Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Алтайский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской федерации»

(ФБОУ ВПО АГМУ Минздрава России)

Кафедра специализированной хирургии по урологии, травматологии и офтальмологии

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Неймарк А. И.

История болезни

Больной: П.Ю.П

Клинический диагноз: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы II. Гиперактивный мочевой пузырь. Осложнения: ХПН

Сопутствующее заболевание: Бронхиальная астма, ремиссия. Атеросклероз коронарных артерий.

Куратор: студентка 434гр.

Педиатрического факультета

Делгер Чинчи Борисовна

Барнаул 2016 год



Паспортные данные

Ф.И.О. П.Ю.П

ПОЛ: мужской

ВОЗРАСТ: 62 года

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г.Барнаул

МЕСТО РАБОТЫ: пенсионер

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 30.11.16.

ДАТА КУРАЦИИ: 05.12.16.

ГОСПИТАЛИЗИРОВАН: по направлению врача уролога.

Жалобы:

На день поступления:

Больной жалуется на учащенные позывы к мочеиспусканию, усиливающиеся в ночное время (через каждые 1-1,5 часа), ощущение переполненного мочевого пузыря, на периодическую резь в головке полового члена во время акта мочеиспускания. Нарушение сна, связанное с дизурическими расстройствами.

На день курации:

Жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с апреля месяца 2016 года, когда появились первые симптомы характерные для ДГПЖ. Часто стал мочиться, связывал это с тем, что пил мочегонный чай. После прекращения питья чая, мочеиспускания сохранялись, участились в ночное время (через 1-1,5 часа), после мочеиспускания было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Обратился к участковому терапевту, терапевт направил больного к урологу. Был госпитализирован в урологический стационар с целью полного обследования, для постановки диагноза.

После обследования обнаружили повышенный уровень ПСА, изменения в клинических и инструментальных методах исследования и впервые был поставлен диагноз ДГПЖ. Далее получал сопутствующее лечение. Был выписан с улучшением.

Состоит на учете у уролога. На данный момент госпитализирован по поводу обострения данного заболевания.

Anamnesis vitae:

Общебиографические сведения:

Родился в городе Барнаул Алтайского края. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Вторичные половые признаки появились в 12- 15 лет. Беспорядочную половую жизнь не вёл. Расстройств эякуляции и эрекции не отмечает. Начало заболевания связывает с частым обострением Бронхиальной астмы и переохлаждениями.

Социальный анамнез:

Семейная обстановка и материальная обеспеченность семьи хорошее, родился 4-ым ребенком в семье. Жилищные и санитарно-гигиенические условия, а также режим питания удовлетворительное. Диету соблюдает по мере возможности

Профессиональный анамнез:

В настоящее время не работает, пенсионер,

Бытовой анамнез: жилищные, санитарно - гигиенические условия удовлетворительные. Семья состоит из 4-х человек. Питание 5 разовое.

Перенесенные заболевания:

ОРВИ 1-2 раза в год болеет.

Гепатит А в 25 лет.

Ранения, контузии: нет.

Операции: апендэктомия.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими отрицает.

Трансфузионный анамнез: переливание крови не было.

Аллергологический анамнез: нет.

Хронические интоксикации: курение с 15-ти лет, бросил курить 11 лет назад, употребление алкоголя наркотиков отрицает.

Наследственность: в семье наследственных заболеваний не отмечает.

Status praesens:

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное.

Кожа и видимые слизистые: Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно. Отёков нет.

Лимфатические узлы: Подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы пальпируются: безболезненны, величиной с горошину, плотной консистенции, спайки отсутствуют. Подбородочные, над- и подключичные, локтевые, бедренные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы: развитие мышечной ткани умеренное, тонус нормальный, координация движений нормальная. Уплотнения и болезненность при пальпации отсутствуют.

Кости: боли в костях при пальпации, деформации отсутствуют. Конечности одинаковой длины.

Суставы: болезненность в коленных суставах при движении и при пальпации умеренная болезненность. Объём активных и пассивных движений во всех суставах в норме, кроме коленных. Соотношение суставных концов в норме. Состояние кожных покровов в области всех суставов в норме.

Система органов дыхания: жалоб нет. Голос у больного нормальный, боли при разговоре и глотании отсутствуют. Боли в грудной клетке отсутствуют, одышка отсутствует, кашля нет, температура в норме.

