Панкреатиты. Причины возникновения

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Панкреатиты. Причины возникновения

Острый и хронический панкреатиты - воспалительные заболевания поджелудочной железы, отдельные формы которых имеют различный патогенез, клинические проявления, диагностические показатели и лечебную тактику.

Под острым, острым рецидивирующим, хроническим рецидивирующим панкреатитом следует понимать воспалительно-некротический процесс, развивающийся вследствие ферментативногоаутолиза ткани поджелудочной железы. Эти формы панкреатитов сопровождаются характерными «панкреатическими атаками» и могут проявляться целым спектром воспалительных изменений поджелудочной железы и тканей вокруг нее, начиная от отека до деструктивных форм (геморрагического, жирового некроза, гнойного расплавления). В большом проценте случаев отечная форма панкреатита и ограниченный панкреонекроз являются обратимыми заболеваниями и могут закончиться выздоровлением. При крупноочаговом и распространенном панкреонекрозе заболевание обычно заканчивается образованием очага фиброза в ткани поджелудочной железы, развитием в последующем хронического рецидивирующего панкреатита с переходом в хронический панкреатит. При данных формах панкреонекроза часто прибегают к хирургическому лечению (чистке головки поджелудочной железы, право- или левосторонней гемипанкреатэктомии и т.д.). Однако нередко заболевание приобретает неблагоприятное течение и заканчивается летально. Панкреонекроз может инфицироваться, а если некроз захватывает часть главного панкреатического протока, то может приводить к его стенозу и формированию обструктивной формы хронического панкреатита.

Поскольку в современной международной классификации болезней 10-го пересмотра отсутствует часто встречающийся хронический рецидивирующий панкреатит, который, как и острый, сопровождается панкреатической атакой, острофазовыми показателями крови и мочи, отеком или панкреонекрозом поджелудочной железы, в настоящее время удобной является замена термина «хронический рецидивирующий панкреатит» на «острая атака хронического панкреатита» - ОАХП.

Острый рецидивирующий панкреатит сопровождается двумя или более панкреатическими атаками, причем как острый неосложненный, так и острый рецидивирующий панкреатит заканчивается полным восстановлением ткани (реституцией), в случае неполного восстановления ткани (субституции) формируется очаг фиброза, что часто заканчивается переходом в хронический рецидивирующий, а затем и в хронический панкреатит. Хронический рецидивирующий панкреатит клинически, по лабораторным острофазовым показателям, в определенной степени по эхосимеотическим признакам имеет ту же направленность процессов, что острый и острый рецидивирующий панкреатит, но меньшей степени выраженности.

Хронический панкреатит представляет собой воспалительно-дистрофический процесс ткани поджелудочной железы с последующим ее фиброзом и развитием экзокринной, а в тяжелых случаях эндокринной недостаточности органа.

По определению Н. Sarles и соавт. (1989), хронический панкреатит - это хронический воспалительный процесс, сопровождающийся деструкцией экзокринной паренхимы, фиброзом и облигатной деструкцией эндокринного аппарата поджелудочной железы на поздних стадиях заболевания.

Н. Spiro (1994) определяет хронический панкреатит как повторяющиеся атаки панкреатита, обычно алкогольного генеза, ведущие к прогрессирующему анатомическому и функциональному повреждению поджелудочной железы, которая полностью не восстанавливается. При этом морфологической и функциональной реституции не наступает, так как после каждой атаки имеет место формирование очагов фиброза и, как следствие, развивается функциональная недостаточность поджелудочной железы. Принципиальными отличиями собственно хронического панкреатита от вышеописанных форм являются атрофия ацинусов и островков Лангерганса, мощное разрастание соединительной ткани. Клинически и лабораторно это соответствует частоте болевых атак при прогрессировании внешне- и, в меньшей степени, внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Причины возникновения и патогенез различных форм панкреатита

