Диагностика и лечение похудания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Похудание (синоним - исхудание) - частый признак заболеваний со сниженной массой тела. Резкое похудание называется истощением или кахексией (последний термин чаще применяют для обозначения крайнего истощения). Умеренное похудание может быть не только симптомом заболевания, но и вариантом нормы, обусловленным конституциональной особенностью организма, например, у лиц с астеническим типом телосложения. Выраженное похудание практически всегда является признаком заболевания, иногда ведущим как в клиническом, так и в патологическом отношении.

В основе похудания могут быть недостаточное или неполноценное питание, нарушение усвоения пищи, усиленный распад в организме белков, жиров и углеводов и повышенные энерготраты (экзогенно и эндогенно обусловленные). Нередко эти механизмы сочетаются. При различных заболеваниях время появления, степень выраженности и конкретные механизмы уменьшения массы тела значительно отличаются.

Похудание у взрослых в абсолютном большинстве случаев является симптомом приобретенного заболевания, но может быть и врожденным признаком, например проявлением синдрома Марфана (длинные тонкие конечности, паукообразные пальцы, воронкообразная грудь, «птичье» лицо и др.) или выраженной астенической конституцией.

Приобретенное похудание обусловливает многочисленными экзогенными или эндогенными факторами.

1. Экзогенные факторы:

1. Недостаточное питание в количественном и качественном отношении (голодание, некоторые виды авитаминоза: бери-бери, пеллагра, спру, рахит).

2. Длительные перегрузки (физические и духовные, в т.ч. физические нагрузки в условиях длительного перегревания).

3. Длительное психоэмоциональное напряжение (утрата аппетита в частых и длительных психотравмирующих ситуациях).

4. Нездоровый образ жизни, курение, пьянство и алкоголизм, наркомания.

5. Хронические отравления препаратами мышьяка, свинца, ртути, фтора, таллия и др.

2. Эндогенные факторы:

1. Острые и хронические инфекции и паразитарные заболевания (кишечные инфекции, туберкулез, сифилис, малярия, амебиаз, гельминтозы, ВИЧ-инфекция и др.).

2. Злокачественные новообразования (рак пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени и другой локализации).

3. Заболевания ЖКТ (стриктуры пищевода, рубцовый стеноз привратника, синдром мальабсорбции, хронический энтероколит, цирроз печени, хронический панкреатит и др.).

4. Заболевания эндокринных желез (гипофизарная кахексия Симмондса, тиреотоксический зоб, хроническая недостаточность надпочечников - болезнь Аддисона, некомпенсированный инсулинзависимый сахарный диабет средней и тяжелой степени).

5. Психогенные факторы (психозы, депрессивно-ипохондрический синдром).

6. Травматическая и ожоговая болезнь при общем хроническом прогрессирующем течении (травматическое и ожоговое истощение).

7. Терминальные стадии недостаточности кровообращения и хронической почечной недостаточности.

Выделяют также истощение пубертатное (в период полового созревания) и позднепубертатное - болезнь Килина (у девочек 15-16 лет): исхудание, атрофия кожи, отеки, выпадение волос, аменорея.

Клиническая картина

Похудание может развиваться как относительно ранний симптом (при эндокринных заболеваниях) или формироваться на фоне выраженного, длительно протекающего патологического процесса (ожоговое или раневое истощение, стеноз привратника, синдром мальабсорбции). Нерезкое похудание может возникать уже на ранней стадии рака; выраженное уменьшение массы тела (раковая кахексия) чаще указывает не далеко зашедшую стадию неопластического процесса.

Степень похудания зависит от тяжести и характера основного заболевания и обычно сочетается с другими его симптомами. В ранней стадии похудание имеет преимущественно диагностическое значение, а при развернутой картине болезни позволяет судить о ее тяжести, т.е. несет и прогностическую информацию.

Для алиментарной дистрофии (I и II степени) похудание является основным и относительно ранним симптомом. При этом уменьшение массы тела сопровождается чувством голода, слабостью, снижением работоспособности, быстрой утомляемостью, зябкостью, мышечной болью, поллакиурией и полиурией. Тяжелые неврозы и психозы сопровождаются похуданием вследствие анорексии.

