Электрокардиограмма и ее клиническое значение

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ В. И. ВЕРНАДСКОГО»

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО

РЕФЕРАТ

На тему: Электрокардиограмма и ее клиническое значение

студент 2 курса 1-го медицинского факультета 210-Л1 группы

Кокач Али Керимович

2017г



Введение

На данном этапе своего развития медицина обладает достаточно квалифицированными специалистами и качественной техникой, чтобы определить и предупредить большинство заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако как бы ни шагнула вперед современная медицина, одним из основных методов обследования пациента является ЭКГ -ЭлектроКардиоГрамма.

В данной работе автор попытался объяснить значимость ЭКГ для медицинских исследований применительно к сложившейся неблагоприятной обстановке в нашей стране. Проанализировав медицинскую статистику по кардиологии, можно видеть, что число заболевших болезнями сердечно-сосудистой системы неуклонно растет с каждым годом и огромную роль в выявлении этих патологий на ранних стадиях играет электрокардиограмма.



Что такое ЭКГ?

Метод исследования биоэлектрической активности сердца, получивший название электрокардиография, является сегодня незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, гипертрофии миокарда предсердий и желудочков, ишемической болезни сердца и других заболеваний.

Метод основан на регистрации электрических потенциалов, возникающих в сердце. электрокардиограмма биоэлектрический сердце

Уже на протяжении половины столетия хорошо известно, что возникновение биоэлектрических явлений в сердечной мышце - это проникновение электрических ионов через мембрану кардиомиоцита.

Высокая концентрация ионов калия внутри клетки или во внеклеточной жидкости и пониженная концентрация ионов натрия внутри клетки, чем вне ее, обусловливает появление разницы потенциала между наружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны. В покое наружная поверхность мембраны имеет положительный заряд, вследствиевысокой концентрации ионов натрия, а внутренняя - отрицательный, вследствие преобладания внутри клетки отрицательно заряженных ионов хлора и др. В сердечных клетках уровень потенциала может достигать 90 мв и его называют потенциалом покоя. Под действием различных раздражителей (механического, химического, электрического и др.) клеточная мембрана становится проницаемой для ионов натрия, которые вследствие разницы концентрации начинают продвигаться внутрь клетки и переносят туда свой положительный заряд, а наружная поверхность мембраны соответственно приобретает отрицательный заряд. Этот процесс получил название деполяризации. После окончания периода возбуждения клеточная мембрана вновь становится менее проницаемой для ионов натрия, но более проницаема для калия. Выход калия из клетки преобладает над поступлением натрия в клетку, поэтому наружная поверхность мембраны снова постепенно приобретает положительный заряд, а внутренняя - отрицательный. Этот процесс получил название реполяризации. Когда вся наружная поверхность вновь приобретает положительный заряд, а внутренняя - отрицательный, вновь будет зафиксирован потенциал покоя.

Процесс деполяризации с последующим восстановлением потенциала покоя называют потенциалом действия, что соответствует систоле сердца, потенциал покоя соответствует диастоле.

В процессе возбуждения клетки сердца, новый, даже мощный раздражитель не способен вызвать новое возбуждение. Это свойство имеет название абсолютного рефрактерного периода. И лишь только в самый последний момент окончания реполяризации появляется возможность отвечать на очень сильный дополнительный стимул. Это явление получило название - относительной рефрактерности.

Описаные процессы относятся к возбуждению единичного кардиомиоцита. Возникающий же при деполяризации импульс вызывает возбуждение соседних участков миокарда, оно постепенно охватывает все сердце.

Возбуждение сердца начинается в синусовом узле, который представляет собой участок специфической нервно-мышечной ткани.

Он расположен в стенке правого предсердия непосредственно у места

впадения в предсердие верхней полой вены. Синусовый узел - основной источник ритма сердца. В самом синусовом узле и рядом с ним находится множество нервных волокон симпатического и блуждающего нервов. От синусового узла процесс возбуждения распространяется на предсердие попредсердным проводящим путям, связывающим синусовый узел с атрио-вентрикулярным соединением. Эти пути образованы клетками Пуркиньеи богато инервированы волокнами блуждающего нерва.

