3-я особенность МБТ проявляется в характерных чертах роста и размножения возбудителя в живом организме и на искусственных питательных средах.

Рост культур МБТ в обычных условиях в тканях организма и на питательных средах происходит в основном путем простого деления клетки или более сложным циклом деления микробной особи - почкованием. Одним из возможных, но еще не доказанных способов размножения МБ, считается спорообразование, что роднит их с актиномицетами.

Важно подчеркнуть, что размножение МБТ происходит медленно, цикл простого деления материнской клетки на две дочерние занимает от 20 до 24 часов, а поэтому видимый рост колоний МБТ на поверхности твердой питательной среды можно обнаружить не ранее 12-20 дней (2-3 недели).

При культивировании МБТ на питательных средах надо учитывать, что они:

являются строгими аэробами (поэтому при искусственном выращивании БК надо стремиться к максимальной аэрации культуры);

чувствительны к pH среды. Оптимальной кислотностью среды является pH 6,8-7,2 (диапазон роста МБТ 5,5-8,0 pH, но растут очень медленно);

оптимальной температурой для размножения и роста колоний МБТ на питательной среде является температура 37-38С (температурный диапазон 29-42С).

Подобные благоприятные для размножения условия МБТ находят в лимфе инфицированного больного, поэтому они характеризуются лимфотропностью, что и является 4-ой особенностью МБТ.

5-я особенность МБТ заключается в их кислотоустойчивости, так как они стойко сохраняют воспринятую окраску при воздействии кислот, а также щелочей и спирта (щелочеустойчивы и спиртоустойчивы).

Эта особенность возбудителя практически используется при окраске препаратов по Циль-Нильсену для обнаружения БК, а также для обработки патологического материала растворами кислот и щелочей с целью уничтожения вторичной (сопутствующей) флоры перед посевом на питательные среды. В силу кислотоустойчивости МБТ после данной обработки сохраняют не только полученную окраску, но и жизнеспособность.

Весьма важным с эпидемиологической точки зрения обстоятельством, характеризующим трудность борьбы с туберкулезной инфекцией, является то, что МБТ обладают значительной устойчивостью к неблагоприятным факторам внешней среды: к различным физическим и химическим агентам, холоду, теплу, влаге и свету. Поэтому высокая устойчивость возбудителя туберкулеза к неблагоприятным факторам внешней среды составляет 6-ю особенность МБТ.

В естественных условиях при отсутствии солнечного света они могут сохранять свою жизнеспособность в течение нескольких месяцев. Высохшие микобактерии в темных местах остаются жизнеспособными и патогенными для морской свинки в течение 1-1,5 лет. В уличной пыли МБТ сохраняются в течение 10 дней. На страницах книг они могут оставаться живыми в течение 3 месяцев, при рассеянном свете погибают только через 1-1,5 месяца. В воде микобактерии сохраняются очень долго (до 15 дней). МБТ выдерживают процессы гниения и могут несколько месяцев сохраняться в погребенных трупах. При лиофилизации их в замороженном состоянии под вакуумом они могут оставаться жизнеспособными до 30 лет.

Проведенные многочисленные научные исследования по определению чувствительности МБТ в культурах и в различных выделениях больных туберкулезом к различным физическим и химическим факторам тесно связаны с практическими задачами дезинфекции патологического материала от больных, жилищ, предметов обихода и т.д. В результате этих исследований были установлены факторы, к которым все-таки чувствителен возбудитель туберкулеза.

Так:

1) культура МБТ при облучении ее прямыми солнечными лучами в течение 1-1,5 часов погибает;

2) ультрафиолетовые лучи (кварцевание) убивают БК через 2-3 минуты;

3) при кипячении мокроты (1000С) БК погибают в течение 5 минут;

4) обработка сухожаровым способом высушенной мокроты приводит к гибели МБТ через 45 минут.

МБТ довольно устойчивы к действию ионизирующей радиации и магнитным волнам.

Обычные дезинфицирующие вещества также слабо эффективны в отношении МБТ. Надежной дезинфекции мокроты больных туберкулезом можно добиться при применении препаратов, выделяющих активный хлор, но только при достаточной длительности воздействия: 3-5% раствором хлорамина - в течении 5 часов, 1-2% раствором хлорамина, активированным сульфатом аммония - 3 часа, 10-20% раствором хлорной извести - в течение 2,5 часов.

Наряду с этим надо еще учитывать, что под влиянием воздействия различных неблагоприятных факторов внешней среды возбудитель туберкулеза проявляет очень широкий диапазон и вариабильность изменчивости, что также значительно осложняет борьбу с этим грозным и распространенным заболеванием.

Многообразная изменчивость МБТ, что составляет 7-ю особенность возбудителя, может проявляться в следующих формах: морфологической, тинкториальной, культуральной и биологической.

1) Морфологическая изменчивость характеризуется тем, что наряду с типичными МБТ в виде палочек в литературе описаны колбообразные, дифтероидные, кокковидные формы, ветвистые, нитевидные, мицелиеподобные и др., вплоть до ультрамелких фильтрующихся форм, проходящие через бактериальные фильтры и биологические мембраны. Иногда выделяют у больных, длительно принимающих противотуберкулезные препараты, измененные в процессе химиотерапии фильтрующие формы возбудителя, которые поддерживают длительно текущее хроническое туберкулезное воспаление.

2) Изменчивость может быть тинкториальной, т.е. изменения возникают в отношении к красящим веществам, например, неокрашиваемость по методике Циль-Нильсена в связи с утратой кислото-и спиртоустойчивости.

3) Культуральная изменчивость проявляется в изменении морфологи и цвета культур при росте на стандартных искусственных питательных средах.

