Паліативна допомога при синдромі хронічного болю

Размещено на http://allbest.ru

ПАЛІАТИВНА ДОПОМОГА ПРИ СИНДРОМІ ХРОНІЧНОГО БОЛЮ

Роботу виконала

Удовиченко Марія

Загальні поняття про паліативну допомогу

Паліативна допомога - це комплексний підхід, мета якого - забезпечити максимальну якість життя пацієнта з невиліковним (смертельним) захворюванням і членів його родини, шляхом запобігання та полегшення страждань завдяки ранньому виявленню і точному діагностуванню (оцінці) проблем, що виникають, та проведення адекватних лікувальних заходів (при больовому синдромі та інших розладах життєдіяльності), а також надання психосоціальної та моральної підтримки.

Медична складова паліативної допомоги полягає у контролі фізичного стану хворого, симптоматичному лікуванні патологічних проявів хвороби, в тому числі, болю, консультуванні та навчанні пацієнта та його рідних і близьких навичкам догляду за хворим.

Згідно з існуючими визначеннями, паліативна медицина - це галузь наукової медицини та охорони здоров`я, основним завданням якої є покращання якості життя та полегшення страждань пацієнтів з різними нозологічним формами хронічних невиліковних хвороб, переважно в термінальному періоді їх прогресування та за умов, коли можливості спеціалізованого лікування основної хвороби є обмеженими або, з точки зору сучасних наукових уявлень, безперспективними.

Починати паліативну допомогу слід паралельно з іншими видами лікування (наприклад, хіміо- чи радіотерапією, хірургічним або консервативним лікуванням) пацієнта з невиліковним хронічним захворюванням. У той час як специфічне (патогенетичне або етіотропне) лікування спрямоване на видужання пацієнта, паліативна допомога повинна забезпечити профілактику і зменшення страждань, які виникають внаслідок невпинного прогресування захворювання.

Паліативна допомога і етіотропна терапія повинні бути об'єднані в єдиний курс лікування пацієнта. Починати надавати паліативну допомогу необхідно до того, як симптоми стануть неконтрольованими.

Отже, паліативна допомога:

· Забезпечує полегшення болю та інших симптомів або розладів життєдіяльності, що спричиняють страждання;

· Стверджує життя та розглядає смерть як природній процес;

· Не має на меті прискорення чи уповільнення настання смерті;

· Поєднує соціальні, психологічні й духовні аспекти піклування про пацієнта;

· Пропонує систему підтримки, що допомагає пацієнту жити активно, наскільки це можливо, до самої смерті;

· Пропонує систему підтримки, що допомагає родині пережити важкі часи хвороби пацієнта та тяжкої втрати - смерті рідної та близької людини;

· Використовує комплексний міждисциплінарний (командний) підхід, направлений на потреби пацієнта та його сім'ї;

· Покращує якість життя і позитивно впливає на перебіг хвороби;

· Призначається незалежно від стадії захворювання або основного лікування, в поєднанні з іншою терапією, яка забезпечує подовження життя, наприклад, така як хіміотерапія і променева терапія, та включає дослідження, що необхідні для кращого розуміння динаміки захворювання, контролю та запобігання клінічних ускладнень.

Компоненти паліативної допомоги

ПД є цілісним підходом, що складається з медичного, соціального, психологічного та духовного компонентів.

Медична складова ПД полягає у контролі фізичного стану хворого, симптоматичному лікуванні патологічних проявів хвороби, в тому числі болю, наданні консультацій та навчанні близького оточення навичкам, корисними при догляді за хворим.

Соціальний компонент має на меті забезпечити задовільні побутові умови, підтримати соціальне життя, і в той же час допомогти хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД та їх оточенню навчитися самостійно вирішувати соціальні проблеми.

Психологічний компонент в рамках ПД вирішує завдання полегшення психологічних станів, пов'язаних з невиліковним захворюванням, подолання стресу, тривожності, депресії хворих, їх оточення, персоналу, залученого до надання ПД. Завданням психологічної підтримки в рамках ПД є нормалізація внутрішнього стану хворого, підтримка психологічної рівноваги між хворим і його оточенням на всіх етапах протікання захворювання, під час підготовки хворого до АРТ та супроводу лікування, обговорення та підготовка до смерті, допомога близькому оточенню хворого підчас і після важкої втрати.

