Кесарево сечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Кафедра акушерства и гинекологии

Реферат

на тему:

Кесарево сечение

Москва - 2004

Историческое введение

Согласно легенде, первое кесарево сечение было произведено на Олимпе. Сын Зевса и фиванской царевны Семелы Дионис должен был сгореть в огне молний, которые Громовержец демонстрировал Семеле. Но в последний момент Зевс выхватил недоношенного сына из объятого пламенем чрева царевны и зашил себе в бедро. Когда настал срок, Дионис отверз бедро своего родителя и появился на свет. Упоминание об извлечении плода через разрез в животе было и в индийских “Ведах” полторы тысячи лет до нашей эры. Кесарево сечение делали врачи древних Египта, Греции и Рима. Но, к сожалению, спасти удавалось лишь ребенка, мать, как правило, в результате операции погибала. Да и делали операции либо мертвым, либо умирающим женщинам. Рождение нормального, здорового ребенка т мертвой матери возможно лишь при условии, что эмбриону было бы не меньше 28 недель, смерть матери наступила внезапно, а кесарево сечение сделано не позднее десяти минут после остановки сердца женщины. В то же время на старинных китайских гравюрах часто встречается изображение процедуры кесарева сечения, по всем признакам сделанное живой женщине. До конца XIX века женщины-врачи практически не делали кесаревых сечений. Первое удачное кесарево в Британской империи, однако, сделала все же женщина. Англичанка Джеймс Миранда Стюарт Бэрри служила врачом в Британском корпусе в Южной Африке. За период 1815-1821 гг. она сделала несколько подобных операций, переодевшись в мужское платье.

Первым письменным свидетельством удачного кесарева сечения предположительно можно считать случай со швейцарцем Якобом Нюфером, когда выжили и мать, и дитя. В 1500 г. жена Якоба, промучившись несколько дней, так и не смогла родить, как ни старались тринадцать повивальных бабок. В отчаянии муж, зарабатывающий на жизнь кастрированием хряков, вымолил у городского совета позволение сделать кесарево. Операция прошла удачно - мать ребенка не погибла.

Позднее она еще родила пятерых детей, включая двойню. Хирургически добытый сын дожил до 77 лет. Случай был описан в исторической литературе только 82 года спустя, а потому историки сомневаются в достоверности этого факта. Странным образом максимально высокий процент успеха кесарева сечения в те времена наблюдался в сельских районах, вдали от больниц и врачей. Без врачебной консультации операции производились не в самом крайнем случае, то есть когда и мать, и ребенок еще не находились в критическом состоянии, а следовательно, легче переносили хирургическое вмешательство. К тому же понятие стерилизации еще не овладело умами врачей - часто инфекцию заносили именно медики, или она передавалась от других пациентов. Этим легко объяснить успех Я.Нюфера (он, добавим, хорошо разбирался в анатомии, раз имел дело с лечением свиней). Первая удачная (во всех отношениях) операция сечения была проведена доктором Траутманном из немецкого города Виттенберга в 1610 году. Ее результат в 1756 году закрепил Эразмус. Но, к сожалению, прооперированная им женщина прожила недолго. Из-за плохой техники кесарева сечения уровень смертности среди рожениц доходил до 80 процентов. В Париже за период в 1787 до 1876 г. ни одна женщина не выжила после операции кесарева сечения. Врачи опасались накладывать швы на матку, а потому часть рожениц умирала от большой потери крови. Все же основной причиной смерти была инфекция. Только с изобретением В.Штельцем маточного шва стало возможным сохранять жизнь и ребенку, и матери. Предложенная в 1876 г. хирургами Г.Рейном и Е.Порро методика удаления матки как “источника инфекции и кровотечения” сразу после извлечения ребенка оказалась гораздо менее эффективной.

Кесарево сечение является одной из древнейших операций полостной хирургии. Эта родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке, в настоящее время является распространенным оперативным вмешательством, частота ее колеблется от 25 до 17%. Имеются сообщения о более высокой частоте кесарева сечения в отдельных стационарах, особенно за рубежом (до 20% и выше). Материнская заболеваемость и смертность зависят в большей степени от факторов, приводящих к хирургическому вмешательству, чем от самой операции. Уровень материнской смертности составляет 0,2 %.

Перинатальная смертность

Низкий уровень перинатальной смертности регистрируют в странах, где врачи широко применяют кесарево сечение, особенно при малой массе плода (700-1500 г). Факторы, способствующие снижению перинатальной смертности:

· Контроль за состоянием плода;

· Применение стероидных гормонов и токолитических средств;

· УЗИ;

· Современное оборудование;

· Квалифицированный персонал.