Значительная потеря массы тела сопровождается резким уменьшением массы подкожного жира, кожа становится сухой, шелушится, может отмечаться выпадение волос, возникать дегенеративные изменения ногтей, снижение артериального давления (гипотензия), лабильность пульса. При похудании, обусловленном алиментарными факторами, наблюдаются брадикардия, гипохолестеринемия, гипопротеинемия. Однако эти изменения наблюдаются при выраженной потере массы тела и другой этиологии.

Истощение экзогенной и эндогенной природы, имея следствием выраженную гипопротеинемию (особенно - гипоальбуминемию) может привести к периферическим отекам («безбелковые», «голодные» отеки) и водянке. Эти проявления особенно характерны для развернутой формы алиментарной дистрофии.

Термином «кахексия», как указывалось, обозначают крайнюю степень истощения разной этиологии. Соответственно различают кахексию алиментарную, лучевую, марантическую, опухолевую, плюригландулярную, супраренальную, струмипривную, гипофизарную, нервно-психическую.

Диагностика.

Для правильной оценки симптома похудания следует учитывать время его появления, темп нарастания, сочетание с другими симптомами и степень выраженности. Схематически можно выделить два существенно различных условия диагностической оценки похудания:

1. когда этот симптом четко связан или обусловлен определенными внешними условиями или установленным заболеванием, для которого этот признак характерен;

2. когда такая связь сразу четко не устанавливается.

В первом случае трудностей в оценке диагностического значения похудания обычно не возникает и объем исследований определяется характером и тяжестью основного заболевания. Однако необычно резкое для данной болезни похудание пациента должно быть поводом для дополнительного исследования.

Более сложная диагностическая ситуация возникает во втором, этиологически неясном случае. Здесь прежде всего должны учитываться три следующих критерия: продолжительность (наличие или отсутствие прогрессирования) похудания, его выраженность, наличие других симптомов заболевания. Эти данные можно получить при тщательном опросе, т.е. при собирании анамнеза заболевания. При возможности они должны дополняться сведениями из медицинских документов (больные вольно или невольно иногда сообщают неточные сведения). Жалобы на уменьшение массы тела, особенно резкое, должны быть соотнесены с объективными показателями похудания (соотношение роста и массы, выраженность подкожного жира, эластичность кожи, включая и косвенные, например впечатление, как «сидит» одежда - не велика ли она).

Все неясные случаи похудания практически важно делить на:

1. недавно или относительно недавно возникшие (несколько недель или несколько месяцев - до года);

2. существующие продолжительное время (годы - десятилетия).

Особую настороженность врача должно вызывать внешнее беспричинное похудание, недавно возникшее и прогрессирующее. Здесь требуется всесторонний поиск новообразования (рак толстой кишки, тела и хвоста поджелудочной железы может месяцами проявляться лишь похуданием и небольшой слабостью), эндокринных и других заболеваний, протекающих до определенного времени со стертой симптоматикой (тиреотоксический зоб I степени, легкая форма сахарного диабета, начальные стадии диэнцефально-гипофизарной дистрофии, хроническая недостаточность надпочечников и др.).

После исключения онкологических и других органических заболеваний может быть установлена психогенная природа исхудания, если выявлены определенные психотравмирующие факторы и/или соответствующие психоневротические симптомы. Если их нет, то недопустимо делать заключение о психогенной анорексии (ичи психогенном похудании). Нужно через некоторое время вновь искать бластоматозный процесс, или латентно протекающее воспалительное заболевание, или хроническую интоксикацию; наличие и сохранение даже небольших реактивных изменений крови (особенно увеличение СОЭ) дополнительно свидетельствует о такой необходимости.

Этиологически неясные случаи похудания, сохраняющегося многие годы, могут условно быть разделены на выраженное и умеренное. В первом случае следует проводить разностороннее исследование, так как резкое похудание может быть симптомом как врожденного, так и приобретенного заболевания различной природы.

Умеренное многолетнее непрогрессирующее похудание, не сопровождающееся снижением работоспособности или другими болезненными симптомами, нередко оказывается вариантом индивидуальной нормы, конституциональной особенностью. Умеренное, длительно существующее похудание, сочетающееся с другими нерезко выраженными общими симптомами, может быть связано с латентно протекающей инфекцией (в т.ч. очаговой), синдромом мальабсорбции, паразитарной инвазией или сопряжено с астеноневротическим синдромом (вследствие анорексии).

