Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО ТюмГМУ Росздрава)

Кафедра ЛОР-болезней - клиническая

Реферат на тему:

Эндоскопические методы исследования ЛОР-органов

Выполнила: Хамова И.А.

Студентка 407 группы

Проверил: Воркушин А.И.

Тюмень, 2017 г.



Содержание

• 1. Общие принципы обследования ЛОР-органов
• 2. Использование лобного рефлектора
• 3. Передняя риноскопия
• 4. Орофарингоскопия (исследование ротовой части глотки и полости рта)
• 5. Задняя риноскопия (исследование носоглотки и задних отделов носа)
• 6. Непрямая ларингоскопия (исследование гортаноглотки и гортани)
• 7. Отоскопия
• 8. Пробы для исследования функции слуховой трубы
• Приложение 1
• Приложение 2


1. Общие принципы обследования ЛОР-органов

Проведение исследования пациентов с заболеваниями уха, носа и горла требует специальную организацию рабочего места врача-отоларинголога. Помещение, где проводится исследование, должно быть тихим и иметь длину не меньше 6 м, что важно для исследования слуха. Главными составными частями рабочего места является инструментальный столик с двумя полками, два стула, источник света, лобный рефлектор и набор оториноларингологических инструментов.

Источник света (электрическую лампу мощностью 100 Вт) располагают на столике справа и немного позади от больного на уровне его ушной раковины и на расстоянии 20 - 40 см от пациента. На верхней полке инструментального столика рядом с лампой размещают лоток со стерильными инструментами.

В подавляющем большинстве случаев врач и пациент сидят друг напротив друга, причем пациент находится справа от врача, а источник света - слева. Расстояние от врача до пациента составляет 30-50 см так, чтобы врач мог легко положить свою вытянутую правую руку на голову пациента и перемещать ее в нужном направлении для удобного исследования уха, горла и носа.

Обследования оториноларингологического больного начинают с детального выяснения жалоб, сбора анамнеза болезни и жизни. Проводят наружный осмотр головы и шеи, выполняют их пальпацию и перкуссию, после этого проводят эндоскопическое исследование ЛОР-органов.

Поскольку объект исследования при заболеваниях носа, околоносовых пазух, уха или горла находится в глубине узких пространств или каналов, для лучшего их осмотра применяют специальные методы. Эти методы позволяют направить пучок луча, отраженного от рефлектора, в глубоко расположенные участки, таким образом, осветить их и осмотреть. Для выполнения осмотра преимущественно пользуются лобным рефлектором (реже отоскопом или небольшим фонариком), причем такое исследование лучше проводить в затемненном помещении.

Правила использования лобного рефлектора идентичные при обследовании всех ЛОР-органов.

2. Использование лобного рефлектора

Лобный рефлектор состоит из вогнутого зеркала, с фокусным расстоянием 25 - 30 см, которое прикреплено посредством шарнира к ремешку (пластмассовому или кожаному). В центре зеркало имеет отверстие, сквозь которое левым глазом врач осматривает объект исследования, шарнир позволяет изменять направление и угол освещения во время осмотра. Размер ремешка можно изменять, приспосабливая его к размерам головы врача.

Врач и пациент сидят напротив друг друга, причем оба колена врача находятся слева коленей обследуемого. Лампа должна находиться на расстоянии 20 - 40 см позади и слева головы пациента и находиться на уровне его глаз или ушей. Врач одевает ремешок рефлектора на голову в шапочке и регулирует размер ремешка в зависимости от размера головы. Зеркало рефлектора устанавливают перед левым глазом врача так, чтобы отверстие в его центре расположилось напротив левой зеницы. Свет, попадающий от лампы на зеркало рефлектора, должен отражаться таким образом, чтоб на расстоянии 30 - 40 см от врача образовывать небольшое концентрированное световое пятно. Во время проведения обследования врач должен видеть освещенный рефлектором объект обоими глазами (левым глазом через отверстие в рефлекторе). В левой руке он держит необходимый для обследования инструмент, например, носовое зеркало, шпатель, ушную воронку и тому подобное. Правую руку врач размещает на голове или затылке обследуемого, этой рукой он поворачивает или наклоняет голову пациента для лучшего и удобного осмотра.