Показания к операции

Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения в 12 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути. Поэтому кесарево сечение проводят строго по показаниям.

Показания к проведению этой операции разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути, или роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов. К относительным показаниям относят ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовое пути считают сомнительным.

Абсолютные показания:

1. Патология, исключающая влагалищное родоразрешение:

2. Сужение таза III и IV степеней, когда истинная акушерская конъюгата равна 7,5-8,0 см или меньше;

3. Таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие переломов или других причин;

4. Таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями;

5. Камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз;

6. Опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря,

7. Блокирующие родовые пути;

8. Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

9. Полное предлежание плаценты.

Патология, при которой кесарево сечение является методом выбора:

1. Неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути;

3. Поперечное и устойчивое косое положение плода;

4. Неполноценность рубца на матке (свежий или очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ и т.п.);

5. Мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем;

6. Клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;

7. Эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближайшие 2-3 часа);

8. Резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов;

9. Угрожающий разрыв матки;

10. Рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря;

11. Состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.

Относительные показания:

1. Анатомически узкий таз I и II степеней сужения в сочетании с неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные вставления головки, крупный плод, переношенная беременность и др.);

2. Неправильные вставления головки - переднеголовное, лобное,

3. Передний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва;

4. Врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава;

5. Рубец на матке после кесарева сечения или других операций с благоприятным заживлением при наличии дополнительных акушерских осложнений;

6. Угрожающая или начавшаяся гипоксия плода;

7. Аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, дискоординированная родовая деятельность), не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями;

8. Тазовые предлежания плода;

9. Нетяжелые случаи неполного предлежания плаценты при наличии других отягощающих моментов;

10. Поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути;

11. Переношенная беременность при отсутствии готовности организма беременной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями;

12. Угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища;

13. Возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагоприятными для естественного родоразрешения факторами;

14. Отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворождения, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.);

15. Крупный плод;

16. Выпадение пуповины;

17. Пороки развития матки;

18. Экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути.

Противопоказания

кесарево сечение смертность патология

1. Внутриутробная гибель плода.

2. Терминальное состояние.

3. Уродство или глубокая недоношенность плода.

4. Острое инфекционное заболевание у женщины.

5. Затяжные роды (более 24 часов).

6. Большое количество влагалищных исследований.

7. Не рекомендуют проводить кесарево сечение после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.

Условия проведения:

1. Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).

2. Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний).

3. У беременной нет признаков инфицирования.

Различают два типа операций кесарева сечения при абдоминальном доступе. Экстраперитонеальное кесарево сечение применяют при амнионите во избежание инфицирования брюшной полости. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиотиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников при этом вмешательстве. В настоящее время основным способом доступа является транс- (интра-)перитонеальное кесарево сечение.

Подготовка пациентки

Если Нt у пациентки меньше 30 %, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости. Необходимо подготовиться к возможному переливанию крови во время операции. Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен. Часто проводят профилактику антибиотиками. Для снижения кислотности содержимого желудка применяют антациды (для облегчения последствий возможной аспирации рвотных масс во время наркоза). Необходимо подробно информировать пациентку об обезболивании и характере операции и получить ее согласие.

Анестезия

Может быть общей или региональной (спинномозговая или эпидуральная). Общая анестезия часто приводит к значительному ухудшению состояния плода, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до извлечения плода не должен превышать 10 минут. Степень ухудшения состояния ребенка прямо пропорциональна длительности общей анестезии. В связи с этим (для сокращения длительности родов) подготовку операционного поля следует проводить до начала общей анестезии.

Ход операции

Пальпация матки и плода.

Рассечение брюшной стенки. Разрез брюшной стенки может проходить по средней линии

(нижнесрединный) или надлобковый в поперечном направлении (разрез по Пфанненштилю). Последний обеспечивает лучший косметический эффект, но требует больше времени для выполнения, дает меньше возможности для широкого доступа и сопровождается большей кровопотерей.

Следующий этап - отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение нижнего маточного сегмента.

Разрез стенки матки (разрез матки производят по показаниям или по выбору хирурга). Разрез по Керру - Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхождения краев рубца при следующих беременностях. Шов проходит параллельно мышечным волокнам, располагается сразу за пузырно-маточной складкой брюшины. Недостаток в опасности повреждения сосудов, идущих вдоль ребра матки. Продольный разрез по Сельхаайму (истмикокорпоральный) начинают в нижнем сегменте матки и продолжают на тело матки. Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко) - продольный разрез на передней поверхности матки. Показания: рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома); иногда применяют при поперечном положении плода, несостоятельности продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения, при необходимости последующего удаления матки и при операции на умирающей женщине. Это наиболее простой и быстрый разрез, но при его применении часты осложнения: послеоперационные спайки; кровотечение; плохое заживление раны; расхождение рубца при следующих беременностях и родах. На рисунке фрагменты операции ретровезикального кесарева сечения с поперечным разрезом матки в нижним сегменте.