Духовна підтримка надається представником релігійної конфесії, за вибором хворого. Незалежно від організаційної форми медичного обслуговування важливим є забезпечення можливості здійснення при потребі релігійних обрядів.

Лікування больового синдрому

Зважаючи на те, що захист від болю у інкурабельних хворих є складовою права пацієнта на кваліфіковану медичну допомогу, медичний догляд і гідну смерть, без сумніву, необхідно терміново переглянути норми, що обмежують доступ паліативних хворих до опіоїдних анальгетиків в Україні.

Адже «кредит довіри до медицини зберігається до тієї пори, доки остання в змозі ефективно боротися із болем»

Загалом больовий синдром можна розділити на дві категорії ноціцептивний та нейропатичний.

Ноціцептивний біль виникає внаслідок стимулювання непошкодженого больового рецептора і в свою чергу підрозділяється на:

- соматичний біль (внаслідок стимулювання больових рецепторів шкіри, м'яких тканин, м'язів і кісток)

- вісцеральний біль (внаслідок стимулювання больових рецепторів внутрішніх органів)

Для лікування ноціоцептивного болю використовуються ненаркотичні та наркотичні анальгетики.

Нейропатичний біль виникає внаслідок пошкодження мієлінової облонки аксонів периферичних нервів та зустрічається у 40% ВІЛ-інфікованих з просунутою стадією хвороби. Як правило він є проявом периферичної симетричної полінейропатії (ПСП), очевидно виникає внаслідок безпосередньої дії вірусу імунодефіциту людини і характеризується зниженням чутливості, відчуттям оніміння, появою дзвону у вухах, “поколювання” та больових відчуттів, переважно у нижніх кінцівках та стопах.

Для лікування нейропатичного болю необхідне використання ненаркотичних та наркотичних анальгетиків у поєднанні з ад'ювантним лікуванням із використанням антидепресантів або протисудомних засобів.

Окрім того, деякі антиретровірусні препарати, наприклад діданозин (ddI) і ставудин (d4T), можуть викликати подібні симптоми нейропатії, які пов'язані з ураженням аксонів периферичних нервів переважно нижніх кінцівок. У даному випадку, заміна вказаних антиретровірусних препаратів у схемах лікування може привести до зменшення больового синдрому, хоча це не завжди відбувається. анальгетик паліативний больовий синдром

Лікування больового синдрому повинне початися з досконалого і систематичного дослідження, зокрема визначення можливої етіології і природи виникнення болю. Важливими характеристиками є інтенсивність болю, його тип, вплив больового синдрому на загальний стан та можливість його полегшення.

* Інтенсивність болю. Для її оцінки використовують числову стандартну шкалу для опису болю від 0 до 10 балів, де 0 описується як відсутність больового синдрому, а 10 як найбільше виражений біль. Особливо важливо використовувати цю шкалу з певними інтервалами у конкретного пацієнта для контролю змін стану.

* Тип болю. Ноціцептивний біль може бути описаний, як глибокий, пульсуючий, тупий або як болючі відчуття, які виникають після удару. Нейропатичний біль може бути описаний, як відчуття горіння, поколювання, бігання мурашок, дзвону у вухах, оніміння або інших патологічних відчуттів. Вказані характеристики можуть допомогти при виборі болезаспокійливих засобів, особливо при підозрі на нейропатичний біль.

* Вплив болю. Оцінюють вплив болю на функціональний і душевний стан пацієнта, здатність виконувати звичайну щоденну роботу, результати такої оцінки повинні бути чітко документовані у медичних документах.

* Можливість полегшення болю. Оцінюють та описують умови або втручання, які призводять до наростання або полегшення больового синдрому.

Виражений хронічний біль найчастіше зустрічається у пацієнтів із злоякісними пухлинами, хронічним панкреатитом, ураженням суглобів та вираженою нейропатією.

Розподіл за рангом використання болезаспокійливих засобів для лікування легкого, помірного та вираженого болю, разом з потенційним використанням ад'ювантних засобів на кожній стадії, а також характеристика основних засобів для зняття болю наведені нижче.

Опіоїдні аналгетики

За відсутності ефекту від застосування неопіоїдних аналгетиків, призначають опіоїди.

До слабких опіоїдів відноситься трамадол, що є µ-агоністом.