Для контроля правильности применения рефлектора можно закрыть правый глаз. Если после этого освещенный объект виден левым глазом через отверстие в зеркале, то рефлектор установлен правильно. В противном случае нужно изменить положение или наклон зеркала лобного рефлектора.

Оториноларингологическое исследование осуществляют обычно в следующем порядке: передняя риноскопия, орофарингоскопия, задняя риноскопия, непрямая ларингоскопия, отоскопия. Такого порядка осмотра придерживаются у взрослых и у детей старшего и младшего возраста. У младенцев осмотр начинают с уха. Это связано с тем, что во время плача ребенка барабанная перепонка становиться розовой, что осложняет оценку отоскопической картины.

3. Передняя риноскопия

ухо лобный отоскопия больной

Переднюю риноскопию проводят с соблюдением всех правил пользования лобным рефлектором. Осмотр правой и левой половин носа проводят отдельно. В левую руку берут носорасширитель (носовое зеркало) так, чтобы на раскрытой ладони разместились обе его бранши, а клюв был направлен книзу. Большой палец следует положить на винт расширителя, а ІІ-ІV пальцами охватить бранши снаружи. Правую руку кладут на лоб обследуемого и осторожными движениями двигают его голову для лучшего осмотра. Большим пальцем правой руки поднимают кончик носа вверх и левой рукой заводят концы клюва носорасширителя в одну из ноздрей больного на глубину 0,5-1 см. Сжимая бранши носового зеркала, раскрывают вход в нос, осматривают преддверье носа, а затем обследуют его более глубокие отделы. При осмотре как правой, так и левой половины носа носорасширитель держат левой рукой почти в одинаковом положении так, чтобы ось раскрытого инструмента образовывала угол приблизительно 45° с вертикалью.

При передней риноскопии выделяют две позиции головы больного:

1. При прямом положении головы больного врач вводит носорасширитель в полость носа так, чтобы кончики его клюва касались стенок лишь входа в преддверье носа. В таком положении видны нижние отделы полости носа: ее дно, нижние участки перегородки носа, нижнюю носовую раковину, нижний носовой ход и тому подобное.

2. При запрокидывании головы обследуемого назад виден передний отдел средней носовой раковины, носовая перегородка в этом участке и начальная часть обонятельной щели, которая находиться между средней раковиной и носовой перегородкой. Чтоб осмотреть средний носовой ход и полумесячную щель под средней носовой раковиной, головы обследуемого удерживают в закинутом положении и применяют носорасширитель с удлиненным клювом (носовое зеркало Киллиана), предварительно обезболив соответствующие участки слизистой оболочки носа. Этот метод получил название средней риноскопии.

4. Орофарингоскопия (исследование ротовой части глотки и полости рта)

При проведении орофарингоскопии источник света и больного размещают так же, как и при исследовании носа, таким же способом пользуются и лобным рефлектором. Шпатель берут в левую руку так, чтобы 1 палец поддерживал его снизу, а 2, 3, и 4 пальцы находились сверху. Удерживают шпатель так, чтобы своей рукой не закрывать объект исследования (Приложение 1(1)).

Исследование полости рта должно всегда предшествовать исследованию глотки. Его начинают с осмотра губ и преддверья рта, для этого шпателем по порядку отводят углы рта, верхнюю и нижнюю губы, осматривая слизистую оболочку губ, щек и десен. В преддверье рта обследуют выводные протоки приушных слюнных желез, которые размещены на внутренних поверхностях щек на уровне верхнего премоляра. Обязательно обращают внимание на состояние зубов, поскольку кариесные зубы являются очагом хронической инфекции и могут быть причиной многих заболеваний носа, уха и горла. При осмотре полости рта определяют состояние языка, десен, твердого и мягкого неба. Для исследования дна полости рта больного просят поднять язык кверху (или приподнимают язык шпателем), после чего осматривают подъязычную область, где обследуют уздечку и выводные проливы подъязычных и подчелюстных слюнных желез.

