Пневмония

Размещено на http://www.allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

(ФГБОУ ВПО «кубгу»)

Институт начального среднего профессионального образования

Пневмония

Выполнила:

Студентка ИНСПО

Специальности «Фармация»

Иванова Алина Дмитриевна

Краснодар 2017 

Введение

Первые упоминания о воспалении в респираторных отделах дыхательного тракта приводились Цельсом и в дальнейшем за счет накопления клинического опыта с подробным описанием Виллисом 1684 году приблизило врачей к пониманию пневмонии как самостоятельно заболевание. Выделение Рокитанским (1842г.) двух морфологических вариантов пневмонии: долевой и бронхопневмонии, затем открытие Рентгеном (1895) возможности лучевой диагностики создало основы классификации и диагностики пневмонии, которыми пользуются и современные клиницисты. Проблема диагностики и лечения пневмонии являются одной из самых актуальных в современной терапевтической практике. воспаление пневмония дыхательный лечение

В России ежегодно более 1,5 млн. человек наблюдаются врачами по поводу данного заболевания, из них 20% в связи с тяжестью состояния госпитализируются. В России по официальной статистики ежегодно регистрируется не менее 400 тысяч новых случаев. В развитых странах заболеваемость пневмонии составляет от 3,6 - 16 на 1000 человек, а по статическим данным ДМП №1 8%. Среди больных пневмонией преобладают мцжчины. Они составляют от 52 до 56% больных, женщины от 44 до 48%.

Цель: провести анализ распространенности заболевания в Дагестане и в России.

Задача: научиться проводить дифференцированный диагноз и уметь оказать помощь и профилактику.



Этиопатогенез

Пневмония - это воспалительное заболевание легких, преимущественно инфекционной природы с поражением альвеол.

Классификация пневмоний:

1. По этиологии:

- бактериальная;

- вирусная;

- риккетсиозная;

- микоплазменная;

- грибковая;

- смешанная.

2. По клинико-морфологическим признакам:

- паренхиматозная (крупозная, долевая, плевропневмония);

- паренхиматозная (очаговая, дольковая, бронхопневмония);

- интерстициальная.

3. Локализацияя и протяженность:

- односторонние;

- двусторонние.

4. Тяжесть:

- крайне тяжелые

- тяжелые;

- средней тяжести;

- легкие и абортивные

5. По течению:

-острая;

- затяжная

Этиопатогенез:

У детей в большинстве случаев этиология пневмоний инфекционная. Чаще всего острая пневмония возникает у ребенка переносящего ОРВИ, на первой неделе болезни. Вирусная инфекция, предшествуя пневмонии, снижая иммунологическую реактивность организма и вызывая некротические изменения эпителия дыхательных путей, подготовляя путь для наслоения инфекции.

Входные ворота - верхние дыхательные пути. Возможно 3 пути проникновения в легкие возбудителя: бронхогенный, гематогенный, лимфогенный.

Микроорганизм попадая в мелкие бронхиолы вызывает воспалительный процесс вовлекая альвеолярную ткань. Под влиянием микроорганизмов и их токсинов происходит повреждение клеток, повышается проницаемость клеточных мембран и сосудистой стенки и возникает отек интерстициальной ткани, что способствует образованию экссудата в альвеолах. Отек и инфильтрация способствуют возникновению недостаточности верхнего дыхания, возникает одышка со сниженной глубиной дыхания. Патоморфологические изменения в легочной ткани при крупозной пневмонии проходит в 4 стадии:

1. Стадия прилива, которая характеризуется гиперемией легочной ткани, воспалительным отеком. Стадия длится от 1 до 3 суток;

2. Стадия «красного опеченения» характеризуется пропотеванием в альвеолы эритроцитов.

3. Стадия «серого опеченения» характеризуется пропотеванием в альвеолы лейкоцитов. Продолжительность от 2 до 6 суток.

4. Стадия разрешения, которая характеризуется рассасыванием укссудата.

Клиника

Легочные проявления пневмонии:

- одышка;

- кашель;

- выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, «ржавая»)

- боль при дыхании;

- локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры);

- локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

Внелегочные проявления пневмонии:

- лихорадка;

- ознобы и потливость;

- головная боль;

- цианоз;

- кожная сыпь, поражения слизистых;

- изменения со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ).