Различают три межузловых пути: передний, средний и задний.

Передний (Бахмана) путь имеет два направления: один к левому предсердию, другой опускается вниз и спереди по межпредсердной перегородке и достигает атриовентрикулярного соединения.

Средний (Велкебаха) путь проходит позади верхней полой вены,спускается вниз по задней части межпредсердной перегородки и,анастомозируя с волокнами переднего межузлового пути, достигает атриовентрикулярного соединения.

Задний (Тореля) межузловой путь идет от синусового узла икзади, проходит непосредственно над коронарным синусом и достигает задней части атриовентрикулярного соединения.

Атриовентрикулярное соединение находится справа от межпредсердной перегородки над местом прикрепления створки трикуспидального клапана, рядом с устьем коронарного синуса.

Подобно синусовому узлу, атриовентрикулярное соединение обладает автоматизмом, однако с более низкой частотой импульсации.

Клетки атриовентрикулярного узла связываются анастомозами и образуютсетчатую структуру. В нижней части узла, перед переходом в пучок Гиса, клетки его располагаются параллельно друг другу. Обладая низкой проводимостью, атриовентрикулярное соединение обеспечивает физиологическую задержку импульса, идущего от синусового узла по межпредсердным путям к желудочкам, обеспечивая тем самым асинхронную работу предсердий и желудочков. В некоторых случаях от межузловых путей отходят волокна в обход атриовентрикулярного соединения и сразу достигают части пучка Гиса (волокна Кента, Джеймса и др.). Это обстоятельство может быть причиной различных, часто угрожающих для жизни нарушений сердечного ритма. Миновав атриовентрикулярное соединение, возбуждение попадает в ствол пучка Гиса, и затем в его конечные разветвления.

Структура разветвлений характеризуется большой индивидуальной вариабельностью. Однако у большинства людей выделяют правую и левую ножку Гиса. Левая ножка часто разделяется на переднюю и заднюю ветви.

Конечные разветвления правой и левой ножек пучка Гиса связываются с обширной сетью волокон Пуркинье, широко анастомозирующих друг с другом. Именно эти волокна и являются замыкающим звеном цепи передачи возбуждающего импульса, зародившегося в синусовом узле, непосредственно к миокардиоцитам. Замедление или прекращнение движения импульса по проводящей системе называют нарушением функции проводимости или блокадами сердца.

Сердцу присущи и другие, свойственные только ему функции.Деятельность сердца, не зависящая от нашего сознания,обусловлена присущей ему функцией автоматизма. Функция автоматизма заключается в способности сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии всяких внешних раздражителей. Функцией автоматизма обладают клетки синоаурикулярного узла, атриовентрикулярного соединения, проводящей системы предсердий и желудочков, а также иногда и самого миокарда.

Это свойство, как известно, обусловлено тем, что в отличие от клеток сократительного миокарда, старающегося поддержать свой потенциал в диастолу на одном уровне (примерно 90 мВ), клетки - водители ритма медленно уменьшают мембранный потенциал в диастолу, достигая постепенно порога возбуждения клетки. В этот момент клетка-водитель ритма генерирует потенциал действия, распространяющийся по проводящей системе и возбуждающей сердце. Понятно, что чем выше скорость спонтанного изменения потенциала в диастолу, тем выше частота ритма, генерируемого этими клетками.

Наличие в сердце нескольких источников ритма обеспечивает его надежность. С другой стороны, это обстоятельство обусловило иерархичность частотных характеристик различных участков сердца, обладающих автоматизмом. Так, синусовый узел имеет частоту ритма около 60-80 в минуту и получил название центра автоматизма первого порядка. Атриовентрикулярное соединение генерирует ритм с частотой 40-60 в минуту и носит название центра автоматизма второго порядка. Наконец, центрами автоматизма третьего порядка, имеющими частотугенерации ритма 25-45 в минуту, являются пучок Гиса и волокнаПуркинье.

