Запор: причины, диагностика, лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Запором принято считать опорожнение кишечника реже 3 раз в неделю. Для запора характерен не только редкий, но и слишком твердый скудный стул.

Консистенция кала определяется количеством воды в нем. В твердом кале количество ее не превышает 40%, в нормальном - 70% и в жидком - 95%. Объективным критерием запора считается масса стула менее 35 г/сут. Клиническую картину может дополнять затрудненная дефекация, чувство неполного опорожнения кишечника и дискомфорт в животе. Чаще запор бывает хроническим, но может развиваться и внезапно.

В зависимости от причины запор разделяют на три большие группы: первичный, вторичный и идиопатический.

Причиной первичного запора являются аномалии, пороки развития толстой кишки и ее иннервации. Причиной вторичного запора служат прежде всего болезни и повреждения толстой и прямой кишки, а также многочисленные болезни других органов и систем и метаболические нарушения, развивающиеся при них. Запор может быть следствием побочного действия лекарств. В группу идиопатического относят запор, являющийся следствием нарушения моторной функции прямой и толстой кишки, причина которых неизвестна (идиопатический мегаколон и др.).

С патогенетических позиций запор может быть разделен на три основные типа: алиментарный, механический и дискинетический.

Алиментарный запор развивается вследствие дегидратации, т.е. уменьшения воды в организме или в связи с потреблением малого количества воды, или повышенным выделением ее почками. Вследствие дегидратации уменьшается содержание воды в кале, уменьшается его объем и возникает запор. Уменьшению объема кала способствует также сокращение объема потребляемой пищи и содержания пищевых волокон в рационе.

Патогенез запора

* Болезненная и затрудненная дефекация, обусловленная геморроем, трещиной заднего прохода, с задержкой кала в прямой кишке.

Механический запор появляется в результате нарушения продвижения химуса по кишечнику органической природы.

Гипо- и дискинетический запор возникает вследствие нарушений моторной функции кишечника.

Патогенез запора связан с нарушением регуляции моторной функции кишечника. При запоре эти нарушения обычно ассоциируются с повышением непродуктивной двигательной активности кишечника, особенно сигмовидной кишки. Если сигмовидная кишка регулярно тормозит продвижение фекальных масс, то развивается запор. Если же тормозящее влияние сигмовидной кишки прекращается, то возникает понос.

В результате замедления транзита происходит дополнительное всасывание воды, что приводит к уменьшению объема кала и повышению его плотности.

Таким образом, патофизиология запора в конечном итоге связывается с уменьшением объема фекальных масс, достигающих ампулы прямой кишки, или с расстройством акта дефекации, затрудняющим удаление фекалий. Объем фекальных масс, достигающих ампулы прямой кишки, может уменьшаться в результате механической непроходимости, нарушения моторики или уменьшения общего объема кишечного содержимого (например, при голодании).

Моторика кишечника, в частности тонус, пропульсивные движения и их координация, может нарушаться в самых различных сочетаниях при заболеваниях органов брюшной полости, головного и спинного мозга, эндокринной системы. Так называемый дискинетический запор наиболее часто встречается. Термин «дискинетический запор» более точно отражает истинное состояние кишечника, чем принятые в прошлом термины «спастический» и «атонический» запор. Как показывают рентгенологические исследования, очень редко можно наблюдать тотальную атонию кишечника или преобладание спастических сокращений его отделов. У большинства больных сочетаются спастически сокращенные и расслабленные участки кишечника, в результате барий продвигается неравномерно.

Частой причиной запора служат патологические висцеро-висцеральные рефлексы, возникающие при язвенной болезни, гастродуодените, холецистите, а также спаечных процессах, при заболеваниях органов малого таза и др. Вызывают запор органические заболевания спинного и головного мозга, цереброспинальных нервов и узлов, конского хвоста, при которых нарушается нервная регуляция кишечника. Нередко запор развивается при неврозах и психических заболеваниях, особенно при депрессивных состояниях, шизофрении, нервной анорексии. Запор может быть одним из проявлений микседемы и сахарного диабета, осложненного нейропатией. Задержка стула часто наблюдается при беременности в связи с повышенной продукцией прогестерона, а в поздние сроки - из-за сдавления сигмовидной кишки увеличенной маткой.

