Размещено на http://www.allbest.ru/

История возникновения сифилиса до настоящего времени является предметом дискуссии инфекционистов и дерматовенерологов многих стран. Принято считать, что заболевание существовало на протяжении тысячелетии во всех человеческих популяциях, о чем свидетельствуют исследования костных останков человека, обнаруженных при археологических раскопках.

Выделение сифилидологии в отдельную дисциплину датировано эпохой Возрождения. Таким образом, этой науке уже почти 500 лет. Хорошо известно имя итальянского врача, поэта, астронома Иеронима Фракасторо. Поэма Syphilissivemorbusgallicum о пастухе по имени Сифилус, наказанного богами болезнью половых органов за дерзкий вызов, брошенный богам, была опубликована Фракасторо в 1550 г. в Вероне. В этом произведении приведено исторически ценное описание симптоматологии этого заболевания, получившего в те времена распространение в Европе.

В другом сочинении автора Demorbiscontagiogis, напечатанном в Венеции, описывается происхождение сифилиса. Причины эпидемии сифилиса в Европе в XV-XVII веках некоторые авторы связывают с открытием Америки. Известный писатель-историк Стефан Цвейг, изучивший архивные материалы АмеригоВесиуччи писал, что испанский королевский двор, разочарованный результатами дальнего плавания Колумба к берегам Нового Света вначале отказал адмиралу в дальнейшей поддержке, поскольку получил вместо обещанного золота полумертвых рабов, а вместо пряностей - сифилис.

Испанский врач Диас де Исла описал эпидемию «новой болезни» в Барселоне, указав, что он лечил людей из экипажа Колумба, заразившихся на острове Гаити. В портовых городах Испании после возвращения экспедиции Колумба стали регистрироваться случаи заболевания сифилисом. Затем инфекция была распространена в Европе наемным войском (ландскнехты) французского короля Карла VIII, который после вступления его войск в Рим осаждал Неаполь. По свидетельству современников, в Риме, где находилось до 14000 испанских проституток, ландскнехты предавались «неограниченному разврату». Из-за «страшной болезни», поразившей войска, король был вынужден снять осаду Неаполя, отпустить солдат. С последними инфекция распространилась по многим странам Европы, что вызвало эпидемию, а по некоторым данным - пандемию сифилиса. Таким образом, согласно этой теории, родиной сифилиса является Центральная Америка (остров Гаити).

По второй теории, предложенной в 60-х годах Кокберном и Гудзоном, родина сифилиса - Африка. Эти авторы считают, что возбудители тропических или эндемических трепонематозов (фрамбезия, пинта, беджель) и возбудитель венерического сифилиса являются различными вариантами бывшей когда-то идентичной трепонемы. По мнению Гудзона и Кокберна, начало трепонематозного паразитизма у человека относится к раннему периоду неолита, а дальнейшая эволюция трепонематозов тесно связана с эволюцией человеческого общества. Так, при возникновении первых поселений людей в местностях с сухим и более прохладным климатом трепонематоз проявляется в форме беджеля, а с ростом городов, населенных пунктов преобразовался в венерический сифилис.

Согласно третьей теории, в государствах, расположенных на территории Европы, Азии, в районах Ближнего Востока, сифилис существовал с доисторических времен. Многие ученые являются сторонниками этой теории (их называют «европеистами»), и их доказательства весьма убедительны. Так, нельзя не обратить внимание на высказывания таких великих ученых древности, как Гиппократ, Гален, Цельс, Сусрута, Диоскорит, Плутарх, Архиген, Авиценна, в трудах которых имеются описания клинических проявлений, очень похожих на сифилитические. Например, Авиценна описывает поражения, напоминающие твердый шанкр, широкие кондиломы, папулезные сифилиды, гуммы. Сохранились описания поражений костей, напоминающих сифилитические поражения костной системы. Имеются доказательства, что в Восточной Индии знали о сифилисе и лечении его ртутью еще до открытия Америки (за десять веков до нашей эры). О проявлениях болезни, весьма сходных с сифилитическими, есть указания в китайских манускриптах, относящихся к 2600 г. до н. э., в книге о японской медицине (808 г. н. э.).

