ВІЛ-інфекція у дітей

Размещено на http: //www. allbest. ru/

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

ДЕПАРТАМЕНТ ОСВІТИ І НАУКИ, МОЛОДІ ТА СПОРТУ

КИЇВСЬКОЇ МІСЬКОЇ РАДИ

КИЇВСЬКЕ ТЕРИТОРІАЛЬНЕ ВІДДІЛЕННЯ МАЛОЇ АКАДЕМІІ НАУК

КИЇВСЬКА МАЛА АКАДЕМІЯ НАУК УЧНІВСЬКОЇ МОЛОДІ

Курсова робота з теми:

ВІЛ-інфекція у дітей



ЗМІСТ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Будова та життєвий цикл ВІЛ

1.2 Розповсюдженість у світі та в Україні

1.3 Клініка

1.4 Діагностика

1.5 Лікування

РОЗДІЛ 2. ДОСЛІДЖЕННЯ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

2.1 Особливості ВІЛ-інфекції у дітей

2.2 Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини

2.3 Аналіз клінічного випадку

2.4 Висновок та перспектива

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

ДОДАТКИ



ВСТУП

Актуальність теми

Задовільний стан здоров'я громадян був і залишається запорукою розвитку самостійної і продуктивної держави. Завдання держави - забезпечувати громадянам усі можливі умови для того, щоб зберегти або якомога поліпшити цей стан. Проблема ВІЛ-інфекції на сьогоднішній день є одною із найзначніших перешкод до збереження здоров'я. Зокрема, ВІЛ-інфекція може викликати захворювання на СНІД. За своєю небезпечністю, шкідливістю та швидкістю поширення СНІД не поступається таким тяжким захворюванням як наприклад: туберкульоз або рак. За даними останніх досліджень, вони свідчать не лише про стрімкість поширення хвороби, а й про численність захворювання. ВІЛ-інфекція не обходить і дітей. На відміну від дорослого, повністю сформованого організму, дитячий організм більш вразливий до будь-яких інфекцій і наслідки хвороби в даному випадку можуть бути ще більш шкідливими. Тому, як було сказано вище, держава повинна негайно шукати нові шляхи до подолання і більш глибокого вивчення природи ВІЛ-інфекції. З 1987 року по березень 2005 року в Україні офіційно зареєстровано 768750 осіб ВІЛ-інфікованих громадян України. Ці показники стрімко зростають. Україна, згідно з доповіддю ООН, у 2005 році посідала 6-е місце в світі за рівнем поширення епідемії ВІЛ/СНІД. За оцінками Об'єднаної програми ООН з ВІЛ/СНІД (ЮНЕЙДС) і ВООЗ, кількість ВІЛ-інфікованих в Україні у 2003 році визначалася на рівні 360 тисяч осіб (у межах 170-580 тис. осіб) віком 15-49 років (не менше 1, 4 % дорослого населення). За деякими оціночними розрахунками, на початок 2005 року кількість ВІЛ-інфікованих могла становити 448-491 тис. осіб (близько 1, 8 % населення віком 15-49 років).

Предмет досліджень: Партеногенез ВІЛ-інфекції, особливості партеногенезу у дітей.

Об'єкт досліджень: Конкретний діагноз ВІЛ-інфікованої дитини, дані щодо протікання ВІЛ інфекції у дитини, а також вплив певних препаратів.

Тема роботи:

Загальне поняття про вірусні частки. Детальне розглядання вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ). Опис діагностики, клінічної картини, профілактики та лікування ВІЛ/СНІД. Особливості ВІЛ-інфекції у дітей.

Мета роботи:

Визначити будову та особливості ВІЛ, розглянути вплив ВІЛ на дитячий організм. Перевірити ефективність терапії на практиці.

Методи дослідження:

У процесі написання цієї роботи я дослідила вплив ВІЛ-інфекції на дитячий організм та перевірила ефективність ВААРТ на практиці. Дослідження я проводила на основі аналізу окремого клінічного випадку, а саме я розглядала клінічний випадок пацієнта, якому було діагностовано ВІЛ-інфекцію. Наприкінці я зробила певні висновки щодо ефективності ВААРТ та вчасного виявлення ВІЛ-інфекції. Зокрема, за інформаційну основу було взято: «Базові питання добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію» І. В. Дзюблик, та особисті праці наукового керівника.

Тези:

Віруси-неклітинна форма життя. Поза живими клітинами вірус здатен поводити себе як неживий організм. Віруси паразитують у всіх типах організмів. Вірус складається із таких компонентів: серцевини (нуклеокапсиду), капсиду та додаткової ліпопротеїдної оболонки(у складних вірусів). Життєвий цикл віруса поділяють на такі етапи: адсорбція, шформування нових вірусних часток, вихід із клітини. ВІЛ-вірус імунодефіциту людини, який вражає CD4 клітини. Головна особливість вірусу ВІЛ- враження імунної системи організму за рахунок зниження рівня CD4 клітин, збільшення ВН. ВІЛ відносять до родини ретровірусів, які здатні до зворотної транскрипції. Виділяють два типи ВІЛ: ВІЛ-1, ВІЛ-2. ВІЛ складається із зовнішньої гліколіпідної оболонки, матриксного білка, який розташований під зовнішньою оболонкою, та серцевини яка представлена ферментами ЗТ, Н, І, П та двома однонитковими молекулами РНК. Життєвий цикл віруса забезпечується ферментами ЗТ, Н, І, П. Найбільш розповсюджена ВІЛ-інфекція у країнах Африки. В Україні найбільша численність хворих припадає на центральні та східні регіони. Через фемінізацію ВІЛ зараз все частіше та частіше зустрічаються випадки зараження у дітей. ВІЛ-інфекція передається такими шляхами: статевим, вертикальним та гемо контактним. За рекомендацією ВООЗ у своїй роботі я виділила IV стадії ВІЛ-інфекції. Для діагностування ВІЛ-інфекції застосовують серологічні, вірусологічні, генно-інженерні методи. Для дітей молодше 18 місяців використовують генно-інженерні методи. Діагностувати ВІЛ-інфецію у дітей набагато складніше, ніж у дорослих. ВІЛ-інфекція у дітей протікає тяжче та має імуносупресивний характер. Бактеріальні захворювання у дітей з ВІЛ протікають тяжче та з більш високою летальністю. Характеризується раннім та стрімким розвитком. Для лікування ВІЛ-інфекції на сьогоднішній день найефективнішою є ВААРТ. Схема ВААРТ виглядає наступним чином: 2НІЗТ+ІП або ННІЗТ. ВООЗ рекомендує назначати ВААРТ незалежно від к-сті СD4 клітин та ВН. У випадку з дітьми варто звернути уваги на такі аспекти як: урахування побочних ефектів препарату та їх впливу на організм, форм випуску, формування звичок до прийому, оцінка харчування, ваги, соц. та психолог. статусу дитини. Ранній початок ВААРТ-профілактика від подальшого прогресування хвороби. На практиці я дослідила вплив ВІЛ-інфекції на дитячий організм та перевірила ефективність ВААРТ. Дослідження я проводила на основі аналізу окремого клінічного випадку, а саме я розглядала клінічний випадок пацієнта, якому було діагностовано ВІЛ-інфекцію. Наприкінці я зробила певні висновки щодо ефективності ВААРТ та вчасного виявлення ВІЛ-інфекції.

