Нейроваскулярные синдромы верхних конечностей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Нейроваскулярные синдромы верхних конечностей

костоклавикулярный гиперабдукционный синдром клинический

Эти синдромы возникают при различных экстравазальиых сдавлениях подключичных артерий и объединяются рядом авторов как синдром «давления на выходе из грудной клетки» (Thoracic Outlet Compression Syndrom). К этим синдромам относятся:

· синдром передней лестничной мышцы,

· синдром шейного ребра,

· костоклавикулярный синдром,

· синдром малой грудной мышцы,

· гиперабдукционный синдром.

При всех этих синдромах наряду со сдавленней подключичной артерии происходит сдавление и плечевого сплетения, поэтому все они называются нейроваскулярными синдромами.

Синдром передней лестничной мышцы называют также синдромом Наффцигера по имени описавшего его автора (Naffziger, 1937). Этот синдром чаще встречается у лиц старше 3035 лет, одинаково часто у мужчин и женщин, обычно у людей, занятых тяжелым физическим трудом. Развитие данного синдрома провоцируют травма головы, шеи, верхних конечностей, аномалии передней лестничной мышцы, резкое похудание, возрастные изменения скелета. В 96% случаев он протекает на фоне шейного остеохондроза. Вследствие растяжения лестничной, трапециевидной и других мышц сначала возникает спазм, а затем дистрофические изменения мышцы, гипертрофия ее сухожильной части.

Клиническая картина синдрома складывается из местных, неврологических и сосудистых нарушений.

Для синдрома передней лестничной мышцы типичны боли, начинающиеся от шеи, надплечья и иррадиирующие по ульнарной поверхности руки. Больные жалуются, что не в состоянии работать с поднятыми вверх руками, поднимать тяжести. Усиление болей связано с поворотами головы, движениями шеи, туловища, рук. Одновременно могут наблюдаться парестезии в руке, головная боль. Головная боль может быть обусловлена компрессией позвоночной артерии и вертебральнобазилярной недостаточностью, а также распространением болевых импульсов из плечевого сплетения в шейное. Характерным симптомом является ограничение движений головы и шеи в здоровую сторону, слабость мышц руки, особенно разгибателей, снижение сухожильных и периостальных рефлексов, вегетативные расстройства: гипергидроз кожи рук, ее отечность.

Сосудистые проявления синдрома заключаются в спазме дистального артериального русла на ранних этапах болезни вплоть до резкого ослабления пульса и его исчезновения в результате тромбоза подключичной артерии изза постоянной травмы.

Специальные пробы, позволяющие выявить синдром передней лестничной мышцы, разнообразны и зависят от анатомических вариантов заболевания. Наиболее демонстративно исчезновение или резкое ослабление пульса на лучевой артерии при отведении поднятой и согнутой под прямым углом в локтевом суставе руки назад при одновременном резком повороте головы в противоположную сторону. Результат этой пробы, подтвержденный показании осциллографии, реовазографии и объемной сфигмографии, а также положительный эффект новокаиновой блокады передней лестничной мышцы позволяют поставить диагноз.

В отличие от синдрома Рейно при данном синдроме обычно имеются односторонние нарушения.

Лечение следует начинать с консервативных мероприятий: новокаиновые блокады передней лестничной мышцы (дополнительно можно вводить гидрокортизон), физиотерапия (диадинамические токи, УВЧ, электрофорез новокаина, салицилатов), лечебная физкультура, массаж. Назначают противовоспалительную терапию (салицилаты, бруфен), анальгетики, сосудорасширяющие препараты (компламин, ношпа, никошпан), витамины группы В. При шейном остеохондрозе применяют обычное вытяжение и вытяжение в воде.

При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение. В последние годы наибольшую популярность завоевывает не скаленотомия, а резекция передней лестничной мышцы на возможно большем ее протяжении. Это уменьшает опасность рецидива болезни вследствие фиброзных изменений в указанной области, а также устраняет очаг патологической ирритации.