У детей характерно повышение температуры тела 38- 39 градусов С, проявления интоксикации: ухудшение общего состояния, головная боль, снижение аппетита, нарушение сна, бледность кожи, вегетативно-сосудистые расстройства (потливость, мраморный рисунок кожи, холодные конечности при высокой температуре тела). Кашель чаще бывает влажным. Выражена одышка в покое, у детей старше 3 лет она иногда наблюдается только при физической нагрузке. При вовлечении в процесс плевры возникает «короткий» (поверхностный) кашель, боли в боку усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Для пневмонии характерны мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы над очагами поражения. Отмечаются изменения крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, повышения СОЭ. У детей первого года жизни в клинике преобладают симптомы интоксикации (беспокойство или вялость, отказ от еды, бледность и «мраморность» кожи), дыхательной недостаточности (одышка с раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника). Быстро развивается гипоксия, ацидоз. Присоединяются сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, глухость тонов сердца, отмечается расстройство функций желудочно-кишечного тракта (рвота, срыгивание, жидкий стул).

При крупозной пневмонии болезнь начинается остро, появляются выраженные признаки интоксикации, температура тела 39- 40 градусов Цельсия, озноб, появляется боль в грудной клетке усиливающаяся при дыхании. Лицо больного осунувшееся, цианотичные губы, герпес на губах. Отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, перкуторный звук укорочен, прослушивается крепитация. На вторые сутки болезни появляется «ржавая» мокрота. В стадии разрешения состояние больных постепенно улучшается, уменьшается притупление перкуторного звука, вновь начинает прослушиваться крепитация, а затем дыхание становится везикулярным. Рентгенологическое исследование: сегментарное или долевое затемнение легких.

При очаговой пневмонии- начала заболевания установить не удается, так как оно не редко развивается на фоне бронхита. Наиболее характерными симптомами являются: кашель, лихорадка, одышка, отмечается отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания. При наличии крупного очага воспаления определяется притупление перкуторного звука, при аускультации- жесткое дыхание, на его фоне влажные хрипы и крепитация. Начало заболевание не острое, постепенное повышение температуры до 39 градусов Цельсия, упорный кашель со слизисто-гнойной мокротой. Рентгенологические исследования: затемнение, соответсвующее очагу воспаления.

Хроническая пневмония - признаки интоксикации чаще отсутствуют, реже наблюдаются недомогание, утомляемость, снижение аппетита. К основным симптомам болезни относят кашель. Сухой кашель чаще возникает в начале обострения болезни, в дальнейшем становится влажным. При обширных поражениях в фазе обострения мокрота обычно бывает гнойной или слизисто-гнойной. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука, выслушивает жесткое дыхание. При аускультации - средние и мелкопузырчатые хрипы.

Осложнения пневмонии:

Осложнение пневмонии следует считать развитие патологического процесса.

Легочные осложнении:

- парапневмонический плеврит;

- эмпиема плевры;

- абсцесс и гангрена легкого;

- бронхообструктивнй синдром;

- плеврит, бронхит.

Внелегочные осложнения:

- инфекционно- токсический шок;

- сепсис (часто при пневмококковых пневмониях);

- менингит, менингоэнцефалит;

- ДВС-синдром;

- острая дыхательная недостаточность;

- острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Факторы риска развития пневмонии:

- возраст (дети и пожилые люди);

- курение (табачный дым снижает механизм защиты органов дыхания);

- хронические заболевания легких, сердца, почек;

- иммунодефицитные состояния;

- сердечная недостаточность.

Диагностика

Основывается на результатах рентгенологического и лабораторно- инструментальных исследований. Одним из важных методов является рентгенологическое исследование, проводят многопроекционную рентгеноскопию, томографию, ренгенографию. При длительно нерассасывающихся пневмониях, когда необходимо отличить воспалительный процесс от злокачественной опухоли, применяют бронхографию. На основании клинических, и главным образом рентгенологических данных, врач должен обязательно указать количество пораженных сегментов (1 и более), долей (1 и более), одно- или двустороннее поражение.

Дифференциальная диагностика

Пневмонию дифференцируют от гриппа, ОРВИ, особенно если они сопровождаются бронхитом. Кроме того в некоторых случаях пневмонию необходимо дифференцировать от острого аппендицита, перитонита, острого бронхиолита, туберкулеза.

Свойственно пневмониям	Не свойственно пневмониям
Температура выше 38 гр. в течении 3 дней. Цианоз. Стонущее дыхание. Тахикардия. Одышка без обструкционного синдрома. Кашель. Локальные симптомы: - Влажные хрипы -Жесткое или ослабленное бронхиальное дыхание - Бронхофония - Укорочение перкуторного звука над очагом поражения - Нейтрофильный лейкоцитоз выше 10*1 - СОЭ выше 20	Тепература ниже 38 гр. менее 3 дней. Обструктивный синдром. Отсутствие кашля. Рассеянные сухие и влажные хрипы. Нормальная картина крови.

