Ошибки, опасности, осложнения в хирургии желчнокаменной болезни и её осложнений

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курский Государственный Медицинский Университет

Кафедра хирургических болезней № 1

Доцент А.В. Голиков

Тема лекции: Ошибки, опасности, осложнения в хирургии ЖКБ и её осложнений

Постхолецистэктомический синдром.

Хирургическая тактика при механической желтухе.

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Хирургическая тактика лечения желчнокаменной болезни продолжает оставаться актуальной на протяжении века, что обусловлено сохранением высокой частоты данного заболевания в подавляющем большинстве стран. Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций. Ежегодно в мире производится 2,5 млн. холецистэктомий. Постхолецистэктомический синдром наблюдается у 1-3% населения.

Материалы:

Осложнения диагностики и лечения ЖКБ.

Реакция на введение контрастного вещества

Осложнения, связанные с проведением РПХГ

Осложнения, связанные с проведением ЭПСТ

Осложнения, связанные с проведением ревизии желчных путей, пункционной и интраоперационной холангиографии

Осложнения, связанные с оперативным пособием

Ошибки при установлении показаний к операции и её выполнении

Ошибки в проведении операции связанные с недостаточным знанием анатомии

Ошибки в проведении операции, связанные с недостаточной организацией операционной

Отсутствие опыта у хирурга и несоблюдение технических приемов



Причины повреждения общего и правого печёночного протоков

Кровотечение из пузырной или печеночной артерии

Ошибочные действия хирурга в области впадения пузырного протока в общий желчный проток

Аномалии желчных протоков и сосудов, нераспознанные своевременно

Пути предупреждения осложнений

Не пересекать и не лигировать пузырный проток, не установив место его впадения в общий печеночный проток и не проследив ход последнего к воротам печени

Не производить остановку кровотечения в воротах печени «слепым способом» в «луже крови»

Помнить о многочисленных анатомических вариантах строения печеночных протоков, до выполнения любых манипуляций на них произвести операционную холангиографию

Частота развития высоких стриктур желчных протоков

После стандартной холецистэктомии 0,1-0,2% случаев

После видеолапароскопической холецистэктомии 0,3-1,4% случаев

После повреждения желчных путей

5-10% случаев

После трансплантации печени

10-30% случаев

Послеоперационная летальность при хирургическом лечении стриктур желчных протоков - до 8%, частота осложнений

20-30%

Путь хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков тернист. Необходимо постоянно анализировать причины неудач и искать новые пути для преодоления трудностей. Проф. Э.И. Гальперин

"+2" культя неизмененного общего печеночного протока (ОПП) более 2 см.

"+1"культя ОПП - 1 - 2 см.

"О" культя ОПП - 0 - 1 см,

"-1" культи ОПП нет, но сохранен верхнезадний свод конфлюэнса гепатикохоладоха.

"-2 " зона конфлюэнса гепатикохоледоха разрушена, сохранены культи долевых протоков

"-3" переход рубцового процесса на субдолевые протоки

Bismuth, Гальперин Э.И., 1992 год

Особенности повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии

Преобладание «малых» повреждений

Среди «больших» повреждений - преобладание «высокой» травмы на уровне бифуркации и выше

Высокая частота термических «прогрессирующих» повреждений

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия при рубцовой стриктуре общего печеночного протока

Современная концепция хирургии операционной травмы желчных протоков - этапное лечение

Первый этап - подготовительный (диапевтический):

чрескожная чреспеченочная холангиостомия;

эндобилиарная санация желчных протоков;

эктракорпоральное билиодигестивное шунтирование.

Предоперационная подготовка и объективизация сроков ее

Второй этап - реконструктивно-восстановительная операция:

отказ от восстановительной хирургии при «больших» повреждениях и переход на методы реконструкции;

методом выбора реконструкции желчеоттока считаем билиоеюнальное соустье с выключенной до 70- 80 см петлей по Ру;

сокращение до минимума методов каркасного дренирования и переход на технику прецизионного билиодигестивного шва.