Больные требуют соответствующего обследования для уточнения природы похудания. Наряду с лабораторным и инструментальным исследованием нужно иметь точные и конкретные сведения о питании больного, его энерготратах, характере стула.

Для оценки похудания необходимо определить степень нарушения пищевого статуса по специфическим показателям, основанным на результатах антропометрического, биохимического и иммунологического исследований.

Антропометрические методы

В последние годы, согласно экспертам по питанию ФАО/ВОЗ, в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания, используется ИМТ, или индекс Кетле - отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат.

Пищевой статус	ИМТ
	в 18-25 лет	в 26 лет и старше
Нормальный	19,5-22,9	20,0-25,9
Пониженное питание	18,5-19,4	19,0-19,9
Гипотрофия I степени	17,0-18,4	17,5-18,9
Гипотрофия II степени	15,0-16,9	15,5-17,4
Гипотрофия III степени	< 15,0	< 15,5

В оценке недостаточности питания и похудания используются следующие антропометрические измерения и расчетные формулы:

· окружность плеча (ОП). Измеряется на уровне средней трети плеча нерабочей согнутой (ненапряженной) руки (необходимо для последующего определения окружности мышц плеча);

· толщина кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ). Измеряется с помощью колипера, адипометра, штангенциркуля. Оценка производится на основании процента отклонения толщины КЖСТ от нормы;

· окружность мышц плеча (ОМП).

Возрастная характеристика пищевого статуса по показателю ИМТ, кг/м2

Состав тела.

Соотношение пластических и энергетических ресурсов можно оценить с помощью двух основных составляющих:

1. тощая, или обезжиренная, масса тела (ТМТ) - показатель белкового обмена;

2. жировая ткань (ЖТ), косвенно отражает энергетический обмен.

ОМТ = ТМТ + ЖТ,

где ОМТ - общая масса тела (МТ).

Для оценки состава тела достаточно рассчитать одну из этих величин. В норме ЖТ составляет 10-23% ОМТ.

ТМТ состоит из скелетной мускулатуры (30 %), массы висцеральных органов (20%), костной ткани (7%). По мере развития кахексии нарушается усвоение белка в ЖКТ и начинается использование тканевых белков. Расход белков происходит в 80% за счет мышц, в 18% за счет гемоглобина и 2% за счет сывороточного альбумина. ТМТ можно определить по экскреции креатинина, которая зависит от массы мышц и увеличивается по мере роста.

Идеальная экскреция креатинина (ИЭК) - 23 мг/кг у мужчин и 18 мг/кг у женщин.

1. Креатиново-ростовой индекс (КРИ) - отношение фактической экскреции креатинина (ФЭК) к ИЭК:

КРИ (%) = [ФЭК (мг/сут) / ИЭК (мг/суг)] х 100 %.



Если реальная величина экскреции креатинина составляет 80-90 % от нормальной, то это состояние расценивают как легкую степень алиментарной недостаточности, 70-80 % - как среднюю степень, меньше 70 % - как тяжелую.

2. По значению ФЭК можно рассчитать величину ТМТ:

ТМТ (кг) = 0,029 ФЭК + 7,39.

Соответственно ЖМТ рассчитывается как разница между МТ и ТМТ:

ЖМТ = МТ - ТМТ.

Уменьшение ТМТ свидетельствует о преобладании катаболических процессов над анаболическими, т.е. является признаком синдрома гиперметаболизма либо белково-энергетической недостаточности.

Лабораторные методы

Белковый статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов - соматического (мышечный белок) и висцерального (белок крови и внутренних органов). Оценка соматического пула белка основана на антропометрических показателях. Лабораторные методы характеризуют в первую очередь висцеральный пул белка, который отражает белково-синтетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета.