Трамадолу гідрохлорид, добова доза до 400 мг. Трамадол звичайно приймають по 50-100 мг кожні 6 годин. Найчастіші побічні ефекти трамадолу - запаморочення, нудота, сонливість.

До сильнодіючих опіоїдів відносяться промедол, бупренорфін, омнопон, морфін і фентаніл.

Промедол (вища добова доза 240 мг). При парентеральному застосуванні знеболючий ефект більш виражений.

Бупренорфін - частковий µ-агоніст. Бупренорфін має вищий, ніж у морфіну, аналгетичний потенціал і триваліший аналгетичний ефект (6 годин). Для бупренорфіну характерний так званий «стельовий» ефект: збільшення дози понад 3-5 мг/добу не супроводжується посиленням аналгезії, що вважається основним недоліком бупренорфіну при лікуванні хронічного болю (максимальна добова доза 3,6 мг).

Омнопон - містить приблизно 50% морфіну і приблизно 35% інших алкалоїдів опію. За силою дії приблизно в 1,5-1,8 разу слабший за морфін (вища добова доза 160 мг).

Морфін є класичним представником опіоїдних аналгетиків - агоністів µ-рецепторів. Морфін швидко всмоктується як при прийомі внутрішньо, так і при підшкірному введенні.

Дія розвивається через 10-15 хвилин при підшкірному введенні і через 20-30 хвилин після перорального введення. Дія однократної дози триває 3-5 годин (максимальна добова доза 120 мг).

Ад`ювантні лікарські засоби

Наведені нижче ад`ювантні лікарські засоби можуть або розширювати діапазон дії аналгетиків, або мати самостійну аналгетичну дію.

Трициклічні антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін) часто використовуються для лікування нейропатичного болю. Вони мають відносні протипоказання у пацієнтів з ІХС і ризиком шлуночкових аритмій.

Амітриптилін має аналгетичну дію, проте погано переноситься через виражений холінолітичний ефект (сухість у роті, затримка сечі, запори, галюцинації). Часто відзначається седативний ефект і ортостатична гіпотензія, які можуть обмежувати його одночасне використання з наркотичними аналгетиками.

Для виключення порушень серцевого ритму необхідний контроль ЕКГ, особливо у пацієнтів, що отримують протипухлинні препарати антрациклінового ряду. Призначення всієї дози амітриптиліну на ніч нормалізує сон і зменшує побічні ефекти вдень, але пацієнта потрібно попередити щодо можливості ортостатичої гіпотензії в нічний час. Аналгетичний ефект амітриптиліну проявляється в низьких дозах (25-150 мг/добу).

Рекомендується починати з 10-20 мг для пацієнтів з масою тіла більше 50 кг і 0,3 мг/кг у пацієнтів з масою тіла менш 40 кг. Доза повільно збільшується до досягнення бажаного ефекту (максимально 150 мг у дорослих і 3 мг/кг у дітей).

Антигістамінні препарати (димедрол) крім основного має аналгезивну, протиблювотну і помірно заспокійливу дію. Звичайна доза 10-20 мг перорально або в/м кожні 4-6 годин (0,5-1 мг/кг для дітей).

Бензодіазепіни (сибазон, діазепам, реланіум) ефективні для лікування раптової тривоги і м'язових судом, що супроводжуються гострим болем. Вони показані хворим, які мають протипоказання до прийому антидепресантів, а також для лікування термінальної задишки. За винятком болю, пов'язаного з м'язовими судомами, ці засоби не є ефективними аналгетиками, а їх заспокійлива дія і здатність пригнічувати дихання підсилюються при спільному застосуванні з опіоїдами. Тому в пацієнтів з симптомами тривоги і болем спочатку призначають та підбирають дози опіоїдного аналгетика, а потім застосовують бензодіазепіни.

Кофеїн у разовій дозі приблизно 65 мг досить успішно підсилює аналгетичний ефект НПЗЗ. Оптимальна добова доза кофеїну не встановлена, але 65-200 мг/добу зазвичай добре переноситься більшістю пацієнтів. Разові дози 1,0-1,5 мг/кг можуть використовуватися у дітей із хронічним онкологічним болем.