В возникновении острых атак панкреатита (острый, острый рецидивирующий и хронический рецидивирующий панкреатиты) важное значение имеют острые и хронические заболевания желчных путей (особенно желчнокаменная болезнь). В 60-75% случаев острый и хронический рецидивирующий панкреатиты неалкогольной этиологии сочетаются с калькулезным холециститом, а также острым и хроническим холециститом, печеночной коликой, механической желтухой. В последнем случае в механизме возникновения панкреатита играют роль спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди), дискинезия желчных протоков, закупорка их камнем. В возникновении папиллоспазма, папиллостеноза и вторичного панкреатита имеет значение микрохоледохолитиаз. Микролиты, проходящие через большой сосочек двенадцатиперстной кишки и вызывающие спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, обычно не обнаруживаются при исследовании до операции и во время операции. Однако они могут выявляться при исследовании кала больных, перенесших приступ острой панкреатической атаки. Больные с по крайней мере одним камнем в желчном пузыре диаметром менее 5 мм имеют более чем в 4 раза больший риск возникновения острого билиарного панкреатита. Существует мнение, что желчнокаменная болезнь в основном является причиной острого панкреатита и только в 4-8% случаев - хронического панкреатита.

В патогенезе билиарного панкреатита участвуют следующие факторы: повреждение паренхимы и протоков Причины возникновения и патогенез различных форм панкреатита., обструкция панкреатических или лимфатических протоков, изменение их проницаемости, интрапанкреатический рефлюкс дуоденального содержимого, ишемия, нарушение резистентности панкреацитов, внутриорганная активация панкреатических энзимов, активация системы комплемента, перекисного окисления липидов.

Причиной развития панкреатита может быть избыточное питание, особенно продуктами, стимулирующими панкреатическую секрецию и желчевыделение (обильная жирная пища).

Употребление алкоголя также приводит к повышению секреции. Причины возникновения и патогенез различных форм панкреатита.и спазму сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Развитию панкреатита способствует как хронический алкоголизм, так и одноразовое злоупотребление алкоголем в сочетании с употреблением жирной пищи. У курящих людей развивается фиброз в артериях поджелудочной железы, который имеет значение для развития хронического панкреатита.

Причинами возникновения панкреатита могут быть употребление продуктов, обработанных пестицидами, язвенная болезнь (в 20% случаев), особенно при пенетрации язвы в поджелудочной железе. При этом наблюдаются повышенная секреторная активность поджелудочной железы под влиянием хлористоводородной кислоты, гастрина, дискинезия двенадцатиперстной кишки, нарушение оттока панкреатического сока из поджелудочной железы.

К развитию панкреатита приводят:

гиперлипидемия, особенно I, IV и V типы (преобладание количества триглицеридов в крови в виде микрохилонов и эндогенных триглицеридов в различных соотношениях);

употребление алкоголя больными с гиперлипидемией;

наследственные формы панкреатита, что связано, вероятно, с генетическими нарушениями (аминоацидурия и другие заболевания);

инфекционный панкреатит (бактериальная и особенно вирусная инфекции): вирус гепатита, особенно В, инфекционного паротита, ECHO, Коксаки; инфекционного мононуклеоза; аллергический панкреатит;

эндокринно-вегетативные сдвиги, в том числе ведущие к спазму сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы; гиперпаратиреоз, когда увеличенная секреция паратгормона приводит к развитию панкреатита с наличием кальциноза поджелудочной железы;

медикаментозный панкреатит, связанный с передозировкой таких препаратов, как азатиоприн, кортикостероиды и тиазиды;

отравление метиловым спиртом;

укусы скорпиона; карцинома поджелудочной железы первичная и метастатическая, в том числе обструкция протоков опухолью;

желудочная ахилия; структурные аномалии общего желчного протока, его ампулярной части, протоков поджелудочной железы;

дискинезия, а также дивертикулы двенадцатиперстной кишки, которые сопровождаются рефлюксом дуоденального содержимого в протоки поджелудочной железы.

Дуоденостаз повышает давление в двенадцатиперстной кишке, что приводит к дуоденобилиарному рефлюксу. Последний может наблюдаться при недостаточности большого сосочка двенадцатиперстной кишки (гипотония сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы). Рефлюкс желчи или дуоденального содержимого в протоки поджелудочной железы - это два механизма, которые приводят к ее аутолизу. Дуоденальное содержимое, в котором находятся активированные энтерокиназой протеолитические ферменты, желчные кислоты, лизолецитин, эмульгированные жиры и бактерии, может вызывать повреждение паренхимы поджелудочной железы непосредственно или через каскадную активацию интрапанкреатическихэнзимов. Рефлюкс желчи играет этиологическую роль в развитии острого панкреатита, главным образом при затекании ее в протоки поджелудочной железы при повышенном в них давлении.