За останні роки в Україні спостерігалося стрімке поширення ВІЛ-інфекції. Не варто залишати без уваги і той факт, що із стрімким зростанням чисельності «дорослих» носіїв інфекції, збільшується ризик і для маленьких дітей. Більш глибоке вивчення і дослідження партеногенезу інфекції, а також її особливості у дітей має велике практичне значення.



РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Будова та життєвий цикл ВІЛ

ВІЛ(Вірус Імунодефіциту Людини) - це специфічний вірус, який відноситься до родини ретровірусів. Особливістю ретровірусів є те, що вони здатні відтворювати свій генетичний матеріал у людських клітинах шляхом зворотної транскрипції. Відомо, що у ДНК закладена генетична інформація клітини, а РНК є лише переносником цієї інформації. Ретровіруси відтворюють молекулу ДНК із власної РНК. Цей процес і отримав назву зворотної транскрипції. Інфіковані вірусом клітини залишаються такими до кінця свого існування. На сьогоднішній день виділено два типи вірусу: ВІЛ-1 та ВІЛ-2, які мають певні відмінності між собою у геномах та антигенній структурі їх білків. Обидва типи вірусів мають сферичну форму, в діаметрі 100 нм. Зовнішня гліколіпідна оболонка вірусу двошарова і має 72 виступи, утвореними надмембранними і трансмембранними глікопротеїнами такими як, наприклад: gp120 та gp41. Таким чином, gp120 та gp41 пов'язані між собою нетривкими зв'язками і gp120 може легко відірватися від зовнішньої оболонки і надалі вільно циркулювати у крові хворої людини. Внутрішня оболонка вірусу представлена матриксним білком. Крім зазначених білків у ВІЛ ще є інші. Їх поділяють на структурні, регуляторні та допоміжні. У самому центрі вірусної частки знаходиться нуклеокапсид конусної форми, який в першу чергу представлений двома самостійними молекулами РНК, а також містить молекули зворотної транскриптази, рибонуклеази, інтегрази та протеази. Геном ВІЛ представлений двома однонитковими молекулами РНК, кожна з яких має 9 генів. Геномна РНК ВІЛ-1 складається із 9749 нуклеокапсидів. Наочно будову ВІЛ ілюструє мал. 1.

Згідно із зробленими висновками, ВІЛ вражає імунну систему організму, а отже діє на ті клітини, які беруть участь в роботі імунної системи. ВІЛ вражає Т-лімфоцити, які поділяють на класи Т-хелперів, Т-кілерів, Т-супрессорів. Т-лімфоцити мають на своїй мембрані CD4 рецептор, а саме ті клітини, які мають на своїй мембрані цей рецептор чутливі до ВІЛ. Але крім Т-лімфоцитів, такий рецептор містить також мембрана інших клітин, таких як макрофаги/моноцити. За допомогою моноцитів ВІЛ здатен проникати у клітини ЦНС(астроцити та нейрони) діючи за принципом «троянського коня» і вражаючи нервову систему. Життєвий цикл ВІЛ розпочинається із адсорбції вірусу на поверхні ураженої клітини та закінчується утворенням потомства. Життєвий цикл ВІЛ забезпечується ферментами: зворотної транскриптази, інтегрази та протеази. Його ж спрощено можна описати у декілька етапів:

1) Розпізнавання та прикріплення.

Глікопротеїн gp120 розпізнає клітини із CD4 рецептором на мембрані, а далі вступає у взаємодію із рецептором. Зазначимо, gp120 таCD4 схожі за будовою структури, які дозволяють вже інфікованим клітинам функціонувати так, як до зараження, вражаючи при цьому інші, «здорові» клітини. Далі відбувається злиття зовнішньої оболонки віруса із мембраною клітини-хазяїна, своєрідне «роздягання» вірусу.

2)Зворотна транскрипція та синтез ДНК.

Як було сказано вище, зворотна транскрипція полягає в утворенні ДНК із молекули РНК. У випадку із ВІЛ, цей процес відбувається наступним чином:

На вірусній РНК+, як на матриці, ферментом будується мінусова нитка ДНК. Виникає РНК-ДНК гібрид, до якого приєднується рибонуклеаза та руйнує геномну РНК. Продукти гідролізу РНК сигналізують про наступний етап: на побудованій ДНК нитці за принципом компліментарності будується ДНК+, в результаті чого утворюється двониткова ДНК, яка мігрує у ядро клітини.

3) Інтеграція та транскрипція.

Інтегрований ДНК-провірус сприймається клітиною, як група генів, і залишається у ній до тих пір, поки не відбудеться його активація. Активований ДНК-провірус транскрибується полімеразою РНК у вірусну геномну РНК та іРНК.

4)Синтез білків.

Синтезується декілька класів іРНК. Та іРНК, яка включає в себе весь геном, транслює гени внутрішніх білків вірусу, внаслідок чого утворюється білок-попередник, який потім нарізається на структурні білки. Це нарізання здійснює ВІЛ-протеазза. Останнім етапом життєвого циклу вірусу є «збирання» вірусу та вихід його із клітини. Новоутворені віруси виходять із клітини шляхом брунькування, у процесі якого відбувається їх остаточне дозрівання.

