Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки РФ

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии

Реферат

тема: Радикальная мастэктомия

Выполнила:

студентка 2 курса 1.2.21 группы

Леденева А. М.

Преподаватель:

Андрейцев А. Н.

Москва 2017

Введение

Рак молочной железы - злокачественное новообразование в области груди, которое представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Среди всех онкологических заболеваний РМЖ занимает лидирующие позиции. Согласно статистике, более 1 500 000 женщин по всему миру страдают от этой патологии, примерно 400 000 случаев заканчиваются трагическим исходом. Даже если женщине удается победить болезнь, удаление груди является серьезным психологическим ударом для большинства пациенток. Именно актуальность этой проблемы подвигла меня познакомиться с анатомо-физиологическим обоснованием радикального хирургического вмешательства на молочной железе.

Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин. По данным Всемирной организации здравоохранения в мире ежегодно выявляется около 1,38 млн новых случаев рака данной локализации. В последние годы смертность от рака молочной железы в Российской Федерации лидирует среди причин летальности от злокачественных новообразований (17,3 %) и продолжает увеличиваться в абсолютных и относительных показателях . Несмотря на то что проблеме рака молочной железы уделяется много внимания, до сих пор нерешенными остаются вопросы снижения заболеваемости и смертности от данной нозологии. Контролировать рост заболеваемости раком молочной железы не представляется возможным по причине отсутствия эффективных путей первичной профилактики. Соответственно актуальной является ранняя диагностика заболевания, что может оказать влияние на показатели смертности.

Хирургическая анатомия молочной железы

Молочная железа у женщин находится на уровне III-VI ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди образует капсулу для молочной железы, фасция сращена с ключицей и способствует фиксации железы (подвешивающая связка молочной железы). От фасциальной капсулы вглубь железы отходят радиально расположенные перегородки, которые окружают отдельные дольки (от 15 до 20) и располагаются по ходу выводных протоков. Соединительнотканная строма железы связана с поверхностной фасцией и кожей, и этим объясняется появление при раке молочной железы участков втяжения кожи над опухолью (симптом «площадки»).

Величина молочной железы и форма определяются ее функциональным состоянием, количеством жировой клетчатки и зависит от возраста, типа телосложения, предшествующих родов и кормлений.

Молочную железу принято делить на четыре квадранта:

· верхне-наружный;

· нижне-наружный;

· верхне-внутренний;

· нижне-внутренний.

Разница строения квадрантов заключается в количестве железистых элементов: их больше всего в верхне-наружном квадранте, затем они убывают от верхне-внутреннего к нижне-наружному, меньше всего их в нижне-внутреннем квадранте. Это отражается на частоте развития опухолей в отдельных квадрантах.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется из трех источников: из латеральной грудной артерии, из межреберных артерий и из внутренней грудной артерии. Глубокие вены железы сопровождают артерии, а поверхностные вены образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной.

Иннервируют молочную железу и покрывающую ее кожу ветви межреберных, надключичных и передних грудных нервов.

Лимфатические сосуды молочной железы хорошо развиты и представлены поверхностными и глубокими. По лимфатическим сосудам чаще, чем по кровеносным сосудам, распространяются метастазы при раке молочной железы и инфекция при гнойном воспалительном процессе в ней. Поэтому важно иметь представление о строении лимфатических сосудов молочной железы, направлении лимфооттока, топографии регионарных лимфатических узлов, связях с соседними лимфатическими бассейнами. Отток лимфы от молочной железы происходит в различные группы лимфатических узлов (рис. 2). Самым главным и определяющим путем оттока лимфы является подмышечный путь, в этом направлении дренируется около 4/5 лимфы, оттекающей от молочной железы. В подмышечные лимфатические узлы, расположенные по ходу подмышечной вены, отводится лимфа преимущественно от латерального отдела молочной железы. От медиального отдела молочной железы лимфа оттекает по сосудам в парастернальные лимфатические узлы по ходу внутренней грудной артерии и вены. От верхнего отдела молочной железы отток лимфы происходит в подключичные и надключичные лимфатические узлы; от нижнего отдела железы - в лимфатические узлы предбрюшинной клетчатки.