Инфицированная бактериями желчь во время острого и хронического холецистита может разрушить нормальный слизистый барьер протоков поджелудочной железы, что способствует проникновению жидкости протоков в интерстициальное пространство поджелудочной железы.

Доказана роль лизолецитина как медиатора билиарного панкреатита. Лизолецитин - высокотоксичный агент, который образуется из лецитина (основного фосфолипида желчи) под влиянием панкреатической фосфолипазы А2 и липазы и содержится в высокой концентрации в желчном пузыре при хроническом холецистите. Желчь, попадая в протоки поджелудочной железы, может подвергаться воздействию фосфолипазы А2, в результате чего образуется лизолецитин, который, проникая в интерстициальное пространство поджелудочной железы, вызывает глубокие повреждения в клетках. Желчные кислоты могут активировать трипсиноген в протоках поджелудочной железы, что является пусковым механизмом возникновения острого панкреатита. Попадание желчи в протоки поджелудочной железы способствует расстройству микроциркуляции в ней, в результате чего возникает острыйпанкреатонекроз, а активного трипсина - развитию массивного геморрагического панкреатита. Поступление желчи, содержащей активную панкреатическую энтерокиназу, в протоки поджелудочной железы в некоторых случаях приводит к острому деструктивному панкреатиту.

Острый панкреатит может возникнуть при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), когда введение контрастного вещества в протоки поджелудочной железы сопровождается повышением в них давления.

Послеоперационный панкреатит развивается после операций на органах, расположенных вблизи поджелудочной железы. Он чаще всего возникает после операций на желудке и желчных путях.

Посттрансплантационный панкреатит наблюдается после пересадки почки, что связано с лечением азатиоприном, глюкокортикоидами, которые являются панкреатотоксичными препаратами. На поджелудочную железу повреждающее действие могут оказывать также 6-меркаптопурин, сульфаниламиды, тетрациклин, метронидазол, гипотиазид, фуросемид, нестероидные противовоспалительные средства, органические растворители. Способствуют развитию хронического панкреатита дефицит антиоксидантов в пище, недостаточность выработки антитрипсина.

Существенную роль в развитии хронического панкреатита играет комбинация этиологических факторов. Как новую самостоятельную форму панкреатита с эффективной стероидной терапией выделяют хронический аутоиммунный панкреатит.

К развитию панкреатита приводят также травма поджелудочной железы, закрытые и проникающие ранения; сосудистые заболевания (тромбоз, эмболия, васкулит). Обычно панкреатит возникает на фоне системной красной волчанки, узелкового периартериита и тромбоцитопенической пурпуры. К панкреатиту приводят гипотензивный шок, врожденные аномалии при аберрантной, удвоенной поджелудочной железы. При этих формах панкреатита местом развития повреждения могут быть главный и добавочный протоки поджелудочной железы.

Панкреатит может возникать у беременных, что связано с дискинезией и заболеваниями желчных протоков. Иногда встречается идиопатический панкреатит (неясной этиологии).

Существует гипотеза ишемического стресса, который приводит к нарушению висцерального кровотока, ускорению перекисного окисления липидов мембранных образований клеток, т.е. к их дестабилизации, что вызывает повышение их проницаемости. Данный механизм играет определенную роль в возникновении различных заболеваний внутренних органов. В частности, могут развиться стрессовая язва, острый калькулезный холецистит, гепатит с центролобулярным некрозом, острый панкреатит (ишемический панкреатонекроз, очаговый или генерализованный). Стрессом могут быть психологическое воздействие, хирургическое лечение, травма, шок, сепсис, температурный фактор, лекарственные препараты, различные заболевания.

В основе развития острого и хронического рецидивирующего панкреатитов (seu острая атака хронического панкреатита) лежит первичное деструктивное поражение ацинусов, обусловленное внутриклеточной активацией ферментов поджелудочной железы. При ферментативном панкреатите образуются очаги некроза и асептического воспаления. Поэтому острый панкреатит относят к воспалительным заболеваниям условно. Термин «панкреонекроз» вполне отражает сущность патологического процесса. Инфекционное воспаление поджелудочной железы, как правило, является осложнением панкреонекроза и развивается в поздних стадиях вследствие микробного инфицирования очагов некроза. Гнойные панкреатиты могут наблюдаться при септикопиемии в результате метастазирования гнойной инфекции.