Заболевание	Сходство с пневмонией	Различие
Острый простой бронхит	Повышение температуры. Одышка. Цианоз. Головная боль. Слабость. Ринит. Сухой кашель, который через 4- 6 дней становится влажным со слизистой мокротой. Болезненность внизу грудной клетки усиливается при кашле. Жесткое дыхание. Влажные среднепузырчатые хрипы. Умеренное СОЭ и лейкоцитоз. Уменьшение показателей легочной вентиляции.	Саднение в горле. Хриплый голос. Трахеит, саднение и боль за грудиной. Ясный легочный звук. На рентгене грудной клетки: Симметричное усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных зонах. Лейкопения.
Острый бронхиолит	Ринит. Назофарингит. Вялость. Раздражительность. Сухой переход во влажный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Одышка. Раздувание крыльев носа. Напряжение грудиноключичнососцевидных мышц. Бледность. Периоральный цианоз. Тахикардия. Диафрагма опущена. Тоны сердца приглушены. Мелкопузырчаты хрипы и крепитация. Увеличено СОЭ. Лейкоциты в норме или снижены	Субфебрильная или нормальная температура. Грудная клетка расширена в переднезаднем направлении. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дистанционные хрипы. На рентгене грудной клетки: повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии, уплотнение легочной ткани, но сливные инфильтративные тени отсутствуют
Аппендицит	Боли в подвздошной области, распространяющиеся в пупочную область: могут быть боли в правом подреберье. Рвота. Понос. Снижение аппетита. Учащенный пульс. Лейкоцитоз со сдвигом влево. Повышенное СОЭ.	Локальная болезненность в аппендикулярной точке, болезненный симптом Щеткина- Блюмберга, симптом Ровзинга и симптом Ситковского. На рентгене грудной клетки: Отсутствуют инфильтративные изменения.
Туберкулез	Слабость. Потливость. Лихорадка. Одышка. Сухой кашель, иногда может быть кашель с выделением мокроты.	Увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Туберкулиновые пробы значительно выражены. На рентгене грудной клетки: выявление симптома биполярности в виде небольшого фокуса или сегмента, увеличение внутригрудных лимфоузлов в корне легкого, могут быть рассеянные очаги.

Основные ориентиры позволяющие проводить этиологическую диагностику пневмоний.

Пневмококковая пневмония

Возникает во время эпидемии гриппа у больных с хроническими заболеваниями легких. Характерно острое начало, появление «ржавой» мокроты.

Микоплазменная пневмония

Составляет около 10% всех случаев. Заболевают главным образом дети дошкольного возраста и взрослые в период вспышек (осеннее- зимний период). Характерны постепенное начало с наличием катаральных явлений. Рентгенологически характерны усиление легочного рисунка, пятнистые затемнения.

Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой

Возникают на фоне хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности, часто у курильщиков. Ренгенологически выявляются очагово-пятнистые затемнения.

Легионеллезная пневмония

Факторами риска являются: проживание вблизи открытых водоемов, контакт с кондиционерами, иммунодефицитные состояния. Характерны острое начало, тяжелее течение, признаки внелегочного поражения (диарея, увеличение печени, желтуха). Рентгенологически - долевые затемнения в нижних отделах.

Хламидиозные пневмонии

Составляют 10%. Фактором риска является контакт с птицами. Клинически характеризуется острым началом, непродуктивным кашлем, спутанностью сознания, ларингитом, болями в горле.

тафилококковая пневмония

Составляет около 5%, реже отмечается при гриппозных эпидемиях. Наблюдается острое начало, выраженная интоксикация, рентгенологически выявляется полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада.

Грибковые пневмонии

Возникают обычно у больных со злокачественными опухолями, получающими химиотерапию, у лиц длительно леченных антибиотиками.

Пневмоцистные пневмонии

Встречаются у больных после трансплантации органов, при ВИЧ- инфекции. Рентгенологически характерны двусторонние прикорневые, нижнедолевые, сетчатые и очаговые инфильтраты склонные к распространению.

Вирусные пневмонии

Возникают обычно в период вирусных инфекций. В клинической картине преобладают проявления вирусной инфекции (грипп, аденовирусная инфекция). Физикальная и рентгенологическая симптоматика скудна. Вирусная пневмония часто не распознается. Часто ставят диагноз: остаточные явления ОРВИ.

Лечение острой пневмонии

Острая пневмония -- острый инфекционно-воспалительный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких с внутриальвеолярной воспалительной экссудацией.

Основные направления лечебной программы при острой пневмонии:

1. Лечебный режим.