У больных с сердечной недостаточностью, при эмфиземе легких, портальной гипертензии с асцитом, а также при ожирении причиной запора может быть ослабление мышечного тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки, обеспечивающих повышение внутрибрюшного давления во время акта дефекации. При склеродермии может развиться атрофия мышечного аппарата прямой кишки.

Причиной запора в старческом возрасте также может быть гипотония мышц, участвующих в акте дефекации. У людей пожилого и старческого возраста с запором установлено более медленное, чем у молодых, продвижение содержимого по толстой кишке.

Побочное действие некоторых медикаментозных препаратов может проявляться в виде запора. К таким препаратам относятся висмут, кальция карбонат, гидроокись алюминия, ганглиоблокаторы и антихолинергические средства, опиаты, антидепрессанты. Медикаментозный запор обычно устраняется вскоре после отмены препарата. Диуретические препараты также могут приводить к снижению тонуса кишечника и затруднению стула вследствие гипокалиемии, если потеря калия при их назначении не восполняется.

Не всегда можно обнаружить причину запора и его связь с изменениеми толстой кишки. Эти случаи обозначаются как идиопатические. При изучении продолжительности транзита рентгеноконтрастного маркера по толстой кишке у таких больных установлено, что у одних маркеры размещаются по всей толстой кишке (инертная толстая кишка), у других - скапливаются или в сигмовидной или прямой кишке (инертная прямая кишка).

Таким образом, запор вызывают самые разные причины как функционального, так и органического характера.

Клинические особенности запора. Клинические особенности запора в значительной степени зависят от его причины, продолжительности, тяжести и особенностей поражения кишечника. В большинстве случаев запор развивается постепенно.

Остро возникший запор - отсутствие стула в течение нескольких суток. Причиной его служит нарушение кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость) или воспалительного процесса в брюшной полости (динамическая непроходимость) в самом кишечнике (дивертикулит) или в аноректальной области. Внезапное отсутствие стула может наблюдаться также после черепно-мозговой травмы, вследствие побочного действия лекарств, а также у больных, находящихся на строгом постельном режиме. Если, наряду с отсутствием стула, не отходят и газы, следует предполагать кишечную непроходимость. В случае, когда запор быстро нарастает в течение нескольких недель, велика вероятность поражения толстой кишки опухолью. При дивертикулите и иных очаговых воспалительных заболеваниях кишечника запору обычно предшествуют более или менее сильная боль в животе, повышение температуры тела и другие признаки воспаления. Локальный патологический процесс в аноректальной области (например, анальная трещина, геморрой) обычно сопровождается кровотечением и болью, которая и является причиной запора.

Диагноз, дифференциальный диагноз. Основа диагностической концепции - положение о том, что запор - не болезнь, а лишь симптом. Прежде всего необходимо уточнить, является ли запор внезапным (острым) или хроническим. Далее из анамнеза выясняется наличие заболеваний, с которыми может быть связано нарушение функции кишечника. В случае такой связи запор устраняется в ходе лечения основного заболевания. При ее отсутствии необходимо тщательно проанализировать «лекарственный» анамнез и отменить препараты, которые могут быть причиной запора. В случае отсутствия связи запора с заболеваниями и лекарствами больному следует обследовать ЖКТ, в ходе которого выявляются заболевания кишечника - причина запора. Это исследование прямой кишки: постоянный спазм сфинктера (исключить болезнь Гиршспрунга), болезни аноректальной области (тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина, свищ, абсцесс, болезнь Крона). Ректороманоскопия: слизистая оболочка нормальная (сделать ирригоскопию), патология (рак, полип и др.). Ирригоскопия, колоноскопия: кишечная непроходимость (рак, полип, дивертикулит, болезнь Крона, ишемический колит, лучевой колит), болезнь Гиршспрунга с поражением короткого сегмента. Диагноз неясен: рентгеноскопия тонкой кишки (болезнь Крона, дивертикулит), анальная манометрия (болезнь Гиршспрунга, дисхезия). Если заболеваний кишечника - причины запора - не выявлено, наиболее вероятно, что речь идет об идиопатическом запоре, причиной которого служит нарушение пропульсии или опорожнения, т.е. инертная толстая кишка.