Наиболее часто используются следующие показатели: общий белок; альбумин - надежный прогностический маркер; трансферрин - сниженная его концентрация в сыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового питания; абсолютное число лимфоцитов - по их содержанию можно оценить состояние иммунной системы, супрессия которой коррелирует со степенью белковой недостаточности; кожная проба с любым микробным антигеном - также подтверждает иммуносупрессию; оценка азотистого баланса (АБ).

Азотистый баланс позволяет определить направленность белкового метаболизма (анаболизм, катаболизм). Считается одним из самых надежных критериев оценки белкового обмена. Он позволяет своевременно диагностировать катаболическую стадию патологического процесса, оценить динамику и подобрать оптимальный рацион питания. Белки содержат в среднем 6,25 г азота, следовательно, 1 г выделенного азота соответствует 6,25 г белка:

АБ (г/сут) = введенный белок/6,25 - азот мочевины (г) - 4

Различают три типа питательной недостаточности: маразм, квашиоркор и смешанный.

Маразм - истощение периферических белков и энергетических запасов, висцеральный пул белка сохранен. Характерно снижение массы тела, атрофия скелетных мышц, истощение запасов жира, возможен иммунодефицит. Функции печени и других внутренних органов не изменены.

Квашиоркор - сохранен соматический, но истощен висцеральный пул белка. Характеризуется отеками, гипопротеинемией, снижением функции печени, возможен иммунодефицит. Масса тела нормальная, даже может быть повышена.

Смешанный тип - масса тела снижена, истощены запас жира и соматический и висцеральный пул белка, иммунодефицит.

Не существует отдельных маркеров, которые позволяют выявить наличие и степень питательной недостаточности. Разработана балльная оценка нескольких разноплановых маркеров состояния питания. В повседневной клинической практике, учитывая простоту и относительную дешевизну, рекомендуем использовать следующие показатели:

1. ИМТ;

2. КЖСТ;

3. ОМП;

4. КРИ;

5. альбумин;

6. трансферрин;

7. абсолютное число лимфоцитов.

Каждый из показателей оценивается:

· 0 баллов, если находится в пределах нормы;

· 1 балл, если соответствует легкой степени недостаточности питания;

· 2 балла - средней степени;

· 3 балла - тяжелой степени.

Лечение

В связи с многообразными этиопатогенетическими причинами похудания лечение в первую очередь должно быть направлено на устранение этой причины. Вторым основным принципом терапии следует признать адекватное питание, способствующее устранению метаболических нарушений. похудание питание нутритивный лечебный

Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма взрослых и детей и является важным фактором обеспечения резистентности к физическим и химическим агентам окружающей среды. Большая часть больных и пострадавших, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса: у 20% истощение и недоедание, у 50 % нарушение липидного обмена, до 90 % - признаки гипо- и авитаминоза, более 50 % - изменения иммунного статуса.

Исходное нарушение питания (похудание) в значительной степени снижает эффективность лечебных мероприятий, особенно при травмах, ожогах, обширных оперативных вмешательствах и др., увеличивает риск септических и инфекционных осложнений, отрицательно влияет на продолжительность пребывания больных в стационаре, ухудшает показатели летальности.

Накопленный опыт развития основных клинических дисциплин свидетельствует о том, что в стратегии лечебных мероприятий у больных терапевтического и особенно хирургического профиля одно из центральных мест должны занимать коррекция нарушений обмена и адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей.

В связи с этим начиная с 1970-х гг. в стандарте лечебных мероприятий зарубежных клиник обязательным элементом становиться так называемая нутритивная поддержка. Нутритивная поддержка - это научно-обоснованная система диагностических и лечебных мер по поддержанию необходимых метаболических и структурно-функциональных процессов в организме, обеспечивающих должный гомеостаз и адаптационные резервы.

В зависимости от конкретной клинической ситуации выделяют виды, варианты и методы нутритивной поддержки.

Виды нутритивной поддержки:

1. Базисная.

2. Дополнительная:

1. актуальная;

2. вспомогательная.

Варианты нутритивной поддержки:

1. Естественная.

2. Искусственная:

1. частичная;

2. полная.

Методы нутритивной поддержки:

1. Оральный.

2. Энтеральный.

3. Парентеральный.

4. Сочетанный.