2. Лечебное питание.

3. Этиотропное лечение.

4. Патогенетическое лечение: восстановление дренажной функции бронхов, улучшение функции системы местной бронхопульмональной защиты, иммуномодулирующая терапия, применение антиоксидант- ных средств.

5. Борьба с интоксикацией.

6. Симптоматическое лечение.

7. Борьба с осложнениями острой пневмонии.

8. Физиотерапия, ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика.

9. Санаторно-курортное лечение, реабилитация и диспансеризация больных.

1. Лечебный режим

Лечение больного с острой пневмонией обычно проводится в стационаре. Обязательной госпитализации подлежат больные с крупозной пневмонией, с осложненными формами острой пневмонии, при тяжелом клиническом течении с выраженной интоксикацией, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при невозможности получить качественное амбулаторное лечение (отсутствие постоянного медицинского наблюдения, проживание в общежитии и т.д.).

Амбулаторно можно лечить лишь нетяжело протекающие пневмонии при правильном уходе за больным.

Американская торакальная ассоциация приводит следующие показания к госпитализации больных с внебольничными пневмониями, основан- ные на риске высокой смертности и осложнениях:

* возраст старше 65 лет; \

* наличие сопутствующих заболеваний -- хронической обструкции бронхов, бронхоэктазов, пневмофиброза, сахарного диабета, хрониче- ской почечной недостаточности, застойной сердечной недостаточно- сти, хронических заболеваний печени различной этиологии, подозре- ния на аспирацию желудочного содержимого, нарушений в психиче- ском статусе;

* хронический алкоголизм;

* состояние после спленэктомии;

* тяжелое течение пневмонии (число дыханий в 1 минуту больше 30;

тяжелая дыхательная недостаточность;

необходимость ИВЛ;

рентгенологические данные о двустороннем поражении нескольких долей;

АД систолическое ниже 90 мм. рт. ст., АД диастолическое ниже 60 мм. рт. ст.;

температура тела выше 38.3 "С; объем мочи менее 20 мл/ч, свидетельствующий о почечной недостаточности или о прехо- дящей олигурии, как у больных с шоком);

* признаки септицемии;

* лабораторные данные -- число лейкоцитов 30ч 109 /-'А или абсолютное число нейтрофилов ниже 1х109 /л: РаСЬ 50 мм. рт. ст.; содержание креатинина в крови >1.2 мг/дл; гематокрит



Патогенетическое лечение. Восстановление дренажной функции бронхов

Восстановление дренажной функции бронхов способствует быстрейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата в легких.

С этой целью назначают отхаркивающие средства и муколитики.

К этим средствам прибегают, когда кашель становится "влажным". Хорошим эффектом обладают раствор калия йодида (запивать щелочными растворами, боржоми, молоком), корень алтея, мукалтин, ацетилцистеин, бромгексин (бисольвон).

Особое значение придается бромгексину, который стимулирует продукцию сурфактанта -- важного компонента системы местной бронхопульмональной защиты.

С целью разжижения мокроты и очищения бронхов исполь- зуют также протеолитические ферменты. При тяжелой острой пневмонии, резком нарушении дренажной функции бронхов или абсцедировании проводят санационные бронхоско- пии \% раствором диоксидина или \% раствором фурагина. Такие меро- приятия выполняются в отделении или блоке интенсивной терапии. Подробно об отхаркивающих средствах см. гл. "Лечение хронического бронхита".

Нормализация тонуса бронхиальной мускулатуры

Нередко у больных острой пневмонией наблюдается выраженный бронхоспазм, что нарушает вентиляционную функцию легких, способствует развитию гипоксемии, задерживает рассасывание воспалительного очага. Для снятия бронхоспазма применяются бронходилататоры. Наиболее часто используется эуфимин внутривенно капельно, в свечах, иногда внутрь. В последние годы широко используются препараты теофиллина продленного действия. Для купирования приступа удушья могут использоваться также селек- тивные стимуляторы р2 -адренорецепторов в виде дозированных аэрозолей (беротек, вентолин, сальбутамол и др.), некоторые р2 -стимуляторы могут применяться также внутрь (алупент и др.). Подробно о бронходилататорах см. гл. "Лечение бронхиальной аст- мы".

Иммуномодулирующая терапия

Большую роль в развитии острой пневмонии играет функциональное состояние иммунной системы организма. Нарушение иммунологической реактивности является одной из ведущих причин затяжного течения острой пневмонии. Как правило, пневмония, особенно острая, протекает на фоне вторичного иммунодефицита со снижением активности NK-клеток (натуральных киллеров), нарушением активности Т-супрессоров, Т- хелперов. Отмечено также снижение фагоцитарной функции нейтрофилов (В. П. Сильвестров, П. И. Федотов, 1987). Антибактериальные средства, применяемые при пневмонии, также оказывают влияние на состояние иммунной системы организма и на не- специфические защитные механизмы.