Острая атака хронического панкреатита характеризуется также некрозом панкреацитоввследствиеихаутолиза. Однако при этой форме заболевания на месте погибшей паренхимы происходит разрастание соединительной ткани, а при прогрессировании процесса развивается склероз органа. В начальный период заболевание носит ограниченный характер, а по мере прогрессирования процесс может захватывать большую часть поджелудочной железы.

Говоря о патогенетических особенностях воспаления поджелудочной железы, можно указать целый ряд факторов, приводящих к нарушению клеточного метаболизма посредством повышения проницаемости клеточных и субклеточных мембран, которые окружают экскретируемые и лизосомальные гидролазы в ацинарных клетках. Это вызывает активацию ферментов и аутопереваривание ткани поджелудочной железы. Некоторые факторы могут особенно избирательно повышать проницаемость мембран. К ним относят: этанол, его метаболит уксусный альдегид (ацетальальдегид), панкреатотропные вирусы, низкие значения рН, экзо- и эндотоксины, а также ишемию и непосредственную травму поджелудочной железы. Возможны и другие причины внутрипанкреатической активации трипсина - его аутоактивация, гиперкальциемия, тканевые катепсины и до сих пор неизвестные панкреатические протеазы.

После активации ферментов панкреатические эластаза и фосфолипаза А2вызывают выраженный коагуляционный некроз и повреждения сосудов, включая эластолиз, кровоизлияние и тромбоз. Трипсин проявляет на этой стадии зимогеновую активность. Вазоактивные пептиды, в частности кинины, также могут способствовать возникновению отека и экссудации богатой ферментами и белками жидкости, что приводит к развитию болевого синдрома при панкреатите. Фосфолипаза А2 отщепляет жирные кислоты от фосфолипидов мембран, например от лецитина, что сопровождается образованием лизолецитина. Введенный в проток поджелудочной железы последний через несколько минут вызывает ее отек, а через несколько часов - некроз. Активность панкреатической фосфолипазы А2 человека в 16-20 раз выше, чем таковая собаки, свиньи, быка, крысы, кролика.

До настоящего времени не известен ингибитор фосфолипазы А2. Установлено, что при остром панкреатите активность ее повышается в 600 раз по сравнению с нормой. Лизосомальные гидролазы, к которым относится катепсин В, активируют трипсиноген. Кроме активации трипсиногена лизосомальными ферментами, нужно учитывать также возможность его самоактивации.

Различные активные панкреатические протеазы проникают в интерстициальное пространство поджелудочной железы, перитонеальное пространство и сыворотку крови. Протеазы можно определять в биологических жидкостях в комплексе с ингибиторами (альфа1-антитрипсин, а2-макроглобулин) или в виде проферментов. Дисбаланс ингибиторов протеаз влияет на клиническую картину и течение острого и хронического рецидивирующего панкреатита. Установлено, что при острых панкреатических атаках происходит также активация других систем - кининовой, комплемента, коагуляции и фибринолиза. В развитии отечных и геморрагических форм острого и хронического рецидивирующего панкреатита имеет значение дисбаланс ингибиторов протеаз в сочетании с местной ишемией и нарушением микроциркуляции, что является важной фазой перехода отека поджелудочной железы в ее некроз.

Наряду с билиарным панкреатитом, наиболее часто встречаются два типа острого, острого и хронического рецидивирующего панкреатитов - алкогольный и гиперкальциемический. Особую роль в его развитии играет повышение проницаемости клеточных мембран вследствие нарушения композиции фосфолипидов. Этанол угнетает также процессы энергетического синтеза в митохондриях и потенцирует бионекротическое действие различных препаратов на клетки. Длительное назначение этанола экспериментальным животным вызывает жировую инфильтрацию, миелинизацию митохондрий и приводит к появлению большого количества вакуолей в ацинарных клетках.

Установлено, что уксусный альдегид в 10-30 раз сильнее этанола ингибирует различные клеточные процессы. Уксусный альдегид - это первичный метаболит этанола и компонент сигаретного дыма. У людей, которые злоупотребляют алкоголем и много курят, уксусный альдегид является частой причиной развития панкреатита, так как у них резко снижена активность ацеталь-дегидрогеназы в печени. У детей алкоголиков определяется более высокая концентрация ацетальальдегида в крови после приема даже умеренных доз этанола.