Меры профилактики повреждений желчных протоков

полноценное дооперационное обследование и раннее оперативное лечение неосложненной желчно-каменной болезни

широкое применение малоинвазивных инструментальных вмешательств при осложнениях ЖКБ (острый холецистит и панкреатит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит)

рациональный выбор оперативного доступа и технологии оперирования

своевременное расширение доступа, либо переход к лапаротомии при выполнении операций из “малых” доступов

выполнение операции на желчных путях бригадой высококвалифицированных хирургов с обязательным участием в операции хирурга, владеющего всем спектром вмешательств на желчевыводящей системе, особенно при освоении новых т.н. “малых” доступов.

строгое соблюдение общепринятых рекомендаций по выходу из сложных и опасных ситуаций по ходу операции

Постхолецистэктомический синдром

Заболевания и патологические состояния билиопанкреатической системы и БСДК, не устраненные при первой операции (незамеченный камень в холедохе, не распознанный стеноз БСДК)

Заболевания и патологические состояния, непосредственно связанные с самим оперативным вмешательством (травматическая стриктура протоков, неполное удаление желчного пузыря, лигатурный холедохолитиаз)

Заболевания гепатобилиарнопанкреатической системы, во многом связанные с ЖКБ (хронический панкреатит, хронический гепатит, гастрит идр.) и не прошедшие после холецистэктомии.

Заболевания других органов и систем, не связанные с билиарной системой и, конечно, с холецистэктомией (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, спастический колит, диафрагмальная грыжа, почечнокаменная болезнь, психостения)

Основные клинические проявления ПХЭС

Больные с незаживающим наружным желчным свищем (13,5%). Основной метод исследования - холефистулография. Причины этих свищей - холедохолитиаз, стриктуры протоков, стенозирующий папиллит, опухоль БСДК.

Больные с болями в животе и стойкой или периодически возникающей желтухой (32,8%). Основные методы исследования - УЗИ, РПХГ, ЧЧХ, ФГДС. Причины - холедохолитиаз, стриктуры протоков, хронический панкреатит, гепатит, опухоли органов билиопанкреатической системы.

Постоянные или приступообразные боли в животе с диспептическими расстройствами или без них (48,3%). Основные методы исследования - УЗИ, ФГДС, рентген-исследование ЖКТ с бариевой массой, холангиография.

Болезни, не относящиеся к желчной системе, выявленные у больных с ПХЭС

Вид патологии	Число случаев в %
Хронический панкреатит	24,0
Хронический гастрит, гастродуоденит	20,0
Хронический колит	17,0
Язвенная болезнь желудка или ДПК	8,0
Почечнокаменная болезнь, нефроптоз	4,0
Цирроз печени, гепатит	3,0
Диафрагмальная грыжа	2,0
Хронический аппендицит	2,0
Деформирующий спондилоартроз	2,0
Опухоль желудка	1,0
Гемолитическая желтуха	1,0
Психопатия, истерия, наркомания	8,0
Причина болевых приступов не установлена	8,0

Виды патологии, обнаруженные при повторных операциях.

Вид патологии	Число случаев в %
Хронический панкреатит	24,0
Хронический гастрит, гастродуоденит	20,0
Хронический колит	17,0
Язвенная болезнь желудка или ДПК	8,0
Почечнокаменная болезнь, нефроптоз	4,0
Цирроз печени, гепатит	3,0
Диафрагмальная грыжа	2,0
Хронический аппендицит	2,0
Деформирующий спондилоартроз	2,0
Опухоль желудка	1,0
Гемолитическая желтуха	1,0
Психопатия, истерия, наркомания	8,0
Причина болевых приступов не установлена	8,0



Длинная культя пузырного протока с конкрементами в просвете

УЗ картина холедохолитиаза



1 тип 2 тип

3тип

Эндоскопическая ретроградная холангиография

Механическая литотрипсия

печёночный желчный проток холецистэктомия

Если камни имеют слишком большой размер и их не удается извлечь через расширенный дуоденальный сосок или стенозированный участок желчного протока, то можно их предварительно раздробить с помощью механического литотриптора ( «усиленная» корзинка Dormia) и затем извлечь в виде фрагментов.