На функцию синусового, атриовентрикулярного соединения и всей проводящей системы сердца влияет состояние тонуса симпатической и парасимпатической инервации. Повышенная парасимпатическая активность приводит к снижению частоты ритма, возбудимости и проводимости миокарда, напротив, симпатическая активность учащает ритм, повышает возбудимость и проводимость. Последовательность возбуждения мышечных масс сердца, обусловленная автоматизмом синусового узла и проведением импульса по проводящей системе сердца к отдельным кардиомиоцитам,формирует мощный электрический потенциал сердечной мышцы, регистрируемой с помощью накладываемых на поверхность тела электродов. Регистрация этих потенциалов во времени и графическое их

отображение и есть электрокардиограмма.

Регистрация электрокардиограммы

Изменение разности потенциалов, возникающих на поверхности тела при возбуждении сердца, записываются с помощью различных систем отведений. Каждое отведение, состоящее из пары электродов подсоединенных один к положительному, другой к отрицательному полюсу входа усилителя электрокардиографа, регистрируют разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. В связи с тем, что многочисленные способы расстановки электродов могут привести к сложностям взаимопонимания врачей в трактовке ЭКГ, в международную клиническую практику была введена наиболее часто используемая система 12 отведений, состоящая из трех стандартных отведений, трех усиленных однополюсных от конечностей и шести грудных отведений.Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913 году открывателем ЭКГ Эйнтховеном, регистрируют разность потенциалов между двумя точками, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости тела - на конечностях.

По стандарту ВОЗ при электрокардиографическом исследовании записывается 12 отведений: 3 стандартных, 3 усиленных и 6 грудных.

Принятые сокращения:

ЭО - электрическая ось сердца.

НТ - нормальный тип ЭКГ.

ЛТ - левый тип ЭКГ.

ПТ - правый тип ЭКГ.

Для записи этих отведений принята разноцветная маркировка электродов:

Правая рука - электрод красного цвета;

Левая рука - электрод желтого цвета;

Левая нога - электрод зеленого цвета;

Правая нога - электрод черного цвета

Попарное включение перечисленных электродов (кроме черного,подключенного к заземляющему проводу) формирует систему трех стандартных отведений.

В 1942 году Гольдбергер, используя упомянутую систему наложений электродов предложил регистрировать разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен положительный электрод и средним потенциалом двух других конечностей.

Этот метод получил название усиленных однополюсных отведений от конечностей и имеет стандартную маркировку:

AvR - усиленное однополюсное отведение от правой руки

AvL - усиленное однополюсное отведение от левой руки

AvF - усиленное однополюсное отведение от левой ноги

Систему стандартных и усиленных от конечностей отведений дополняют однополюсные отведения от грудной клетки, предложенные в 1934 г. Wilson. Они регистрируют разность потенциалов между положительным грудным электродом, расположенным в разных точках и объединенным электродом Вильсона, объединяющим три электрода от конечностей.

Грудные электроды маркируются буквой V и расположены в следующих позициях:

V1 - четвертое межреберье справа от грудины;

V2 - четвертое межреберье слева от грудины;

V3 - промежуточная позиция V2 и V4 ;

V4 - пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии;

V5 - пятое межреберье по левой передней подмышечной линии;

V6 - пятое межреберье по левой средней подмышечной линии;

Иногда в целях расширения диагностических возможностей 12общепринятых отведений используют дополнительную расстановку электродов отведений Вильсона:

V7 - пятое межреберье по левой задней подмышечной линии;

V8 - пятое межреберье по левой лопаточной линии;

V9 - пятое межреберье по левой околопозвоночной линии.

Следует также упомянуть о другой наиболее часто употребляемой системе отведений Нэба. Для записи этих отведений используют электроды упомянутой системы трех стандартных отведений:

Красный электрод - второе межреберье справа от грудины;

Зеленый электрод - пятое межреберье по серединно-ключичной линии;

Желтый электрод - пятое межреберье по задней подмышечной линии.



Элементы ЭКГ

Зарегистрированный на ЭКГ потенциал сердца содержит ряд

последовательных зубцов, обозначаемых буквами Р, Q, R, S, Т. Форма и величина этих зубцов различна в разных электрокардиографических отведениях.