1.2 Розповсюдженість у світі та в Україні

Історія відкриття ВІЛ розпочинається ще з 1981 року. У травні того ж року у США вперше була описана саркома Капоші та ПЦП (пневмоцистна пневмонія) у гомосексуальних пацієнтів. Ці захворювання зазвичай формуються на тлі імунологічної недостатності. Вірус, можливо, був присутній в Сполучених Штатах уже в 1966 році, але переважну більшість екземплярів ВІЛ, які ідентифіковані за межами тропічної Африки, можна простежити до одного невідомого чоловіка, який заразився ВІЛ, на Гаїті, а потім переніс інфекцію в США близько 1969 року. Основою раніше невідомого захворювання було різке ослаблення імунітету, тому його стали позначати як синдром набутого імунодефіциту -- СНІД. Влітку 1981 р. у Центр контролю за захворюваннями США в Атланті надійшла інформація вже про 111 пацієнтів з подібним захворюванням. Майже усі вони виникли у чоловіків молодого віку і усі ці особи були гомосексуалістами. Висока смертність спонукала організувати обов'язковий облік, спостереження й вивчення усіх випадків. Літо 1981 року прийнято вважати початком глобальної епідемії СНІДу. Ретроспективний аналіз сироваток, що зберігалися в Національному Центрі контролю за інфекційними захворюваннями в США, показав, що перші випадки СНІД людини відносяться до 50-х років ХХ сторіччя, захворювання виникло в Африці, а потім поширилося на території інших країн.

У 2007 році зареєстровано 2. 7 млн. нових випадків ВІЛ. Найбільша чисельність хворих спостерігається у країнах південної Африки, саме на цей регіон припадає майже 63% хворих. Проте кількість інфікованих продовжує зростати і в країнах Східної Європи та центральної Азії, серед яких і Україна. В Україні спостерігаються найвищі темпи розповсюдження ВІЛ у Європі. Найбільш чисельна кількість хворих припадає на південно-східні та центральні регіони України. Статистичні дані щодо України ілюструє мал. 2. За статистичними даними(на кінець 2006 року), у східній та центральній Азії найбільший відсоток хворих складають споживачі ін'єкційних наркотиків(67 %), ПКС(працівники комерційного сексу)та клієнти ПКС(7 та 5 %), інформація про решту населення залишається невідомою. Проте, на сьогоднішній день епідемія ВІЛ почала активно втручатися у широке коло, тобто все частіше і частіше трапляються випадки захворювання у «середньо-статичного» громадянина. Див. мал. 2

Сьогодні у світі спостерігається «фемінізація» епідемії ВІЛ-інфекції. Так, за період з 1998-2006 питома вага жінок серед ВІЛ-інфікованих дорослих людей збільшилась, за оціночними даними з 42 до 48 %. Найбільший ризик інфікування спостерігається у молодих осіб у віці 15-24 років. Через таку «фемінізацію» епідемії стрімко виріс показник захворювання серед дітей. Число дітей, які живуть із ВІЛ у світі продовжує стрімко зростати. За оцінками, 90% цих дітей заразилися вірусом під час вагітності, пологів, або грудного вигодовування. Проте, згідно з дослідженнями було виявлено: 30 - 70 тисяч ВІЛ-інфікованих серед неповнолітніх СІН та «дітей вулиці». За результатами пілотного дослідження, проведеного БФ «Шлях додому» в Одесі : з 38 довільно вибраних «дітей вулиці»: 28 - ВІЛ позитивні.

Варто розглянути також основні способи передачі ВІЛ-інфекції:

1) Незахищений статевий акт із інфікованим партнером

2) Інфекція інфікованої крові або її продуктів. *Зросла кількість ВІЛ-інфікованих потенційних донорів крові: з 800 ВІЛ-позитивних осіб у 1998 році до 1067 - у 2006 році.

3) Пересадка органів та тканин від інфікованої людини

4) Використання нестерильних шприців, які раніше були використані саме ВІЛ-інфікованими.

5) Так званий «вертикальний» шлях передачі - від матері до дитини (під час вагітності, пологів та при грудному вигодовуванні).

1.3 Клініка

Як було сказано вище, ВІЛ вражає клітини організму, які відповідають за функціонування імунної системи в цілому. Клінічна стадія зараження ВІЛ розпочинається з того моменту, коли вірус потрапив в організм людини. В процесі інфікування клітин велика кількість вірусу потрапляє в кров, з подальшим інфікуванням нових клітин. При ВІЛ-інфекції у крові може циркулювати у вільному стані білок gp120 який має високу спорідненість із CD4 нормальних клітин, внаслідок чого імунна система приймає їх за інфіковані вірусом і атакує. У клітин порушується їх функція, і ці порушення з часом починають проявлятися у вигляді клінічних симптомів. Таким чином, клінічно ВІЛ-інфекція проявляється, коли в організмі інфікованої людини розвивається імунодефіцит. ВІЛ-інфекція - це хвороба, що розвивається в результаті довготривалої персистенції вірусу імунодефіциту людини в лімфоцитах, макрофагах та клітинах нервової системи і характеризується повільно прогресуючим ураженням імунної та нервової систем організму, що проявляється вторинними інфекціями, пухлинами, та іншими патологічними проявами. Виділяють чотири стадії ВІЛ-інфекції:

1) Безсимптомний перебіг(період інкубації);

2) Хвороба з мінімальними проявами;

3) СНІД-асоційований комплекс;

4) Власне СНІД.

Коротко розглянемо ці стадії:

1) Безсимптомний перебіг інфекції являє собою певний проміжок часу, коли відсутні будь-які прояви хвороби. Він може тривати як від декількох місяців, так і від декількох років. У дітей цей період виявляється коротким(тижні або місяці). Після інфікування в організмі людини утворюються специфічні антитіла, які відносяться до класу імуноглобулінів М, а потім G. Та на жаль, майже у 10% ВІЛ-інфікованих визначити антитіла до вірусу або вірусних білків на цій стадії не вдається. Серед невеликої частини ВІЛ-інфікованих все ж таки трапляються випадки клінічних симптомів гострої вірусної інфекції, таких як, наприклад: збільшення лімфатичних вузлів, біль у горлі, висока температура, слабкість і т. д. Поступово ці симптоми все одно згасають, і інфекція набуває безсимптомного характеру. В цілому стадія безсимптомного носійства характеризується відносною рівновагою між імунною відповіддю організму та дією вірусу: імунний статус у нормі, кількість лімфоцитів в межах нижньої границі норми, діагностичні тести, такі як ІФА та ІБ позитивні.

