Заболевания диафрагмы

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Курский Государственный Медицинский Университет

Кафедра хирургических болезней № 1

Тема лекции: Заболевания диафрагмы

Доцент А.В. Голиков

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Среди различных патологических процессов, поражающих органы грудной и брюшной полостей, заболевания диафрагмы занимают особое место, прежде всего в силу анатомо-физиологических особенностей, а так же необычайной сложности их клинической диагностики.

Анатомическое положение диафрагмы является несомненной причиной совершенной недоступности ее исследованию общехирургическими клиническими методами (пальпацией, перкуссией, аускультацией).

В связи с этим, патологические процессы диафрагмы длительное время оставались недоступными для клинической диагностики, а заболевания диафрагмы считались редкими. Однако, известно, что нет редких заболеваний, а есть редкие диагнозы, что говорит о недостаточном знакомстве практических врачей с тем или иным заболеванием и является причиной тяжелых диагностических и лечебных ошибок.

Материалы:

Общий вид диафрагмы снизу

1-сухожильный центр; 2-поясничная часть диафрагмы; 3-рёберная часть; 4-грудная часть; 5-грудино-рёберный треугольник; 6-пояснично-реберный треугольник; 7-аорта; 8-пищевод; 9-нижняя полая вена.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ДИАФРАГМЫ

Частичные дефекты:

1) задне-боковой

2) передне-боковой

3)центральный

4) пищеводно-аортальный

5) френо-перикардиальный

Двусторонняя аплазия

Односторонняя аплазия

Схема локализации частичных врожденных дефектов диафрагмы.

1-заднебоковой дефект; 2-переднебоковой дефект; 3-центральный; 4-пищеводно-аортальный; 5-френоперикардиальный; 6-односторонняя аплазия диафрагмы.

Основные симптомы врожденных диафрагмальных грыж

ЦИАНОЗ - обусловлен двумя причинами: гиповентиляцией легкого в результате его сдавления или недоразвития и циркуляторными расстройствами в результате смещения средостения и перегибов сосудов сердца.

ОДЫШКА - возникает в результате нарушения газообмена, причем нередко состояние тяжелой асфиксии. Цианоз одышка приходят в виде приступов, усиливаются при крике, кормлении, положении на здоровом боку.

РВОТА - возникает в поздние сроки в результате нарушения эвакуации из желудка вследствие его перегиба.

ДИСФАГИЯ - имеет место при перегибе пищевода.

ЛАДЬЕВИДНЫЙ ЖИВОТ - за счет перемещения органов брюшной полости в грудную клетку.

Клиника ущемленной диафрагмальной грыжи

Острое, внезапное начало (в анамнезе: физическая нагрузка, натуживание, поднятие тяжести);

Резкие боли в нижних отделах грудной клетки, а не в животе;

Ощущение удушья, нехватки воздуха;

Беспокойное поведение, холодный пот;

Кардиалгия, тахикардия;

Симптоматика ОКН.

Диагностика

Осмотр

деформация грудной клетки или таза.

отставание грудной клетки при дыхании от контралатеральной стороны.

западение живота.

2. Перкуссия - притупление перкуторного звука (если смещены паренхиматозные органы).

тимпанит над грудной стенкой.

увеличение пространства Траубе.

смещение сердечной тупрости в здоровую сторону.

3. Аускультация - ослабление или отсутствие дыхательных шумов.

урчание (бульканье) в груди.

шум плеска в груди (вместо дыхательных шумов).

Рентгенологическое исследование

1.Обзорная рентгенография:

А) на фоне легочного поля видны крупноячеистые тени с горизонтальными уровнями;

Б) после приема пищи возникает горизонтальный уровень, дающий картину гидропневмоторакса;

В) смещение средостения в здоровую сторону.

2.Контрастное исследование желудка и кишечника выявляет его локализацию в плевральной полости.

Классификация диафрагмальных грыж

Грыжи диафрагмы

Травматические

Истинные

Ложные

Нетравматические

Ложные врожденные грыжи

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы

Истинные грыжи атипичной локализации

Грыжи естественных отверстий диафрагмы:

Пищеводного отверстия

Редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы

ГПОД являются частой находкой опытных рентгенологов и обнаруживаются у 1\2 лиц старше 40-50 лет, подвергавшихся рентгенологическому исследованию желудка по поводу «желудочных жалоб». Женщины, особенно много рожавшие, болеют в 10 раз чаще чем мужчины. Однако существует вопрос: является ли ГПОД патологией?

В норме пищевод впадает в желудок под острым углом, образованным левой стенкой пищевода и дном желудка, получившим в литературе наименование угла Гиса.

Между пищеводом и кардией в просвет желудка далеко вдается складка из стенки желудка, играющая роль вентильного клапана - клапан Губарева.