Основная задача базисной нутритивной поддержки - обеспечить физиологические потребности человека с нарушенным пищевым статусом в основных макро- и микронутриентах естественным (оральным) и искусственным (парентеральным или энтеральным) путем.

Актуальная нутритивная поддержка имеет свой целью усилить лечебный эффект диетотерапии дополнительным назначением на определенный период высокобиологически ценных, как правило, искусственно созданных питательных смесей для достижения более быстрого клинического эффекта.

Вспомогательная нутритивная поддержка должна быть направлена на ликвидацию с помощью биологически активных добавок к пище частой у больных микронутритивной недостаточности.

Искусственная нутритивная поддержка возможна в форме энтерального и парентерального питания.

Создание оптимальных режимов лечебного питания, основанных на современных методах диагностики недостаточности питания и ее степени, выборе вида лечебного питания, состава питательных смесей и растворов, оценке его эффективности, позволит унифицировать объем и качество нутритивной поддержки больных и пострадавших.

При оценке фактической потребности организма в нутриентах и энергии необходимо учитывать базисные потребности в условиях основного обмена и дополнительные потребности, связанные со стрессом. Для определения энергетических потребностей организма в условиях основного обмена используют таблицы или формулы Харриса-Бенедикта.

ЭОО (мужчины) = 66 + (13,7 х МТ) + (5 х Р) - (6,8 х В),

ЭОО (женщины) = 655 + (9,6 х МТ) + (1,8 х Р) - (4,7 х В),

где ЭОО - энергопотребность основного обмена, ккал/сут; МТ - фактическая масса тела, кг; Р - рост, см; В - возраст, годы.

При расчете фактического расхода энергии (ФРЭ) необходимо учитывать несколько факторов - фактор активности (ФА), фактор стресса (ФС) и температурный фактор (ТФ). Отсюда:

ФРЭ - ЭОО х ФА х ФС х ТФ.

ФА	ТФ, °С	ФС
Постельный	1,1	38	1,1	Отсутствует	1,1
Палатный	1,2	39	1,2	Нетяжелая операция	1,2
Общий	1,3	40	1,3	Большая операция	1.3
		41	1,4	Перитонит	1,4
				Сепсис	1,5
				Тяжелая травма	1,8
				Сотрясение мозга	1,9
				Ожог (до 20%)	1,5
				Ожог (20-40 %)	2,0
				Ожог (свыше 40 %)	2,5

Более точно определить фактические энергозатраты пациента можно с помощью непрямой калориметрии.

Поскольку катаболические потери существенно различаются даже в рамках одной нозологической формы, а измерение суточной экскреции азота с мочой у конкретного больного весьма трудоемко и не всегда выполнимо, представляется целесообразным при определении потребностей организма в питательных веществах ориентироваться на степень недостаточности питания, а также на предполагаемый уровень катаболизма.

Примерный рацион искусственного лечебного питания, исходя из тяжести состояния пациента (Вретлинд Л. В., 1966)

Нутриенты	Умеренная тяжесть	Средняя тяжесть	Тяжелое состояние
Вода, мл/кг	30	50	100-150
Белок, г/кг	0,72-1,0	1,5-2,0	3,0-3,5
Жир, г/кг	2	3	3-4
Углеводы, г/кг	2	5	7
Na+, ммоль	1,0-1,4	2,0-3,0	3,0-4,0
К+, ммоль	0,7-0,9	2,0	3,0-4,0
Энергия, ккал	30-40	40-50	50-60

В процессе активной нутритивной поддержки должен осуществляться непрерывный клинико-лабораторный мониторинг состояния пациента: во-первых, оценка эффективности и адекватности нутритивной поддержки; во-вторых, ранняя диагностика вероятных осложнений парентерального или энтерального питания