2) По закінченню інкубаційного періоду настає фаза, яка характеризується як генералізована лімфаденопатія. Вважається, що ця стадія є перехідною в розвитку інфекційного процесу. У хворих на декількох ділянках тіла збільшуються лімфатичні вузли (не менше двох груп лімфатичних вузлів за виключенням пахової області). Лімфовузли при пальпації не болючі або слабко болючі, з оточуючою клітковиною не пов`язані, їх рухливість зберігається, розмір до 1-3 см в діаметрі. Симптомокомплекс зберігається не менше ніж 3 місяці. Рівновага між імунною відповіддю організму і дією вірусу порушена у бік активації репродукції і зменшення Т4 клітин.

3) Третя стадія характеризується поступовим зниженням кількості Т4 лімфоцитів(менше 500 кл/мл). Спостерігаються бактеріальні, вірусні та грибкові ураження. ВІЛ-інфікований може проводити багато часу у ліжку через нестачу сил.

Можлива хронічна втрата ваги тіла, тривала та немотивована діарея, лихоманка. Лабораторні дослідження показують не тільки зниження Т4 лімфоцитів, але й зниження співвідношенняCD4/CD8, анемію

4) На цій останній, найтяжкій стадії клінічні прояви є найбільш розгорнутими. Імунна система глибоко уражена, трапляються численні випадки пневмоцистної пневмонії(викликаної цистами бактерій, які у здорової людини знезаражуються внаслідок імунної відповіді організму), туберкульозу, раку шийки матки, саркоми Капоші, та навіть ураження ЦНС(внаслідок порушення діяльності нервових клітин, які ВІЛ уражує за участі моноцитів. ).

Головне, що варто усвідомити в цьому пункті - ВІЛ-інфекція є хронічною хворобою. Починаючи з моменту інфікування, вірус безперервно та швидко репродукується та змінюється. Не варто також обходити такий факт, як висока генна мінливість вірусу, а отже відносна стійкість до противірусних препаратів. Насправді ВІЛ-інфекція ніколи не перебуває у дійсно «латентному» стані в організмі людини, а постійно розмножується.

1.4 Діагностика

Існує декілька методів лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції: імунологічні(в тому числі серологічні), вірусологічні, гематологічні, а також генно-інженерні методи діагностики.

В загальному переліку лабораторних досліджень, які забезпечують виявлення ВІЛ-інфекції, переважна роль належить методам серологічної діагностики, спрямованим на визначення антитіл до ВІЛ за допомогою діагностичних тест-систем - спеціальних наборів реактивів для виявлення маркерів інфекції. Проте методи серологічної діагностики вважаються стандартними для дорослих осіб. За своїм призначенням тест-системи поділяють на скринінгові та підтверджуючі. Серологічна діагностика заснована на виявленні антитіл до ВІЛ на різних етапах захворювання. В якості основних методичних прийомів застосовують ІФА (імуноферментний аналіз) та ІБ (імуноблот). ІФА слугує певним «позитивним» або «негативним» тестуванням в декількох етапах, а ІБ являється «золотим стандартом» підтвердження специфічності отриманого результату тестування ВІЛ методом ІФА.

Спеціальні набори реактивів для виявлення маркерів ВІЛ називають діагностичними тест-системами. Їх здатність виявляти максимальну кількість "дійсно позитивних" сироваток крові визначає чутливість тест-системи, а здатність реєструвати мінімальну кількість "хибно позитивних", тобто тих, що дають помилкову реакцію, визначає специфічність тест-системи. Діагностика ВІЛ-інфекції побудована на етапності та послідовності в проведенні ІФА: перша тест-система повинна мати найбільш високу чутливість, а наступні - більш високу специфічність.

Методи генної інженерії, ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція) дозволяють виявити геном ВІЛ, вбудований в геном лімфоцитів при наявності в клітині генів вірусу. Чутливість і специфічність аналізу при такій діагностиці у різному віці коливається від 93 до 100%. В основі вірусологічних методів лежить культивування Т-лімфоцитів хворої людини, або со-культивування лімфоцитів хворої людини із лімфоцитами неінфікованих осіб. Культури клітин періодично тестують на наявність ЗТ ВІЛ або вірусного антигену. Проте, якщо концентрація вірусу низька, виявити його буде досить важко. На сьогодні вірусологічні методи застосовують частіше для наукових досліджень.

Важливими моментами в діагностиці є також визначення рівня CD4 клітин у крові та рівня ВН. ВН називають кількість РНК вірусу на 1 мл. крові.



1.5 Лікування

Сьогодні в якості лікування ВІЛ-інфекції використовують антиретровірусну терапію, що спрямована на пригнічення репродукції ВІЛ. Варто зазначити, що на самому початку винайдення антиретровірусної терапії(приблизно 1986 р. ) існувала тільки монотерапія, тобто лікування одним препаратом. Поступово виявилось, що така терапія не тільки не допомагає пригнітити розмноження вірусу, а й навпаки, погіршити загальний стан хвороби. Це обумовлюється тим, що при монотерапії, враховуючи високу мутаційну здатність ВІЛ, у вірусу формується стійкість до препаратів, тобто резистентність. Тож, з часом винайшли нові групи АРВ-препаратів і відповідно різні види терапії. Зараз АРВ-препарати розподілені на три групи з обліком їх інгібуючого впливу на ту або іншу стадію життєвого циклу ВІЛ, а нещодавно зареєстрована вже четверта група препаратів. За межами України вже застосовуються шість груп АРВ-препаратів. Отже, АРВ препарати поділяють на такі групи:

1) НІЗТ (нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази). Дія таких препаратів спрямована на пригнічення ЗТ РНК ВІЛ. За своєю будовою НІЗТ це модифіковані нуклеозиди, які після перетворення в трифосфатні похідні здатні стати інгібіторами ЗТ.

2) ННІЗТ (ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази). Дія спрямована відповідно на той ж самий період життєвого циклу ВІЛ, але відмінності між попереднім препаратом полягають в тому, що ННІЗТ скоріше не пригнічують ЗТ, а зупиняють її. Препарати цієї групи зв'язують фермент ЗТ і формують стійкий неактивний комплекс «фермент-субстрат».