Угол Гиса и клапан Губарева

Классификация грыж пищеводного отдела диафрагмы

I. Скользящие грыжи пищеводного отверстия

Без укорочения пищевода

Кардиальная

Кардиофундальная

Субтотальная желудочная

Тотальная желудочная

С укорочением пищевода

Кардиальная

Кардиофундальная

Субтотальная желудочная

Тотальная желудочная

II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия

Фундальная

Антральная

Кишечная

Кишечно-желудочная

Сальниковая

Схема различных грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

А - скользящие грыжи: 1-кардиальная, 2-кардиофундальная, 3-субтотальная желудочная, 4-тольтальная желудочная; Б - параэзофагеальные грыжи: 1-фундальная, 2-антральная, 3-кишечная, 4-сальниковая.

Причины ГПОД:

Предрасполагающие факторы:

Расширение пищеводного отверстия диафрагмы в связи с атрофией мышечных волокон медиальной ножки диафрагмы;

Растяжение пищеводно-диафрагмальной мембраны;

Укорочение пищевода (спастическое или рубцовое);

Конституциональные особенности организма, слабость соединительной ткани.

Оперативные вмешательства на кардии, диафрагме; резекция желудка изменяет угол Гиса.

Способствующие факторы:

Ожирение, асцит, беременность, большие опухоли брюшной полости;

Кашель, запоры, метеоризм, частые повторные рвоты.

КЛИНИКА ГПОД

БОЛЬ

ИЗЖОГА

ДИСФАГИЯ

СРЫГИВАНИЕ

РЕФЛЕКТОРНАЯ СТЕНОКАРДИ

РВОТА

РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ

ПОВТОРНЫЕ ЖЕЛУДОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ

ДИАГНОСТИКА ГПОД

Рентгенологические методы.

Пищеводная рН - метрия.

Эзофагоскопия («зияющая кардия», гиперемия, отек, кровоизлияния, фибрин, язвы, эрозии).

Эзофагоманометрия - зона повышенного давления будет выше грыжевых ворот.

Осложнения ГПОД

кровотечение;

перфорация язв пищевода;

аспирационные пневмонии;

рубцовый стеноз нижней трети пищевода;

частичное или полное ущемление .

Консервативное лечение ГПОД

Устранение факторов ,повышающих внутрибрюшное давление:

Ожирение

Переедание

Запоры

Работа в наклонном положении

Беременность, асцит

3. Прием средств, угнетающих желудочную секрецию (Н?-гистаминоблокаторов, блокаторов протоновой помпы).

4. Противоязвенная диета.

Хирургическое лечение ГПОД

Этапы операции:

Низведение желудка из средостения в брюшную полость;

Мобилизация пищевода, кардии и дна желудка;

Сужение грыжевых ворот - крурорафия;

Фундопликация - окутывание пищевода дном желудка по Ниссену (таким образом создается клапан, препятствующий рефлюксу);

Эзофагофундорафия - подшивание дна желудка к пищеводу

Пластика при парастернальных грыжах диафрагмы:

Отсечение вывернутого наизнанку грыжевого мешка

Наложение П-образных швов на грыжевые ворота

Трансабдоминальная фундопликация с медиастинализацией кардии:

Выполнение фундопликации по Ниссену

Фиксация желудка к краям расширенных грыжевых ворот

Трансплевральная фундопликация при скользящей грыже с укорочением пищевода

Выполнение фундопликации по Ниссену

Ушито вспомогательное отверстие в диафрагме, желудок подшит к краям грыжевых ворот

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ - расслабление или падение тонуса диафрагмы вследствие недоразвития или отсутствия диафрагмальной мышцы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Бессимптомная;

Со стертыми клиническими признаками;

С выраженными клиническими признаками;

Осложненная (острым заворотом желудка, желудочным кровотечением, язвой желудка).

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ РД МОЖНО ОБЪЕДЕНИТЬ В ГРУППЫ:

дыхательные;

сердечно-сосудистые;

желудочно-кишечные.

ДИАГНОСТИКА

Физикальные исследования позволяют выявить:

Увеличение пространства Траубе.

Смещение кверху нижней границы левого легкого.

Отсутствие или ослабление дыхательных шумов в этой зоне.

Обнаружение кишечных шумов, урчания и шума плеска над грудной клеткой.

Смещение сердечной тупости.

Снижение показателей ЖЕЛ и пробы Штанге. Решающее значение имеет рентгенологический метод исследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Неотложная операция показана:

При РД, осложненной разрывом диафрагмы,

При РД, осложненной острым заворотом желудка,

При РД, осложненной желудочным кровотечением,

При РД осложненной асфиксией у новорожденных.

Пластика при релаксации диафрагмы

Прошивание основания складки релаксированной диафрагмы П-образными швами

Складку релаксированной диафрагмы подшивают к сохранившемся мышцам диафрагмы

Рассечение релаксированного участка купола диафрагмы

Сшивание краев рассеченного купола диафрагмы

Формирование дупликатуры диафрагмы

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных. диафрагма заболевание грыжа дупликатура

Рекомендуемая литература

Хирургические заболевания органов брюшной полости. Гастроэнтерологический модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. - Курск: КГМУ, 2006. - 103 с.: ил.

Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. - М., Медицина. - 1978 г.

Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. - М., Медицина, - 1982 г.

Размещено на Allbest.ru