· Форма груди коническая, тип дыхания смешанный, ЧДД=16/мин, ритм дыхания правильный.

· Пальпаторно боли в грудной клетке отсутствуют, резистентность в норме.

· При перкуссии над всей поверхностью легких лёгочный звук. Выстояние верхушек легких спереди над ключицей составляет 3см, сзади по отношению к остистому отростку С7 составляет 5см. Поля Кренинга составляют 5см Нижняя граница легких находится на уровне 5 ребра. Дыхательная экскурсия составляет 6см.

· Аускультативно над всей поверхностью лёгких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Бронхофония ослаблена.

Сердечно-сосудистая система: жалоб нет. Боли в области сердца и за грудиной отсутствуют, одышки нет, сердцебиение в покое и при нагрузке больная не отмечает.

· Пульс на лучевых, височных, сонных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артериях одинаковый, напряжение и наполнение нормальные, ритм правильный. АД 120/90. Стенки артерий эластичны, уплотнений нет. В венах конечностей, брюшных покровов, грудной клетки при пальпации патологических изменений не обнаружено. При осмотре области сердца патологических изменений также не обнаружено.

· При пальпации верхушечный и сердечный толчки не выявляются..

· Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая в 4 межреберье на 2 см кнаружи о правого края грудины, верхняя в 3 межреберье по окологрудинной линии, левая на 5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье. Границы абсолютной тупости сердца: правая: у левого края грудины в 4 межреберье, верхняя: у левого края грудины на 4 ребре, левая: на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье.

Аускультативно тоны сердца ясные, шумы отсутствуют, ритм в покое 80 уд/мин .

Система органов пищеварения: жалоб нет. Боли в животе отсутствуют, диспепсических явлений не наблюдается, метеоризма нет, аппетит хороший, акт дефекации не нарушен.

· При осмотре полости рта язык влажный, не обложен, трещины и язвы на слизистой отсутствуют. Зубы шатающиеся, кариозные. Миндалины нормальной величины и окраски.

· Живот при осмотре не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника на глаз не видна. Кожные покровы живота нормальной окраски. Расширения подкожных вен не выявлено.

· При поверхностной пальпации живота болезненность отсутствует, defense musculaire отсутствует, грыжевых выпячиваний не обнаружено. При топографической методической скользящей глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско все отделы желудка и кишечника безболезненны, нормальной консистенции, расположение их соответствует норме. Границы желудка не определяются.

· При осмотре области печени выбуханий нет. Размеры печени по Курлову 9 -8- 7. При пальпации край печени закруглённый, гладкий, нормальной консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, область его при пальпации безболезненна, без уплотнений. Симптомы Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-симптом отрицательный.

· При осмотре области селезёнки выбуханий нет. Пальпация области селезёнки безболезненна.

Эндокринная система: жалоб нет.

Нервная система: жалоб нет. Сознание ясное, речь внятная. Реакция зрачков на свет нормальная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон нарушен, в связи с дизурическим расстройством. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено

Мочевыделительная система: диурез 1500мл, моча соломенно-желтого цвета, слабо-мутная, выделения из уретры отсутствуют.

При осмотре поясничной области асимметрии, выбуханий нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

При пальпации конфигурация надлобковой области не изменена.

Наружные половые органы сформированы правильно, положение и размеры яичек, их придатков, семенных канатиков соответствуют норме.

При ректальном исследовании простата болезненна, уплотнена, увеличена, срединная борозда сглажена.

хронический простатит пузырь мочевой

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного учащенные позывы к мочеиспусканию, усиливающиеся в ночное время (через каждые 1-1,5 часа), ощущение переполненного мочевого пузыря, на периодическую резь в головке полового члена во время акта мочеиспускания, нарушение сна, связанное с дизурическими расстройствами и При ректальном исследовании то, что простата болезненна, уплотнена, увеличена, срединная борозда сглажена можно предположить, что в патологический процесс вовлечена мочеполовая система.

На основании жалоб больного и данных объективного исследования можно выделить следующие клинические синдромы:

1. Дизурический синдром на основании жалоб на частые мочеиспускания, усиливающиеся в ночное время (через каждые 1-1,5 часа), ощущение переполненного мочевого пузыря.