В процессе выяснения причин запора необходимо исключить органическую патологию кишечника (опухоли, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, аномалии развития). Дальнейшее обследование должно выявить уровень стаза кишечного содержимого и тип моторных расстройств. Диагностический подход во многом зависит от особенностей анамнеза и результатов осмотра больного.

Инструментальная диагностика при остром запоре включает обзорную рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении пациента, ректороманоскопию, исследование толстой кишки с бариевой клизмой и/или колоноскопию. При подозрении на кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография брюшной полости, при которой, в случае подтверждения диагноза, выявляются уровни жидкости в петлях кишок. При полной непроходимости можно видеть раздутые газом сегменты кишки проксимальнее места непроходимости и полное отсутствие газа дистальнее этого места. Для дифференциальной диагностики с динамической непроходимостью при гипотиреозе определяют гормоны щитовидной железы в сыворотке крови. Динамическая кишечная непроходимость может быть следствием раздражения брюшины в результате острого панкреатита или воспаления смежных органов, например в случае массивной пневмонии или острого пиелонефрита. При механической кишечной непроходимости показано срочное хирургическое лечение.

До начала операции из кишки необходимо постоянно удалять содержимое с помощью назогастрального зонда. Точную локализацию патологического процесса устанавливают с помощью колоноскопии или ректороманоскопии и бариевой клизмы. Если при этих исследованиях локализация непроходимости не установлена, то производят рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с приемом бариевой взвеси per os, хотя это небезопасно ввиду возможной полной обтурации просвета кишки.

Наиболее важные анамнестические сведения: продолжительность запора, наличие или отсутствие болевого синдрома и похудание. При остром начале запора выясняется возможная связь с лекарством или с непроходимостью органической природы. «Лекарственный» анамнез должен быть тщательно проанализирован, так как многие из лекарств могут оказаться причиной запора. Боль может указывать на механическую непроходимость. Полная толстокишечная непроходимость характеризуется резко выраженным метеоризмом, спастической болью в животе и рвотой.

Резкая боль редко встречаются у больных с функциональным запором. Для них более характерно ощущение дискомфорта и наполненности в брюшной полости при задержке стула. Интенсивная, спазматическая боль перед дефекацией и во время нее, особенно у больных с недавно появившимся запором, характерна для стенозирующего процесса в кишечнике. Однако она может наблюдаться и у больных со спастической толстой кишкой при синдроме раздраженного кишечника. Боль в прямой кишке и заднепроходном отверстии во время дефекации свидетельствует о поражении дистального отдела толстой кишки. При этом наполнение прямой кишки каловыми массами может сопровождаться болью.

Нередко пациенты, страдающие запором, жалуются на выделение крови из прямой кишки при акте дефекации. Наиболее частыми причинами ректального кровотечения при этом являются геморрой, сфинктерит или трещина заднего прохода. Однако даже в случае обнаружения этих заболеваний необходимо исключить другой источник кровотечения колоноскопией или ирригоскопией.

Запор могут вызывать длительное пребывание в постели и поражение корешков спинного мозга, а также сахарный диабет, склеродермия и микседема. Причиной его могут быть электролитные нарушения: гипокалиемия и гиперкальциемия. Длительный анамнез обструктивного синдрома, особенно с диагностической лапаротомией или лапароскопией в прошлом, должен заставить врача подозревать кишечную псевдообструкцию. Анамнестические сведения о заболеваниях анального канала, таких как хроническая анальная трещина, длительное использование клизмы при запоре и боль в животе позволяют предполагать возможность синдрома раздраженного кишечника или болезни Гиршспрунга с коротким сегментом.

Внезапное начало запора в более старшем возрасте всегда должно наводить врача на мысль о раке толстой кишки.