Рекомендуемый мониторинг состояния пациентов, получающих искусственное питание

Параметр	Нестабильное состояние	Стабильное состояние
Общий осмотр (тургор кожи, отечность, сухость слизистых, перистальтика кишечника, характер стула и др.)	Ежедневно	Ежедневно
Термометрия	3 раза в день	»
Измерения пульса и АД	Каждые 6 ч	»
Частота дыхания	То же	»
Характер и частота стула	Ежедневно	»
Водный баланс	»	»
МТ	»	2 раза в неделю
ОН	»	Ежедневно
омп	2 раза в неделю	2 раза в неделю
Толщина кожно-жировой складки над трицепсом	То же	То же
Клинический анализ мочи	Ежедневно	»
Клинический анализ крови	3 раза в неделю	»
Гематокрит	Ежедневно	»
Кислотно-основное состояние крови	»	»
Биохимический анализ крови: Глюкоза Мочевина, креатинин Калий, натрий, хлориды Магний, кальций, фосфаты Общий белок, альбумин, трансферрин АЛТ, ACT, билирубин Триглицериды Ос молярность	Каждые 12 ч Ежедневно » 2 раза в неделю То же » » Ежедневно	3 раза в неделю 2 раза в неделю То же 1 раз в неделю То же » 2 раза в неделю То же
Биохимический анализ мочи: Общий азот, мочевина, креатинин, аминоазот, Глюкоза	3 раза в неделю То же »	1 раз в неделю То же »

Показания и выбор метода нутритивной поддержки

Во всех случаях, когда больной не может есть, не хочет есть или не должен есть обычную пищу, а если ест, то явно недостаточно или неадекватно потребностям организма в питательных веществах, возникает необходимость нутритивной поддержки.

3 зависимости от степени питательной недостаточности и состояния ЖКТ нутритивную поддержку можно реализовать, используя пероральные энтеральные даеты, энтеральное зондовое и парентерального питание. Следует отметить, что з целом ряде клинических ситуаций эти методы можно использовать совместно, дополняя их.

Показания для нутритивной поддержки:

· длительное отсутствие возможности естественного перорального приема пищи;

· анорексия, выраженная кахексия и слабость больного;

· возросшая потребность пациента на фоне гиперкатаболического заболевания, ранения или травмы при невозможности получить необходимый объем суточного рациона естественным оральным путем;

· необходимость обеспечения максимально раннего послеоперационного восстановления пищеварительной функции ЖКТ после операции.

Энтеральное зондовое питание предполагает введение питательных смесей специального состава через желудочный и кишечный зонд, гастро- и еюностому, наложенную хирургическим путем, или с помощью чрезкожной эндоскопической гастроеюноскопии.

Парентеральное питание предусматривает введение необходимых организму нутриентов, мпнуя ЖКТ, непосредственно в кровь.

Энтеральное (внутрикишечное) зондовое питание назначается при сохранности функций, минуя желудок, и при отсутствии рвоты и диареи. При нарушенном усвоении энтерально вводимых нутриентов для начала лечебного питания следует использовать парентеральный путь.

Вместе с тем необходимо помнить, что парентеральное питание - вынужденная лечебная мера, оно нефизиологично, сопряжено с риском осложнений, его следует проводить в строго ограниченный период времени.

Основные ингредиенты парентерального питания. Углеводы являются наиболее традиционным источником энергии в практике парентерального питания. В настоящее время чаще всего применяются концентрированные растворы глюкозы. Наиболее распространен 20-30% раствор глюкозы, так как высокая концентрация вызывает риск гиперосмолярного синдрома, а 10 и 5% раствор глюкозы нельзя использовать в практике парентерального питания из-за низкой энергоемкости.

Жировые эмульсии являются самым выгодным источником энергии - энергетическая емкость 1 г/9,3 ккал. Доза для взрослых до 2 г/кг в сутки. Скорость введения до 0,15 г/кг в час. Применяются в основном зарубежные жировые эмульсии в виде 10 и 20% раствора калорийностью 1 ккал/мл и 2 ккал/мл. Наиболее перспективна и безопасна на настоящий момент жировая эмульсия, содержащая триглицериды со средней длиной цепи, липофундин МСТ/ЛСТ (Браун) (50 % - среднецепочечные глицериды, 50% - длинноцепочечные). За счет данной структуры эта жировая эмульсия значительно повышает скорость энергообразования и синтеза белка.

Растворы аминокислот. Современным стандартом является применение растворов только кристаллических аминокислот. Гидролизаты белков в настоящее время полностью исключены из клинической практики парентерального питания. Аминокислоты не используются в качестве источника энергии. Чаще всего при периферическом питании (введение растворов в периферические вены) применяют 4-5% растворы аминокислот (инфезол 40, аминопласмаль 5%, неонутрин 5%), для центрального питания (введение растворов в центральные вены) - 10-15% растворы аминокислот (инфезол 100, аминоплазмалъ 10%, аминоплазмаль 15%).