Увеличение регионарных лимфатических узлов сравнительно рано появляется у большинства больных раком молочной железы. Оценка состояния лимфатических узлов, наряду с определением локализации опухоли, является обязательным диагностическим приемом, позволяющим получить представление об операбельности опухоли.

Рис. 2. Пути оттока лимфы от молочной железы (основные группы лимфатических узлов).

1 - лимфатический узел Зоргиуса; 2 - подмышечные лимфатические узлы; 3 - межгрудные лимфатические узлы; 4 - подключичные лимфатические узлы; 5 - надключичные лимфатические узлы; 6 - парастернальные лимфатические узлы; 7 - контрлатеральные лимфатические узлы подмышечной полости; 8 - надчревные лимфатические узлы

Кожа молочной железы тонкая, по отношению к железе малоподвижная. Сдвигается только вместе с железой.

Подкожная жировая клетчатка молочной железы пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области соска и околососкового кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет. В области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки: подкожная; между листками поверхностной фасции (внутри капсулы молочной железы); ретромаммарная (между задним листком капсулы железы и собственной фасцией).

Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплением поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1 - 3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria mammalia .

От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые окружают 15 - 20 долек собственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2 - 3 мм. Протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2 - 3, открываются на верхушке соска 8 - 15 точечными отверстиями. Радиально идущие отроги между дольками молочной железы способствуют отграничению гнойного экссудата при гнойно-воспалительных процессах в железе (маститах). Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), располагается слой ретромаммарной клетчатки. В ней могут развиваться ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита. Рыхлость клетчатки обеспечивает подвижность молочной железы по отношению к грудной стенке. Уменьшение подвижности молочной железы может свидетельствовать о прорастании новообразования (опухоли) через капсулу железы, далее через клетчатку в фасцию большой грудной мышцы.

Строение и функция молочных желёз существенно меняются на разных этапах менструальною цикла, беременности, кормления ребёнка и инволюиии (процесс «обратного развития»). В предменструальном периоде количество железистых ходов увеличивается. В дольках выражена отёчность тканей, железистые ходы расширены, эпителий их набухает. В послеменструальном периоде отёчность и разрыхленность соединительнотканной стромы исчезает, отёчность тканей вокруг крупных ходов также исчезает, оставаясь частично в районе железистых долек. Изменения молочных желез, связанные с менструальным циклом, при нарушении выработки гормонов в организме могут вести к развитию различных патологических, в том числе и опухолевых процессов в молочных железах.

Радикальная мастэктомия

Мастэктомия (от др.-греч. mastтs «грудь» и ek tome «удаляю») -- хирургическая операция по удалению молочной железы. Сущность операции: удаление молочной железы, жировой клетчатки, в которой содержатся лимфатические узлы (вероятные места метастазирования) и, в зависимости от варианта мастэктомии, удаление малой и/или большой грудной мышц.

Обезболивание.

Вмешательство проводится под общей анестезией, которая может быть в виде внутривенного наркоза или эндотрахеального наркоза (вводится специальная трубка в дыхательные пути, через которую вводят обезболивающие средства в виде газа).

Оперативное вмешательство.

Предоперационную подготовку проводят по общим правилам с учетом особенностей состояния больной.

Больную укладывают на спину с небольшим валиком под лопатками и отведенной под прямым углом рукой. Руку укладывают на высоте плечевого пояса на специальной подставке или столике.

Основной задачей является удаление молочной железы вместе с окружающей ее кожей, жировой клетчаткой, грудными мышцами и с лимфатическими узлами и окружающей их жировой тканью, подмышечной и подключичной ямок одним блоком. Операция представляет немалые трудности для начинающего хирурга, особенно в самой деликатной ее части в момент сепаровки сосудисто-нервного пучка. Многие хирурги начинают расширять объем своих операций с выполнения радикальной мастэктомии, поэтому на них ложится большая ответственность за самое совершенное и онкологически выдержанное проведение этих операций.

Для выполнения радикальной мастэктомии предложено много различных разрезов. Применяют в основном шесть видов разреза (рис. 4). Самое важное правило состоит в том, чтобы разрез отстоял от края опухоли не менее чем на 5 см. Если опухоль изъязвлена, то разрез необходимо делать как можно дальше от края опухоли.