Большинство в-лактамных антибиотиков существенно усиливают фагоцитоз. В последние годы выявлены иммуномодулирующие свойства цефалоспоринов. Особенно эффективен в этом отношении цефодизин (модивид), который обладает иммуностимулирующей способностью. Подобный эффект присутствует у цефаклора. Макролиды снижают устойчивость бактерий к действию бактерицидных факторов нейтрофилов.

Установлено, что клиндамицин и рифампицин стимулируют фагоцитоз. Фторхинолоны усиливают продукцию интерлейкина-1 и интерлейкина-2, фагоцитоз, синтез антител классов IgG и IgM к бактериальным антигенам. Наряду с этим имеются сообщения (В. П. Сильвестров, 1983) о том, что тетрациклины, суфаниламиды тормозят фа- гоцитоз.

При острой пневмонии применяются следующие иммунокорриги- рующие средства. Продигиозан -- бактериальный полисахарид, усиливает фагоцитоз через продукцию интерлейкина-1, повышает активность различных субпопуляций Т-клеток. В связи с тем, что интерлейкин-1 является эндогенным пирогеном, при лечении продигиозаном возможно повышение температуры тела. Стимулирует Т-хелперы и В-лимфоциты. Продигиозан назначается в постепенно возрастающих дозах с 25 до 100 мкг внутримышечно с интервалами 3-4 дня. Курс лечения -- 4-6 инъекций. Лечение продигиозаном в сочетании с антибиотиками и иммуноглобулином приводит к положительной динамике заболевания.

Широко применяются препараты иммуномодулирующего действия, полученные из тимуса. Т-активин -- усиливает фагоцитоз, продукцию интерферона, стимулирует функцию Т-киллеров. Назначается подкожно по 100 мкг 1 раз в день 3-4 дня.

Тималин -- обладает такими же свойствами, что и Т-активин. Назначается по 10-20 мг внутримышечно 5-7 дней.

Тимоптин -- эффективный иммунномодулирующий препарат тимуса, содержащий комплекс иммуноактивных полипептидов, включая атимозин. Препарат нормализует показатели Т- и В-систем иммунитета, индуцирует пролиферацию и дифференцировку предшественников Т- лимфоцитов в зрелые иммунокомпетентные клетки, нормализует взаимодействие Т- и В-лимфоцитов, активизирует фагоцитарную функцию нейтрофилов, стимулирует мегакариоцитарный росток. Тимоптин применяется подкожно из расчета 70 мкг/м2 поверхности тела, т.е. взрослым вводят обычно 100 мкг 1 раз в 4 дня. Курс лечения -- 4- 5 инъекций. При необходимости его повторяют. Побочных эффектов не выявлено. Выпускается во флаконах в виде стерильного лиофилизированного порошка по 100 мкг, перед введением растворяется в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Анабол -- бактериальный полисахарид, продуцируемый лактобактериями. Повышает активность натуральных киллеров, функцию Т-клеток, малотоксичен, хорошо переносится. Анабол стимулирует также фагоцитарную функцию нейтрофилов. Применяется внутрь по 1.5 г в день в течение 2 недель. Натрия нуклеинам -- получен при гидролизе дрожжей. Выпускается в порошках. Принимается внутрь по 0.2 г 3-4 раза в день после еды. Препарат стимулирует кооперацию Т- и В-лимфоцитов, повышает фагоцитарную функцию макрофагов, в том числе альвеолярных, продукцию интерферона и содержание лизоцима в бронхах.

Зиксорин -- стимулирует функцию Т-лимфоцитов-киллеров и является индуктором цитохрома 45о в печени. Применяется по 0.2 г 3 раза в день в течение 1-2 недель.

Задитен (кетотифен) -- умеренно повышает функцию Т-лимфоцитов-супрессоров и тормозит дегрануляцию тучных клеток, тем самым предупреждая выход из них лейкотриенов и других медиаторов аллергии и воспаления. Назначается препарат по 0.001 г 2 раза в день, прежде всего больным с затяжной пневмонией, протекающей с бронхоспастическим синдромом. Катерген -- гепатопротектор, кроме того, обладает антиоксидантным эффектом, повышает активность натуральных киллеров. Назначается в таблетках по 0.5 г 3 раза в день в течение 3-4 недель. Побочных действий практически не имеет.

