
NEUT	57	56-74%%
LYMPH	23	21-35%
MONO	10	4-8%
EOS	2,32	2-4%
BASO	0,1	0-1.0%
#NEUT	5,3	1,7-7,0* 10e9/L
#LYMPH	2,86	0.4-4,40* 10e9/L
#EOS	2,32	0.0 -0.6* 10e9/L
#MONO	0,861	0-0.3* 10e9/L
#BASO	0,1	0-0.2* 10e9/L
СОЭ	42	1-10мм/ч

Общий анализ мочи (10.11.15 г.)

КОЛИЧЕСТВО	60
Плотность	1,015	Норма
Цвет	с/ж	Норма
pH	7,5	Норма
Эритроциты	-	Норма
Билирубин	-	Норма
Уробилиноген	-	Норма
Кетоновые тела	-	Норма
Бактерии	-	Норма
Лейкоциты	4-5	Лейкоцитурия
Белок	0,033ммоль/л	Норма
Глюкоза	14ммоль,л	Глюкозурия

Биохимический анализ крови (10.11.15 г.)

Тест	Показатель	Норма
Глюкоза	4,84 ммоль/л	4,1-5,9 ммоль/л
Мочевина	7,0 ммоль/л	7,1-8,4 ммоль/л
АСТ	21 МЕ/л	5-35 МЕ/л
АЛТ	21 МЕ/л	5-45 МЕ/л
Общий белок	72г/л	62-85г/л
Общий холестерин	7,18 ммоль/л	0-5 ммоль/л
Общий билирубин	12,5 мкмоль/	0-21 ммоль/л
Триацилглицериды	3,24 ммоль/л	0,15-1,17 ммоль/л
Са2+	2,59 ммоль/л	2,02-2,60 ммоль/л
Щелочная фосфотаза	149 МЕ/л	100-290 МЕ/л
Креатинин	84 мкмоль/л	44-124мкмоль/л



Липидограмма (10.11.15 г.)

Тест	Показатель	Норма
Холестерин	7,18 ммоль/л	До 5 ммоль/л
Триацилглицериды	3,24 ммоль/л	0,15-1,17 ммоль/л
ЛПВП	1,67 ммоль/л	0,92-2,06 ммоль/л
ЛПОНП	1,47 ммоль/л	0,26-0,78 ммоль/л
ЛПНП	4,04 ммоль/л	2,5-3,5 ммоль/л
Индекс атерогенности	3,30 ммоль/л	2,5-2,65 ммоль/л

Данные инструментальных методов исследования:

ЭКГ: электрическая ось не отклонена влево/вправо, ритм синусовый, ЧСС=ударов в минуту,

ЭКГ волна = 0,888 сек, PQ=0.226, QRS=0,080, QT=0,358, QTc=0,378, RVS=1,60, SV= 0,76 mV.

AV блокада I степени.

Эхокардиграфия:

Аппарат: «PHILIPS HD 11».

Аорта на уровне синуса Вальсальвы: 40 мм (37 мм), стенка уплотнена, утолщена.

Аорта на уровне синотубулярной зоны и восходящей отдел до 40мм.

АК-створки уплотнены, утолщены, подвижны. Открытие - норма. Vак сист. До 1,1 м/с, Gpak max до 5 мм. рт. ст.

ЛП: 40-42 мм (19-40 мм).

ЛЖ

Конечный диастолический размер	50мм	До 57мм
Конечный систолический размер	33	До 37мм
Ударный объем	74мм	До 100мм
Фракция выброса	62%	50-80%
Фракция укорочения	33%	От 29%
ЧСС	62 удара в минуту	60-90 в ударов минуту
Масса миокарда	220г	До 200г



МЖП (д)= 12мм (6-11 мм)

ЗСЛЖ(д) = 10,5-11 мм ( 6-11мм)

МК: створки уплотнены, утолщены, приклапанная регургитацияна МК 0-1 степени.

Е/А+0,5-0,7м/с; DT=188, IVRT=94, RIMS:Ea/Aa<1; TDI: e=9 см/с, а = 15см,с, S=13см,с; Е/е= 55/9 см/с= =6,1.

Правый желудочек:

ПЖ = 27мм (до 35мм) стенка 6 мм

ЛА= 24мм (до 30мм) систолическое давление до 35 мм. рт. ст.

НПВ не расширена, спадается при дыхании более 50%.

ТК-створки не изменены. Приклапанная регургитация на ТК= 0-1 степени.

Vтк/рег до 2 м/с., GPтк до 16 мм. рт. ст.

Клапан ЛА - приклапанная регургитация на ЛА 0-1 степени.

Зоны нарушения локально сократимости миокарда - достоверно не выявлено.

Заключение:

Относительно неудовлетворительная визуализация из-за конституциональных особенностей.

Есть признаки ГЛЖ. Небольшое расширение полости ЛП. Глобальная ситолическая функция миокарда ЛЖ не нарушена. Признаки диастолической дисфункции миокарда ЛЖ 1 типа. Уплотнение стенки и расширение восходящего отдела аорты. Клапанной дисфункции АК и МК не выявлено.

Правые камеры сердца не изменены.

Клапанной дисфункции ТК нет. Признаков легочной гипертензии не выявлено. Признаков повышения ЦВД нет. Дефектов МЖП и МПП не выявлено.



Консультации специалистов

Сосудистый хирург 18.11.2015	ПТФС- обеих нижних конечностей; лимфостаз? Рекомендовано: 1. УЗИ вен нижних конечностей. 2. Детралекс 1 т*2 раза вдень - 2мес. 2раза вод. 3. Компрессионный трикотаж II класса.
Сосудистый хирург 20.11.2015	Лимфостаз обеих конечностей. Рекомендовано: 1. Ношение компрессионного трикотажа II класса; 2. Детралекс по 1таб. 2 р. в день- 2 месяца , 2 раза в год. 3 Вессел дуэф по 1 капс. 2 р. в день- 2 месяца, 2 р. в год; 4. Актовегин 1 таб. 2 р. в день - 1месяц, 2 раза в год.

Рекомендовано:

1. Наблюдение терапевта, кардиолога, пульмонолога.

2. Соблюдение гипохолестериновой диеты, ограничение воды до 1,5л в сутки, снижение употребления поваренной соли.

3. Гипотиазад ( гидрохлортиазид) 1 таб. - 25 мг 1 раз утром

4. Козаар (лозартан) 100 мг 1 раз в сутки - утром

5. Нифекард-ХЛ 30 мг 1раз утром

6. Липримар (аторвастатин) 1таб. - 20 мг 1 раз вечером

7. Эзетрол (эзетимиб) 10 мг 1 раз утром

8. Гоптен (Трандолаприл) 1 капсула - 2 мг утром,

9. Небиволол 5 мг 1 раз утром+ контроль пульса - не реже 50 уд. в мин.

11. Рекомендации по поведению:

- ведение дневника АД

- избегать переохлаждения

- занятие общетренирующими физическими упражнениями

- туризм

- дыхательные упражнения с акцентом на диафрагмальное дыхание, координацию дыхания и кровообращения

- постепенное закаливание организма

- нормализация и рациональный выбор питания

- избежание стрессовых ситуаций и тяжелого физического труда

- ношение компрессионного трикотажа соответствующего размера

Размещено на Allbest.ru