3) ІБ(інгібітори протеази). Дія спрямована на передостанній етап життєвого циклу ВІЛ. Їх ефект має виражений селективний характер унаслідок високо специфічної взаємодії з ВІЛ-протеазою. Молекула інгібітору щільно ізолює термінальні пептидні ланки кожного мономіруфермента та запобігає цим можливості взаємного контакту і складання активного гомодимерапротеази ВІЛ.

Найефективнішою вважається терапія, яка поєднує в собі декілька типів АРВ-препаратів, і дістала назву ВААРТ. Стартова схема ВААРТ виглядає наступним чином: 2 НІЗТ+ ННІЗТ або ІБ.

Основні цілі ВААРТ:

Клінічна: Направлена на ліквідацію будь-яких проявів ВІЛ-інфекції, забезпечення повноцінного життя пацієнта

Імунологічна: Направлена на підвищення рівня СD4 лімфоцитів

Вірусологічна: Направлена на досягнення невизначаємої ВН (кількість РНК вірусу в мкл крові).

Якщо терапія виявляється ефективною, то через короткий час після початку лікування стрімкість зменшення CD4 клітин повинна істотно змінитися.

Для успішного проведення терапії варто акцептувати наступні питання: чи справді готовий пацієнт до проведення АРТ, наприклад, чи присутні у нього будь-які опортуністичні захворювання, в якому стані знаходиться імунна система? Також варто зазначити, що найбільш ефективним є лікування при дотриманні регулярності прийому препаратів. Якщо у певний проміжок часу пацієнт якимось чином пропустив прийом препарату, одразу підвищується ризик резистентності вірусу. Див. графік №1



РОЗДІЛ 2. ДОСЛІДЖЕННЯ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

2.1 Особливості ВІЛ-інфекції у дітей

Надамо загальну характеристику ВІЛ-інфекції у дітей:

ВІЛ-інфекція у дітей характеризується раннім та стрімким розвитком у порівнянні з дорослими. Часто відсутній інкубаційний період. Це пов'язано із особливо нестійкою імунною системою дитини. Варто наголосити на тому, що і стрімкість спадання рівня СD4 клітин у дітей набагато вища за дорослих.

ВІЛ-інфекцію у дітей складно діагностувати. По-перше, тому, що дітям особливо раннього віку(до 18 місяців) не рекомендовано проводити тести на ІФА та ІБ. По-друге, тому, що результат діагностики спочатку може виявитися негативним, але наступні дослідження виявлять позитивний результат. Замість того дітям до 18 місяців рекомендовано діагностувати ВІЛ методом культивування або ПЛР. Останній метод має свої позитивні особливості наприклад: якщо дитина інфікована підчас пологів, результат ПЛР ДНК ВІЛ стає позитивним після 2-3 тижнів життя чутливість методу зростає з віком дитини і стає максимальною в 3-5 місяці в застосування антиретровірусних препаратів і схем ВААРТ у жінок з метою профілактики вертикальної передачі ВІЛ - не стримує позитивність тесту і не впливає на його чутливість в дитини.

Застосування антиретровірусних препаратів в дитини з метою профілактики вертикальної передачі ВІЛ не стримує позитивність тесту і не впливає на його чутливість.

ВІЛ-інфекцію можна запідозріти за клінічними ознаками (часті простудні захворювання, прогресуюча лімфаденопатія, часто з інфікуванням, грибкові ураження слизової порожнини рота у дітей старше 18 місяців, прояви паротиту, фурункульози).

Імунна система дітей раннього віку незріла, що обумовлює ризик бактеріальних інфекцій. ВІЛ має імуносупресивний ефект, знищуючи імунну систему та викликаючи адитивний ефект розвитку інвазивних бактеріальних інфекцій.

У ВІЛ-інфікованих дітей бактеріальні інфекції протікають тяжче та з більш високим рівнем летальності.

У 25%ВІЛ-інфікованих новонароджених розвиваються клінічні симптоми СНІД, або ж вони помирають за перший рік життя. У дітей, які виживають, СНІД розвивається повільніше, ніж у дорослих.

Діагностика ВІЛ-інфікованих дітей проходить по-іншому, ніж в дорослих. Якщо дитина була народжена від ВІЛ-позитивної матері відповідно має місце рання діагностика ВІЛ-інфекції. Основна ціль цієї діагностики: Виявити дійсну наявність саме вірусу ВІЛ, а не антитіл до нього. Варто зазначити, що антитіла, що можуть знаходитись у крові новонародженого можуть бути антитілами матері, які передалися дитині. Найбільш достовірними методами діагностики у новонароджених є метод культивування(виявлення вірусу шляхом сокультивування лімфоцитів пацієнта з чутливою до ВІЛ культурою клітин) та молекулярно біологічні, а саме метод ПЛР. У відповідності з міжнародними документами рекомендують наступні періоди для проведення тестування:

Перші 48 годин життя

1-2 місяці

4-6 місяців

Варто також зазначити, що чутливість методу ПЛР у перші 48 годин життя становить 24%, далі, на 1-2 місяць 93% і на 4-6 місяць 100%. Причиною різних показників скоріше всього є число інфікованих лімфоцитів, маючих провірусну ДНК, Допомогою у ранньому діагностуванні ВІЛ-інфекції є тестування імунної системи дитини. Таке тестування включає в себе високий рівень імуноглобулінів, обернене відношення CD4/CD8 клітин, збереження антитіл до ВІЛ через 18 місяців. Додатково особливості діагностики ВІЛ-інфікованих дітей ілюструє таблиця №1.

ВІЛ-інфекція у дітей протікає трохи іншим чином, ніж у дорослих. Наприклад, кількість СD 4 клітин у період з 12 до 5 років стрімко зменшується, в той час як ВН у цей же період майже не змінюється. У 4-14 день після захворювання велика кількість вірусу знаходиться у крові, лімфоїдних органах, та інфікованих СD4 клітинах - період дуже високого вірусного навантаження та серологічного вікна. У дітей з швидким прогресом ВІЛ-інфекції зниження CD4 лімфоцитів спостерігається з 3 місяців. Наведемо основні відмінності ВІЛ-інфекції дітей від ВІЛ-інфекції дорослих:

Імунологічні

- у дітей імунна система знаходиться в стані розвитку

- функціонуючий тимус

Особливості вірусного навантаження

- високе

- “природне” зниження на 5 рік

Якщо у дитини все ж таки була виявлена ВІЛ-інфекція необхідно назначити ВААРТ.