Левамизол (декарис) -- восстанавливает функцию Т-лимфоцитов, прежде всего стимулируя Т-лимфоциты-супрессоры. Назначается по 150 мг 1 раз в день в течение 3 дней, затем 4 дня -- перерыв. Курсы повторяют 3 раза, на весь курс лечения назначается 1350 мг препарата. В ходе лечения левамизолом следует помнить о возможном развитии лейкопении и агранулоцитоза. Диуцифон выпускается в таблетках по 0.1 г, стимулирует функцию Т- лимфоцитов (преимущественно Т-супрессоров), назначается по 0.1 г 3 раза в день в течение 5-7 дней с последующим перерывом 4-5 дней. Количество курсов определяется течением болезни. Препарат уступает в иммунокорригирующей активности левамизолу, но не вызывает развития агранулоцитоза.

Применяются также оксиметацил, эхиноцин, ликопид,. Перед назначением иммунокорректоров необходимо определить иммунный статус больного и дифференцированно назначить иммуномодуляторы с учетом иммунологических нарушений.

Положительное, но слабо выраженное влияние на иммунную систему могут оказать средства, повышающие неспецифическую резистентность -- экстракт алоэ, стекловидное тело, фибс, биосед. Они вводятся подкожно или внутримышечно по 1 мл 1 раз в день в течение 15-20 дней. При снижении функции В-лимфоцитов и недостатке иммуноглобулинов целесообразно лечение иммуноглобулином, г-глобулином по 3-4 мл 1 раз в 3 дня (4-5 инъекций).

Существуют также препараты г-глобулина для внутривенного введения -- 0.2-0.4 г/кг ежедневно или через день. В качестве иммуномодулирующих средств применяются также препараты интерферонов.

Интерфероны -- эндогенные низкомолекулярные белки с молекулярной массой от 15,000 до 25,000, обладающие противовирусными, иммуномодулирующими и противовоспалительными свойствами.

Известны б-, в- и г-интерфероны. б-Интерферон продуцируется В-лимфоцитами и лимфобластами, в- интерферон -- фибробластами, г-интерферон -- Т-лимфоцитами. Методом генной инженерии получен препарат реаферон, соответствующий человеческому аз-интерферону.

Интерфероны вводят внутримышечно (содержимое 1 ампулы растворяют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида) по 1,000,000 ME 1-2 раза в день ежедневно или через день в течение 10-12 дней. Препарат высокоэффективен, не токсичен, сочетание реаферона с антибиотиками повышает их эффективность. Наилучшие результаты достигаются при одновременном применении интерферона с антибиотиками.

В комплексной терапии острой пневмонии, особенно при затяжном ее течении, возможно использование и таких иммуномодулирующих методов, как лазерное и ультрафиолетовое облучение крови. Последний метод обладает также бактерицидным эффектом. Использование этих методов особенно целесообразно при необходимости быстрого воздействия на иммунный статус. Положительное влияние на иммунную систему оказывают поливитаминные комплексы.

Борьба с интоксикацией

В качестве дезинтоксикационных мероприятий при острой пневмонии, особенно тяжело протекающей и с выраженной интоксикацией, используется внутривенное капельное вливание гемодеза (400 мл 1 раз в день), изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, а также лечение коферментами (кокарбоксилазой, пиридоксальфосфатом, липоевой кислотой), что значительно улучшает метаболизм тканей и способствует уменьшению интоксикации. При выраженных явлениях вторичной гипоксемической и токсической энцефалопатии рекомендуется внутривенное вливание 5 мл 20% раствора пирацетама в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 5-6 дней, затем по 0.2 г пирацетама в таблетках 3 раза в день.

С целью дезинтоксикации больному рекомендуется питье клюквенного морса, отваров шиповника, фруктовых соков, минеральных вод. При интоксикационном синдроме, резистентном к дезинтоксикационной тера- пии, применяют плазмаферез, гемосорбцию, обладающие также иммуно- модулирующим действием.

Симптоматическое лечение

Противокашлевые средства

Противокашлевые средства назначаются больным острой пневмонией в первые дни заболевания, когда кашель болезненный, сухой, мешает спать ночью. Чрезвычайно сильный кашель опасен возможностью развития спонтанного пневмоторакса.

НАРКОТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА (вызывают пристрастие и могут угнетать дыхательный центр):

* кодеина фосфат -- назначается по 0.1 г 2-3 раза в день;

* метилморфин (кодеин) -- назначается по 0.015 г 2-3 раза в день;

* кодтерпин -- комбинированные таблетки, содержащие 0.015 г кодеина, 0.25 г натрия гидрокарбоната и 0.25 г терпингидрата;

* таблетки от кашля -- содержат 0.02 г кодеина, 0.2 г натрия гидрокарбоната, 0.2 г корня солодки и 0.01 г травы термопсиса;

* этилморфин (дионин) -- назначается в таблетках по 0.01 г 2-3 раза в день.

НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ ПРОГИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА (не вызывают пристрастия и не угнетают дыхательного центра, в связи с чем этим препаратам отдается предпочтение по сравнению с наркотическими противокашлевы- ми средствами):

* глауцина гидрохлорид -- получен из растения мачека желтого, назнача- ется в таблетках по 0.05 г 2-3 раза в день;

* ледин -- получен из багульника, угнетает кашлевой центр, обладает бронхорасширяюшим действием, назначается в таблетках по 0.05 г 3 раза в день;

* битиодин -- подавляет кашлевые рецепторы слизистой оболочки дыхательных путей и кашлевой центр продолговатого мозга, назначается в таблетках по 0.01 г 3 раза в день;

* либексин -- по противокашлевой активности равен кодеину, подавляет кашлевой центр продолговатого мозга, назначается по 0.1 г 3-4 раза в день;

* тусупрекс -- подавляет кашлевой центр, назначается в таблетках по 0.01-0.02 г 3 раза вдень. 6.2.



Жаропонижающие и болеутоляющие средства, противовоспалительные препараты

Противовоспалительные средства назначаются для уменьшения воспалительного отека, улучшения микроциркуляции. Эти же средства вызывают жаропонижающий эффект. Их применение показано прежде всего при очень высокой температуре тела (39-40 °С). Назначают ацетилсалициловую кислоту по 0.5 г 2-3 раза в день, парацетамол по 0.5 г 2-3 раза в день.

При выраженных плевральных болях можно рекомендовать метиндолретард по 0.075 г 1-2 раза в день, вольтарен по 0.025 г 2-3 раза в день и другие нестероидные противовоспалительные средства. Однако следует учесть, что многие противовоспалительные средства оказывают существенное влияние на иммунную систему, значительно подавляют фагоцитоз. Поэтому в остром периоде применение этих средств не должно быть дли- тельным. При болях в грудной клетке можно воспользоваться также анальгином.

Сердечно-сосудистые средства

Камфорное масло традиционно применяется при острой пневмонии.

Камфора оказывает тонизирующее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, усиливает сократительную функцию миокарда. Выделяясь через слизистую оболочку дыхательных путей, камфора вызывает отхаркивающий эффект, обладает также бактерицидным действием. Описано также свойство камфоры значительно улучшать альвеолярную вентиляцию. Применяется камфора прежде всего при тяжелом течении пневмонии. Рекомендуется подкожное введение камфорного масла по 2-4 мл 3-4 раза в день. При лечении камфорой возможно образование инфильтратов (олеомы).

Сульфокамфокаин -- соединение сульфокамфорной кислоты и новокаина. Применяется в виде 1% раствора внутримышечно, подкожно, внутривенно 2-3 раза в день. Обладает всеми положительными свойствами камфоры, но не вызывает образования олеом, быстро всасывается при подкожном и внутримышечном введении, может вводиться внутривенно.

Кордиамин -- 25% раствор диэтиламида никотиновой кислоты, стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры, применяется по 2-4 мл подкожно, внутримышечно и внутривенно 3 раза в день при выраженной артериальной гипотензии у больных острой пневмонией, особенно в период кризиса (при крупозной пневмонии).

Указанные сердечно-сосудистые средства способствуют нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения. В случае значительного снижения сократительной способности левого желудочка (наиболее часто это бывает при развитии диффузного миокардита, осложняющего течение крупозной пневмонии) возможно применение сердечных гликозидов, но при этом следует помнить о гиперчувствительности к ним воспаленного миокарда и назначать их внутривенно капельно в небольших дозах (например, 0.3 мл 0.05% раствора строфантина).

ЗАТЯЖНАЯ ПНЕВМОНИЯ -- это пневмония, при которой разрешение остро начавшегося воспалительного процесса в легком происходит не в обычные сроки, а совершается медленно, в течение 4 недель и более, но, как правило, заканчивается выздоровлением (В. П. Сильвестров, 1986). Острая пневмония приблизительно в 30% случаев принимает затяжное течение.