Таким образом, каждая из трех изложенных теорий, несмотря на приведенные доказательства, не считается общепризнанной. Вероятнее всего, сифилис появился на Земле почти одновременно с человеком, а различные теории его происхождения лишь обращают внимание на исторические сведения по этому вопросу.

В соответствии с историческими представлениями о причинах распространения сифилиса эту болезнь называли испанской, итальянской, французской (галльской), португальской и др. Название «сифилис» не затрагивало национального самолюбия и поэтому, очевидно, осталось в практике до наши дней.

В истории сифилидологии следует отметить такие периоды, которые накладывали значительный отпечаток на изучение всей проблемы. Так, во времена Фракасторо и почти три столетия после него врачи и ученые вели спор о том, считать ли сифилис самостоятельной болезнью или особым проявлением общего заболевания, в которое входят сифилис, гонорея и мягкий шанкр. Сторонников первой точки зрения называли дуалистами, второй - унитаристами. Желая положить конец этим спорам, англичанин Гентер, авторитет которого как ученого был чрезвычайно велик, в 1767 г. ввел себе в уретру гной от больного гонореей. Через несколько дней у него появились выделения, а еще через несколько недель - твердый шанкр. Теперь-то мы понимаем, что в этом случае произошла роковая ошибка: материал был взят от больного, который, вероятно, страдал одновременно гонореей и сифилисом. Однако в то время (возбудители гонореи, сифилиса, мягкого шанкра еще не были найдены, методы серологической диагностики еще не открыты и т. д.) проведенный известным ученым опыт, связанный с самопожертвованием, произвел столь большое впечатление, что способствовал победе унитаристов и тем самым отодвинул правильное решение вопроса. Название «люэс» впервые было употреблено по отношению к сифилису Рабле, а вошло в медицинский обиход после того, как его повторил в своей книге Фернель в 1554 г.

Только через 60-70 лет опыту Гентера было дано надлежащее толкование. Это стало возможным благодаря исследованиям, проведенным французом Рикором. Последний с 1831 по 1837 г. заразил 700 человек сифилисом и 667 - гонореей. Он проводил свои опыты на приговоренных к смерти заключенных. Спор унитаристов и дуалистов был окончательно разрешен. Ученые не могли не учитывать полученные Рикором результаты, но осудили подобный непозволительный метод достижения истины.

В истории сифилидологии, кроме Гентера, следует указать на молодого французского врача Линдемана, который в 1851 г. под контролем комиссии Парижской академии заразил себя сифилисом (внес в разрез на руке выделения, взятые из сифилитических папул), и на студента Мезенова, привившего себе сифилис, чтобы затем испытать профилактическое действие предложенной И.И. Мечниковым каломельной мази.

Вторая половина XIX - начало XX века характеризуются углубленным изучением венерических заболеваний, в том числе сифилиса, открытиями возбудителей инфекционных болезней. Следует отметить труды Фурнье, давшего полное и точное клиническое описание всех периодов сифилиса и различных его проявлений, сохранившее ценность до настоящего времени, работы отечественных ученых В.М. Грацианского, П.М. Ширяева и В.П. Федорова. В 1875 г. В.М. Грацианский впервые в мировой литературе описал изменения последа при сифилисе матери. П.М. Ширяев (1881) и В.П. Федоров (1903) детально изучили этот вопрос. И.И. Мечников и французский ученый Ру в 1903 г. получили положительную прививку сифилиса у двух шимпанзе, а в 1904 г. Д.К. Заболотный - у павиана, что открыло путь к изучению экспериментального сифилиса на биологических объектах, весьма близких к человеку.

Открытие возбудителя гонореи (1879) и мягкого шанкра (1885-1887) позволило бесповоротно отвергнуть учение унитаристов.

В истории сифилидологии одним из крупных открытий считают обнаружение в марте 1905 г. Шаудином и Гофманом возбудителя сифилиса - трепонемы, названной ими бледной спирохетой за ее свойство плохо окрашиваться различными красителями. Тем самым вопрос об этиологии сифилиса был решен, что дало возможность на новых основаниях вести работу в области клиники и диагностики этой инфекции.