Синдром шейного ребра обусловлен компрессией нервнососудистого пучка между лестничными мышцами и шейным ребром или его рудиментом, возникшим в результате недостаточного обратного развития эмбрионального зачатка. Различают четыре варианта развития шейного ребра:

· шейное ребро не выходит за пределы поперечного отростка 7 шейного позвонка;

· ребро выходит за эти пределы, но имеет свободный край и не достигает I ребра;

· шейное ребро доходит до 1 ребра и соединяется с ним с помощью связки;

· полностью сформированное шейное ребро (по аналогии с грудным).

При шейном ребре 3-го и 4-го варианта нервнососудистый пучок распластан на ребре. При коротком шейном ребре пучок может либо проходить впереди этого ребра, либо располагаться между ним и 1 ребром. Во всех случаях в механизме компрессии играет роль и передняя лестничная мышца. У женщин шейные ребра встречаются в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Клиническая картина при данном синдроме мало чем отличается от синдрома передней лестничной мышцы. Однако следует отметить симптом Мануйлова толстая шея в виде конуса с расщеплением книзу, с некоторым увеличением переднезаднего диаметра. Низко опущенные плечи составляют как бы продолжение шеи, что придает больному «тюленеподобный вид». Нередко в надключичной области можно пальпаторно определить само шейное ребро той или иной величины. При надавливании на шейное ребро или большой поперечный отросток 7 шейного позвонка возникают боль и парестезия в руке. Реже здесь прослушивается систолический шум или определяется расширение подключичной артерии.

Неврологическая симптоматика заключается в чувсттштельных двигательных п вегетотрофических нарушениях. Грубые нарушения могут проявляться в отеке кисти, акроцианозе, зябкости руки, выраженной парестезии вплоть до заметных расстройств трофики.

Диагноз синдрома основывается на указанной клинике, пробе с отведением руки, а также рентгенографических данных (удлиненные поперечные отростки 7 шейного позвонка или шейное ребро). Целесообразно агиографическое исследование в положении с отведенной рукой и поворотом головы в здоровую сторону. Следует помнить, что у 7% людей с шейными ребрами не наблюдается какихлибо расстройств.

Консервативное лечение такое же, как при синдроме передней лестничной мышцы. Хирургическое лечение проводят при безуспешности консервативной терапии. Оно заключается в резекции передней лестничной мышцы при 1 м и 2 м варианте ребра и в дополнительной резекции шейного ребра при 3 м и 4 м варианте. Для этой операции используют обычно надключичный, режеподмышечный доступ.

Реберноключичный синдром. Костноклавикулярный синдром также называют синдромом Фальконера Вед деля (Falconer Weddel). Его причиной является анатомическое сужение промежутка между ключицей и I ребром, а также реберноключичной мышцей и ее фиброзным краем. Возможна компрессия артерии, вены и плечевого сплетения. Помимо анатомических особенностей, развитию синдрома может способствовать профессия больного (ношение тяжести на плечах), а также привычка ходить и спать с отведенными кзади руками.

Клинически наиболее часто отмечаются диффузные боли и перестезии (особенно ночные или при вынужденном положении) в руках и поясе верхних конечностей. Боли начинаются от плеча и иррадиируют в кисть. Возможны выраженные трофические расстройства. В отличие от синдрома передней лестничной мышцы чаще наблюдается венозный стаз в руке. Специфический симптом усиление болей и парестезии, появление чувства тяжести в руке и ее побледнение и синюшность, а также снижение АД, ослабление пульса при отведении плеч назад, смыкание рук на пояснице «в замок», при положении тела по стойке «смирно». Снижение кровенаполнения конечностей при этом можно определить функциональными методами. В подключичном пространстве при проведении этих проб может возникать систолический шум. Синдром чаще наблюдается у молодых женщин.

В диагностике синдрома может оказать определенную помощь тщательный анализ рентгенограмм: высокое стояние I ребра и величина дуги ребра в боковой проекции, величина угла ключицы по отношению к горизонтальным и фронтальным плоскостям.