4) Биологическая изменчивость характеризуется изменением степени вирулентности как в сторону повышения, так и в сторону понижения ее вплоть до полной утраты вирулентности, которая может быть и временной. Это свойство дало возможность французским ученым Кальмету и Герену изменить вирулентность БК и создать стабильную ослабленную, но живую вакцину, которая широко применяется для профилактики туберкулеза во многих странах.

В свете вышеизложенного за последние годы наблюдается и усиленно изучается еще одно проявление трансформации МБ - переход их в, так называемые L - формы, обозначенные по заглавной букве Института Листера (Англия), где они впервые обнаружены.

Суть L - трансформации заключается в том, что микробы под влиянием различных неблагоприятных факторов, чаще при длительной химиотерапии, изменяют свои морфологические и биологические свойства. Вирулентность возбудителя, перешедшего в L - форму, резко снижается или даже может полностью исчезнуть. Подобные штаммы персистируют, «переживают» это время где-нибудь в лимфатических узлах или в очагах поражения больного. Наступает на длительный срок клиническое излечение больного. Однако, не исключено, что через тот или иной срок после прекращения лечения МБТ в L - форме могут возвращаться к прежнему состоянию, т.е. реверсировать в исходную вирулентную бактериальную форму и вызвать рецидив туберкулезного процесса.

Одной из форм изменчивости МБТ является образование лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам. Она проявляется в приобретении способности микобактерий существовать и даже размножаться при значительном содержании в питательной среде или организме антибактериальных препаратов, которые губительно действуют на обычные МБТ. Возникновение и увеличение лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя туберкулеза являются одним из важных условий эпидемиологического неблагополучия по заболеванию туберкулезом во многих странах мира в настоящее время.

По вопросу приобретения лекарственной устойчивости существует две теории:

1) теория адаптации - как результат общебиологического закона приспособления живых существ к вредному влиянию окружающей среды в процессе воздействия;

2) теория селекции - отбора первично-устойчивых генетически заложенных мутантов МБТ в культуре, которые в процессе размножения накапливаются, а чувствительные погибают.

Обе теории не являются взаимоисключающими и каждая из них достаточна убедительно объясняет появление лекарственной устойчивости.

Возникновение лекарственной устойчивости у МБТ имеет очень важное значение в клинической практике, так как противотуберкулезные препараты, к которым отмечена устойчивость или мало эффективны, или положительный лечебный эффект отсутствует полностью, что требует их замены с коррекцией схем лечения. В связи с этим в настоящее время разработаны лабораторные методики (чаще всего применяется микробиологический метод серийных разведений), которые позволяют определить не только чувствительность МБТ конкретного больного ко всем противотуберкулезным препаратам, но и степень устойчивости (слабая, средняя или высокая).

Мерой или критерием чувствительности той или иной культуры является минимальная концентрация антибактериального препарата, которая ингибирует (подавляет) рост микобактерий туберкулеза в стандартных условиях (МИК). Устойчивыми принято считать микобактерии туберкулеза, которые сохраняют способность к росту в присутствии определенных концентраций противотуберкулезных препаратов в питательной среде.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ различают монорезистентный и полирезистентный туберкулез. Монорезистентность характеризуется лекарственной устойчивостью к одному противотуберкулезному препарату. К формам полирезистентного туберкулеза или туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) относят случаи резистентности к любым трем и более препаратам, либо к двум и более препаратам, если этими лекарственными средствами являются изониазид и рифампицин как самые сильные в туберкулостатическом и бактерицидном отношении.

В клинике туберкулеза различают два вида устойчивости микобактерий туберкулеза:

1) первичную

2) вторичную

Первичная устойчивость возбудителя выявляется у впервые выявленных и не леченных противотуберкулезными препаратами больных как результат заражения лекарственно-устойчивыми штаммами от хроников.

Вторичная же устойчивость (приобретенная) появляется обычно в процессе неадекватной химиотерапии больного к назначенным препаратам через определенный срок от начала лечения вследствие ряда медицинских и организационных ошибок.

Между этими двумя видами лекарственной устойчивости имеются существенные различия, которые необходимо учитывать при лечении больных туберкулезом. Сведения на этот счет представлены в следующей таблице.

Табл. 1

Признак	Первичная лекарственная устойчивость МБТ	Вторичная лекарственная устойчивость (приобретенная) МБТ
Частота	от 7-10% до 20-30%	до 40-50% и более, через 3-5 месяцев лечения
Степень устойчивости	не высокая (как правило)	Чаще высокая
Число антибактериальных препаратов (АБП)	обычно моновалентная к одному АБП (реже к двум-трем АБП)	чаще поливалентная (или множественная- МЛУ), иногда ко всем АБП
Достоверность	иногда ложная (лабораторная устойчивость)	как правило, истинная (лабораторная и клиническая устойчивость)

Как видно из сравнения приведенных данных, вторичная устойчивость МБТ более опасна в перспективе эффективности дальнейшего лечения больного.

Первичная же лекарственная устойчивость хотя и имеет определенное значение, но ее можно иногда преодолеть, особенно на первых этапах лечения, путем назначения максимальной комбинации антибактериальных препаратов, повышением лечебной дозы или изменением путей введения лекарственных средств, которые создают более высокие концентрации их в крови больного.

Лабораторные методы диагностики по обнаружению БК и их результативность. Разбирая вопросы о возбудителе туберкулеза и его особенностях, нельзя не остановиться на методах лабораторной диагностики по обнаружению БК, которые имеют решающее значение при диагностике туберкулеза, а также в определении заразности больного туберкулезом и степени его эпидемической опасности для окружающих. Обнаружение микобактерий туберкулеза в патологическом материале, полученном от больного, является одним из достоверных методов диагностики туберкулеза.