Большим событием было открытие Вассерманом совместно с Нейссером и Бруком (1906) серологической реакции на сифилис, получившей название реакции Вассермана. Это позволило в дальнейшем открыть большое количество других специфических серологических реакций. Качественно новой реакцией на сифилис явилась реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), предложенная в 1949 г. американцами Нельсоном и Майером и поставленная впервые в СССР в 1959 г. А.И. Картамышевым и Г.Б. Беленьким. Эта реакция оказалась намного специфичнее, чем обычные «классические» серологические реакции. Она имеет важное значение для распознавания ложноположительных, несифилитических серологических реакций.

В отношении поздних форм сифилиса следует отметить первое описание Бейлем в 1822 г. прогрессивного паралича и выделение Дюшенном де Булонем в 1858-1859 гг. спинной сухотки (табес) в самостоятельную нозологическую форму, а также нахождение Ногучи в 1913 г. бледных трепонем в мозговой паренхиме у больных прогрессивным параличом и спинной сухоткой.

Важным подспорьем в изучении сифилиса нервной системы явилось исследование у больных с различными формами сифилиса спинномозговой жидкости, взятой путем поясничного прокола (спинномозговая пункция). Значение этого исследования, проводимого с 1891 г. (Квинке), особенно возросло после исследования в ликворе реакции Вассермана (1906) и коллоидной реакции Ланге (1912).

В лечении сифилиса следует указать на два выдающихся открытия. Новую эру в терапии сифилиса как и в химиотерапии в целом начал немецкий исследователь и врач Эрлих, предложивший для лечения сифилиса в 1909 г. производное мышьяка - сальварсан и в 1912 г. неосальварсан. В 1921 г. Сазерак и Леватиди предложили висмутовые препараты для лечения сифилиса.

Принципиально новым в терапии сифилиса явилось применение в 1943 г. американцами Магонеу, Арнольдом и Гаррисом пенициллина, открытого англичанином Флемингом в 1929 г. В Советском Союзе заслуга в получении пенициллина принадлежит З.В. Ермольевой и Т. И. Базелиной (1942). Интересно, что впервые с лечебной целью плесень гриба Penicilliumglaucum была применена еще в 1872 г. А.Г. Полотебновым. В настоящее время антибиотики занимают главенствующее место в терапии больных сифилисом. Арсенал этих средств стал весьма обширным. Большую роль играют дюрантные препараты пенициллина, обладающие пролонгированным действием. Отечественный бициллин синтезирован в 1954 г. сначала И.С. Иоффе и Ф.К. Сухомлиновым (Ленинград), затем в 1955 г. З.В. Ермольевой и Е.Н. Лазаревой (Москва).

возбудитель эпидемия сифилис симптоматика

Сифилис нервной системы

Поражение нервной системы может наблюдаться в любом периоде сифилиса и проявляться в разных клинических формах. В первые 5 лет после заражения развивается ранний сифилис нервной системы. В более поздние сроки формируются поздние формы нейросифилиса. К раннемунейросифилису относят воспалительные изменения мезенхимы (оболочек и сосудов мозга), к позднему - преимущественно дегенеративные поражения нервной паренхимы, т. е. нервных клеток, волокон и глии. Среди клинических форм раннего сифилитического заболевания нервной системы наибольшее значение имеют различные формы менингитов, иногда одновременно с поражением черепных нервов. К ним относятся:

1. острый генерализованный сифилитический менингит;

2. сифилитический менингоневрит (базальный менингит), сочетающийся с невритом зрительных нервов, заканчивающийся их атрофией и слепотой и невритом слуховых нервов;

3. скрытый сифилитический менингит;

4. сосудистые формы нейросифилиса (ранний и поздний менинговаскулярный сифилис).

К поздним формам нейросифилиса принадлежат, помимо позднего менинговаскулярного сифилиса, сифилис сосудов головного мозга, гуммы мозга, поздний скрытый сифилитический менингит, сухотка спинного мозга, (tabes .dorsalis) и прогрессивный паралич.

Основной формой мезенхимного нейросифилиса в настоящее время является поздний менинговаскулярный (luesmeningovascularis) или чисто васкулярныйнейросифилис с преимущественным поражением сосудов головного мозга (luescerebri) или головного и спинного мозга (luescerebrospinalis).