Мастэктомия радикальная МЦПК Русаков В.И. 1997

Однако обширность иссечения кожи не должна распространяться за разумные пределы. Ф.И. Янишевский подчеркивает, что надо придерживаться принципа «как можно рациональнее», а не «как можно больше». Разрез следует выбирать строго индивидуально с учетом локализации и величины опухоли. У подавляющего большинства больных правильный выбор разреза обеспечивает не только радикальность операции, но и сшивание краев раны, и сохранение функции конечности.

Исходя из того, что около 60% раковых опухолей локализуется в верхне-наружном квадранте, наиболее приемлемым является разрез, начинающийся у места прикрепления большой грудной мыщцы к плечевой кости, окаймляющей молочную железу в виде эллипса и заканчивающийся около мечевидного отростка. Более целесообразным считается начинать разрез медиальнее (около ключицы), что предупреждает развитие тугоподвижности плечевого сустава и в связи с возможным развитием каллезного рубца.

Центром кожного лоскута, подлежащего удалению, должна быть опухоль. Целесообразно полностью наметить разрез, а потом рассечь кожу и поверхностную фасцию по внутренней линии разреза. Лоскут кожи с частью клетчатки (толщиною не более 0,5 см) отсепаровывают кнутри до грудины, а кверху -- до ключицы. Захватывают и перевязывают сосуды. Затем рассекают кожу и поверхностную фасцию по наружной части намеченной линии разреза и отсепаровывают лоскут до края широкой мышцы спины и зубцов, а внизу до реберной дуги. В области подмышечной впадины отсепаровывают только кожу, оставляя подкожную жировую клетчатку в связи с тканями подмышечной области. Для того, чтобы избежать преждевременного повреждения лимфатических сосудов и этим сохранить абластичность операции, после сепаровки кожи приступают к обеспечению подхода к основным коллекторам лимфатических узлов.

Рассекают грудную фасцию от места прикрепления большой грудной мышцы и далее по нижнему краю ключицы, после чего обнажается верхняя часть этой мышцы. Подводят указательный палец левой кисти под сухожильную часть мышцы и пересекают ее под контролем пальца у места прикрепления. Затем ниже ключицы под мышцу осторожно подводят два пальца (второй и третий) левой руки, отслаивают ее от глубокой грудной фасции вплоть до медиального отдела ключицы и, потягивая книзу, отсекают от ключицы, оставляя на последней небольшой участок мышцы.

Тотчас же отсекают грудинный край мышцы до уровня третьего ребра. Далее по ходу сосудистого пучка рассекают глубокую грудную фасцию, продлевая в подмышечной впадине разрез по ходу латерального края широкой мышцы спины, что открывает доступ в подмышечную впадину и обнажает малую грудную мышцу. Под наружный край этой мышцы подводят указательный палец и мышцу пересекают у места прикрепления, после чего открывается широкий доступ в подключичную ямку и обеспечивается возможность полного удаления основных коллекторов лимфатических узлов.

Удаление лимфатических узлов и сосудов надо начинать с медиальных отделов подключичной ямки одним блоком с подмышечными узлами, окруженными жировой клетчаткой, молочной железой и грудными мышцами. Определяют положение подключичной вены и начинают сепаровку, осторожно освобождая переднюю и нижнюю поверхность вены от жировой клетчатки, перевязывая и пересекая мелкие ее ветви. Попутно одним блоком отсепаровывают жировую клетчатку на грудной стенке. Также тщательно и осторожно выделяют из окружающих тканей жировую клетчатку подмышечной впадины, после чего она отходит книзу и сливается с основной массой препарата, подлежащего удалению.

Препарат тупо отслаивают от передней грудной клетки, рассекая и перевязывая попадающиеся на пути сосуды, отсекают скальпелем места прикрепления малой, а затем и большой грудной мышц и, наконец, пересекают фасцию по краю широкой мышцы спины и удаляют. Определенные трудности представляет выделение жировой ткани в подмышечной впадине, а также в области наружного края широкой мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Необходимо щадить крупные нервные стволы, иннервирующие широкую мышцу спины, подлопаточную, большую круглую и переднюю зубчатую мышцы.