2. Болевой синдром на основании жалоб на периодическу режущую, жгучую боль в головке полового члена. При ректальном исследовании простата болезненна.

Из анамнеза:

Болеет в течении 7 месяцев. Из всего вышеперечисленного (возраст 62 года, сниженная физическая активность, частые обострения Бронхиальной астмы и переохлаждения) можно сделать вывод, что у данного больного высокая степень риска заболеваний мочеполовой системы.

Диагноз:

Основной: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Гиперактивный мочевой пузырь.

Осложнение: ХПН

План дополнительных методов исследования:

Лабораторные методы:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Проба по Нечипоренко -

5. Проба по Зимницкому - оценка количества мочи

6. Посев мочи на наличие м/ф и чувствительность к антибиотикам Анализ на РВ

7. Антитела к ВИЧ

Инструментальные методы:

1. УЗИ- позволяет дать представление о размерах каждой доли предстательной железы, состоянии её паренхимы (наличие узловых образований, камней), наличии остаточной мочи.

Модификацией УЗИ предстательной железы является трансректальное УЗИ (ТрУЗИ).

2. R-ген - методы обзорной рентгенографии (без контраста) и экскреторная урография (с применением контраста) позволяют определить наличие осложнений течения аденомы простаты: камней в почках и мочевом пузыре, расширения чашечно-лоханочной системы почек и образования их дивертикулов.

3. Биопсия простаты по поводу ПСА (фермент разжижающий секрет ПЖ)

Данные дополнительных исследований:

Лабораторные методы:



1.-Общий анализ крови от 01.12.16.:

Эритроциты	4,4*1012/л
Гемоглобин	136,7 г/л
палочкоядерные	2%
сегментоядерные	47%
Лейкоциты	8,41*109/л
Эозинофилы	0,3%
Лимфоциты	21%
Моноциты	7,55%
Цветовой пок-ль	0,93
СОЭ	47 мм/ч
Гематокрит	42,45
Тромбоциты	264,7

2.-Общий анализ мочи от 01.12.16.:

Количество	180 мл
Цвет	Соломенно-желтый
Реакция	5,5
Удельный вес	1016
Прозрачность	Полная
Белок	0,395
Сахар	Отсутствуют
Ацетон
Желчные пигменты
Уробилин
Осадок
Эпителий	Немного

3.-РВ отрицательный (от 04.06.16. из амбулаторной карточки)

4.-Биохимический анализ крови от 01.12.16.:

TP	Общий белок	6.5-8.5 г/л	8,7
BUN	Мочевина	2.5-8.3 ммоль/л	8,7
Tcho	Холестерин	3.6-6.5 ммоль/л	7,0
TBil	Общий билирубин	2-20 мкмоль/л	8
CRE	Креатинин	50-120 мкмоль/л	120
K+		3.5-5.3 ммоль/л	4,2
Na+		135-148 ммоль/л	138
Глюкоза		3.5-5.7 ммоль/л	4,7
Неорганический фосфор		Мг %	3,3

Инструментальные методы:

1.УЗИ от 01.12.16.:

- узел переходных эхозон ПЖ

- петрификаты ПЖ

- умеренно-диффузно-неоднородные изменения структуры ПЖ

2. Биопсия простаты по поводу ПСА от 11.11.16.:

Заключение: доброкачественная железисто-стромальная гиперплазия простаты, ПСА 8,8 нг/мл.

3.ТРУЗИ простаты от 27.04.16.: объем простаты 23,55см3.

Клинический диагноз:

Дополнительные данные УЗИ (узел переходных эхозон ПЖ, петрификаты ПЖ, умеренно-диффузно-неоднородные изменения структуры ПЖ), биопсии простаты (доброкачественная железисто-стромальная гиперплазия простаты, ПСА 8,8 нг/мл.), ТРУЗИ простаты (объем простаты 23,55см3) подтверждают предварительный диагноз. Следовательно клинический диагноз:

Основное заболевание: Доброкачественная гиперплазия предстетельной железы IIст. Геперактивный мочевой пузырь.

Осложнение: ХПН.