Вследствие воспаления, обычно хронического, оболочек головного мозга могут наблюдаться нерезкая головная боль, головокружение, шум в ушах. Однако основная клиническая симптоматика связана с поражением различных сосудов головного или спинного мозга, в которых откладывается специфический инфильтрат. Вследствие этого возможно нарушение двигательной сферы (парезы, редко параличи), чувствительной сферы (парестезии, нарушения тактильной, температурной чувствительности и др.), речи, психической деятельности. Нередко в этих случаях приходится проводить дифференциальную диагностику с гипертоническим кризом у лиц, страдающих атеросклерозом. Для диагностики сифилитического поражения сосудов могут иметь значение относительно молодой возраст больных (хотя гипертонические кризы иногда также наблюдаются в молодом возрасте), нормальные цифры артериального давления, чаще доброкачественное начало заболевания, ремиссии (улучшение состояния), наступающие и без лечения, «разбросанность» симптомов (например парез правой стопы, парестезия в области левого предплечья, смазанность речи и др.), картина серологических исследований (особенно РИФ), которая в большинстве случаев васкулярного сифилиса дает положительный результат, тогда как КСР могут быть отрицательными более чем у 50% больных), патологический ликвор при ме-нинговаскулярном сифилисе (при чисто васкулярном спинномозговая жидкость нормальная), иногда анамнез и, наконец, результаты пробного противосифилитического лечения.

Поздние формы сифилитического поражения сосудов в настоящее время наблюдаются более чем в 70% случаев позднего сифилиса нервной системы. Их своевременная диагностика имеет большое значение, так как правильный диагноз меняет прогноз в благоприятную сторону (сифилитическое поражение сосудов в большинстве случаев хорошо поддается противосифилитическому лечению, которое приводит к полному или почти полному восстановлению функции пораженного участка).

Основными формами при поражении вещества мозга (паренхиматозный нейросифилис) являются сухотка спинного мозга (tabesdorsalis) и прогрессивный паралич (paralysisprogressiva). В настоящее время сухотка спинного мозга характеризуется малосимптомностью, нередким отсутствием субъективных нарушений (табетические боли, кризы, парестезии, нарушения функции тазовых органов не наблюдаются), поэтому такие больные редко самостоятельно обращаются к врачу. Как правило, их выявляют случайно при осмотре невропатолога, во время пребывания в больнице по поводу другого заболевания.

Трудности связаны с тем, что у 40% больных классические серологические реакции в крови могут быть отрицательными. Из клинических симптомов в диагностике табеса большое значение имеют зрачковые расстройства (миоз, мидриаз, анизокория и особенно патогномоничный симптом АргайлаРобертсона), выпадение коленных и ахилловых рефлексов, пошатывание в позе Ромберга, костно-воздушная диссоциация, трофические расстройства, холодовая гиперестезия в области спины, болевая гиперестезия в области груди (зоны Гитцига) и др. Однако большинство этих симптомов не беспокоит больных, не сказывается на функции отдельных органов, поэтому больные, как уже указывалось, редко сами обращаются за медицинской помощью. Прогрессивный паралич диагностируют, больных ставят на учет и лечат в основном психиатры. Однако иногда, особенно в начальных стадиях заболевания, больные могут посещать венеролога (речь идет в основном о лицах, которые давно и плохо лечились по поводу сифилиса).

Важно заподозрить заболевание, которое подтверждается в 100% случаев резкоположительными результатами КСР, РИФ, РПГА.

При ранних и поздних формах нейросифилиса могут обнаруживаться патологические изменения ликвора: повышения количества лимфоцитов, уровня белка - увеличение содержания глобулинов, что находит отражение в результатах используемых при исследовании ликвора реакций Нонне-Апельта, Панди, Вейхбродта, изменение кривой реакции Ланге с коллоидным золотом по паралитическому типу.

К начальным клиническим симптомам заболевания относят изменения личности больного (неоправданное изменение характера, поведения, отношения к окружающим), ухудшение (провалы) памяти, нарушения речи, почерка, счета и др.