У курильщиков сигарет отмечается более высокий уровень трипсиногена в крови после стимуляции поджелудочной железы секретином, чем у некурящих. Это указывает на возможный токсический эффект сигаретного дыма. Экспериментально установлено, что интраперитонеальное введение уксусного альдегида в течение 10 дней усиливает секрецию амилазы, трипсиногена и химотрипсиногенапанкреацитами. Ацетальальдегид стимулирует образование секретина, холецистокинина, панкреозимина и карбахолина. Пусковой механизм развития алкогольного панкреатита не совсем ясен. Возможно, он связан с высвобождением паратиреоидных и других гормонов, лизосомальных гидролаз, а также с гипертриглицеридемией, гипоксией, которые развиваются после употребления алкоголя.

При однократном употреблении алкоголя в сочетании с обильной едой механизм острых атак панкреатита другой. Алкоголь вызывает спазм сфинктера Одди, острая, соленая, жирная пища стимулирует экзокринную функцию поджелудочной железы, дуктулярные ее ходы переполнены панкреатическим секретом, в результате внутрипротоковое давление становится выше физиологического, последнее является пусковым моментом развития острого панкреатита или обострения хронического рецидивирующего панкреатита. Алкоголь, острая, соленая пища стимулируют кислотообразование в желудке, а Н+ являются стимуляторами выброса секретина (гидрокинетическая фаза: секреция воды, гидрокарбонатов и вымывание ферментов из ацинарных клеток). Жирная пища стимулирует секрецию холецистокинина-панкреозимина (экболическая фаза: синтез панкреатических ферментов в панкреаците).

Определенную роль в развитии панкреатитов играет уровень кальция в секрете поджелудочной железы и крови. Концентрация кальция в нормальном секрете поджелудочной железы ниже, чем в плазме крови, а инфузия солей кальция приводит к значительному усилению выработки ферментов поджелудочной железы поскольку ионы кальция наряду с цАМФ и кальмодулином являются основой секреторного цикла панкреатической ацинарной клетки, вырабатывающей пищеварительные ферменты. В то же время гипокальциемия, в частности, вызваннаяэтилендиаминтетраацетатом, значительно ингибирует секрецию энзимов поджелудочной железы. Гиперкальциемия часто приводит к возникновению острого и хронического рецидивирующего панкреатитов. Они возникают при аденоме или карциноме паращитовидных желез, передозировке эргокальциферола, длительном приеме антацидов, содержащих кальция карбонат. Особенно часто острый панкреатонекроз развивается в период гиперпаратиреоидных кризов. Повышенная концентрация ионов кальция в секрете и ткани поджелудочной железы способствуют активации трипсиногена. Кальций не только способствует активации трипсиногена, который является пусковым моментом протеолитического каскада ткани поджелудочной железы, но также стабилизирует трипсин, химотрипсин и фосфолипазу.

Экспериментальными исследованиями уточнен патогенез панкреатита. Показано, что у определенной группы больных с острым и хроническим рецидивирующим панкреатитами наблюдается нарушение гранулообразования в пластинчатом комплексе (аппарате Гольджиацинарных клеток поджелудочной железы), которое приводит к образованию общих лизосомально-секреторных гранул, в результате чего происходит массивная активация панкреатических энзимовлизосомальными гидролазами. Это является пусковым моментом развития панкреатита, особенно при наличии факторов, повышающих проницаемость клеточных и субклеточных мембран (стресс, шок, септицемия, алкоголь, пестициды, вирусы и др.).

Патогенез хронического панкреатита определяется его формой. Возникновение острых атак хронического панкреатита часто не отличается от такового острого, только морфологические и функциональные изменения поджелудочной железы постепенно приводят к ее фиброзу и экзокринной недостаточности.

Следует отметить, что патогенез как острого, так и хронического панкреатита бывает разным (билиарный и алкогольный хронический панкреатит). Хотя на конечном этапе независимо от причин, вызывающих острый и хронический панкреатиты, процесс сводится к аутолизу ткани поджелудочной железы и проникновению (уклонению) панкреатических ферментов в кровь.

При хроническом панкреатите, который развивается на фоне атрофического (декомпенсированного) гастрита и дуоденита и проявляется нарастающей экзокринной недостаточностью, в ткани поджелудочной железы можно наблюдать процесс атрофии ее паренхимы, объясняющий особенности течения этой формы болезни. Латентная форма хронического панкреатита часто связана с аутоиммунными процессами. Наличие антипанкреатических антител в крови больных, состояние клеточного и гуморального иммунитета указывают на значение иммунологических нарушений в патогенезе хронического панкреатита.