Для осмотра зева притискивают шпателем передние две трети языка и просят больного сказать звук «А» (Приложение 1 (2)). При этом мягкое небо поднимается кверху, а язык расслабляется, что дает возможность осмотреть зев и ротовую часть глотки. Обследуют передние и задние небные дужки, язычок, небные миндалины, заднюю стенку глотки и тому подобное. Обращают внимание на:

· Подвижность мягкого неба.

· Цвет и состояние слизистой оболочки ротоглотки (изменение цвета, отек или налеты).

· Наличие свищей, рубцов или расщеплений неба и тому подобное.

Нормальный цвет слизистой оболочки глотки - розово-красный или бледно-красный, язычок и небные дужки чаще имеют более насыщенную красную расцветку.

При осмотре небных миндалин обращают внимание на их величину и поверхность, цвет слизистой оболочки; на наличие сращений последних с небными дужками и на содержимое лакун. Для осмотра скрытой небными дужками свободной поверхности миндалин и для определения содержания лакун шпателем нажимают на переднюю небную дужку, чем ротитруют миндалину и выжимают содержимое из лакун.

Во время исследования глотки больной не должен высовывать язык изо рта или задерживать дыхание, поскольку это мешает исследованию.

Шпатель не следует вводить слишком далеко в рот - это вызывает рвотный рефлекс.

5. Задняя риноскопия (исследование носоглотки и задних отделов носа)

Для осмотра задних отделов полости носа проводят заднюю риноскопию. Закрепляют носоглоточное зеркальце в ручке и, нагревают над пламенем спиртовки (или в теплой воде) до температуры 40 - 50° С, чтоб оно не запотевало. Шпателем, который держат в левой руке, прижимают передние две трети языка, чтобы было видно ротоглотку, и просят больного дышать носом. Нагретое носоглоточное зеркальце зеркальной поверхностью кверху правой рукой через полость рта заводят за мягкое небо, немного ниже его нижнего края. При этом нужно пытаться не притронуться зеркальцем к небу, небным дужкам, корню языка или задней стенке глотки, поскольку это может вызывать рвотный рефлекс. Незначительно изменяя ориентацию зеркальца в глотке, по порядку осматривают хоаны, задние концы всех трех носовых раковин, задние отделы перегородки носа, свода носоглотки, глоточную миндалину и глоточные отверстия слуховых труб. Через небольшой диаметр носоглоточного зеркальца изображения этих анатомических структур можно увидеть лишь частями, поэтому полное отображение строения носоглотки врач составляет в своем воображении.

У лиц с выраженным рвотным рефлексом перед выполнением задней риноскопии слизистую оболочку глотки обезболивают раствором анестетика (смазывая ватником или пульверизацией).

6. Непрямая ларингоскопия (исследование гортаноглотки и гортани)

Зеркала, используемые для непрямой ларингоскопии и задней риноскопии, имеют неодинаковый диаметр (не следует их путать). При этом все они крепятся на рукоятке (4 - на рисунке). Зеркала для непрямой ларингоскопии имеют диаметр около 20 мм (1, 2), а зеркала для задней риноскопии - около 10 мм (4, 5 на рисунке Приложение 2).