Использование механической литотрипсии заметно повышает эффективность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папилломотомии (ЭПТ) и позволяет извлечь до 80--90% конкрементов, первоначальная экстракция которых была безуспешной. Однако если диаметр камней превышает 2,5 см, то эффективность метода снижается до 25%. В 15% случаев фрагменты камней остаются в общем желчном протоке и в дальнейшем отходят самопроизвольно или извлекаются.

Электрогидравлическая литотрипсия

Метод предусматривает применение так называемой «материнской и детской техники» (Mother-Baby-technic). После папиллотомии в общий желчный проток через дуоденоскоп (материнский эндоскоп) вводят тонкий (детский) эндоскоп, с помощью которого к камню подводят литотрипторный зонд. Метод отличается высокой стоимостью и требует участия двух врачей, в связи с чем в настоящее время применяется редко.

Лазерная литотрипсия

Показания к проведению лазерной литотрипсии соответствуют таковым при использовании двух предыдущих методов. Лазерная литотрипсия с использованием Neodym-YAG-лазера производится под непосредственным контролем холангиоскопа («материнская и детская» техника). Лазерная энергия подводится через стеклянные фиброволокна толщиной 0,2 мм непосредственно к камню. Луч лазера способен различать камни и окружающие ткани, в связи с чем повреждений стенки желчных протоков не возникает. Поскольку для введения лазерного зонда также используется «материнская и детская» техника, этот метод также оказывается дорогостоящим. Опыт применения этого метода лечения невелик, хотя частота хороших результатов при его использовании достигает 90%.

Ультразуковая литотрипсия

Ультразвуковая литотрипсия находится в настоящее время пока еще на стадии клинических испытаний. Ультразвуковой зонд вводят в желчные протоки с помощью жесткого нефроскопа через чрескожный чреспеченочный канал шириной 17 мм. Достоинством метода является то, что он позволяет эффективно воздействовать не только на внепеченочные, но и на внутрипеченочные камни (в тех случаях, когда использование транспапиллярного доступа оказывается невозможным). Клинического значения этот метод в настоящее время пока еще не имеет.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия

Метод хорошо зарекомендовал себя при лечении камней как внепеченочных, так и внутрипеченочных желчных протоков. При этом фрагменты извлекают эндоскопически. Пероральная литолитическая терапия после экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии (ЭУВЛТ) при лечении камней желчных протоков малоэффективна и потому не показана.

Абсолютные показания к холедохотомии

Наличие камней в общем желчном протоке, обнаруживаемых при пальпации и операционной холангиографии.

Рубцовые сужения желчного протока и БСДК, проявляющиеся увеличением диаметра гепатикохоледоха более чем до 12 мм и нарушением его проходимости.

Противопоказания к наложению глухого шва на общий желчный проток

Холангит

Наличие множественных мелких камней в гепатикохоледохе

Отсутствие уверенности в свободной проходимости и полном удалении камней

Сопутствующий панкреатит

Показания к временному наружному дренированию общего желчного протока

Для профилактики временной желчной гипертензии, связанной с выполнением эндохоледохиальных манипуляций с лечебной и диагностической целью

Диаметр холедоха до 2 см

Отек слизистой оболочки общего желчного протока и БСДК

Парез кишечника, перитонит

Отведение наружу инфицированной желчи при гнойном холангите

После операций на БСДК (трансдуоденальная папиллосфинктеротомия)

Наличие обширных инфильтратов в области печеночно-дуоденальной связки

Способы наружного дренирования холедоха

Показания к наложению билиодигестивных анастомозов

Диаметр холедоха более 2,5 см

Протяженные стриктуры терминального отдела, неразрешенные эндоскопически

Ятрогенные повреждения холедоха

Индуративный панкреатит со сдавлением общего желчного протока и холестазом

Рекомендуемая литература

1. Майстренко Н.А., Нечай Н.И. Гепатобилиарная хирургия.

С.П-б., Спецлитература, 1999 г.

2. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия.

М., Триада-Х, 2000 г.

3. Подымова С.Д. Болезни печени. М., Медицина, 2000 г.

4. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М., Медицина, 1988 г.

Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Каркгюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. М. Медицина, 1982 г.

Размещено на Allbest.ru