Существуют 3 направления в лабораторной диагностике МБТ:

1) бактериоскопические методы (выявление микобактерий под микроскопом в окрашенных по Циль-Нильсену мазках);

2) бактериологические методы (посевы патологического материала на питательные среды с целью выращивания колоний);

3) биологические методы (заражение лабораторных животных с целью получения экспериментального туберкулеза).

Хотелось бы обратить Ваше внимание на варианты лабораторных исследований, сложность их выполнения и результативность.

Исследования первым простым (прямым, обычным) методом бактериоскопии позволяет обнаружить микобактерии только при наличии не менее 5-10 тысяч бактериальных клеток в 1 мл патологического материала. Этот метод самый простой в исполнении, быстро выполним и общедоступен для клинических лабораторий не только противотуберкулезных, но и всех общелечебных учреждений. Однако он является лишь ориентировочным в силу невысокой результативности, так как выявляет больных только с массивным бактериовыделением.

Имеющиеся другие варианты бактериоскопии (методы флотации, седиментации, люминисцентной бактериоскопии) улучшают диагностику в среднем на 10-15% по сравнению с простой бактериоскопией, однако они более трудоемкие в исполнении.

Бактериологические методы исследования требуют их выполнения в специальных бактериологических лабораториях или на посевных пунктах. Для посева патологического материала чаще всего используются стандартные плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финна-II. Результативность метода посева достаточна высокая - в патологическом материале необходимо наличие несколько десятков микробных клеток (20-40-80 в 1 мл), чтобы получить видимый рост колоний. Однако большим недостатком является значительная продолжительность бактериологического исследования - до 2,5-3 месяцев для получения окончательного результата. Оптимальный срок роста колоний МБТ на плотных питательных средах обычно составляет 4-6 недель (1-1,5 месяца), минимальный - 2-3 недели, а максимальный - 2,5-3 месяца.

Для исключения случайности и ошибок при лабораторной диагностике по обнаружению МБТ патологический материал от больного рекомендуется исследовать бактериоскопическим и бактериологическим методами, как правило, не менее 3-х раз.

Биологический метод очень трудоемкий, требует чувствительных к заражению туберкулезной инфекцией лабораторных животных (морские свинки, кролики, обезьяны), создания вивария, длительности опыта, выполнение патоморфологических исследований. При этом у животных не всегда возникает экспериментальный туберкулез при наличии устойчивости МБТ к препаратам группы ГИНК. Но тем не менее, результативность данного метода по обнаружению БК довольно высокая, так как даже единичные высоковирулентные МБТ обычно вызывают туберкулез у морской свинки при ее заражении.

Массивность бактериовыделения. При выполнении вышеуказанных лабораторных исследований клиницистов в последние годы стали интересовать не только результативность по обнаружению МБТ, но и массивность бактериовыделения у больного, что очень важно в эпидемиологическом отношении. По степени эпидемиологической опасности больного различают три вида бактериовыделения:

1) скудное бактериовыделение;

2) умеренное бактериовыделение;

3) массивное (или обильное) бактериовыделение.

При обнаружении микобактерий в патологическом материале одним из вариантов бактериоскопии, даже в единичных экземплярах, принято расценивать как обильное бактериовыделение у больного.

Количественная оценка бактериовыделения при бактериологическом исследовании производится методом подсчета числа колоний, выращенных в пробирках, и считается:

- скудным - при количестве колоний от 1 до 20 (во всех пробирках);

- умеренным - от 21 до 100 колоний;

- обильным - когда обнаруживается рост 100 колоний и более или сплошной рост.

Патогенез туберкулеза.

Известный основоположник современного учения об эпидемическом процессе Л.В. Громашевский считал, что элементарной его основой являются три основные части:

1) источник инфекции;

2) механизм передачи инфекции;

3) восприимчивость к ней населения.

Изучение этих звеньев эпидемического процесса очень важно для фтизиатров. Сейчас подробно остановимся на каждом из них в отдельности.

1. Источник и резервуар туберкулезной инфекции. Основным источником микобактерий человеческого типа для заражения здоровых людей чаще всего является больной открытой формой туберкулеза, реже больной туберкулезом кишечника, мочеполовых и других органов. Источником возбудителя бычьего типа для человека является обычно крупный рогатый скот, в меньшей степени - свиньи, собаки, кошки.

В связи с тем, что МБТ длительно сохраняются во внешней среде, вне организма человека и животных, то уместно выделить понятие и более широкое как «резервуар инфекции» в среде обитания. Резервуаром инфекции являются жилища, предметы обихода, посуда больного открытой формой туберкулеза, продукты животного и растительного происхождения, почва, органические и неорганические вещества, зараженные МБТ, на которых они длительно сохраняются.

Наряду с этим при туберкулезе существует еще и так называемый «скрытый резервуар» - сохраняющаяся пожизненно в организме человека или животного эндогенная инфекция после первичного инфицирования МБТ. Удалить попавшие однажды в организм БК практически невозможно, а это таит в себе риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса на любом этапе жизни человека. Этим же объясняется и несостоятельность ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания в ближайшее время, так как инфицированность взрослого населения к 40 годам жизни пока достигает до 70-80-90% и более в различных странах.

2. Пути заражения и механизм передачи туберкулезной инфекции. Заражение туберкулезом человека может произойти несколькими путями. Различают четыре пути заражения:

1) аэрогенный;

2) алиментарный;

3) контактный;

4) внутриутробный.