Непрямая ларингоскопия является одним из основных инструментальных методов исследования гортани. Ее выполняют таким образом. Больной сидит напротив врача, широко открывает рот и высовывает язык. Врач большим и средним пальцами левой руки через марлевую салфетку удерживает за кончик вытянутый язык, указательным пальцем поддерживает верхнюю губу. Правой рукой вводит зеркало в глотку, осторожно отодвигает мягкое небо и язычок назад и вверх к задней стенке глотки. Язык может удерживать правой рукой и сам обследуемый. Зеркало, чтоб не запотевало, перед введением слегка нагревают на огне спиртовки со стороны его зеркальной поверхности или опускают на несколько секунд в горячую воду. После нагревания зеркала обязательно проверяют его температуру, притронувшись к тыльной поверхности своей кисти. Гортанные зеркала, обозначенные литерой «K» на обратной стороне, можно кипятить. Другие зеркала кипячения не выдерживают, и для стерилизации их опускают на 10-15 мин в растворы антисептики, после чего споласкивают кипяченой водой и вытирают марлевой салфеткой.

Гортанное зеркало вводят в глотку зеркальной поверхностью книзу под углом 45° к горизонтали. При этом пытаются не касаться корня языка и задней стенки глотки, во избежание рвотного рефлекса. В это время больному предлагают по порядку дышать и протяжно произносить звук «Е» или «И». При произнесении этих звуков надгортанник поднимается и смещается кпереди, что дает возможность осмотреть просвет и внутреннюю часть гортани. Изображения тех частей гортани, которые находятся спереди (надгортанник), отображаются в верхних отделах зеркала, а задняя стенка гортани (черпаловидные хрящи) - в нижних. Немного изменяя положение зеркала, по порядку осматривают все отделы гортани, поскольку изображение всего органа одновременно не вмещается в небольшом зеркале. При фонации (произнесении звуков «Е», «И») голосовые складки смыкаются, а во время дыхания - расходятся, позволяя осмотреть подскладочное пространство и верхние отделы трахеи.

При непрямой ларингоскопии в зеркале видны такие отделы листаемые: надгортанник, черпало-надгортанные складки, очертания черпаловидных хрящей и межчерпаловидное пространство, голосовые и вестибулярные (желудочковые) складки, гортанные желудочки, подскладочное пространство и верхняя часть трахеи.

7. Отоскопия

Отоскопия - выполняется с целью определения состояния наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Преимущественно такое исследование выполняют с помощью лобного рефлектора, причем левым глазом смотрят через отверстие в рефлекторе. Источник света должен находиться по правую руку от больного, так же, как и при исследовании других ЛОР-органов. Голову больного нужно склонить к противоположному плечу, что позволит совместить ось слухового прохода с линией своего зрения. Перед введением ушной воронки нужно осмотреть наружный слуховой проход и определить его ширину, чтоб выбрать воронку соответствующего диаметра, а также при необходимости очистить наружный слуховой проход. Выбирают воронку наибольшего диаметра, что позволит ввести ее в наружный слуховой проход и при этом не вызвать неприятных ощущений у больного. Если выявлен отек кожи, или ее повреждения, берут воронку немного меньшего диаметра и вводят в наружный слуховой проход с особой осторожностью.

Ушную воронку держат за расширенную часть большим и указательным пальцами. После этого другой рукой оттягивают ушную раковину вверх, назад и наружу (у маленьких детей - вниз, назад и наружу) и легкими вращательными движениями вводят узкий конец воронки во вход в наружный слуховой проход. Осторожными движениями воронку продвигают по проходу на глубину до 1-1,5 см и осматривают по порядку все его стенки: сначала в перепончато-хрящевом отделе, где осмотру мешают волоски, могут быть фурункулы; а затем - в костном отделе, где осмотру могут препятствовать костные наросты (экзостозы).

Ушную воронку не следует вводить в костный отдел наружного слухового прохода, поскольку это приводит к травме тонкого кожного покрова его стенок.

Одновременно с осмотром незначительно поворачивают или наклоняют голову пациента, чтоб найти положение, в котором в глубине наружного слухового прохода удастся увидеть барабанную перепонку. Ее познают при наличии характерных структур - опознавательных пунктов:

1. В центре перепонки имеется воронковидное втяжение - пупок.

2. Вверх от пупка протягивается рукоятка молоточка, которая при отоскопии имеет вид серой полоски.

3. В верхних отделах рукоятке переходит в небольшое выпячивание, которое образовано коротким отростком молоточка.