Сифилис внутренних органов (Luesvisceralis)

Являясь инфекцией всего организма, сифилис уже в ранних стадиях развития поражает многие внутренние органы и системы. При поздних формах сифилиса, в том числе при третичном сифилисе, могут отмечаться как гуммозные процессы в различных внутренних органах, так и заболевания, которые можно отнести как бы к истинно висцеральному сифилису.

Из внутренних органов поражаются преимущественно сердечно-сосудистая система и печень. Сифилитический миокардит вторичного и особенно третичного периода сифилиса характеризуется одышкой, быстрой утомляемостью, общей слабостью, аритмией, приглушением тонов сердца и расширением его границ, особенно влево. Сифилитический миокардит не имеет специфических клинических черт и не отличается от миокардитов другого происхождения. Диагностика его проводится на основании других клинических и лабораторных признаков сифилиса, особенно аортита, который нередко сопровождает миокардит.

Сифилитический аортит - наиболее частое проявление висцерального сифилиса. Основные изменения происходят в средней оболочке аорты, в связи с чем говорят о мезаортите, который приводит к уплотнению стенки аорты и расширению ее в восходящей части (последнее весьма патогномонично для сифилитического поражения аорты). Если в норме восходящая часть аорты равна 3-3,5 см, то при мезаортите она достигает 5-6 см и нередко имеет колбообразное расширение.

Сифилитический аортит может приводить к опасному осложнению - возникновению аневризмы аорты, разрыв которой в 1/3-1/4 случаев мгновенно вызывает летальный исход.

Поражение печени в третичном периоде сифилиса встречается в 2-4% случаев висцерального сифилиса. Различают очаговый гуммозный, милиарный гуммозный, или разлитой инфильтративный, и хронический эпителиальный сифилитический гепатит.

Другие внутренние органы (почки, легкие, желудок, кишечник и др.) в настоящее время при третичном сифилисе поражаются крайне редко (все вместе составляют не более 1-1,5% висцеральной специфической патологии третичного периода).

Скрытый сифилис (Syphilislatens)

В практике приходится иметь дело с больными, у которых наличие сифилиса устанавливают только на основании положительных серологических реакций при отсутствии каких-либо клинических данных (на коже, слизистых оболочках, со стороны внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата), указывающих на наличие в организме больного специфической инфекции. Многие авторы приводят данные статистики, согласно которым количество больных скрытым сифилисом увеличилось во многих странах. Например, скрытый (латентный) сифилис у 90% больных выявляют при профилактических осмотрах, в женских консультациях и соматических больницах. Это объясняют как более тщательным обследованием населения (т. е. улучшением диагностики), так и истинным увеличением числа больных (в том числе за счет широкого приема населением антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний и проявлении сифилиса, которые трактуются самим больным не как симптомы венерического заболевания, а как, например, проявление аллергии, простуды и т. д.).

Скрытый сифилис подразделяют на ранний, поздний и неуточненный.

Скрытый поздний сифилис (syphilislateustarda) в эпидемиологическом отношении менее опасен, чем ранние формы, так как при активизации процесса он проявляется либо поражением внутренних органов и нервной системы, либо (при высыпаниях на коже) появлением малозаразных третичных сифилидов (бугорков и гумм).

Ранний скрытый сифилис по времени соответствует периоду от первичного серопозитивного сифилиса до вторичного рецидивного включительно, только без активных клинических проявлений последнего (в среднем до 2 лет от момента заражения). Однако у этих больных в лю.бой момент могут возникнуть активные, заразные проявления раннего сифилиса. Это заставляет относить больных ранним скрытым сифилисом к эпидемиологически опасной группе и проводить энергичные противоэпидемические мероприятия (изоляция больных, тщательное обследование не только половых, но и бытовых контактов, в случае необходимости принудительное лечение и др.). Как и лечение больных с другими ранними формами сифилиса, лечение больных ранним скрытым сифилисом направлено на быструю санацию организма от сифилитической инфекции.