Патогенез хронического панкреатита зависит также от его формы. Различают две формы хронического панкреатита: обструктивную, возникающую в результате препятствия в главном протоке поджелудочной железы, предшествующую развитию панкреатита; и без обструкции протоков поджелудочной железы. При обструктивном хроническом панкреатите установлены четыре признака: наличие пробок в протоках, кальциевых камней в ацинусах или протоках; выраженного повреждения эпителия протока с сужением его просвета; очагового повреждения долек поджелудочной железы; особенностей повреждения нервов и воспалительной периневральной инфильтрации. У 50% таких больных в протоках либо в ткани поджелудочной железы имеются конкременты, которые можно обнаружить с помощью обзорной рентгенограммы.

Определяемые у больных хроническим панкреатитом камни состоят из нерастворимых кальциевых солей, преимущественно кальция карбоната, 0,5% белка и небольшого количества полисахаридов. Они наблюдаются главным образом в поздней стадии болезни, когда в протоке образуется песок. Поэтому наличие песка и камней в протоке поджелудочной железы - это лишь различные стадии литогенеза. При биохимическом анализе белковых фракций камней и песка показано, что в их состав входит сего один вид белка - фосфогликопротеин, получивший название «белок панкреатического камня», или «proteinstonepancreatic» - PSP.

Панкреатический сок представляет собой насыщенный раствор кальция карбоната, поэтому предполагают, что для удержания последнего в растворе необходим стабилизатор. Установлено, что таким стабилизатором является PSP, который синтезируется в ацинарных клетках и предотвращает образование нерастворимых кальциевых солей в перенасыщенной среде. Относительная концентрация PSP постоянно снижается при развитии хронического кальцифицирующего панкреатита, что не наблюдается при остром панкреатите и раке поджелудочной железы. Причиной развития кальцифицирующего панкреатита может быть также гиперкальциемия, которая сопровождается увеличением секреции белка с панкреатическим соком.

У 80% больных хроническим панкреатитом через несколько лет удается обнаружить видимые камни. A. Clein и соавт. (1981), изучавшие секрецию кальция, ферментов и общего белка панкреатического сока на фоне стимуляции секретином у здоровых, больных с начальной стадией хронического панкреатита и хроническим кальцифицирующим панкреатитом, выявили повышение концентрации и выработки трипсина, общего белка и кальция на ранних стадиях хронического панкреатита. Это свидетельствует о возможности образования белковых пробок, а в дальнейшем - формирования на их основе кальциевых конкрементов.

Причиной развития хронического кальцифицирующего панкреатита является, в первую очередь, употребление алкоголя (вино, водка, пиво, виски). Риск развития хронического кальцифицирующего панкреатита особенно повышается при сочетании алкоголя с диетой, богатой жирами. В развитии этой формы панкреатита большое значение имеют также климатические условия. В странах Азии и тропических странах (особенно в Индонезии, Заире, Бразилии, Мексике) нередко наблюдается идиопатический хронический кальцифицирующий панкреатит. Иногда это заболевание наследственное, часто сочетается с первой группой крови и HLA-антигенами гистосовместимости.

Согласно данным многочисленных авторов, при хронических диффузных заболеваниях толстой кишки - неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, а также муковисцидозе - часто бывает хронический панкреатит с тяжелой экзокринной недостаточностью, которая трудно поддается компенсации с помощью заместительной ферментной терапии.

Хронический тропический панкреатит наиболее распространен в развивающихся странах. Причиной этого служит снижение потребления протеинов и наличие токсинов в пище.

Установлены причины постоянного фиброза поджелудочной железы. Fibroblastgrowthfactors (FGF) повышает активность фибробластов, способствуют фиброгенезу поджелудочной железы при хронических панкреатитах. FGF стимулируют синтез белков межклеточного матрикса, включая коллагены, и таким образом влияют на фиброз поджелудочной железы. FGF обладают непрямым стимулирующим эффектом на паренхиматозные клетки, инициируя фиброгенез.