Протокол записи ЭКГ

1. В начале записывают милливольт, стандартность которого подтверждает исправность аппаратуры.

2. Стандартный милливольт имеет амплитуду 10 мм и прямые углы.

3. Линия записи не должна быть толще 1 мм, не должно быть наводок.

4.Стандартной считают запись 12 отведений: трех стандартных, трех усиленных и 6 грудных.

5. На каждом отведении записывают не менее 3 сердечных циклов.

6. ЭКГ должна быть размечена общепринятой маркировкой: I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6.

7. Должна быть дата и время записи, отмечен возраст, пол, предположительный диагноз.

8. Стандартная скорость записи 50 мм/с, возможна запись при 25 мм/с, 100 мм/с или др., но тогда скорость записи должна быть отмечена на пленке.

А. Основные правила

1. Зубцы амплитудой 5 мм и больше обозначаются заглавной буквой латинского алфавита, а менее 5 мм - прописными.

2. Интервалы и сегменты рассчитываются с точностью до 0.01 с.

3. За зубец Q принимают первый отрицательный зубец желудочкового комплекса, предшествующий зубцу R; все остальные отрицательные зубцы обозначаются зубцами S.

4. Зубец R всегда положителен, а зубцы Q и S отрицательные.

5. Если зубцов R или S несколько, то последующие обозначаются цифрами рядом и выше зубца. Например: qRsr1s1.

6. При расшифровки зубцов Р и Т учитывается знак (+ , - , +-, -+), амплитуду, форму.

7. Сегмент ST учитывается по отношению к изолинии: на изолинии, выше или ниже изолинии, на сколько миллиметров.

Б. Протокол расшифровки ЭКГ

Бланк протокола расшифровки ЭКГ обычно состоит из 4 частей: паспортной части, расчетных данных, описания ЭКГ и клинико-электрокардиографического заключения.

П а с п о р т н а яч а с т ь: Отмечается фамилия, имя, отчество, пол, возраст пациента; предположительный диагноз; дата и время записи.

Р а с ч е т н а я ч а с т ь: В этой части обычно приводятся сведения о продолжительности основных зубцов и интервалов, результаты расчета формул гипертрофии сердца и др.Расчет продолжительности основных зубцов и интервалов обычно производится по II стандартному отведению, но если в этом отведении зубца и интервалы выражены плохо, можно их рассчитывать по другому отведению.

Рассчитывается:

- Р ( от начала зубца до его конца; у здорового колеблется в пределах 0.06 - 0.1 с);

- интервал PQ ( от начала Р до начала Q или R при отсутствии Q; у здоровых колеблется от 0.12 до 0.20, зависит от частоты, отражает предсердно-желудочковую проводимость);

- комплекс QRS ( в норме колеблется от 0.06 до 0.11 с, отражает внутрижелудочковую проводимость);

- QRST (от начала Q до конца Т, отражает электрическую систолу сердца, нормативы расчитываются по специальным формулам, у здоровых обычно колеблется от 0.36 до 0.42 с).

- интервал R - R; частота сердечных сокращений (ЧСС). ЧСС= 60 / R-R.

- определяется формула стандартных отведений (формула Эйнтховена); определяется положение электрической оси сердца (Тип ЭКГ).

- проводится вычисление других формул, например, формул гипертрофии сердца.

О п и с а т е л ь н а я ч а с т ь: Описываются зубцы и интервалы во всех 12 отведениях.

- зубец Р; в норме его амплитуда колеблется от 0.5 до 2.5 мм, он положителен во всех отведениях, кроме aVR и иногда V1. Запись производится в виде формулы. Например, РI, II, II, V1-V6 +

- желудочковый комплекс QRS. В норме V1 имеет формулу rS, V5-6 формулу qR, переходная зона V3. Запись производится в виде формул: V1 - rS, V5 - qR, переходная зона V3.

