Синдром портальной гипертензии

В это время продолжают интенсивную инфузионную терапию под контролем ЦВД с целью оценки адекватности коррекции волемических нарушений. Не следует допускать снижение гематокритного числа ниже 25 и падения диуреза менее 40 мл в час. Несоблюдение указанных условий приводит к развитию печёночно-клеточной недостаточности и активации цирротического процесса.

Для снижения портального давления и пролонгации гемостатического эффекта пищеводного зонда-обтуратора применяют инфузии нитратов (нитроглицерин, нитропруссид натрия). Эти средства в большей степени уменьшают тонус венул, что приводит к увеличению ёмкости венозного русла и снижению портального давления (в среднем на 30%). Нитраты применяют внутривенно капельно из расчёта 30 мг нитроглицерина или 10 мг 1% спиртового раствора нитроглицерина на 400 мл раствора Рингера со скоростью 10-15 капель в минуту при суточной дозе 30 мг. Их введение начинают только при стабильном АД и положительном центральном венозном давлении. Продолжительность инфузии 48-72 ч. Осложнений при правильном использовании препаратов нитроглицерина не наблюдают.

При кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени происходит накопление конечных продуктов азотистого обмена, что играет важную роль в патогенезе печёночной энцефалопатии. Лечение, направленное на детоксикацию организма, включает очищение кишечника с помощью сифонных клизм и трансинтестинальную ирригацию растворами осмотически активных веществ (препараты лактулозы, сорбит) через тонкий полихлорвиниловый назоеюнальный зонд, проведённый в тонкую кишку с помощью эндоскопа, либо через желудочный канал пищеводного зонда-обтуратора.

Своевременно назначенная и адекватно проведённая инфузионно-трансфузионная терапия во многом определяет исход лечебных мероприятий при развившемся пищеводно-желудочном кровотечении у больных с портальной гипертензией. На выполнение всего объёма консервативной терапии и принятие решения о дальнейшей тактике лечения отводят не более 12 ч. Операцией выбора при этом считают трансабдоминальную гастротомию в проксимальном отделе желудка с прошиванием варикозных вен эзофагокардиальной зоны.

Эндоскопические и эндоваскулярные вмешательства

При установленном источнике кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка гемостаз может быть достигнут эндоскопическими вмешательствами -- эндоскопическим лигированием и эндоскопической флебосклерооблитерацией, считающихся методом выбора особенно у ранее многократно оперированных больных с внепечёночной портальной гипертензией. Эндоскопический гемостаз также целесообразен у больных пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующую тяжёлую патологию, у пациентов с желтухой и асцитом, у которых попытки эндоскопического вмешательства -- последняя надежда на гемостаз.

Проведение лечебных эндоскопических вмешательств целесообразно начинать в отсроченном порядке через 10-12 ч после постановки зонда-обтуратора. Временный гемостаз зондом даёт возможность отмыть желудок от крови, интенсивная инфузионная терапия помогает стабилизировать гемодинамику, после чего принимают решение о том или ином методе эндоскопического гемостаза.

Экстренная эндоскопическая флебосклерооблитерация отличается от плановой процедуры. При обнаружении кровоточащей вены, в зависимости от локализации источника, введение склерозанта осуществляют по обе стороны кровоточащего сосуда -- паравазально. При этом для получения гемостаза вводят значительное количество склерозанта (10-15 мл 0,5% раствора этоксисклерола). Это чревато формированием зоны некроза слизистой оболочки желудка и пищевода. Данное обстоятельство требует выполнения контрольной эндоскопии через 3-4 дня после проведения эндоскопического гемостаза. После обнаружения некрозов необходимо исключить питание через рот, провести назоеюнальный зонд для кормления в начать ежедневное эндоскопическое лечение некроза в зоне введения склерозанта. Хорошие результаты получены при эндоскопическом инфильтрационном обкалывании источника кровотечения раствором глюкозы и аскорбиновой кислоты зо создания инфильтрационной подушки.

Эндоскопия в момент продолжающегося кровотечения не всегда позволяет установить локализацию источника кровотечения из-за скопившейся в желуди и пищеводе крови. Именно поэтому выбор конкретного места проведения эндоскопической флебосклерооблитерации у таких больных может оказаться ошибочным. Это ещё раз подтверждает целесообразность выполнения данного лечебного мероприятия в отсроченном порядке, при хорошей видимости возможного источника кровотечения. При ранних (до 24 ч) рецидивах кровотечения после эндоскопического гемостаза следует решить вопрос в пользу экстренной операции.

При локализации источника кровотечения в пределах пищевода можно использовать методику интравазалъной эндоскопической окклюзии варикозных вен. После извлечения зонда-обтуратора в пищевод вводят эндоскоп, через который инъекторной иглой в просвет венозного узла вводят 10 мл 1-2% раствора тетраде-цилсульфата натрия с последующим сдавлением вены концом эндоскопа с целью образования тромба в этой сосудистой зоне. Одновременно таким способом обрабатывают не более двух венозных узлов. Экстренная эндоскопическая склеротерапия в 100% случаев позволяет достичь непосредственного гемостаза. Стойкий гемостаз в ближайшем периоде сохраняется в 60% наблюдений, что позволяет при необходимости подготовить больного к плановой операции.

Эндоскопическое лигирование -- наиболее эффективный способ эрадикации варикозных вен пищевода. Однако проведение этой манипуляции в момент кровотечения крайне опасно. Затруднённый осмотр пищевода из-за наличия крови не позволяет полноценно контролировать аспирацию вен в эндоскоп, а после сброса лигатуры нет возможности оценить правильность наложения латексного кольца на вену. Именно поэтому проведение эндоскопического лигирования лучше осуществлять после достижения гемостаза и стабилизации гемодинамики. При возникновении кровотечения из варикозных вен пищевода в момент проведения эндоскопии первую лигатуру необходимо наложить на венозный узел, являющийся источником геморрагии, где бы он ни локализовался. Далее лигирование проводят по обычной схеме -- от эзофагокардиального перехода и выше по спирали.

Противопоказанием к использованию эндоскопического лигирования у крайне тяжёлых больных с декомпенсированным циррозом печени служат грубые нарушения её белково-синтетической функции. Важно помнить о том, что после отторжения дотированных венозных узлов образуются поверхностные изъязвления, для заживления которых требуются значительные пластические и энергетические затраты организма. У подобных больных таких резервов может не быть. Вот почему у них предпочтительнее выполнять эндосклеротерапию.

Литература

1. Хирургические болезни под ред.М.И.Кузина.Учебник.стр.567-573. Москва 2002г.

2.Лекция "Портальная гипертензия", проф. В.В. Шимко 2009г.

3.Комплексное учебное пособие (Портальная гипертензия) В.Ф.Кулеша, КФХ, 2009г.

4.Клиническая хирургия. Национальное руководство.Том.2.стр.626-666. Москва-Медиа 2009г.

5.Атлас абдоминальной хирургии. Москва 2009 г., том1, стр.219-274.

1. Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К. // Хирургия. - 1971. - № 10. - С. 39-44.

2. Ерамишанцев А. К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Анн. хир. гепатол. -- 2007. -Т.12, № 2. -- С.8-16.

3. Гарбузенко Д. В. Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -- 2002. -- Т. 12, № 5. -- С. 23-29.

4. Пациора М. Д. Хирургия портальной гипертензии. -- Ташкент : Медицина, 1984. -- 319 с.

5. Углов Ф. Г., Корякина Т. О. Хирургическое лечение портальной гипертензии. -- Л. : Медицина, 1964. -- 220 с.

Размещено на Allbest.ru