Розглянемо особливості призначення ВААРТ у дітей:

Згідно з останніми даними ВООЗ рекомендує назначати ВААРТ, особливо дітям, не залежно від рівня СD4-клітин и ВН. Враховуючи обмеженість ресурсів та вартість АРТ-препаратів в нашій країні ВААРТ назначають в залежності від клінічних проявів ВІЛ інфекції та з урахуванням даних аналізів, а саме рівня СD4 клітин та ВН. При критичному зниження числа СD4 клітин (нижче 500 кл/мкл) варто як можна швидше почати ВААРТ. Урахування побочних ефектів препаратів (небажаний вплив препаратів на організм людини)

Урахування форм випуску препаратів

Урахування випускаємого дозування препаратів та їх смаку

Важливою проблемою у дітей, особливо у підлітків, є формування звичок до прийому препаратів.

Для дітей існують спеціальні клінічні показники для початку ВААРТ, які представлені у наступній таблиці. Перед початком проведення ВААРТ також не слід забувати про такі чинники, як оцінка харчування, ваги, психологічного та імунологічного статусу дитини. Див. таблицю №2

Ранній початок ВААРТ може слугувати навіть профілактикою від подальшого прогресування хвороби.

Аргументи за ранній початок АРТ у дітей:

Діти з позитивним результатом ПЛР ДНК у перші тижні життя мали в 3 рази вищий ризик розвитку більш важких форм ВІЛ-інфекції у перші 6 місяців життя.

Високе ВН у дитини пов'язане з поганим клінічним наслідком.

Відсоток CD4 <20у перші 6 місяців життя асоціюється з трикратним збільшенням ризику прогресу захворювання і шестикратним збільшенням ризику швидкого прогресування захворювання на першому році життя.

Існують також спеціальні тактики проведення ВААРТ у дітей. Терапію потрібно відстежувати за ефективністю та безпечністю терапії а також за дотриманням режиму прийому препаратів. Варто також зазначити чотири критерії ефективності терапії: клінічна, вірусологічна, імунологічна.

Оцінка імунологічної ефективності:

1) Відновлення імунітету:

Моніторинг кількості CD4 клітин - з інтервалом 3 місяці, частіше по показниках

Повільний приріст CD4 клітин продовжується до тих пір, поки подавлена репродукція ВИЧ

Відновлення імунітету, в тому числі і складу імунних клітин, після приймання АРТ у більшості пацієнтів відбувається у два етапи. Перший етап триває 2-4 місяці, який супроводжується відносно швидким збільшенням Т-клітин, потім спостерігається повільне збільшення протягом багатьох місяців (за різними даними, до шести років). Після цього крива росту клітин переходить у стан плато або її швидкість різко знижується. Прийнято враховувати, що первинний ріст кількості клітин відбувається головним чином за рахунок виходу Т-клітин пам'яті з лімфовузлів у кровообіг.

На наступних етапах збільшення кількості клітин відбувається за рахунок їх істинного розмноження. Загальна кількість Т-клітин в результаті ВААРТ, хоча і підвищується до показників, достатніх для функціонування імунітету, проте ніколи не досягає показників, які були характерними для індивідууму до початку інфекції. Інколи трапляється так звана «імунологічна невдача» яка полягає в наступному:

Рівень CD4 відновлюється, а потім падає до початкового рівня.

Рівень CD4 залишається низьким і не перевищує вікових показників.

Оцінка вірусологічної ефективності:

Вірусне навантаження - головний індикатор успіху або неефективності лікування, у випадку успіху:

Зменшення початкового ВН протягом8-12 тижнів.

Зменшення ВН протягом 4-6 місяців до невизначеного рівня (нижче 50 копій РНК ВІЧ в 1 мл).

Вірусологічна невдача - виявлення РНК ВІЛ в плазмі після періоду невизначеного ВН.

Не варто забувати і про те, що АРТ препарати можуть мати побічні ефекти у дітей, серед них, наприклад: мітохондріальні дисфункції, метаболічний синдром, гематологічні порушення, алергічні реакції.

2.2 Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини

У зв'язку з зазначеною вище фемінізацією ВІЛ-інфекції вважаю за потрібне висвітлити основні форми профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини.

Спочатку розглянемо, яким чином вірус може передаватися від матері до дитини. Такий тип передачі ще називають перинатальним інфікуванням. Отже, існують такі шляхи передачі ВІЛ від матері до дитини:

1)Під час вагітності. Під час вагітності вірус з кровообігу матері може передатись дитині через плаценту, так як плацента-орган, який фактично поєднує матір і плід. Через плаценту плід отримує поживні речовини, кисень, а також захищає малюка від різноманітних інфекцій, які знаходяться у крові матері, але кров матері і дитини не змішується. Проте, якщо плацента якимось чином пошкоджена або запалена, її захисні властивості знижуються, і саме в цьому випадку ВІЛ-інфекціє може передатися від матері плоду.

2)Інфікування під час пологів. Відбувається безпосередньо через контакт з кров'ю та вагінальними виділеннями матері.

3)Інфікування під час грудного вигодовування. Найчастіше відбувається через материнське молоко, так я в ньому наявний ВІЛ. Якщо мати інфікується ВІЛ в період грудного вигодовування, то ризик передачі інфекції до дитини збільшується на 28%.

Виділимо основні задачі профілактики:

Вияснити схему АРТ профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини.

Оцінити ризик і імовірність передачі дитині резистентного штаму ВІЛ з дотриманням:

схеми АРВ профілактики;

тривалості АРВ профілактики;

прихильності матері до АРВ профілактики;

фактичного дотримання режиму прийому препаратів;

наявності у жінки шкідливих звичок і наркотичної, алкогольної або хімічної залежності.