Факторы роста и цитокины являются триггерами фиброгенеза поджелудочной железы. Эпидермальные факторы роста стимулируют фибробласты и фиброз поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Plateletactivatingfactors (PAF), увеличение внутриклеточного матрикса, богатого коллагеном I и III, способствуют воспалению и фиброзу поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Установлено, что при хронических панкреатитах не только повышен синтез содержимого межклеточного матрикса, но также ингибирована его деградация за счет снижения активности специфических металлоферментов.

Интерлейкины являются активаторами воспаления. IL-2, IL-6 ассоциированы с иммунным воспалением и фиброзом поджелудочной железы.

Принимая во внимание все эти механизмы активации фиброгенеза поджелудочной железы при хроническом панкреатите, необходимо указать препараты, непосредственно ингибирующие процессы фиброгенеза, кроме опосредованного ингибитора кишечного эндотоксина - лактулозы. Лидером среди всех препаратов лактулозы является дюфалак.

Эндотоксин - специфический липополисахарид, который синтезируется бактериальной мембраной грамотрицательной протеолитической флоры толстой кишки. В 95% случаев он кишечного происхождения.

Повышенный синтез эндотоксина вызывает общее токсическое воздействие на организм, активирует иммунное воспаление в тканях (поджелудочной железе, печени и др.) через систему туморнекротизирующегофактора-а, цитокины, интерлейкины-2, 6, что ведет к стимуляции воспаления и фибротизации паренхиматозных органов при хроническом панкреатите, хроническом гепатите и циррозе печени. Кроме того, эндотоксин является прооксидантом, увеличивая интенсивность процессов пероксидации мембранных образований клеток (снижает их резистентность), в том числе и поджелудочной железы. Целый ряд заболеваний: ожоговая болезнь, сепсис, полиорганные повреждения, острый и хронический рецидивирующий панкреатит (острая атака хронического панкреатита), острые и хронические гепатиты, циррозы печени, обструктивная желтуха, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ассоциируются с риском развития эндотоксемии.

Транслокацию кишечных эндотоксинов в кровь предотвращают протективные факторы: нормальное соотношение между анаэробной флорой и грамнегативной флорой препятствует избыточному росту грамнегативных бактерий, интактные слизеобразующие эпителиальные клетки, вырабатывающие защитный слой слизи, адекватное количество холевых кислот, нейтрализующих эндотоксин.

Образующиеся в результате усиленной пероксидации мембран метаболиты - малоновыйдиальдегид (МДА) и непосредственно сам эндотоксин инициируют повышенную активность иммунокомпетентных клеток Купфера и липоцитов (клеток Ито), в результате увеличивается синтез коллагена этими метками и в итоге фибротизация печени.

Лактулоза (дюфалак) является антагонистом эндотоксина: подкисляя содержимое толстой кишки, под ее воздействием угнетается рост протеолитической флоры, в том числе грамотрицательных бактерий, вырабатывающих эндотоксин. При этом в кислой среде, создаваемой метаболитами лактулозы, активируется рост сахаролитической флоры, которая в свою очередь ингибирует рост кишечной грамотрицательной флоры. поджелудочный воспалительный панкреатит лизолецитин

Учитывая, что эндотоксин обладает прооксидантным действием, лактулозу можно отнести к непрямым антиоксидантам.

Антиэндотоксемические эффекты лактулозы:

уменьшает продукцию кишечного эндотоксина и фибротизацию печени, поджелудочной железы при хронических гепатитах, циррозах печени и хронических панкреатитах;

обладает непрямым антиоксидантным эффектом;

увеличивает эндотоксинсвязывающий эффект холестирамина и энтеросорбентов;

уменьшает активность белков, регулирующих проницаемость бактериальной стенки, в результате чего снижается количество выделяемого из нее эндотоксина;

уменьшает системный иммуновоспалительный и токсический эффект.

Этиология хронических идиопатических панкреатитов составляет 24%, наследственных - 1%, алкогольных - 75%.

Характерной чертой хронического панкреатита с прогрессирующим течением является развитие мальдигестии и мальабсорбции, а у 78-80% больных развивается синдром раздраженной толстой кишки или хронический колит, обусловленные нарушением микробно-ассоциативных соотношений в толстой кишке с повышением роста протеолитической и снижением роста сахаролитической флоры, а также наличием в тонкой кишке синдрома избыточного бактериального роста.