Приступая к лечению больного острой пневмонией, надо помнить, что развитию затяжной пнсимояии способствуют следующие факторы:

* несвоевременное и неправильное лечение острой пневмонии;

* преждевременное окончание лечения и выписка больного острой пневмонией;

* недостаточный объем реабилитационных мероприятий;

* курение и злоупотребление алкоголем;

* выраженный хронический обструкгивный бронхит;

* нарушение носового дыхания и частые рецидивы носоглоточной инфекции;

* сопутствующие заболевания, ослабляющие реактивность организма (сахарный диабет и др.);

* суперинфицирование;

* пожилой возраст больного.

Лечебная программа при затяжной пневмонии в целом аналогична программе, изложенной в гл. "Лечение острой пневмонии".

Однако следует учесть некоторые особенности терапии при затяжной пневмонии:

* необходимо своевременно выявить приведенные выше факторы, способствующие развитию затяжного течения пневмонии, и устранить их (это прежде всего тщательная санация полости рта, носоглотки, устранение других очагов инфекции, прекращение курения, приема алкоголя);

* необходимо тщательно проанализировать методику и результаты предыдущей антибактериальной терапии и решить вопрос о необходимости ее продолжения в случае сохранения выраженной инфильтрации легочной ткани и симптомов интоксикации, но при этом антибактериальная терапия назначается с учетом результатов обязательного бактериологического исследования мокроты;

* обратить особое внимание на восстановление дренажной функции бронхов и организовать рациональное применение отхаркивающих средств, позиционного дренажа, бронходилататоров, массажа грудной клетки; в ряде случаев может возникнуть необходимость выполнения фибробронхоскопии и фибробронхоскопической санации при наличии симптомов стойкого хронического гнойного бронхита;

* широко использовать физиотерапевтическое лечение, ЛФК, дыхательную гимнастику, массаж, иглорефлексотерапию;

* следует тщательно исследовать систему иммунитета, оценить факторы неспецифической защиты и с учетом полученных результатов произвести иммунокоррекцию.

Лечение хронической пневмонии

Хроническая пневмония -- хронический воспалительный локализованный процесс в легочной ткани, морфологическим субстратом которого явяются пневмосклероз и (или) карнификация легочной ткани, а также необратимые изменения в бронхиальном дереве по типу локального хронического деформирующего бронхита, клинически проявляющийся рецидивами воспаления в одной и той же пораженной части легкого.

При лечении больного хронической пневмонией следует исходить из того, что хроническая пневмония является результатом не разрешившейся острой пневмонии.

Этапы развития заболевания: острая пневмония -> затяжная пневмония -> хроническая пневмония.

С помощью современных методов обследования (рентгенография легких в 3 проекциях, рентгенотомография, компьютерная томография, бронхоскопия с цитологическим изучением бронхиального секрета, бронхография) необходимо убедиться, что за диагнозом "хроническая пневмония" не скрывается туберкулез или злокачественное заболевание бронхопульмональной системы, врожденное заболевание легких (аномалия развития, киста и т.д.).

Лечебная программа при хронической пневмонии полностью соответствует программе при острой пневмонии, за исключением некоторых особенностей.



Список использованных литературных источников

1. «Лечение болезней внутренних органов» Второе издание, переработанное и дополненное В трех томах «Лечение болезней органов дыхания. Лечение болезней органов пищеварения» Том 1. Н. А. Окороков. 1997.

2. Педиатрия. Клинические рекомендации/ Гл. ред. А.А. Баранов. -М.:ГЭОТАР-МЕД, 2007. -272с.. -( Клинические рекомендации. Союз педиаторов России.)

3. Бачинская Е.Н. Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия // Антибиотики и химиотерапия.- 2000.- № 11.- С. 21-28.

4. Внебольничные пневмонии у военнослужащих / И.А. Дудко, С.М. Метельский, С.И. Картушин, В.С. Доронин // Избранные вопросы военной медицины: Сб. науч. и науч. -практ. работ профессор.- преподават. состава военно- мед. фак-та Гл. военн. Клин. Госпиталя.- Минск, 2000.- С. 39-43.

5. Диагностика и лечение тяжелой внебольничной пневмонии у военнослужащих / А.Л. Раков, П.М. Сапроненков, Э.А. Антух и др. // Военно-медицинский журнал.- 2001.- № 4.- С. 36-39.

6. Клинические и экономические аспекты лечения внебольничных пневмоний / Ю.К. Дмитриев, В.П. Тюрин, М.Б. Богданов, В.К. Дуганов // Военно-медицинский журнал.- 2000.- № 4.- С. 28-31.

7. Сиротко И.И. Особенности многолетней динамики заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями и внебольничной пневмонией военнослужащих Самарского гарнизона // Военно-медицинский журнал.- 2001.- № 2.- С. 75.

Размещено на Allbest.ru