4. От него заранее и назад идут передняя и задняя складки молоточка.

5. Вниз и кпереди от пупка при отоскопии можно видеть блестящий треугольник - световой рефлекс (конус). Он возникает в результате отражения света от блестящей поверхности барабанной перепонки именно в тех местах, где ее поверхность перпендикулярная к лучам света, которые падают от лобного рефлектора.

Нормальная барабанная перепонка имеет вид мембраны овальной формы, перламутрово-серого цвета. Поскольку барабанная перепонка отображает состояние среднего уха, как в норме, так и при его заболеваниях, ее называют «зеркалом барабанной полости». Так, изменение цвета, например покраснение барабанной перепонки, указывает на воспаление среднего уха. Изменения в расположении опознавательных пунктов, особенно светового конуса, наблюдаются при втяжении барабанной перепонки в результате хронических заболеваний среднего уха.

Для клинических целей барабанную перепонку разделяют двумя условными линиями на четыре квадранта. Мысленно проводят одну линию вдоль рукоятки молоточка, а другую - перпендикулярно к ней, на уровне пупка барабанной перепонки. После такого деления определяют передне-верхний, передне-нижний, задне-верхний и задне-нижний квадранты.

При отоскопии исследования начинают из здорового уха, чтоб сравнить больное ухо со здоровым.

Самые частые ошибки отоскопии и способы их устранения.

1. Барабанную перепонку не видят или спутывают ее с задней стенкой слухового прохода: голове больного нужно придать необходимое положение и найти опознавательные пункты барабанной перепонки.

2. Расстояние рефлектор - барабанная перепонка велика или мала, поэтому объект недостаточно освещен: нужно выбрать оптимальное расстояние, чтоб увеличить освещенность объекта.

3. Выбранная ушная воронка малого внутреннего диаметра: поменять воронку.

4. Ушная воронка введена слишком глубоко, больной испытывает боль, поэтому сидит напряженно: взять воронку большего диаметра.

5. Врач привык смотреть одним, а не двумя глазами: проверить, закрыв правый глаз, использование бинокулярного зрения.

6. Врач должен сидеть в удобном для себя положении: корректировать нужно положение головы больного.

Использование отоскопа.

Необходимые средства:

1. Отоскоп.

2. Набор пластмассовых ушных воронок.

В последнее время все шире для исследования уха применяют специальное устройство - отоскоп, который позволяет осмотреть наружный слуховой проход и барабанную перепонку без лобного рефлектора. Отоскоп объединяет в себе источник света вместе с переменной ушной воронкой и лупой, которые находятся на рукоятке, снабженной источником питания. После нажатия на кнопку включается миниатюрная лампочка, свет от которой через призму и воронку попадает в наружный слуховой проход и освещает структуры уха. Врач смотрит через широкое отверстие отоскопа, который закрыт увеличительным стеклом, что позволяет более детально изучить особенности строения.

Недостатком использования отоскопа является то, что при осмотре одновременные манипуляции в просветительстве наружного слухового прохода затруднены.

8. Пробы для исследования функции слуховой трубы

Нарушение функции слуховой трубы приводят к снижению слуха, а при длительном течении - к необратимому повреждению барабанной перепонки, слуховых косточек и слизистой оболочки среднего уха. Поэтому исследование функции слуховой трубы очень важно для профилактики органических нарушений уха.

Проба Тойнби (проба усиленного глотка).

Обследуем своими пальцами прижимает крылья носа к перегородке (закрывает нос) и делает глотательное движение (проглатывает слюну). Во время такого «усиленного глотка» в носоглотке создается отрицательное давление. Мышцы мягкого неба открывают сплющенный просвет перепончато-хрящевого отдела слуховой трубы, что вызывает движение воздуха из барабанной полости к носоглотке. Это сопровождается возникновением специфического треска (шума). Такой треск можно выслушать посредством трубки, введенной в слуховые проходы врача и больного (отоскоп Люцце); или же наблюдать незначительные движения барабанной перепонки при отоскопии.