Первым и самым частым (до95-97%) является аэрогенный (ингаляционный) путь заражения, т.е. через воздухоносные пути (входные ворота). Однако при этом пути существует два типа передачи туберкулезной инфекции:

1) с помощью воздушно-капельной инфекции - с воздушно-взвешенными капельками слизи при дыхании больного с открытой формой туберкулеза.

2) или с пылью, содержащей подсушенные МБТ (пылевая инфекция).

Первый тип передачи туберкулезной инфекции при аэрогенном пути является более опасным, так как имеет место прямое попадание инфекции в здоровый организм при тесном общении (1-1,5 м) с больным открытой формы туберкулеза человеком. Но зато второй тип хотя и менее опасный, но более частый.

Второе место по частоте (1-2-3%) занимает алиментарный путь заражения, т.е. через желудочно-кишечный тракт. Возбудитель туберкулеза попадает туда с пищей, слюной и т.д., в которых содержатся микобактерии человеческого типа. Заражение бычьим типом, как правило, происходит через молочные продукты (молоко, сметана, творог) от крупного рогатого скота, реже коз.

Третий (контактный) путь заражения через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки встречается крайне редко и особого эпидемиологического значения не имеет.

И, наконец, четвертый внутриутробный или врожденный путь заражения - заражение плода у беременной больной с тяжелым и распространенным туберкулезом в результате его инфицирования через сосуды плаценты и пупочную вену. Этот путь в настоящее время отмечается крайне редко.

Туберкулезная инфекция по наследству (через половые клетки) не передается (герменативная теория), однако наследственная предрасположенность к заболеванию вовсе не отрицается.

Во втором звене эпидемического процесса важное место отводится факторам, способствующим заражению (или инфицированию) человека.

Для инфицирования и развития заболевания туберкулезом в дальнейшем имеет большое значение полученная доза МБТ, которая тесно связана с характером и продолжительностью контакта с больным туберкулезом.

По характеру контакты различают:

- семейный (постельный);

- бытовой;

- производственный.

По продолжительности:

- постоянный;

- периодический;

- однократный.

Заражение туберкулезом чаще наблюдается при семейном постоянном контакте с больным при наличии у него массивного бактериовыделения, который в течение длительного времени не изолируется от здоровых членов семьи.

Заразность больного обычно обусловлена клинической формой легочного туберкулеза, ее активностью (фазой), эффективностью изоляции и лечения, а также его условиями жизни, санитарной грамотностью и культурой.

Наиболее опасными в эпидемиологическом отношении являются больные активными формами туберкулеза органов дыхания со свежими воспалительными изменениями, наличием свежих или хронических каверн и, естественно, с массивным выделением микобактерий с мокротой. Больные же с затихающим, ограниченным по протяженности или излеченным туберкулезом значительно менее опасны или совсем безопасны для окружающих. Больные внелегочными формами туберкулеза рассеивают инфекцию менее интенсивно. В связи с этим различают больных туберкулезом с открытой формой (БК+) и закрытой формой (БК-).

Возможность заразиться во многом определяется и особенностями самого возбудителя, а именно, зависит от:

1) типа возбудителя (человеческий, бычий, птичий);

2) его вирулентности (высоко-,маловирулентный);

3) массивности инфекции (скудное или обильное бактериовыделение);

4) суперинфекции (неоднократного повторного заражения);

5) устойчивости возбудителя и т.д.

Как видите, факторов, способствующих заражению достаточно много, которые необходимо учитывать врачу-фтизиатру при работе с больными.

Теперь разберем третье звено эпидемического процесса (по Л.В. Громашевскому) - восприимчивость организма к туберкулезной инфекции или факторы, способствующие заболеванию туберкулезом. Необходимо особо подчеркнуть, что заражение (или инфицирование) организма МБТ далеко не всегда приводит к заболеванию, хотя без заражения заболевание практически невозможно. Кстати, туберкулез не является высококонтагиозным, высокоопасным в эпидемиологическом отношении заболеванием.

В виду того, что в открытой природе во всех странах имеется значительный резервуар туберкулезной инфекции, практически подавляющее большинство жителей рано или поздно инфицируются микобактериями, но только очень малое число людей (в сравнении с населением в целом) заболевает туберкулезом. Микобактерии туберкулеза могут в течение месяцев и даже многих лет находятся в организме, не вызывая патологических изменений, и в то же время оставаться высоковирулентными для организма.

Почему же у одних людей после первичного внедрения МБТ возникает туберкулез, а у других не возникает?

Оказывается, исход инфекции зависит не только от вирулентности и массивности инфекции, но в более значительной степени от иммунобиологического и функционального состояния инфицированного организма.

В этом плане следует обратить внимание на то, что человек обладает относительно высокой степенью устойчивости к туберкулезной инфекции, т.е. имеет относительный врожденный естественный иммунитет, передающихся из поколения в поколение по наследству. Кроме того, резистентность человека к туберкулезной инфекции может быть повышена за счет приобретенного иммунитета, который развивается или в результате встречи организма с инфекцией из вне путем естественного заражения, или путем искусственной иммунизации противотуберкулезной вакциной БЦЖ (вакцинальный, прививочный иммунитет). Следует отметить, что приобретенный иммунитет при туберкулезе связан с наличием в организме живых и маловирулентных микобактерий, т.е. является нестерильным.

Однако естественный и приобретенный иммунитеты у человека относительны и могут быть преодолены под воздействием неблагоприятных как внутренних, так и внешних факторов. Все факторы, которые нарушают нормальные обменные процессы и реактивность организма, вызывают функциональные сдвиги, изменяют его внутреннюю среду, могут способствовать возникновению туберкулеза как заболевания, развитию и прогрессированию его в дальнейшем.