Кортикостероїди мають специфічну і неспецифічну дію при лікуванні хронічного болю. Вони можуть безпосередньо лікувати деякі пухлини (наприклад, лімфому) і знімати біль, зменшуючи набряк в ділянці здавлення пухлиною м'яких тканин, нервів або спинного мозку. Кортикостероїди призначають як метод невідкладної терапії при компресії пухлиною спинного мозку (дексон 16-96 мг/добу або його еквівалент).

Лікування кортикостероїдами (дексон 16 мг/добу або його еквівалент) може бути ефективним при виникненні болю від ураження плечового або попереково-крижового сплетінь в онкологічних хворих за відсутності ефекту від великих доз опіоїдів.

У хворих у термінальній стадії ВІЛ-інфекції кортикостероїди можуть підвищувати настрій і апетит, зменшуючи при цьому біль; побічні ефекти не повинні турбувати лікаря в цій ситуації. Тривале використання стероїдів викликає збільшення маси тіла, синдром Кушинга, проксимальну міопатію і психози (рідко), підвищують ризик шлунково-кишкової кровотечі, особливо при комбінації з НПЗЗ. Синдром відміни кортикостероїдів може підсилювати біль.

Антиконвульсанти (карбамазепін, баклофен) можуть знімати напади гострого тикоподібного болю при таких периферичних неврологічних синдромах, як трійчаста, постгерпетична, язикоглоткова невралгія і т.п., що виникають на фоні ураження нерва вірусною інфекцією, пухлиною або специфічного протипухлинного лікування. Подібно до трициклічних антидепресантів, при діабетичній невропатії і постгерпетичній невралгії ефективний габапентин у дозі 2,4-3,6 мг/добу.

Агоністи ?2-рецепторів (клонідин, клофелін) використовуються при лікуванні опіоїдрезистентного нейропатичного болю по 0,075-0,01 мг внутрішньо 2-3 рази на добу. Хворий має бути попереджений про необхідність прийому достатньої кількості рідини (1,5 - 2 л на добу) на фоні прийому препарату, щоб уникнути артеріальної гіпотензії. Небезпечно безконтрольне призначення клофеліну ослабленим виснаженим хворим з гіповолемією. Не слід призначати клофелін пацієнтам із брадикардією через аготропні властивості цього препарату.

Паліативне лікування повинне бути доступним для хворого цілодобово і надаватися в обсязі, прийнятному для пацієнта, відповідно до затверджених стандартів та клінічних протоколів. Паліативна допомога може надаватися з урахуванням потреб і згоди конкретного пацієнта вдома, у поліклініці (як консультативна послуга) або в стаціонарних лікувально-профілактичних закладах будь-яких форм власності з використанням різних організаційних форм медичного обслуговування, у тому числі, у денному стаціонарі, у спеціалізованих стаціонарах (хоспісах або відділеннях паліативної допомоги).

Наприклад, якщо хворий хоче одержувати паліативну допомогу вдома, медичні працівники можуть навчити його родичів, близьких або сусідів, які його доглядають, правильно давати йому призначені лікарем препарати, а також надавати інші види медичної й психологічної допомоги. Вони також повинні мати можливість звертатися, при необхідності, до медичних працівників за консультацією.

Тому ВООЗ визнає, що в кожній країні повинні бути створені відповідні служби для задоволення медичних і соціальних потреб паліативних хворих.

Заклад, де невиліковні (інкурабельні) хворі можуть отримати професійну, спеціалізовану, комплексну й багатопрофільну паліативну допомогу, в багатьох країнах, називається хоспісом. Першу згадку слова «хоспіс» (з латини - притулок, захисток) у близькому до сучасного значення можна знайти ще у письмових свідоцтвах Середньовіччя. Серед прочан, що йшли в Святі Землі, було багато людей, які сподівалися, що Всевишній позбавить їх від тяжкої хвороби. Дорогою вони зупинялися у монастирях для того, щоб перепочити. Приміщення, які надавалися таким людям, називалися хоспісами.

Отже, хоспіс - це заклад для невиліковно хворих людей, часто в термінальних стадіях захворювання, які потребують постійної сторонньої допомоги та догляду. В той же час, хоспіс - це не звичайна лікарня, тому що тут найголовніше не дороге медичне устаткування і прилади, а особлива атмосфера та персонал, який здатний зрозуміти пацієнта, розділити з ним радість і горе, поспівчувати, утішити та заспокоїти.

Размещено на Allbest.ru