Перейдемо до власне методів профілактики. Ефективна профілактика ВІЛ від матері до дитини включає в себе різноманітні стратегії. Це в першу чергу профілактика ВІЛ серед жінок, профілактика небажаної вагітності серед ВІЛ-інфікованих жінок, доступ до комплексних послуг у допологовий період, проведення добровільного консультування і тестування на ВІЛ серед вагітних і їх партнерів в допологових жіночих консультаціях, АРВ лікування серед матері і новонародженого і консультування щодо стратегій зниження ризику передачі ВІЛ через грудне вигодовування. Отже, застосовуються наступні методи профілактики: відмова від грудного вигодовування, застосування планового кесаревого перетину, (застосування планового кесаревого-перетину знижує ризик передачі ВІЛ від матері до дитини більше, ніж на 80%), а також приймання АРВ препаратів. Мета цих заходів: знизити ВН матері і звести до мінімуму можливий контакт дитини з інфікованими біологічними рідинами матері. Під час прийому деяких препаратів можливий розвиток такого явища, як резистентність, розвиток резистентних вірусних штаммів. Розглянемо препарат Невірапін. Він істотно знижує імовірність перинатального інфікування, але в той же час підвищує резистентність вірусу до інших препаратів, які можуть бути необхідними для матері і дитини в майбутньому. Препарат назначають вагітним в період пологів та новонародженим в протягом 72 годин після народження. В середньому тільки 1-3% дітей, матері яких приймають препарат, інфікуються ВІЛ. Якщо ж препарат не застосовується, цей показник може становити 35%. Проте, згідно з дослідженнями, для тих дітей, які все ж таки інфікуються ВІЛ, в майбутньому лікування іншими препаратами від ВІЛ-інфекції може виявитись неефективним через явище резистентності. Результати досліджень свідчать про те, що у 20% жінок, які приймали невірапін, виникла резистентність до інших схем лікування ВІЛ-інфекції одразу після пологів. Цей феномен повинен стати предметом більш глибокого дослідження.

Існує ризик формування резистентності ВІЛ до невірапіну якщо:

Жінка приймала невірапін 1-2 раза з метою перинатальної монопрофілактики або довгостроково у складі бітерапії.



2.3 Аналіз клінічного випадку

Під час написання цієї роботи, я відвідала Центр інфекційних захворювань «Клініка для лікування дітей, хворих на ВІЛ/СНІД» НДСЛ «Охматдит». Було проаналізовано історію хвороби на ВІЛ хлопчика, який понині перебуває на обліку в клініці. Поступаючи в стаціонар, пацієнт проходить в приймальному покої огляд лікарем Центра або черговим лікарем, які призначають план обстеження та лікування. Поступаючих хворих розташовують по палатах з дотриманням етапності госпіталізації та врахуванням тривалості захворювання. Одразу в Центрі починаються лікувальні процедури згідно з листом призначень. В першу добу дитина оглядається лікарем-ординатором разом з завідуючим, які визначають план подальших обстежень та лікування, а при необхідності проводять корекцію призначень. Далі лікар-ординатор самостійно веде хворого, стежить за виконанням призначень, при потребі запрошує для консультації вузьких спеціалістів.

В приймальному передпокої в усіх хворих, що поступають, береться мазок із носоглотки для визначення флори та посів калу на патологічну кишкову групу. При необхідності визначається чутливість до антибіотиків. Далі в відділенні всім дітям роблять дослідження загального аналізу крові та сечі, біохімічний аналіз крові, аналіз калу на яйця глистів, а при потребі інших біохімічних показників. Враховуючи особливості ВІЛ-інфекції, розвиток імунодефіциту практично всі хворі проходять обстеження на гепатити та TORCH-інфекції. Проводяться дослідження імунного статусу (CD4+) та рівня вірусного навантаження. Всім дітям з підозрою на туберкульоз та при наявності тубконтакту проводиться дослідження (мікроскопія різних біологічних середовищ) на КСБ. При виявленні КСБ - посів на МБТ (в лабораторії тубдиспансеру). Призначення ВААРТ здійснюється з урахуванням наявності препаратів та дитячих форм (сиропів), ступеню імуносупресії, наявності супутньої патології, резистентності вірусу до препаратів.

Клінічний випадок:

Валентин, 7 років, поступив в клініку 01. 03. 12 з скаргами на збільшення лімфатичних вузлів, періодично - субфебрильну температуру, пітливість, часті ОРВІ. При огляді встановлено: хлопчик правильної тіло будови, показники фізичного розвитку у нормі. Лімфовузли збільшені у всіх групах: шийні до 1. 5-2. 0, аксилярні та пахові до 1. 5 см. Відмічалося деяке послаблення дихання над правою легенею у підлопатковій області. Також було виявлено збільшення селезінки до 2. 5 см. , печінки до 0. 3 см.

З анамнезу життя: Від ІІ вагітності, І термінових, патологічних родів. Штучне вигодовування. Щеплення від БЦЖ зроблено в пологовому будинку. Дитячими інфекціями не хворів. У 2 роки переніс плевропневмонію. Тубконтакт не встановлений. Реакція Манту-негативна. Травм, операцій не було. Мати виховує дитину сама, батько помер у 2008 році від нещасного випадку.

З анамнезу хвороби: 2011 р(липень-серпень) деструктивна бронхопневмонія, значне збільшення периферичних лімфовузлів. Пройшов огляд фтизіатром, гематологом, назначена КТ ОГП, ОБП (вереснь). Гематологом назначений тест на ВІЛ - результату позитивного.

При обстеженні було виявлено:

Збільшення лімфатичних вузлів. Шийних до 12 мм, аксилярних до 15 мм. В паренхімі обох легенів візуалізуються численні гиперденсні утворення, помірна інфільтрація легеневої тканини, в середній долі правої легені - утворення до 12 мм. (див. мал. 3) Заключення - КТ картина захворювання лімфоїдної тканини, можливо Лімфома. Генералізація процесу. КТ ОГП: КТ-ознаки дисеміованого процесу в легенях(з більшою імовірністю туберкульозного), лімфадено патія аксилярних, грудних та черевних вузлів. Детальніше клінічну картину ілюструють мал. №3, 4, 5, 6. CD4+15% - 317кл. ВН - 3 598 РНК копій/мл. Три рази проводилось дослідження мокротиння на КУБ. КУБ не виявлено. Далі проводились дослідження сечі, калу на КУБ. КУБ не виявлено.

Діагноз: ВІЛ-інфекція, IV кл. стадія, імуносупресія середнього ступеня тяжкості. ПГЛ. ГСМ. ВДТБ (15. 03. 12) Туберкульоз грудних лімфовузлів з явищем дисемінації в обох легенях, туберкульоз черевних лімфовузлів.