Пузырно-маточная складка брюшины в месте своей наибольшей подвижности посередине вскрывается ножницами, сложенными их браншами в каждую сторону под брюшиной делается ход, и складка рассекается в поперечном направлении, почти вплотную доходя до круглых связок матки. Приподнимая края мочевого пузыря пинцетом, тупфером его отделяют от нижнего сегмента матки, что получается совершенно легко и без кровотечения благодаря чрезмерной рыхлости клетчатки, имеющейся всегда при беременности. Всякие затруднения с отделением мочевого пузыря указывают на то, что хирург манипулирует не в том слое. После мобилизации мочевого пузыря полезно дополнительно ввести 40 мл новокаина по всей ширине в пространство между мочевым пузырем и нижним сегментом матки.

Извлечение ребенка и отделение плаценты. Ребенка бережно извлекают руками либо с помощью щипцов или вакуум-экстрактора. На край пузырно-маточной складки, прилегающей к мочевому пузырю, накладываются два-три провизорных кетгутовых шва, которые захватываются зажимами и прячутся под надлобковое зеркало вместе с хорошо оттянутым, таким образом, кпереди мочевым пузырем. Перед вскрытием матки проверяются готовность акушерки к приему ребенка и готовность операционной сестры (зажимы для пуповины, акушерские щипцы, шприц с 1 мл окситоцина, большие марлевые салфетки, вскрытый флакон эфира, все средства, необходимые для возможного оживления новорожденного). После этого определяется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахождения головки, т. е. от периода родов. Через стенку нижнего сегмента матки прощупывается правой рукой головка плода, определяется, на каком уровне находится наибольший ее диаметр, идущий в поперечном направлении нижнего сегмента, и строго на этом уровне делается скальпелем небольшой поперечный разрез передней стенки матки вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вставляются указательные пальцы обеих рук, и отверстие в нижнем сегменте раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки. Таким образом, ширина отверстия в матке будет соответствовать наибольшему диаметру головки. Затем левая рука вводится в полость матки таким образом, чтобы тыльная поверхность была обращена к лону и крестцовой впадине, а ладонная поверхность прилегала к головке плода. Эта рука поворачивает головку затылком или личиком кпереди и производит или ее разгибание, или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Затем она захватывается обеими руками (не сдавливать шею!) и тракциями постепенно и поочередно извлекается одно и другое плечико и, наконец, все туловище целиком. Если имеется тазовое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховой сгиб или ножку, при наличии поперечного положения плода рукой, введенной в полость матки, отыскивается передняя ножка, производится поворот плода и последующее его извлечение. В том и другом случае головка через отверстие в матке выводится приемом, который идентичен приему Морисо - Левре - Файта - Смелли при влагалищном родоразрешении. Пуповина рассекается между зажимами, и новорожденный передается акушерке. В стенку матки вводится 1 мл метилэргометрина или окситоцина, затем сразу же захватываются зажимами Микулича (достаточно массивно) нижний край маточной раны и особенно ее углы - этим достигается остановка кровотечения, которое именно в данный момент операции является наиболее сильным, и создаются облегченные условия для зашивания маточной раны. Рождение последа не форсируется, после остановки кровотечения из краев маточной раны наложением зажимов проходит достаточное время для действия сокращающих матку средств (3-5 мин). Легким потягиванием за пуповину качательными движениями отделяется и удаляется послед, стенки матки проверяются большой тупой кюреткой или пальцами руки.

Зашивание разреза на матке. Весьма распространен метод зашивания двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала. Первый шов накладывают поочередно справа и слева в углах раны. Швы первого ряда накладывают, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки и захватывая незначительный слой миометрия с одного края раны. Затем с другого края вкол делают со стороны миометрия и выкалыват иглу в полость матки с захватом эндометрия. Этим достигают того, что при завязывании нити узлов остаются в полости матки, а не между сопоставляемыми краями раны (в толще миометрия не образуется канала из "расплавленного" кетгута). Следующий ряд (мышечно-мышечный накладывают традиционно). Пузырно-маточную складку брюшины зашивают непрерывным рассасывающимся швом.

Зашивание передней брюшной стенки. Париетальную брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Обычно той же нитью соединяют прямые мышцы живота. Апоневроз зашивают более прочными нитями, или непрерывным швом или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Отдельные кетгутовые швы на подкожно-жировую клетчатку. На кожу - непрерывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати.

Размещено на Allbest.ru