После удаления препарата тщательно перевязывают сосуды. Раневую поверхность целесообразно обработать 0,5%-ным раствором хлорамина. В подмышечную ямку вводят синтетическую трубку с множественными отверстиями на конце. Наружный конец трубки выводят через маленький дополнительный разрез по наружному краю широкой мышцы или через нее на уровне нижней границы подмышечной впадины. Рану ушивают узловыми швами, начиная от верхнего ее угла. Края раны должны сходиться `без натяжения.

Если возникает натяжение, то следует сделать послабляющие разрезы на наружном и внутреннем лоскутах. При значительном натяжении разрезы делают в шахматном порядке. Невозможность полного закрытия раны обосновывает выполнение пластики, характер и объем которой определяются величиной дефекта и состоянием окружающих тканей.

На рану накладывают повязку.

В подмышечную впадину и в подключичную область кладут ватно-марлевые валики и накладывают повязку типа Дезо. Целесообразно применение сифонного (подводного) дренажа и вакуум-дренажа, что обеспечивает постоянное отсасывание раневого содержимого и этим создает условия для более гладкого течения послеоперационного периода.
Дренаж удаляют через один-два дня и заменяют его полоской перчаточной резины. После первой перевязки руку к туловищу не прибинтовывают и разрешают движения ею.

Расширенную мастэктомию применяют при локализации рака в медиальных отделах молочной железы.

Почти неизбежными компонентами лечения рака молочной железы являются лучевая терапия, химиотерапия и гормонотерапия. Самостоятельное значение они приобретают лишь в четвертой, фактически неизлечимой стадии болезни. Правда, внутритканевая радиотерапия имеет и самостоятельное значение. Ф.И. Янишевский (1966) приводит большой материал, иллюстрирующий весьма выразительную эффективность этого метода лечения при ранних стадиях рака молочной железы. Гормональная терапия может быть применима при гормонозависимых формах рака и только в виде лекарственной терапии. Кастрацию молодых женщин, так же, как гипофизэктомию и удаление надпочечников, нельзя признать обоснованными и рациональными методами лечения.

Большие трудности представляет лечение рака молочной железы у беременных женщин, болезнь у которых часто приобретает особенно злокачественное течение. В первые 2 - 3 месяца беременности лечение надо начинать с аборта, а затем поступать соответственно стадии и форме рака. Во второй половине беременности лечение проводят по общим правилам.

Особые трудности представляет лечение больных с двусторонним раком.

Осложнения, возможные после мастэктомии

1.Кровотечение в раннем послеоперационном периоде

2. Обильная лимфорея - постоянное скопление под лоскутами кожи значительного количества лимфатической жидкости. Лимфорея является закономерным следствием мастэктомии. Удаление лимфопутей неминуемо приводит к нарушению оттока жидкости.

3. Нагноение послеоперационной раны

4. Нарушение подвижности в плечевом суставе - является чаще всего закономерным последствием, а значительные нарушения - результаты несвоевременного начала реабилитационных мероприятий.

На сегодняшний день существует несколько разновидностей этого типа хирургического вмешательства: по Холстеду, по Пейти, Маддену, Урбану-Холдину и др. В настоящее время в большинстве случаев применяют мастэктомию в модификации Пейти и Маддена, как менее травматичную и инвалидизирующую, по сравнению с операцией Холстеда.

Мастэктомия по Холстеду (Холстеду-Маеру)

Предполагает удаление молочной железы, а также подмышечной клетчатки с большой и малой грудной мышцей. В связи с тем, что эти мышцы играют важную роль в движении руки, в послеоперационном периоде у больных нередко наблюдается нарушение функции верхней конечности. В многочисленных исследованиях ученые доказали, что радикальность вмешательства за счет удаления мышц не увеличивается, поэтому в настоящее время от этой операции в большинстве случаев отказываются. Мастэктомия по Холстеду выполняется в случае прорастания опухоли в большую грудную мышцу.

Расширенная радикальная мастэктомия (с удалением парастернальных лимфатических узлов)

При этой операции молочную железу удаляют вместе с большой и малой грудной мышцами, жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной, подключичной и парастернальной областей. Технически выполняется как операция по Холстеду, за исключением добавления еще одного этапа - вскрытия грудной клетки и удаления лимфатических узлов, лежащих с внутренней стороны грудины.