Под внутренними факторами понимается особенности и состояние макроорганизма, а именно: возраст больного (наиболее ранимы дети в ранний возрастной период, подростки и пожилые), авитаминозы, алиментарные дистрофии вплоть до кахексии, нервные перенапряжения, физическая усталость и переутомления, проводилась ли вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика или нет, а также многие хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, язвенная болезнь, силикоз, ХНЗЛ, психические заболевания, протекающие с депрессивным синдромом, алкоголизм, СПИД и др.).

Внешние неблагоприятные факторы, способствующие снижению резистентности организма и развитию заболевания туберкулезом инфицированного организма еще более многочисленны - это такие как тяжелые условия труда, быта, нерационального отдыха, голодание, плохое питание, злоупотребление алкоголем, курением, профессиональные вредности, переохлаждение, перегревание, лучистая энергия (солнечная), физические травмы, применение длительно иммунодепресантов и т.д.).

Поэтому туберкулез является не только медико-биологической проблемой, обусловленной взаимодействием между организмом человека и возбудителем, но и проблемой социальной. Эта болезнь всегда сопровождала войны и нищету. Социальные факторы оказывают существенное влияние на эндемию туберкулеза в целом и, особенно среди отдельных групп населения (бомжи, наркоманы, лица с асоциальным поведением, освобожденные из мест лишения свободы и т.д.) - это так называемые мигрирующие очаги туберкулезной инфекции.

Этапы развития туберкулезной инфекции при внедрении в организм. Принято различать два периода в развитии туберкулезной инфекции:

I период - первичной туберкулезной инфекции:

1. Доаллергическая (антеаллергическая, «латентного микробизма») стадия.

2. Аллергическая стадия (возможна туберкулезная интоксикация).

3. Морфологическая (анатомическая, локальная) стадия (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).

II период - вторичной туберкулезной инфекции (в виде различных клинических форм вторичного туберкулеза).

Как было сказано ранее, чаще всего заражение человека происходит аэрогенным (ингаляционным) путем. При носовом дыхании, благодаря фильтрационной функции носовых ходов, многочисленным делениям воздухоносных путей (23 раза), работе мерцательного эпителия бронхов, воздухоносные пути становятся труднопроходимыми для инфекции, а также благодаря наличию бронхиальной слизи, являющейся сложным биологически активным соединением, создаются неблагоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов, проникающих в дыхательные пути. Дыхательные пути имеют целую систему защитных механизмов, которые обеспечивают противодействие проникающим в них возбудителя инфекции. По этой причине проникновение МБТ в воздухоносные пути, порой неоднократное, в условиях тесного контакта далеко не всегда заканчиваются инфицированием человека, поскольку они могут полностью удалиться со слизью.

Однако, если имеются нарушения в этой сложной системе в результате каких-либо патологических состояний, а вирулентность и массивность инфекции велика, МБТ, попадая на слизистую оболочку бронхов (чаще в терминальных отделах), вызывают ее повреждение (альтеративную фазу воспаления) и проникают в подслизистый слой. Это повреждение носит неспецифический характер. Проникшая инфекция по току лимфы транспортируется в региональные коллекторы лимфатических узлов корня легкого.

Здесь включается первый тип защитной реакции взаимодействия макро-и микроорганизма - уничтожение возбудителя с помощью реакции завершенного фагоцитоза как наиболее распространенный и постоянный механизм защиты. Если фагоцитарная функция регионарных лимфатических узлов оказывается достаточно высокой, то инфекция может быть локализована на данном уровне и выявить ее наличие в организме не удается никакими методами - организм в целом остается интактным, клинические проявления отсутствуют, а постановка диагностической пробы Манту со специфическим аллергеном (туберкулином) дает отрицательный результат. Поэтому этот первый этап развития туберкулезной инфекции в организме назвали доаллергическим, антиаллергическим или стадией «латентного микробизма», «скрытого микробизма».

В случае недостаточной фагоцитарной функции лимфатических узлов, туберкулезная инфекция, попав в организм с температурой 370С и в лимфу, которая является благоприятной питательной средой для ее размножения, начинает медленно размножаться и через определенный срок, вызывая экссудативную тканевую фазу воспаления со скоплением полиморфно-ядерных лейкоцитов, моноцитов и эпителиоидных клеток, прерывает защитный барьер того или иного лимфатического узла небольшими порциями во времени и через общий грудной проток, проникая в кровь, наводняет организм, прежде всего паренхиматозные органы богатые ретикуло-эндотелиальными элементами (возникает фаза первичной бактериемии).

В доаллергической стадии, продолжающейся не менее 6-8 недель (1,5-2 месяца), туберкулиновые пробы остаются отрицательными, а при высоком уровне защиты - морфологические изменения, типичные для туберкулеза, еще не определяются или не возникают вообще.

В дальнейшем по мере накопления в организме туберкулезной инфекции возникает ответная реакция организма на раздражение в виде специфической сенсибилизации к МБТ и их токсинам, т.е. туберкулезная инфекция, взаимодействуя с организмом переходит во вторую стадию, в аллергическую.

Туберкулиновые пробы становятся положительными, возникает «вираж», т.е. переход их из отрицательных в положительные, что объективно подтверждает факт наступившего первичного инфицирования организма (заражения).

На этом этапе включается второй тип защиты организма - реакция активного антителообразования. Нейтрализация микроорганизмов и выведение их из тока крови достигается при помощи реакций антиген-антитело. Этот процесс усиливается третьим типом защиты - специфической реакцией повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ), наступает пролиферативная фаза воспаления (образование специфических гранулем).