- особо анализируется зубец Q. У здорового он не должен превышать 1/3 зубца R, с которым он записан, и не должен быть продолжительнее 0.04 с (кроме aVR). Это самое значимое место на ЭКГ, так как зубец Q, превышающий нормативы, является зубцом некроза! При обнаружении патологического зубца Q он обозначается большой буквой и рядом ставится восклицательный знак, например: QV4-5 (!). Если желудочковый комплекс представлен одним отрицательным зубцом, то он обозначается зубцом QS.

- сегмент ST. В норме располагается на изолинии или отклоняется от нее не более чем на +- 1мм (0.1 mv). Это второе по значимости место на ЭКГ, так как отклонение сегмента ST от изолинии характерно для повреждения миокарда (сегмент повреждения). Примерная запись нормы: ST I, II, III, V1-6 на изолинии.

- зубец Т. В норме он положителен (за исключением aVR), неравнобедренный с закругленной вершиной. Появление отрицательных равнобедренных остроконечных (коронарных) зубцов Т характерно для ишемии миокарда. (зубец ишемии). Примерная запись нормы: ТI, II, III, V1-6

З а к л ю ч и т е л ь н а я ч а с т ь. Это важнейшая часть протокола. В ней обсуждается:

- ритм сердца, состояние основных функций - автоматизма, возбудимости, проводимости;

- наличие (или отсутствие) признаков нарушений метаболизма мышцы сердца;

- наличие (или отсутствие) признаков гипертрофии мышцы сердца;

- наличие (или отсутствие) признаков ишемии, повреждения, некроза; их локализация;

Наконец, делается клинико-электрокардиографическое резюме.

Признаки нормальной электрокардиограммы

1. Зубцы и интервалы ЭКГ находятся в пределах нормального диапазона.

2. Ритм синусовый.

3. Частота сердечных сокращений (ЧСС) в пределах 60-89 в 1 мин.

4. Тип ЭКГ нормальный, угол альфа в пределах от 0 до 90 градусов.

5. Отсутствуют признаки нарушения ритма, проводимости.

6. Отсутствуют признаки гиперфункции, гипертрофии сердца.

7. Отсутствуют метаболические нарушения, признаки ишемии, повреждения, некроза.



Заключение

За последние 10 лет людей, страдающих заболеваниями сердца стало практически на 50% больше, и самое страшное то, что снижается возрастной порог заболеваемости - от инфарктов умирают совсем молодые люди, подростки. Статистикой так же доказано увеличение случаев врожденных патологий сердечно-сосудистой системы и увеличение числа смертности среди детей до 1 года от этих заболеваний. В большинстве случаев заболевания сердечно-сосудистой системы вызваны наследственными причинами и нездоровым образом жизни, но растет число случаев пациентов кардиологических отделений, которые не попадают под эти определения - в последнее время стрессовые ситуации и неблагоприятная экологическая обстановка приводят к неизлечимым последствиям все чаще, нежели употребление алкоголя или работа на вредных промышленных предприятиях.

Делая выводы, необходимо сделать упор на практически полную неосведомленность молодежи в возрасте от 13 до 28 лет в этих вопросах, а так же на устаревшее оборудование большинства российских поликлиник и больниц за пределами столицы и крупных городов.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, отказ от нездорового образа жизни, сопротивление стрессам и улучшение экологической обстановки не приведут к должному эффекту моментально, но не стоит опускать руки и продолжать искать пути разрешения этой проблемы. Ежегодное профилактическое проведение ЭКГ у детей, начиная с 12 лет и грамотная постановка этой тематики в школьных курсах биологии, включение предмета «Здоровый Образ Жизни» в ВУЗах и среднеспециальных учебных заведениях, а так же некоторые возможные изменения в медицинской политике нашей страны по прогнозам специалистов, через 10 лет помогут снизить уровень заболеваемости органов сердечно-сосудистой системы как минимум на 25 %.

Список литературы

1. Руководство по кардиологии /под ред. Чазова Е. И. М., 1982 г.

2. Зотов Д. Д. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ, СПб, 2000.

3. Алмазов В. А., Шляхто Е. В. Кардиология для врача общей практики // СПб.; т.1

4. Оганов Р. Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике // Кардиология; 1999

5. Бритов А. Н. и соавт. Кардиология, М.: Медицина, 1992.

Размещено на Allbest.ru