Дифференциальный диагноз:

В виду наличия ряда заболеваний, клиника которых сходна с клиникой, наблюдаемой у больного, проводится дифференциальная диагностика:

1. Рак предстательной железы

2. Хронический простатит

3. Опухолевое поражение уретры

4. Склероз предстательной железы

5. Туберкулез предстательной железы

Для рака предстательной железы характерны: развитие в течение нескольких месяцев; симптомы, имеющиеся и у больного: учащение, затруднение мочеиспускания, задержка мочеиспускания; однако, при раке предстательной железы возникают боли в промежности, гематурия, гемоспермия, боли в костях, кашель (метастазы в кости, легкие); при ректальном пальцевом исследовании предстательная железа имеет неровную, бугристую поверхность хрящевидной консистенции, нечеткие контуры; при ультразвуковом исследовании выявляются крупноочаговые изменения акустической плотности ткани предстательной железы.

В отличие от клиники рака предстательной железы в клинике, наблюдаемой у больного, отмечается длительное и стадийное развитие и течение заболевания (в течение 3 лет), отсутствуют боли в промежности, костях, кашель, гемоспермия. При ректальном пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена, умеренно болезненна, имеет выпуклую ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция равномерная мягко-эластическая, контуры четкие. При ультразвуковом исследовании отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов.

Учитывая несоответствие клиники рака предстательной железы клинике, наблюдаемой у больного, данный диагноз исключается.

Для хронического простатита характерны: нарушение мочеиспускания (учащение, затруднение, задержка мочеиспускания), ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в уретре при мочеиспускании, особенно по утрам; простаторея после дефекации или в конце мочеиспускания, расстройства половой функции (недостаточность эрекции, ускоренная эякуляция); при ректальном исследовании отмечается болезненность, пастозность, отсутствие выраженного увеличения простаты; при ультразвуковом исследовании обнаруживаются диффузные изменения плотности органа.

В отличие от клиники хронического простатита в клинике, наблюдаемой у больного, отсутствуют ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в уретре при мочеиспускании, отсутствуют простаторея и жалобы на расстройства половой функции; при ректальном пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена, умеренно болезненна, имеет выпуклую ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция равномерная мягко-эластическая, контуры четкие; при ультразвуковом исследовании отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов.

Учитывая несоответствие клиники хронического простатита клинике, наблюдаемой у больного, данный диагноз исключается.

Для туберкулеза предстательной железы характерны: наличие туберкулеза любой локализации в анамнезе, а также длительного контакта с больным туберкулезом; признаки туберкулезного поражения других органов (слабость, повышенная утомляемость, потливость, субфебрилитет, похудание, кровохарканье, кашель, сухой или экссудативный плеврит при туберкулезе легких, боли в поясничной области при туберкулезе почек, боли в костях, суставах, наличие холодных натечных абсцессов при костно-суставном туберкулезе и др.); нарушения мочеиспускания (учащение, затруднение, задержка мочеиспускания), незначительные болевые ощущения в промежности; при ректальном пальцевом исследовании определяется бугристая с западаниями поверхность предстательной железы, уплотнения выше нее; в моче может обнаруживаться микобактерия туберкулеза; при ультразвуковом исследовании обнаруживаются полости и очаговые изменения плотности ткани предстательной железы.

В отличие от клиники туберкулеза предстательной железы в клинике, наблюдаемой у больного, отсутствуют анамнестические данные, говорящие о наличии туберкулеза, отсутствуют признаки туберкулезного поражения других органов; отсутствуют боли в промежности; при ректальном пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена, умеренно болезненна, имеет выпуклую ровную поверхность, равномерную мягко-эластическую консистенция; при ультразвуковом исследовании отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов.

Учитывая несоответствие клиники туберкулеза предстательной железы клинике, наблюдаемой у больного, данный диагноз исключается.

Исключив все вышеперечисленные заболевания, ставлю вышепоставленный клинический диагноз.

Лечение:

Немедикаментозное лечение:

1. Коррекция питания - из рациона исключаются все раздражающие продукты и вещества (алкоголь, азотистые экстрактивные вещества, кофе, какао, шоколад, острые и солёные блюда); с целью предотвращения запоров в рацион включаются продукты, богатые клетчаткой и обладающие послабляющим действием (черный хлеб, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, особенно чернослив, урюк, различные жиры, кисломолочные продукты).

2. Гимнастика - направленная на улучшение кровообращения в области таза, в сочетании комплекса упражнений с диафрагмальным дыханием, энергичная ходьба или бег на свежем воздухе, активное плавание. Благо от движения усиливается проведением последующей релаксации.