Следует учитывать, что при хроническом панкреатите алкогольной этиологии прогрессирующая тяжелая панкреатическая недостаточность развивается, прежде всего, за счет снижения синтеза и секреции липазы, по сравнению с другими пищеварительными энзимами поджелудочной железы. У больных хроническим панкреатитом алкогольной этиологии мальабсорбция обычно значительно опережает другие признаки заболевания.

При хронических идиопатических панкреатитах латентный период до появления внешнесекреторной недостаточности может длиться 20-30 лет. Поздняя манифестация панкреатической экзокринной недостаточности объясняется высокой резервной способностью ацинарной части поджелудочной железы, которая компенсирована даже при оставшихся 5-10% паренхимы железы. Следовательно, только при деструкции 90-95% долькового секреторного аппарата поджелудочной железы появляется панкреатическаястеаторея.

Кроме энзимопродуктов в двенадцатиперстной кишке имеется целый ряд механизмов, крайне важных для развития внутриполостной мальдигестии - недостаточного переваривания: сохранность активности ферментов в полости кишки во время дуоденально-илеального транзита пищевого химуса, время ферментативного расщепления (в основном протеолиза) панкреатических ферментов (особенно липазы) и многие другие факторы, контролирующие степень и место нарушения мальдигестии.

Мальабсорбция жира при хроническом панкреатите наступает раньше, чем мальабсорбция белка, тем более углеводов. Недостаточное расщепление жира в кишечнике зависит от комбинированного действия липазы, колипазы и желчных кислот (соотношение липазы и колипазы, преципитации при низких значениях рН желчных кислот) и, как следствие, вызывает снижение эмульгации жиров. Слизистая оболочка кишечника не вырабатывает триглицеридрасщепляющихэнзимов, а внутриполостная липолитическая активность при отсутствии панкреатической липазы осуществляется за счет незначительного количества внепанкреатических липаз: лингвальной и желудочной, в то время как переваривание крахмала может на 80% осуществляться за счет саливарной амилазы и пристеночных кишечных олигосахаридаз даже при отсутствии панкреатической амилазы.

Экспериментально установлено, что при полном отсутствии внутриполостной активности панкреатических протеаз кишечныйпротеолиз белков осуществляется частично. Начальный гидролиз белков активно осуществляется уже в полости желудка при участии желудочных протеаз и продолжается в кишечнике под действием пептидаз кишечной слизистой.

Секреция панкреатических гидрокарбонатов, которые защищают панкреатические энзимы от денатурации (инактивации) под действием желудочной кислоты, резко уменьшается при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. При тяжелой панкреатической недостаточности уменьшение гидрокарбонатной продукции и падение рН < 4 приводит к повышенному разрушению липазы, высокочувствительной к повреждающему действию кислоты.

Желчные кислоты при низких значениях интрадуоденальных рН денатурируются, снижается их способность эмульгировать жир и как следствие уменьшается всасывание жира в кишечнике. Активность липазы быстро уменьшается во время транзита по тонкой кишке, и только незначительное количество активной липазы достигает подвздошной кишки. В то же время 60% трипсина и химотрипсина активны в средней части тонкой кишки, а 30% - в терминальных отделах ileum за счет иммунореактивных трипсина и трипсиногена мало подвергаются протеолизу.

Панкреатическая амилаза стабильна, так как резистентная к протеолитическому расщеплению и большая ее часть достигает терминального отдела подвздошной кишки. Панкреатические ферменты являются белками, а, как известно, белки подвергаются деградации протеолитическими ферментами, к которым также относятся панкреатические протеазы, прежде всего трипсин.

В зависимости от первичной, вторичной и третичной структуры определяется стабильность ферментов. Наименее стабильной является панкреатическая липаза, поэтому она «переваривается» наиболее активно под действием панкреатического трипсина, химотрипсина и эластазы. Трипсин ввиду своей иммунореактивности меньше липазы подвергается «самоперевариванию», а конформационное строение амилазы обеспечивает ей полную стабильность и недоступность «переваривания» панкреатическими протеазами.

Большинство холестатических аутоиммунных заболеваний печени (первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит) часто манифестирует вовлечением в процесс поджелудочной железы и развитием при этом хронического панкреатита. Панкреатиты могут быть первым проявлением первичного склерозирующего холангита и в отличие от заболеваний печени отвечают на лечение кортикостероидами.

Размещено на Allbest.ru