Проба Вальсальви. После глубокого вдоха обследуемый крепко закрывает себе пальцами обе ноздри (притискивая оба крыла носа к перегородке) и при закрытом рте, против возникающего сопротивления, пытается выдохнуть воздух носом (будто высморкать нес). Повышенное давление, что возникает при этом в носоглотке, преодолевает существующий в слуховой трубе сопротивление, открывает ее, и воздух проникает в барабанную полость. При этом в ухе возникает специфический звук или шум (свист), который создает струю воздуха, что проникает в полости среднего уха. Врач может это проконтролировать: 1) наблюдать за выпячиванием барабанной перепонки при отоскопии. 2) выслушать шум через отоскоп Люцце.

Продувка слуховых труб по Политцеру.

Необходимые средства:

1. Большая резиновая груша (баллон Политцера), соединенная резиновой трубкой с носовой оливой.

2. Резиновая или пластмассовая трубка длиной 60 - 80 см с небольшими оливами на обоих концах.

Баллон держат правой рукой, левой рукой в одну ноздрю больного вводят оливу и держат большим пальцем. Другими пальцами левой руки впритирку притискивают оба крыла носа (одно - к оливе, второе - к перегородке носа), чтоб герметически перекрыть вход в нос. После этого просят больного сказать «Один, два, три», и на слово «Три» правой рукой сжимают баллон. Во время произнесения слова «Три» мягкое небо поднимается вверх, прижимается к задней стенке глотки и отделяет носоглотку от ротоглотки. Зажатые ноздри пальцами перекрывают нос с другой стороны, образовывая замкнутую полость.

При сжимании баллона повышается давление в этой замкнутой полости, что включает полость носа и носоглотку. Повышение давления вызывает открытие слуховых труб и проникновения воздуха из носоглотки в барабанную полость и создает специфический звук. Такой звук можно прослушать посредством отоскопа Люцце.

Катетеризация слуховой трубы. Слизистую оболочку носа и носоглотки обезболивают раствором анестетика, с помощью зонда с нарезкой, на который накручивают вату, и смачивают в растворе анестетика (ватник). Его вводят через одноименную полость носа в носоглотку к глоточному устью слуховой трубы. После наступления обезболивающего эффекта также через полость носа в носоглотку вводят катетер, так чтоб дистальный конец катетера достиг ее задней стенки. Потом поворачивают катетер в сторону исследуемого уха так, чтобы рабочий конец очутился в глотковом устье слуховой трубы. В расширенный (наружный) конец катетера вводят наконечник баллона Политцера и сжимают грушу. Этим вызывают повышения давления и открытия слуховой трубы, через которую воздух проходит в барабанную полость. Звук проникающего в среднее ухо воздуха врач прослушивает через отоскоп Люцце, один конец которого находится в его наружном слуховом проходе, а другой - в наружном слуховом проходе пациента.

Исследование подвижной барабанной перепонки посредством воронки Зигле.

Подвижность барабанной перепонки проверяют посредством воронки Зигле, узкий конец которой одной рукой герметически вводят в наружный слуховой проход больного, а другой - сжимают резиновый баллон. Изменение давления в проходе вызывает движения барабанной перепонки, которые наблюдают, выполняя отоскопию через увеличительное стекло, закрывающее широкое отверстие воронки. С помощью воронки Зигле можно также выполнять массаж барабанной перепонки. Ритмичное сжатие (20 - 40 раз в 1 мин) резинового баллончика, соединенного с пневматической воронкой, вызывает последовательные сдавление и разряжения воздуха в наружном слуховом проходе. Это вызывает движения барабанной перепонки, а вместе с ней и движения всей цепи слуховых косточек. Движения перепонки наблюдают через увеличительное стекло, находящееся в широком отверстии воронки.

Приложение 1

(1)

(2)



Приложение 2

Размещено на Allbest.ru