Лікування: Хворому була назначена ВААРТ, яка була почата05. 03. 12. З 15. 03. 12 була почата ПТХТ 5-ма препаратами. Через 2 місяці інтенсивної фази протитуберкульозної терапії була проведена КТ ОГП.

Ефективність терапії: ВААРТ: CD4+22% - 666 кл. імунологічна ефективність ВААРТ ПТХТ: відсутність позитивної динаміки по за даними КТ. Див. мал. 5На зрізах у різних проекціях зберігається утворення в 4 сегменті правої легені до 21 мм. Відмічалася незначна позитивна динаміка розмірів грудних лімфовузлів. Відповідно була проведена нова схема з використанням препаратів ІІ лінії. Приймав 4 місяці. Для контролю ефективності ПТХТ була проведена КТ ОГП, ОБП - позитивна динаміка. Ефективність ВААРТ (15%-317) за 2 міс.

вірус імунодефіцит лікування дитина

2.4 Висновок та перспектива

Висновок роботи:

У клінічному випадку, який я розглядала в своїй роботі можна помітити запізне виявлення ВІЛ-інфекції. Це обумовлювалося і тим, як було сказано в першій частині роботі, що діагностика ВІЛ-інфекції у дітей являється набагато складнішою ніж у дорослих. Проте запідозрити ВІЛ-інфекцію можна і за такими клінічними ознаками як: часті ОРВІ, збільшення лімфовузлів, та ін. . Запідозрити та виявити туберкульоз в даному випадку була можливість на більш ранніх етапах обстеження. Наявність стійкої лихоманки, збільшення периферичних лімфатичних вузлів, нічна пітливість, повторні бронхолегеневі захворювання, які не піддаються стандартним методам терапії, вимагають виключення як ВІЛ-інфекції, так і туберкульозу. Також можна зазначити, що негативна реакція на Манту не виключає туберкульоз у дитини. Туберкульоз сприяє прогресуванню ВІЛ-інфекції. З цього клінічного випадку також можна зробити висновок щодо ефективності ВААРТ. Як було написано у теоретичній частині роботи, ВААРТ являє собою комплексну антиретровірусну терапію. Ефективність такої терапії висока, тому що вона складається із декількох препаратів. Ефективність такої терапії була перевірена у цьому клінічному випадку. Отже, можна стверджувати, що на даний момент ВААРТ є найефективнішою терапією у лікуванні ВІЛ-інфекції. Зараз хлопчик продовжує приймати курс ВААРТ і стоїть на обліку у клініці. Можливо, варто зробити висновки щодо якомога раннього виявлення ВІЛ-інфекції, яке може послабити шкідливий вплив захворювання.

Перспектива роботи:

З даної роботи можна зробити декілька корисних висновків щодо діагностики, клініки та лікування ВІЛ-інфекції, поширити обізнаність населення про таке захворювання як СНІД та ВІЛ-інфекцію, адже громадяни нашої країни, на жаль, інколи не мають достатньої обізнаності, що можливо є причиною такого стрімкого поширення інфекції у наших регіонах. Для лікарів, і взагалі для усіх, хто не займається цієї сферою медицини, а саме проблемами ВІЛ-інфекції корисними будуть висновки щодо функціонування імунної системи людини і вплив на неї патогенних вірусів. На мою думку, це значно поліпшить діагностування інших вірусних хвороб і подальший розвиток їх лікування. У даній роботі я дослідили схеми ВААРТ і зробила висновки щодо її ефективності. Можливо, в майбутньому саме АРТ-препарати зможуть зупинити поширення ВІЛ-інфекції, а також вилікувати вже інфікованих пацієнтів.

Глобальні перспективи розширення ВААРТ:

У найближчі 20 років можно було б знизити кількість нових випадків інфікування ВІЛ на дві третини, якби кожен ВІЛ-інфікований починав АРТ на рівні CD4 350 клітин.

Епідемія ВІЛ може бути зупинена у найближчі 50 років, якщо кожен ВІЛ-інфікований буде приймати АРТ-препарати.

Пацієнти, які приймають АРТ при досягненні и утримані невизначеного ВН впродовж 6 місяців, не будуть інфікувати своїх сексуальних партнерів. Якщо діагноз ВІЛ поставлений людині у 20-річному віці, то у неї є шанс прожити ще 49 років. Завдяки АРТ ВІЛ-інфекція з смертельного захворювання перейшла в категорію «довгострокового хронічного захворювання». В якості подальшого розвитку цієї галузі медицини я пропоную приділити більше уваги дослідженням різних АРТ-препаратів та їх впливу на протікання інфекції та стан імунної системи ВІЛ-інфікованих.



СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. «Люди и ВИЧ» издание 5, 2009, Международный Альянс по ВИЧ/СПИД в Украине, відповідальний редактор: Олена Пурік

2. «Базові питання добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію: Навчальний посібник для лікарів» І. В. Дзюблик, А. М. Щербінська, Т. А. Александріна, -К. , 2007. -171 с.

3. FrenchPediatric HIV InfectionStudy, Mayauxetal 1996.

4. DeRossietal J ClinInvest 1996, Sheareretal (WITS) NEJM 1997, Richetal (WITS) Pediatrics 2000.

5. https: //ru. wikipedia. org/wiki/%D0%92%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81%D1%8B

6. http: //humbio. ru/humbio/tarantul_sl/00000464. htm

7. Букринская А. Г. «Вирусология»

8. http: //meduniver. com/Medical/Biology/30. html

9. http: //www. zdorovih. net/modules. php?name=Articles&pa=showarticle&articles_id=622

10. http: //www. zooeco. com/

11. http: //zno. academia. in. ua/mod/book/view. php?id=1969

12. http: //i-medic. com. ua/index. php?newsid=15593

13. http: //5fan. info/rnaatyujgujgpolujg. html

14. http: //medbib. in. ua/stroenie-razmnojenie-virusov. html

15. http: //subject. com. ua/biology/biology1/5. html

16. http: //www. helpme. com. ua/ua/article/id. 301/cid. 12/default. html

17. http: //www. aegis. org/news/



ДОДАТКИ

Мал. 1

Мал. 2



Мал. 3 - Збільшення лімфовузлів

Мал. 4



Мал. 5

Мал. 6



Графік №1

Таблиця 1

Таблиця 2

Размещено на Allbest. ru