В диагностике этой формы сифилиса могут помочь следующие данные:

1. анамнез, который следует собирать тщательно, обращая внимание на наличие в прошлом (в течение 1-2 лет) эрозивноязвенныхэффлоресценций на гениталиях, в полости рта, различных сыпей на коже, прием антибиотиков (по поводу «ангины», «гриппозного состояния»), лечение гонореи (без обследования источника заражения), если не приводилось превентивное лечение и др.;

2. результаты конфронтации (обследование лица, находившегося в половом контакте с больным, и выявление у него ранней формы сифилиса);

3. обнаружение рубца или уплотнения на месте первичной сифиломы, увеличенных (чаще паховых) лимфатических узлов, клинически соответствующих регионарномусклерадениту;

4. высокий титр реагинов (1:120, 1:360) при резкоположительных результатах всех серологических реакций (у больных, лечившихся по поводу гонореи или занимавшихся самолечением, он может быть низким);

5. температурная реакция обострения в начале пенициллинотерапии;

6. быстрое снижение титра реагинов уже в течение первого курса специфического лечения; серологические реакции негативируются к концу 1-2-го курсов лечения;

7. резкоположительный результат РИФ у этих больных, хотя РИБТ у ряда больных может быть еще отрицательной;

8. возраст больных чаще до 40 лет;

9. возможность нормального ликвора; при наличии скрытого сифилитического менингита отмечается быстрая санация в процессе противосифилитического лечения.

Согласно существующим инструкциям и схемам лечения сифилиса, все больные ранним скрытым сифилисом подвергаются одинаковому лечению. В тех случаях, когда путем анамнеза или по данным конфронтации удается установить давность существования инфекции, исход заболевания можно прогнозировать (естественно, чем меньше срок заболевания, тем благоприятнее прогноз и исход терапии).

Больные поздним скрытым сифилисом практически считаются неопасными в эпидемиологическом отношении. Однако в этих случаях особенно легко ошибочно принять положительные серологические реакции крови за проявление сифилиса, тогда как они могут быть ложно-положительными, т. е. несифилитическими, обусловленными многими причинами (перенесенной в прошлом малярией, ревматизмом, хроническими заболеваниями печени, легких, хроническими гнойными процессами, возрастными изменениями в обменных процессах организма и др.). Установление данного диагноза в венерологии считается наиболее сложным и очень ответственным и не должно производиться без подтверждения РИФ, РИТТ и РПГА (иногда такие исследования осуществляют повторно с перерывом в несколько месяцев, а также после санации очагов хронической инфекции или соответствующего лечения интеркуррентных заболеваний).

Все больные консультируются невропатологом, терапевтом для исключения специфического поражения ЦНС и внутренних органов.

Диагностике позднего скрытого сифилиса способствуют:

1. данные анамнеза (если больной указывает, что он мог заразиться от какого-то источника более 2 лет назад);

2. низкий титр реагинов (1:5, 1:10, 1:20) при резкоположительных результатах по классическим серологическим реакциям (КСР) или слабоположительные результаты по КСР (с подтверждением в обоих случаях по РИФ, РИТТ и РПГА);

3. негативация серологических реакций к середине или концу специфического лечения, а также нередко отсутствие негативации КСР, РИФ, РИТТ, несмотря на энергичное противосифилитическое лечение с применением неспецифических средств;

4. отсутствие реакции обострения в начале пенициллинотерапии (лечение таких больных предпочтительнее начинать с подготовки - препаратами йода, бийохинолом);

5. патология в ликворе (скрытый сифилитический менингит), наблюдаемая у этих больных чаще, чем при раннем скрытом сифилисе, и очень медленная санация ликвора.

Кроме того, у половых партнеров также находят поздний скрытый сифилис или (значительно чаще) у них отсутствуют какие-либо проявления сифилитической инфекции (они практически здоровы, и проводить превентивное лечение их как половых контактов больных ранним скрытым сифилисом не следует). Основная цель специфического лечения больных поздним скрытым сифилисом - профилактика развития у них поздних форм висцерального сифилиса и сифилиса нервной системы.

Скрытый (неведомый, неуточненный) сифилис диагностируется в тех случаях, когда ни врач, ни больной не знают, когда и при каких обстоятельствах произошло заражение. В связи с подразделением скрытого сифилиса на ранний и поздний в последнее время это наблюдается все реже. Установление такого диагноза при отсутствии клинических и анамнестических данных о сифилисе подтверждает возможность с самого начала бессимптомного скрытого течения сифилиса.

Размещено на Allbest.ur