В настоящее время туберкулезная гранулема является типичной для туберкулеза формой воспалительной реакции, рассматривается как реакция антиген-антитела и как результат иммуноморфологической реакции организма.

Морфологически продуктивные туберкулезные бугорки состоят из эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса с лимфоидными клетками по периферии. В центре бугорка формируется казеоз (творожистый детрит). С момента сенсибилизации наряду с морфологическими в организме могут возникать многочисленные параспецифические (аллергические) воспалительные реакции, прежде всего в лимфоидных органах, что значительно повышает их функцию.

В результате возникших всех выше перечисленных защитных реакций у большинства инфицированных детей прекращается бактериемия и они справляются с туберкулезной инфекцией, пройдя период латентного микробизма, малых воспалительных реакций типа параспецифических и небольших специфических (практически не определяемых).

В результате изменяется иммунобиологическое состояние, организм остается аллергизированным и приобретает естественный нестерильный инфекционный иммунитет к туберкулезу, а болезнь не развивается. Возбудитель же остается в организме и переходит в различные формы персистирования.

Туберкулезное заболевание у впервые инфицированных детей в настоящее время развивается лишь в 0,4-0,5% случаев. Однако при недостаточной резистентности организма оно может иногда проявиться в виде клинического комплекса, невыраженной туберкулезной интоксикации без видимых локальных морфологических изменений. А это уже болезнь, начало туберкулеза, в виде самостоятельной клинической формы, которая называется по клинической классификации «Туберкулезная интоксикация у детей и подростков».

Если иммунное состояние организма еще ниже, то наступает третья стадия первичной туберкулезной инфекции - локальная, анатомическая или морфологическая, которая может проявиться или увеличением лимфатических узлов средостения за счет казеозного их перерождения, т.е. туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, или одновременным формированием специфического очага в легком в месте внедрения МБТ с воспалительной «дорожкой» к увеличенным регионарным лимфатическим узлам, т.е. формированием классического первичного туберкулезного комплекса (общим является «лимфоаденопатия»).

Возникшие первичные формы туберкулеза иногда могут протекать с осложнениями (давать очаги первичного отсева, переходить в первичную казеозную пневмонию, распадаться с образованием первичных каверн в легком и бронхолимфатическими свищами с бактериовыделением, давать ателектазы, возникать плевриты, менингит, специфические поражения других органов и т.д.).

Однако первичные формы туберкулеза более склонны к доброкачественному течению, порой даже спонтанному, самопроизвольному излечению (в течение многих лет). Значительно быстрее излечение наступает под влиянием длительной противотуберкулезной терапии. Постепенно наступает рассасывание инфильтрации, уплотнение казеозных масс, фибротизация и кальцинация (обызвествление) специфических элементов с формированием кальцинатов. Вот этими изменениями может характеризоваться первичный период туберкулезной инфекции, т.е. период первичного инфицирования.

Тем не менее, микобактерии туберкулеза, попавшие в организм в результате первичной инфекции или сохраняющиеся в остаточных очагах после перенесенного первичного туберкулеза, могут в течение длительного времени сохранять свою патогенность, а затем под влиянием тех или иных неблагоприятных для человека факторах активировать свою деятельность и вызвать вновь заболевание как результат эндогенной реинфекции. В некоторых случаях в активации заглохших очагов играет и повторная экзогенная суперинфекция. Но такой туберкулез называется вторичного периода и возникает, как правило, у взрослых. Он развивается на фоне уже измененной реактивности организма, вызванной первичной туберкулезной инфекцией, в аллергически настроенном организме при снижении его сопротивляемости. Эти формы вторичного туберкулеза протекают уже менее доброкачественно в сравнении с первичным, могут принимать остротекущий характер и приводить иногда к смертельному исходу.

Вторичный туберкулез проявляется в виде уже других локальных, рентгенологически определяемых форм, чаще всего в легких, хотя встречается туберкулез и других органов и систем. Бывают формы туберкулеза ограниченные и распространенные, с распадом и без него. Течение заболевания, связанного с реинфекцией, может быть малосимптомным, подострым и острым, с высокой температурой, обильным потом и другими клиническими симптомами.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, надо сделать заключение, что туберкулез является общим хроническим инфекционным заболеванием с особым возбудителем и сложным патогенезом, проявляющимся многообразием клинических форм, различной клиникой, фазами развития и исходом.

3. Первичный туберкулез

В течении туберкулезной болезни различают два периода: первичный и вторичный.

Первичный туберкулез развивается в ранее неинфицированном организме, вторичный возникает у инфицированных или переболевших туберкулезом людей в результате активации эндогенной или экзогенной реинфекции. В зависимости от количества впервые попавших микробов, их вирулентности, длительности контакта, реактивности макроорганизма и условий его жизни первичный туберкулез может протекать в разных клинических вариантах:

- может наступить только инфицирование (появляется «вираж» туберкулиновой пробы) без клинических проявлений и человек остается практически здоровым;

- туберкулезной интоксикации;

- первичного туберкулезного комплекса;

- туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов;

- других форм туберкулеза (туберкулезный плеврит, полисерозит, внеторакальный туберкулез).

Вираж туберкулиновой пробы и его клиническое значение.