Объективное обследование больного с остро возникшим запором дает возможность врачу определить острую кишечную непроходимость. Динамическая (неосложненная) непроходимость обычно проявляется сильно увеличенным животом, отсутствием перистальтического шума и заполненной калом прямой кишкой. Органическая (механическая) кишечная непроходимость обычно характеризуется вздутием, нередко асимметрией живота, усиленной, зачастую видимой на глаз перистальтикой, звучным шумом и шумом «плеска» при аускультации, пустой ампулой прямой кишки. Усиленная перистальтика и громкие кишечные звуки по мере ухудшения состояния больного и развития перитонита стихают.

У больных с хроническим запором при объективном обследовании можно выявить основную болезнь, например склеродермию или микседему. При исследовании живота иногда можно пропальпировать опухоль толстой кишки. Осмотр прямой кишки позволяет обнаружить поражение перианальной и анальной области. Пустая ампула прямой кишки может быть симптомом болезни Гиршспрунга с поражением короткого сегмента. Наличие крови в кале или при осмотре прямой кишки указывает на повреждение слизистой оболочки кишки, характер которого предстоит выяснить в процессе дальнейшего обследования.

К обязательным инструментальным и клиническим методам у всех без исключения больных с запором относятся анализ кала на скрытую кровь, исследование внутреннего сфинктера прямой кишки пальцем, ректороманоскопия и колоноскопия или полипозиционная ирригоскопия с двойным контрастированием. При отсутствии данных за органическое заболевание кишечника и исключении других причин запор чаще всего связывают с синдромом раздраженного кишечника. Диагноз основывается на анамнезе, объективном и лабораторных исследованиях. Для более детального определения степени нарушения моторной функции исследуют время толсто кишечного транзита и при возможности проводят физиологическое исследование аноректальной области - сфинктероманометрия и биопсия стенки прямой кишки по Свенсону для исключения аганглиоза.

Для определения времени транзита по кишечнику применяют различные маркеры. Тесты для определения толстокишечного транзита имеют диагностическое значение не только для объективизации запора, но и для строгого отбора больных для хирургического лечения.

Изменение нервно-мышечной координации акта дефекации, возникающее в результате нарушенного выхода кала, выявляется с помощью анальной манометрии. У нормальных субъектов наполненная калом или воздухом прямая кишка стимулирует расслабление внутреннего анального сфинктера и сокращение наружного анального сфинктера. При болезни Гиршспрунга или аганглиозе сегментов толстой кишки внутренний сфинктер при заполнении прямой кишки калом не расслабляется. Поэтому манометрия позволяет распознать это нарушение как у детей, так и у взрослых.

Нарушение моторной функции кишечника может быть первичным и вторичным. К первичным нарушениям моторной функции толстой кишки относятся синдром раздраженного кишечника с признаками спастической гиперкинезии толстой кишки, инертная толстая кишка с гипокинезией и хроническая интестинальная псевдообструкция. Вторичные моторные расстройства толстой кишки, сопровождающиеся запором, развиваются при многих заболеваниях, перечисленных выше. Все они приводят к гипер- или гипокинезии толстой кишки, которые по своим клиническим проявлениям идентичны описанным выше первичным моторным расстройствам.

В соответствии с международными критериями, запор вследствие гипокинезии кишки следует дифференцировать от затрудненной дефекации вследствие дисфункции тазового дна. Для этого применяют аноректальную манометрию, цефекографию, и электромиографию.

М. Tonia и соавт. (1999) с позиций возможного хирургического лечения разделяют запор на три патофизиологические группы:

1. запор при нарушении моторной функции кишечника;

2. нарушение дефекации вследствие дисфункции тазового дна;

3. запор при синдроме раздраженного кишечника.

Авторы предлагают дифференцировать их, так как точная диагностика способствует более эффективному лечению. Так, запор при синдроме раздраженного кишечника следует лечить лекарственными средствами.

Пациентам с дисфункцией тазового дна могут помочь специальные упражнения, направленные на укрепление мышц тазового дна. Хирургическое лечение показано лишь больным с запором, связанным с замедленным транзитом, при отсутствии нарушения тазового дна.