Мастэктомия по Пейти

Предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой в едином блоке с малой грудной мышцей.

Мастэктомия по Маддену

Предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой, но без удаления большой и малой грудной мышц. Мастэктомия по Маддену сочетает в себе достаточную радикальность и в тоже время функциональность. Сохранение грудных мышц в значительной степени уменьшает количество таких осложнений, как нарушение подвижности плечевого сустава.

Простая мастэктомия.

Операция заключается в удалении молочной железы с фасцией (тонкая эластичная ткань, покрывающая мышцу) большой грудной мышцы, но без удаления грудных мышцы и жировой клетчатки подмышечной впадины.

Мастэктомия по Пирогову.

Операция заключается в удалении молочной железы с клетчаткой подмышечной области.

Гемимастэктомия с лимфаденэктомией.

Удаляют одну половину молочной железы с жировой клетчаткой подмышечной, полопаточной и подключичной зон. Большая и малая грудная мышцы не удаляются.

Простая мастэктомия, мастэктомия с лимфаденэктомией, гемимастэктомия с лимфаденэктомией в настоящее время не находят широкого применения, вследствие того, что при них чаще всего не удается полностью удалить жировую, клетчатку с лимфатическими узлами.

Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией

Молочную железу удаляют единым блоком с фасцией большой грудной мышцы, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Данная операция предполагает одномоментную реконструкцию. Кожные разрезы проводят с учетом локализации и размеров опухоли.

Субтотальная радикальная резекция молочной железы с одномоментной маммопластикой.

При выполнении субтотальной радикальной резекции молочной железы с последующей реконструкцией после рассечения кожи молочной железы удаляют не менее 75% ее ткани с опухолью, участком кожи над ней, отступя не менее 5 см. Необходимо обязательное удаление подареолярной зоны железы. Иссечение проводят во всю толщу молочной железы вместе с фасцией большой грудной мышцы. Сосково-ареолярный комплекс не удаляют.

Возможна реконструкция молочной железы свободным TRAM-лоскутом с использованием сосудистых анастомозов между нижними глубокими эпигастральными сосудами с подлопаточными и внутригрудными сосудами.

Органосохраняющие операции.

· секторальная резекция молочной железы;

· секторальная резекция молочной железы с подмышечной или парастернальной лимфаденэктомией;

· секторальная резекция молочной железы с удалением фасции большой грудной мышцы и удалением подключичных, подмышечных и подлопаточных лимфатических узлов;

· субтотальная резекция молочной железы: удаление от 75% до 90% ткани железы с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с сохранением сосково-ареолярного комплекса и переходной складки.

Заключение

Итак, научный прогресс в онкомаммологии, внедрение высокоточных диагностических методов и эффективных методов лучевой и химиогормонотерапии, а также более глубокое раскрытие клинико-биологических свойств опухоли позволят в XXI веке лечить больных раком молочной железы с использованием щадящих операций, сохраняя символ женственности.

Однако до сих пор остается нерешенным вопрос о том, каким должен быть объем удаляемых тканей при выполнении радикальной резекции и экономных операциях, в какой степени это должно зависеть от размеров и локализации первичного опухолевого узла, в каких случаях и в каком объеме необходимо выполнять лимфодиссекцию, чтобы не ухудшить прогноз жизни больных, не повышать риск послеоперационных осложнений и в то же время обеспечить высокое качество жизни больной, а также получить достоверную информацию о состоянии лимфатического барьера

молочный железа онкологический мастэктомия

Список литературы

1. Баженова А.П. Рак молочной железы. - M.: Медицина, 1985.-96с.

2. Трапезников H.H., Летягин В.П., Алиев Д.А. Лечение рака молочной железы. М. «Медицины» 1989. 175с.

3. Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия (4-е изд.)1996. -738с.

4. Пак Д. Д. Материал V Российской онкологической конференции

5. Торакальная хирургия - Бисенков Л.Н. 2004.

6. Семиглазов В.Ф., Нургазиев К.Ш., Арзуманов A.C. Опухоли молочной железы (лечение и профилактика) -Алмати, 2001. -344с.

Размещено на Allbest.ru