Туберкулезная инфекция, впервые попав в организм человека, приводит в действие сложные иммунобиологические реакции. В первой стадии, которая продолжается в среднем 1,5-2 месяца от момента внедрения МБТ и называется антиаллергической (доаллергической), распознать начало туберкулезной болезни на современном уровне наших знаний невозможно. В этой стадии могут появиться общие симптомы интоксикации, так как внедрившийся микроб размножается, выделяет токсины. Но утверждать, что клинические симптомы связаны с туберкулезом крайне трудно, так как туберкулиновые пробы еще отрицательные, локальных изменений в органах нет. А когда антиаллергическая стадия сменяется второй - аллергической, т.е. когда подключились реакции антителообразования, повышенная чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ), появляется возможность заподозрить начало заболевания. Если в это время поставить туберкулиновую пробу, которая прежде была отрицательной, - выявляется положительная проба. На месте введения туберкулина появляется папула размером 5 мм и более, что дает право сделать заключение, что возник «вираж» туберкулиновой пробы. Механизм развития туберкулиновых реакций основан на взаимодействии между туберкулином и антителами, фиксированными на клетках (лимфоцитах, мононуклеарах). Правда, положительная туберкулиновая проба может быть обусловлена не только попаданием вирулентных МБТ, но и ослабленными МБТ живой вакцины БЦЖ после проведенной плановой вакцинации. «Виражом» же считается состояние, связанное с внедрением в организм вирулентных МБТ. Положительная реакция на пробу Манту в результате инфицирования вирулентными МБТ называется инфекционной аллергией, а как проявление поствакцинального иммунитета после прививки вакциной БЦЖ называется поствакцинальной аллергией. Определение характера аллергической реакции возможно только при учете ряда факторов: интенсивности, характера и динамики туберкулиновой пробы, качества прививок БЦЖ, наличия контакта с больным туберкулезом.

Вираж туберкулиновой пробы - это переход впервые в жизни отрицательной туберкулиновой пробы в положительную в результате инфицирования вирулентными МБТ или нарастание положительной поствакцинальной аллергии с увеличением папулы на 6 мм и более в связи с внедрением вирулентных МБТ.

Практически виражным ребенок считается в течение 1 года.

Появление виража - главный объективный признак наступившего первичного инфицирования (заражения). Для выявления виража необходимо тщательно проследить в динамике туберкулиновые пробы.

Как отдифференцировать вираж от поствакцинной аллергии?

В целом инфекционная аллергия характеризуется наличием папулы размером 12 мм и более. При вираже туберкулиновой пробы папулы более яркие, четкие, рельефно выступают над кожей, на месте пробы в течение нескольких недель сохраняется пигментация. В динамике лет папула при инфекционной аллергии остается стабильной, либо увеличивается в размере. Инфекционная аллергия чаще отмечается у детей, не привитых вакциной БЦЖ или привитых некачественно. В анамнезе у таких детей часто выявляется контакт с больным туберкулезом. Отличить инфекционную аллергию от поствакцинальной иногда очень сложно, и поэтому дети направляются на консультацию к фтизиопедиатру.

Если установлен вираж туберкулиновой пробы у ребенка, то, прежде всего, необходимо исключить возникновение заболевания. Поэтому проводится клиническое, лабораторное, рентгенологическое обследование. И даже, если заболевания не обнаружено, ребенок с виражом туберкулиновой пробы берется на учет фтизиопедиатра по VI «А» группе диспансерного учета и, чтобы предупредить переход первичного инфицирования в заболевание, ребенку проводится химиопрофилактика в течение 3-х месяцев изониазидом. Если туберкулиновая проба у ребенка до 3-х лет носит гиперергический характер (папула 17 мм и более), то это расценивается как заболевание первичным туберкулезом.

У вакцинированных детей при первичном инфицировании туберкулез развивается нечасто (в 0,5% случаев). Переход инфицирования в заболевание зависит от естественной сопротивляемости организма человека. Природная устойчивость человека к туберкулезу связана с состоянием нервной системы, эндокринного аппарата, обмена веществ. Благоприятный исход при первичном заражении достигается в результате фагоцитоза, внутри- и внеклеточного разрушения и удаления МБТ из организма, обезвреживания образуемых ими токсических веществ. Обычно первичная инфекция у вакцинированных протекает доброкачественно, без осложнений. При заражении вакцинированного человека вирулентными МБТ последние размножаются очень медленно, теряют тенденцию к распространению, блокируются в месте внедрения и заболевание чаще всего не возникает. При этом формируются небольшие туберкулезные очаги в месте внедрения МБТ, но клинических проявлений заболевания не наблюдают.

Спустя 1-3 месяца после наступления туберкулинового виража симптомы интоксикации, если таковые имели место, исчезают, так как организм принимает меры физиологической защиты против инфекционного раздражителя (МБТ). Такой благоприятный исход наступает чаще и скорее, чем выше общая сопротивляемость организма и чем быстрее формируется специфический иммунитет.

Таким образом, впервые попавшая туберкулезная инфекция в организм человека при достаточной его устойчивости, как правило, не вызывает возникновения туберкулеза, а первичная встреча с МБТ завершается появлением положительной туберкулиновой пробы, аллергической и, как следствие, иммунологической перестройкой инфицированного организма.

Основные признаки первичного туберкулеза.

При пониженной резистентности, неэффективности БЦЖ-прививки, семейном контакте, редком применении химиопрофилактики при вираже туберкулиновой пробы наступает третья стадия первичного туберкулеза - формируются морфологические изменения в легких или других органах. Начинают развиваться локальные формы первичного туберкулеза. Клиническая картина может быть различной: от «малой болезни» до острых форм с локальным поражением и тяжелым течением. Однако всем клиническим формам первичного туберкулеза присущи общие классические признаки.