Лечение запора. Лечение запора представляет непростую задачу. Ее усложняет привыкание к систематическому употреблению слабительных средств больными. Необходимо убедить больного отказаться от вредной привычки систематически делать себе клизмы, научить регулировать стул с помощью питания, тщательно разжевывать пищу во время еды, вести более подвижный образ жизни. Бесконтрольное систематическое употребление слабительных препаратов, кроме того, может нарушать всасывание различных лекарств в результате быстрого транзита и химического связывания некоторых из них. Применение слабительных противопоказано из-за возможного осложнения при запоре, сопровождающемся болью в животе, воспалительных заболеваниях кишечника.

Диета. При запоре применяется диета № 3 по Певзнеру. Улучшить кишечный транзит и уменьшить внутрикишечное давление помогают отруби. Пшеничные отруби предварительно заливают кипятком и спустя 30-60 мин добавляют в суп, компот или кефир. Содержащиеся в отрубях пищевые волокна впитывают воду и, поскольку они не подвергаются перевариванию, увеличивают объем кала и делают его менее твердым. Наряду с отрубями применяют смеси, содержащие пищевые волокна - мукофальк и дивизит.

Медикаментозное лечение. Модулирующее действие на моторику кишечника оказывает синтетический энкефалинергический агонист тримебутил (дебридат).

Медикаментозную терапию назначают с учетом особенностей нарушения моторики. При гипомоторной дискинезии показаны прокинетики - метоклопрамид (реглан, церукал) и мотилиум (домперидол).

При дискинезии спастического типа определенный эффект могут давать блокаторы м-холинорецепторов (атропин, дицител, бускопан, метацин, гастроцепин, пирензепин) и миотропные спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, галидор, мебеверин). Эти препараты уменьшают спастические сокращения толстой кишки и боль, но не оказывают влияния на пропульсивную функцию. Поэтому при выраженном гипокинетическом запоре (инертная толстая кишка, идиопатический запор) целесообразно применять прокинетики - средства, повышающие тонус и моторику ЖКТ (ингибиторы холинэстеразы - убретид, прозерин, калимин).

В комплексной терапии запора немаловажную роль играют и препараты, вызывающие желчегонный эффект, особенно содержащие желчные кислоты (аллохол, лиобил), в т.ч. препараты хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислоты (хенофальк и урсофальк). Они оказывают выраженное стимулирующее действие на моторику толстой кишки вследствие раздражения ее слизистой оболочки.

Слабительные лекарственные средства должны назначаться, как правило, только на первом этапе лечения запора с целью более эффективного восстановления утраченного дефекационного рефлекса.

Слабительные средства делят по механизму действия на 4 группы

· Осмотические, или солевые, слабительные. Они содержат невсасывающийся дисахарид лактулозу (дюфолак) или высокомолекулярные полимеры, способные удерживать молекулы воды (форлакс). Оставаясь в тонкой кишке, они повышают осмотическое давление химуса и способствуют секреции воды в просвет кишки. В результате в толстую кишку поступает большое количество жидких каловых масс, которые стимулируют перистальтику и легко продвигаются по кишечнику. Послабляющее действие наступает обычно через 6-8 ч. В отличие от большинства слабительных средств эти препараты не раздражают слизистую оболочку толстой кишки и не вызывают привыкания, поэтому могут применяться дтительно.

Дюфолак назначают по 1 десертной ложке на ночь, форлакс - на ночь по 10-20 г (1-2 пакетика), предварительно растворив в воде.

· Средства, тормозящие абсорбцию воды из кишечника и стимулирующие секрецию. Этот эффект достигается раздражением хеморецепторов слизистой оболочки преимущественно толстой кишки. К ним относятся препараты растительного происхождения, содержащие антрагликозиды (препараты листьев сенны и сабура, корня ревеня, плодов жостера и коры крушины, касторовое масло), синтетические соединения (бисакодил, дулколакс, гутталакс, лаксигал и др.) и солевые слабительные (сульфат натрия (глауберова соль), сульфат магния, карловарская соль и др.). Некоторые из них всасываются, метаболизируются и возвращаются в кишечник с желчью. Увеличение перистальтики и объема жидкости в просвете кишки сокращает прохождение кала по толстой кишке до 6-8 ч. При непрерывном использовании слабительных, содержащих экстракт сенны, в слизистой оболочке толстой кишки накапливается пигмент, окрашивающий ее в черный цвет, развивается дегенерация нервных окончаний в толстой кишке. В результате толстая кишка становится инертной. Возможны водно-электролитные нарушения, связанные с расстройством всасывания натрия и воды в толстой кишке.