Консервативная терапия такая же, как и при описанных синдромах. Хирургическое лечение имеет два варианта: либо рассечение реберноключичной мышцы из подключичного доступа, либо резекция I ребра из подмышечного доступа. Последняя операция считается в настоящее время более радикальным вмешательством.

Синдром малой грудной мышцы описан в 1945 г. независимо друг от друга Wright и Mendlowitz. Синдром обусловлен сдавленней подключичной артерии и плечевого сплетения патологически измененной малой грудной мышцей. Начинаясь от IIV ребер, она поднимается косо вверх и латерально и прикрепляется своей сухожильной частью к клювовидному отростку лопатки. В этом месте сосудистонервный пучок и можег подвер гаться компрессионному воздействию малой грудной мышцы.

Синдром может возникнуть вследствие травмы грудной клетки с последующим перерождением мышцы, при гипертрофии малой грудной мышцы, длительной травматизации мышцы, и тогда этот синдром носит название синдрома малой грудной мышцы. Кроме того, компрессия сосудистонервного пучка может наступить при излишнем отведении руки вверх и назад во время работы, сна, наркоза. В этих случаях синдром называют гиперабдукционным.

Синдром малой грудной мышцы провоцируют повторяющиеся движения, свойственные некоторым профессиям (маляр, художник, слесарь по ремонту автомобилей), а также привычка спать, заложив руки под голову.

Клиническая картина слагается из жалоб на боли и парестезии по переднебоковой поверхности грудной клетки и в области лопатки. Боли иррадии, уют по внутренней поверхности плеча, предплечья, кисти провоцируются движением руки. Отмечаются двигательные нарушения в зоне иннервации срединного нерваслабость ИШ пальцев кисти, гипотония мышц пояса верхних конечностей с ограничением движений в плечевом суставе, гипотония тенара и гипотенара, венозная недостаточность в виде акроцианоза, отечности предплечья и кисти.

Пульс на лучевой артерии исчезает при отведении и поднимании больной руки, а также при отведении плеча или когда больной кладет кисть больной руки на затылок. При пальпации малой грудной мышцы в положении больного с поднятой рукой определяется болезненность мышцы, ее утолщение и напряжение, иногда бугристость.

Гиперабдущионный синдром обычно развивается остро и проявляется парестезиями, болями, цианозом кисти и легким парезом.

Симптоматика заболевания, положительные результаты пробы с максимальным отведением руки (усиление болей, парестезии, снижение пульсации на руке), положительный эффект новокаиновой блокады малой грудной мышцы позволяют выявить этот синдром.

Лечение синдрома малой грудной мышцы и гиперабдукционного синдрома. Новокаиновые и гидрокортизоновые блокады, диадинамические токи, электрофорез, лечебная физкультура, массаж, противовоспалительные и спазмолитические препараты. Целесообразна иглотерапия.

При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение. Операция заключается в иссечении дистальных, особенно сухожильных, отделов малой грудной мышцы из подключичного доступа.

При дифференциальной диагностике в случае нейроваскулярных синдромов верхних конечностей следует помнить о возможности органических поражений подключичной артерии атеросклерозом или неспецифиче. ским аортоартериитом, синдрома Педжета Шреттера, болезни Рейно.

Следует еще упомянуть о синдроме плечо кисть, который встречается чаще при шейном остеохондрозе, травмах, после гемипарезов. Он связан с вовлечением шейных симпатических образований и проявляется болью в проксимальных отделах руки, ограничением движений в плечевом суставе в сочетании с болью в кисти, ее парестезией и припухлостью. Ведущими симптомами служат боль в мышцах, костях, парестезии и рефлекторная контрактура мышц плечевого сустава и кисти. Патогномоничным признаком синдрома плечокисть является выраженный плечелопаточный периартрит в сочетании с ограниченным стойким плотным отеком кожи и подкожной клетчатки кисти нейрогенного происхождения.

Размещено на Allbest.ru