3. Избегать переохлаждений - теплая одежда.

Медикаментозное лечение:

1. Альфа-1-адреноблокаторы - (теразозин, доксазозин и тамсулозин). Эти препараты расслабляют гладкую мускулатуру предстательной железы и шейки мочевого пузыря, препятствуя обструкции мочеиспускательного канала и облегчая прохождение мочи. Их действие может быть коротким либо пролонгированным.

2. Блокаторы (ингибиторы) 5-альфа-редуктазы - (финастерид, пермиксон). Лекарственные средства этой группы препятствуют образованию дигидротестостерона (биологически активной формы тестостерона), что способствует уменьшению размеров предстательной железы и противодействует обструкции уретры.

Оперативные методы лечения

В тяжёлых случаях, как правило, прибегают к хирургическому вмешательству, оно заключается в иссечении гиперплазированной ткани -- аденомэктомии, или в тотальной резекции предстательной железы -- простатэктомии. При этом существуют два вида операций: 1. Открытые (трансвезикальная аденомэктомия) -- с доступом через стенку мочевого пузыря. Применяются в запущенных случаях, они более травматичны, но обеспечивают полное излечение от заболевания. Абсолютным показанием к трансвезикальной аденомэктомии является интратригональный рост аденоматозных узлов.

2. Малоинвазивные операции (с минимальным объёмом хирургического вмешательства) -- без разреза, через мочеиспускательный канал, с использованием современной видеоэндоскопической техники: Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП или ТУР).

Осложнения операций

По степени распространённости: недержание мочи, стриктура уретры (сращение мочеиспускательного канала), импотенция, ретроградная эякуляция (заброс спермы в мочевой пузырь).

Неоперативные методы

К неоперативным методам лечения относятся: -- баллонная дилатация предстательной железы (расширение суженного участка с помощью раздувания баллона, вводимого в мочеиспускательный канал); -- установка простатических стентов[2] в область сужения; -- метод термотерапии или микроволновой коагуляции простаты; -- фокусированный ультразвук высокой интенсивности; -- трансуретральная игольчатая абляция; -- криодеструкция.

Прогноз

Если лечение ДГПЖ не производится, то длительная задержка мочи способствует появлению мочекаменной болезни с формированием камней в мочевом пузыре и присоединению инфекции. Наиболее серьёзным осложнением при этом является пиелонефрит, усугубляющий почечную недостаточность. Кроме того, длительно существующая без лечения доброкачественная гиперплазия предстательной железы может малигнизироваться (дать начало злокачественному росту) с развитием рака предстательной железы.

При своевременном и адекватном лечении прогноз заболевания весьма благоприятный.

План лечения для данного больного:

Медикаментозное лечение:

1. ?1-адреноболкаторы

Rp.: Tab. Doxasosini 0,002 N. 100

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки, постепенно увеличивая дозу до 4-8 мг в сутки

Rp.: Tab. Terasosini 0,001 N. 100

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки перед сном, постепенно увеличивая дозу до 2-10 мг в сутки

2. Ингибиторы ?-редуктазы

Rp.: Tab. Finasteridi 0,005 N. 50

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки

Rp.: Tab. Prostaplanti 0,005 N. 50

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки

3. Прогестагены

Rp.: Sol. Depostati 10% - 2 ml oleosae

D.t.d. N 15 in amp.

S. Внутримышечно 1 раз в неделю

Rp.: Sol. Oxyprogesteroni caproatis 25% - 2 ml oleosae

D.t.d. N 15 in amp.

S. Внутримышечно 1 раз в неделю

ПРОГНОЗ для данного больного:

Для жизни - благоприятный; для здоровья - благоприятный, но возможно снижение половой функции, послеоперационные осложнения в виде стриктуры мочеиспускательного канала, недержания мочи;



Список используемой литературы

1. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск'', 1995.

2. Урология: учебник / Н.А. Лопаткин, А.Ф. Даренков, В.Г. Горюнов и др. - М.: Медицина, 1992. - 496 с.

3. Вахрушев Я.М. - Непосредственное исследование больного. Учебное пособие. - Ижевск: Экспертиза, 2002. - 225 с.

Размещено на Allbest.ur