· Средства, увеличивающие объем каловых масс. К ним относятся морская капуста, агар-агар, метилцеллюлоза, псиллиум (фиберлак), поликарбофил кальция, отруби, льняное семя, неабсорбируемые дисахариды (лактулоза, сорбитол). Объемные агенты - единственные слабительные, приемлемые дтя долгосрочного применения. Они действуют мягко и медленно, безопасны для систематического использования. Принимать эти пищевые добавки лучше утром и на ночь с достаточным количеством воды (2-3 стакана в день дополнительно).

· Средства, смягчающие кал и облегчающие его перемещение по кишечнику путем смазывающего эффекта. К ним относятся вазелиновое, миндальное и оливковое масло, жидкий парафин, норгалакс, энимакс. Большинство из них обладают как гидрофобными, так и гидрофильными свойствами, благодаря чему увеличивают способность тонкой кишки сохранять воду, задерживать ее в каловых массах и тем самым увеличивать их объем. Увеличение объема кала стимулирует перистальтику, а более мягкая консистенция облегчает его продвижение по кишке. Минеральное масло и другие препараты этой группы целесообразно назначать больным, длительно находящимся на постельном режиме, а также перенесшим оперативные вмешательства на аноректальной области.

Большинство применяющихся в настоящее время препаратов действуют на уровне толстой кишки (растения, содержащие антрагликозиды, бисакодил, дульколакс, гутталакс и другие синтетические препараты). Их действие проявляется через 8-12 ч после приема. Стул чаще кашицеобразный или жидкий. На уровне тонкой кишки действуют вазелиновое и растительное масло. Их эффект наступает спустя 4-5 ч после приема. Стул часто близкий к нормальному. При введении слабительных препаратов непосредственно в прямую кишку в виде свечей послабляющий эффект наступает через 10-20 мин (свечи дульколакс и др.). запор дефекация геморрой кал

На все отделы кишечника влияют солевые слабительные, оказывающие наиболее бурное (драстическое) действие в виде обильного жидкого стула через 4-6 ч после приема препарата. Их назначают обычно при остром запоре и при пищевой интоксикации, когда необходимо освободить кишечник от токсических веществ.

Если слабительные используются эпизодически, то при отсутствии противопоказаний применение их безопасно. Увеличивающие объем агенты могут уменьшать всасывание некоторых веществ и лекарств, но это обычно не имеет клинического значения.

Общим противопоказанием для слабительных служат воспалительный процесс в брюшной полости, кишечная непроходимость и острые лихорадочные состояния, а также беременность во избежание осложнений. В лактационный период нельзя назначать антрагликозиды и синтетические слабительные (дулколакс, бисакодил, гутталакс), поскольку они всасываются и поступают в молоко.

Систематическое употребление стимулирующих слабительных вызывает раздражение кишки. Кроме того, длительный бесконтрольный прием слабительных средств приводит к довольно быстрому привыканию. Поэтому больные вынуждены постепенно увеличивать дозу, доводя ее нередко до сверхвысокой. Между тем при длительном употреблении синтетических средств и препаратов антрагликозидов большие дозы способны вызывать поражение печени и почек, нервных окончаний в стенке толстой кишки. В результате развивается инертная толстая кишка. При длительном употреблении сенны развивается меланоз толстой кишки: слизистая оболочка ее приобретает темный цвет за счет отложения в стенке пигмента.

Наименьший неблагоприятный эффект при длительном употреблении вызывают современные осмотические слабительные средства - форлакс и дюфалак, так как они не расщепляются в желудочно-кишечном тракте и не подвергаются метаболизму.

Систематическое длительное применение слабительных средств недопустимо. Поэтому для успешного лечения запора необходимо сначала установить его причину, т.е. точный диагноз, и только после этого выработать методику лечения.

Размещено на Allbest.ru