Профилактика: соблюдение всех правил введения парентеральных растворов и мониторирование показателей гомеостаза.

Энтеральное зондовое питание. В условиях, когда функции ЖКТ сохранены, внутрижелудочное зондовое питание сбалансированным рационом позволяет полностью обеспечить энергетические и пластические потребности организма даже в условиях повышенных энергозатрат. Однако в ранний срок постагрессивного периода из-за структурных и функциональных нарушений внутрижелудочное питание далеко не всегда оказывается возможным. В этих случаях речь идет о внутрикишечном введении нутриентов.

Отсутствие поступления нутриентов из просвета кишки приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушению проницаемости кишечного барьера, транслокации бактерий и эндотоксинов, что существенно повышает риск послеоперационных осложнений. С этих позиций энтеральное питание должно назначаться как можно раньше и расцениваться как лечебный фактор нормализации метаболизма структур самого кишечника, раннего восстановления функции ЖКТ.

Современные технологии энтерального питания позволяют решить эту задачу. В основе - поэтапная энтеральная инфузия с использованием электролитных растворов, нутрицевтиков, гидролизованных питательных смесей.

Питательную смесь для зондового питания вводят в желудок, двенадцатиперстную кишку или начальный отдел тощей кишки с помощью зонда, установленного назогастрально, назогастроеюнально, а также проведенного через гастро- или энтеростому, наложенную чрескожно эндоскопическим или хирургическим путем.

При сохранной функции ЖКТ и отсутствии показаний для декомпрессии, энтеральное зондовое питание осуществляют через одноканальный зонд малого диаметра из полиуретана, полихлорвинила, силикона. Эти материалы устойчивы к воздействию желудочно-кишечного сока и сохраняют эластические свойства в течение длительного времени, не вызывают синусита, фарингита, эзофагита и пролежней слизистой оболочки как верхних дыхательных путей, так и ЖКТ.

В желудок одноканальный зонд проводят обычным способом, а диаметром до 2,8 мм - через эндоскоп.

У больных, оперированных на органах брюшной полости, применяют двухканальные зонды специальной конструкции (ЗКС-21), позволяющие проводить одновременно декомпрессию ЖКТ, кишечный лаваж и раннюю трансинтестинальную инфузию питательных смесей нарастающей калорийности.

Стандартные смеси для энтерального питания можно использовать в качестве диеты для перорального питания, их можно ввести через зонд в желудок или тонкую кишку.

Как правило, стандартные диеты содержат все необходимые макро-, микронутриенты и витамины в соответствии с суточной потребностью организма в различных патологических состояниях.

Стандартные смеси предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно.

Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций ЖКТ или их восстановление при переходе от парентерального питания к энтеральному и обычному питанию.

Полуэлементные смеси - сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты, предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных с нарушенной функцией ЖКТ.

Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогом, сепсисом, риском развития инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях.

Специальные метаболические смеси применяются при заболеваниях органов и систем: диабете, острых и хронических заболеваниях печени, почек, легких.

В целом следует отметить, что похудание, питательная недостаточность и прогрессирующий дефицит массы тела встречаются при очень многих заболеваниях, могут быть следствием нарушения питания, анорексии и других состояний.

Задача врача, к которому обратился больной, заключается прежде всего в том, чтобы установить причину нарушений питательного статуса, оценить степень недостаточности, в первую очередь предусмотреть лечение основного заболевания, нутритивной поддержки с учетом последних достижений в области диетологии, энтерального и парентерального питания.

Организация нутритивной помощи в лечебно-профилактических учреждениях предусматривает наличие бригады нутритивной поддержки: диетолога, трансфузиолога или хирурга, клинического фармаколога, медицинскую сестру. Руководителем - координатором бригады нутритивной поддержки является заведующий отделением, который согласует свои действия с советом по лечебному питанию, возглавляемому главным врачом лечебно-профилактического учреждения.

Размещено на Allbest.ru