Характерными признаками первичного туберкулеза являются:

- появление виража туберкулиновой пробы;

- первичный туберкулез - болезнь молодых, преимущественно развивается у детей и подростков, значительно реже первичный туберкулез встречается у взрослых в возрасте 18-25 лет;

- туберкулезная инфекция в первую очередь поражает лимфатическую систему (преимущественно внутригрудные лимфатические узлы, но могут поражаться периферические, мезентериальные лимфатические узлы, лимфатические сосуды). Отмечается гиперплазия лимфоидной ткани, реже в лимфоузлах развиваются казеозные изменения;

- отмечается высокая чувствительность всех органов и тканей к туберкулезному антигену (МБТ и продуктам их жизнедеятельности), что проявляется нередко гиперергическими туберкулиновыми пробами, появлением параспецифических аллергических реакций со стороны кожи, серозных оболочек, слизистых, внутренних органов (узловатая эритема, артрит Понсе, кератоконъюктивиты, фликтена, блефариты, скрофулодерма, серозиты, нефропатии, миокардиты). Параспецифические реакции связаны с реакциями иммунокомпетентной системы в ответ на туберкулезную инфекцию. Морфологическая картина параспецифических реакций характеризуется лимфогистиоцитарными инфильтратами, фибриноидным некрозом, васкулитами. Однако в последние годы такая высокая сенсибилизация организма снизилась, стали реже встречаться параспецифические реакции. Это объясняется тем, что в современных условиях заражение вирулентными МБТ происходит на фоне специфического иммунитета, вызванного вакциной БЦЖ;

- течение первичного туберкулеза в 80%-95% случаев благоприятное, часто спонтанное излечение;

- особенностью излечения является отложение солей кальция в очагах первичной инфекции (очаги Гона);

- при неблагоприятном течении первичной инфекции отмечается наклонность к лимфогематогенным диссеминациям с образованием туберкулезных очагов (отсевов) в разных органах, вовлечение в процесс бронхов, серозных оболочек.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

Определение: Туберкулезная интоксикация - это самостоятельная безлокальная клиническая форма первичного туберкулеза, характеризующаяся комплексом нерезко выраженных функциональных нарушений в организме ребенка или подростка в результате наличия активной инфекции. Эта форма возникает в период виража туберкулиновой пробы как следствие недавнего инфицирования. Удельный вес этой формы среди первичного туберкулеза составляет 2-5%.

Различают раннюю и хроническую туберкулезную интоксикацию.

Ранняя - возникает в первый год виража туберкулиновой пробы. Хроническая туберкулезная интоксикация проявляется в более поздние сроки (спустя год и более после инфицирования). Хроническая туберкулезная интоксикация, как правило, связана с поздним выявлением.

В 1919 году А.А. Кисель предложил термин "туберкулезная интоксикация" для обозначения туберкулезного заболевания у детей, при котором преобладает общие расстройства, а морфологические изменения в органах столь малы, что недоступны выявлению. Он впервые описал туберкулез как общее заболевание, разработал учение о хронической туберкулезной интоксикации как о своеобразном сложном хроническом синдроме, отражающем патологическое состояние нервной системы, лимфатического, кроветворного аппаратов, обмена веществ под влиянием туберкулезной инфекции.

Ранняя туберкулезная интоксикация чаще встречается у детей дошкольного возраста. Клинические проявления туберкулезной интоксикации отличаются большим многообразием.

Выявляется неврологическая симптоматика: раздражительность, плаксивость, быстрая утомляемость, беспокойный сон или, наоборот, сонливость, субфебрильная температура тела, головные боли, ребенок теряет жизнерадостность, подвижность.

Отмечается комплекс функциональных нарушений со стороны некоторых органов под масками других заболеваний. Заболевание может напоминать ревмокардит: появляются боли в сердце, сердцебиение, изменения на ЭКГ, боли в суставах. Могут быть симптомы поражения бронхолегочного аппарата: кашель, жесткое дыхание, сухие хрипы, усиление прикорневого рисунка на рентгенограмме - маска бронхита. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта - ухудшение аппетита, похудание, диспепсические проявления. Такие функциональные расстройства неспецифичны и связаны с особенностями реактивности организма детей, заключающиеся в превалировании общих нервных и сосудистых реакций над местными изменениями.

Иногда при туберкулезной интоксикации появляются параспецифические реакции в виде фликтенуллезного кератоконъюнктивита, узловатой эритемы, серозитов, скрофулодермы («золотуха»), артрита Понсе и др.

При обследовании ребенка следует обратить внимание на микрополиаденит. Лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, безболезненные, подвижные, пальпируются 6-8 групп (шейные, подмышечные, затылочные, паховые и др.). В гемограмме повышена СОЭ, умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, лимфопения, моноцитоз, эозинофилия. В моче могут наблюдаться изменения в виде небольшого количества белка, гематурии, лейкоцитоурии. На рентгенограмме очагов в легких и увеличенных внутригрудных лимфатических узлов не обнаруживают.

Диагноз ранней туберкулезной интоксикации устанавливать чрезвычайно сложно. Предварительно необходимо исключить другие заболевания. Лечение ранней туберкулезной интоксикации проводится в течение 4-6 месяцев двумя противотуберкулезными препаратами в сочетании с витаминами, полноценным питанием. При таком подходе в 5 раз реже отмечается переход в хроническую туберкулезную интоксикацию.

Хроническая туберкулезная интоксикация чаще встречается у детей школьного возраста, протекает длительно, что отражается на физическом развитии детей. Характерными симптомами являются те же функциональные расстройства, что и при ранней туберкулезной интоксикации, но более длительно сохраняющиеся.

При объективном обследовании ребенка выделяют патогномоничный клинический симптомокомплекс: