Ампутации и протезирование конечностей

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и социального развития России

Учебное пособие

Ампутации и протезирование конечностей

Ижевск, 2012



Составители: доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ к.м.н. А. М. Романов; зав. кафедрой госпитальной хирургии профессор, д.м.н. Б. Б. Капустин; зав. кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ профессор, д.м.н. В. Д. Шарпарь; ассистент кафедры госпитальной хирургии А. В. Анисимов; ассистент кафедры госпитальной хирургии к.м.н. С. В. Сысоев; доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ к.м.н. В. Г. Федоров.

Рецензенты: зав. кафедрой общей хирургии профессор, д.м.н. В. П. Пушкарев; доцент кафедры госпитальной хирургии к.м.н. А. А. Киршин.

Рекомендовано Центральным координационным методическим советом в качестве учебного пособия для студентов лечебного и педиатрического факультетов.

Аннотация: учебное пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультетов, посвящено вопросам ампутаций конечностей. В работе подробно представлены способы и технические приемы выполнения ампутаций, приведены показания к выполнению вмешательств и обоснование выбора уровня ампутации при различных заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата.



ВВЕДЕНИЕ

Тяжелая травма конечности, гнойно-септические осложнения на фоне критической ишемии нижних конечностей нередко приводят к ампутациям. Большинство пострадавших относятся к трудоспособному, активному возрасту, поэтому проблема возвращения их к трудовой и общественной жизни является актуальной.

Определение показаний к ампутации, выбор уровня и рационального способа усечения конечности являются предметом глубокого изучения и постоянно совершенствуются. Несмотря на то, что ампутации выполняются преимущественно по первичным показаниям, решение сложных лечебно-тактических задач необходимо увязывать с перспективой последующего протезирования. ампутация конечность протезирование

Первичное протезирование включает комплекс мероприятий медицинского и социального характера, направленных на подготовку больного и его усеченной конечности к пользованию тренировочным и постоянным протезом.



1. АБСОЛЮТНЫЕ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИЯМ

Показания к ампутации конечности могут быть абсолютными и относительными (Матюшин И. Ф., 1977.).

Абсолютные:

1. Гангрена конечности различной этиологии.

2. Наличие тяжелой инфекции.

3. Травматический отрыв конечности.

4. Открытые множественные переломы костей с повреждением мягких тканей, сосудов и нервов.

5. Злокачественные опухоли.

Относительные:

1. Длительно существующие язвы с наклонностью к злокачественному перерождению.

2. Тяжелые посттравматические и паралитические деформации конечностей, не подлежащие хирургическому лечению, которые делают конечность функционально непригодной.

3. Нейротрофические язвы, не поддающиеся хирургическому лечению и консервативной терапии.

4. Хронический остеомиелит с угрозой амилоидного перерождения внутренних органов.

5. Врожденные уродства и недоразвития конечностей, не поддающиеся хирургической коррекции и протезированию.

6. Хронический распространенный туберкулез костей и суставов у лиц пожилого и старческого возраста.



2. КЛАССИФИКАЦИЯ АМПУТАЦИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ампутации могут быть ранними (первичными или вторичными) и поздними, предварительными и окончательными (по Бурденко Н. Н.). Ампутация выполняемая при поступлении больного - это первичная ампутация. Вторичная ампутация - это ампутация после реконструктивных операций на сосудах либо непрямых способах восстановления кровотока.

Поздние ампутации производятся по поводу безрезультатного, нередко продолжительного лечения последствий травмы конечности или его осложнений. К этим операциям прибегают в связи с утратой перспективы на восстановление функции конечности, при длительно незаживающих язвах, грубых трофических нарушениях и т. п.

Главным определяющим принципом хирургической тактики при ампутациях конечностей, является стремление сохранить максимальную длину сегмента конечности. Этот принцип в основном не противоречит требованиям современного протезирования. В зависимости от состояния больного, характера повреждения, нарушения кровообращения, распространения гнойно-септического воспаления и возможностей хирурга, ампутации по первичным показаниям следует разделять на предварительные и окончательные. Предварительные ампутации направлены на сохранение максимально возможной длины конечности и на профилактику гнойно-некротических осложнений. Предварительная ампутация может быть выполнена по типу первичной хирургической обработки раны. Рану следует оставлять открытой и в последующем закрывать путем наложения отсроченных первичных или вторичных швов, или путем кожной пластики. Окончательная ампутация завершается наложением глухого шва.

Формирование культи, пригодной для протезирования в один этап и стремление к максимальной экономии ее длины нередко не могут быть обеспечены одновременно. Поэтому значительная часть первичных ампутаций конечностей носит характер предварительных. Окончательное формирование культи, пригодной для протезирования, вынужденно откладывается на последующие этапы хирургического лечения. Так поступают нередко при ампутациях у пострадавших с политравмой, сопровождающейся шоком, при усечении вблизи крупных суставов и т. п.

Этот тактический подход хорошо зарекомендовал себя в период «травматических эпидемий», во время войны, а также и в мирное время. Он полностью соответствует сберегательному принципу усечения конечностей.

Окончательные ампутации направлены на образование культи, годной для постоянного протезирования; осуществляются с использованием как типичных, так и атипичных лоскутов и рана культи может быть закрыта путем наложения первичных швов с полноценным дренированием. Окончательные ампутации требуют участия опытного специалиста и должны иметь ограниченное применение.

Повторная ампутация, производимая, как правило, по поводу осложнений или с целью создания культи годной для протезирования, называется реампутацией и также должна производиться опытным специалистом.

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ АМПУТАЦИИ

Ампутации конечностей всегда выполняются в пределах здоровых тканей вне зависимости от причины (хирургическая инфекция, травма и т.д.). Наибольшие трудности с определением «высоты» ампутации возникают у пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (критическая ишемия нижних конечностей). Основными причинами критической ишемии являются облитерирующий эндоартериит и диабетическая ангиопатия на фоне синдрома диабетической стопы. Следствием развития критической ишемии нижних конечностей становятся тяжелые гнойно-септические осложнения в виде дистальных некрозов и гангрен конечности.

Классификация гнойно-септических поражений стопы при сахарном диабете (по F. Wagner, 1981):

0 стадия - нет гнойно-некротических изменений

1ст.- поверхностная язва

2ст.- глубокая язва

3ст.- абсцесс, остеомиелит

4ст.- гангрена пальцев

5ст.- гангрена стопы

Стадии хронической артериальной недостаточности (по Покровскому А.В., в модификации Савельева В.С., 1997):

1стадия - боль в нижних конечностях только при физической нагрузке

2а ст.- боль в ногах при ходьбе на расстояние более 200 м

2б ст.- боль при ходьбе на расстояние менее 200 м

3а ст.- ишемические боли покоя, ходьба менее 25 м, возможность держать ногу горизонтально более 2 ч

3б ст.- ишемические боли покоя, ходьба менее 25 м, ишемический отек, возможность держать ногу горизонтально менее 2 ч

4а ст.- гангрена пальцев или части стопы с перспективой сохранения опорной функции конечности

4б ст.- нежизнеспособность конечности без перспективы сохранения ее опорной функции

Критической ишемией конечности являются 3-4 стадии хронической артериальной недостаточности.

В определении уровня ампутации у пациентов с критической ишемией и дистальными некрозами конечностей основным является правильная интерпретация и оценка клинических данных.

Высокие ампутации показаны пациентам с отсутствием периферического кровотока и с развитием распространенного тканевого некроза, а также больным с множественными окклюзиями артериального русла, развитием декомпенсации кровообращения и выраженным болевым синдромом. Подобная клиническая картина может наблюдаться и при ишемии вследствие развития острой артериальной непроходимости связанной с травмой, либо тромбоэмболией магистрального сосуда.

Классификация степеней ишемии при острой артериальной непроходимости (Савельев В.С., 1974):

И н - ишемия напряжения - клинические проявления заболевания появляются только при нагрузке, диагноз может быть поставлен при ангиографии как находка.

И 1А степень ишемии - чувство онемения, похолодания, парестезии в пораженной конечности при отсутствии болей.

И 1Б степень ишемии - добавляется нерезкая боль и незначительное снижение чувствительности.

И 2А степень ишемии - умеренная боль и похолодание конечности, онемение, снижение поверхностной чувствительности при сохранении глубокой, резкое ограничение активных движений в суставах конечности.

И 2Б степень ишемии - выраженные боли и похолодание с отсутствием поверхностной чувствительности в дистальных отделах конечности. Активные движения отсутствуют, пассивные сохранены, небольшая болезненность мышц голени.

И 3А степень ишемии - резко выраженные боли и похолодание конечности с отсутствием поверхностной и глубокой чувствительности. Активные движения отсутствуют, пассивные ограничены. Субфасциальный отек, резкая пальпаторная болезненность.

И 3Б степень ишемии - резко выраженные боли и похолодание конечности, значительный субфасциальный отек, выраженная болезненность мышц и контрактура голеностопного и коленного суставов. Чувствительность отсутствует.

Варианты течения острой ишемии:

- прогрессирование.

- стабильное.

- регрессирование.

Обязательным элементом в прогностическом плане при выполнении ампутаций является интраоперационная оценка артериального кровотока (по Степанову Н. Г., 2003):

1) Хорошее кровоснабжение: струйное кровотечение из мышечных артерий, ярко-красные мышцы хорошо сокращающиеся при физическом воздействии.

2) Удовлетворительное: кровотечение из мышечных артерий первого порядка и местами второго порядка, мышцы малиновые, сокращаются при физическом воздействии.

3) Неудовлетворительное: отсутствие либо слабое кровотечение из мышечных артерий первого порядка, мышцы бледно-розового или «вареного» цвета, не сокращаются в ответ на раздражение.

Малые ампутации и ампутации на уровне голени возможны (в т.ч. и у пациентов с диабетической ангиопатией при синдроме диабетической стопы) при активном коллатеральном кровотоке и демаркации некротических осложнений.

4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПО ПОВОДУ ТРАВМ

Нередко операциям на опорно-двигательной системе предшествуют вмешательства по поводу повреждений органов грудной и брюшной полостей, головного и спинного мозга. Очередность оперативного вмешательства при этом зависит от того, какое повреждение признается доминирующим в развитии тяжелого состояния потерпевшего и представляет наибольшую опасность для его жизни.

Предоперационная подготовка к ампутации производится одновременно с противошоковыми мероприятиями. Она состоит из временной остановки кровотечения, циркулярной блокады выше уровня наложения жгута и дополнительного гемостаза зажимами. Если жгут находится на размозженной конечности более 1 часа, то ампутацию предпочтительнее делать, не снимая жгута.

Желательно к ампутации конечности приступать при артериальном систолическом давлении не ниже 90-100 мм рт ст. Если в течение 0,5-1 часа поднять уровень артериального давления не удается, то ампутацию надо производить даже при нестабильной гемодинамике и низком артериальном давлении в надежде на то, что иссечение размозженных тканей уменьшит интоксикацию, прекратит кровопотерю и плазмопотерю.

5. МЕТОДЫ И СПОСОБЫ ВЫПОЛНЕНИЯ АМПУТАЦИЙ

Выполнение ампутаций при различных патологических процессах однотипно и заключается в следующих этапах:

1) рассечение мягких тканей;

2) распил кости;

3) обработка сосудов и нервов.

По способу рассечения мягких тканей различают круговые, овальные и лоскутные ампутации.

При лоскутном способе выкраиваются один или два лоскута кожи, которыми впоследствии укрывается культя.

Овальный способ заключается в эллипсовидном рассечении кожи под углом к оси конечности.

Под круговым методом понимают рассечение кожи в поперечном направлении к оси конечности.

К круговым ампутациям относятся одно-, двух - и трехмоментные, а также гильотинный способ.

При гильотинном способе рассечение все тканей (кожа, фасция, мышцы, кость) происходит одномоментно, в связи с чем происходит формирование конической культи, наименее выгодной в функциональном отношении.

Одно -, и двухмоментные способы различаются в этапности усечения мягких тканей, костная культя формируется по краю смещенных вверх тканей.

Из круговых способов более выгодным в протезировании является трехмоментная конускруговая ампутация по Пирогову Н. И. Усечение мягких тканей при этом методе производится в три этапа, в виде конуса с последующим укрытием костной культи мышцами. При правильном выполнении ампутации послеоперационный рубец располагается по передней поверхности культи, не препятствую дальнейшему протезированию.

С позиции протезирования предпочтительнее лоскутные способы, сформированные с участием подлежащей фасцией (кожно-фасциальный метод).

По типу закрытия опила кости различают следующие способы:

1. Фасциопластический - укрытие происходит с помощью фасции.

2. Тендопластический - укрытие за счет сухожилия мышц.

3. Костнопластический - укрытие костью с надкостницей.

4. Миопластический - укрытие сшиванием мышц-антогонистов.

5. Сочетанные - (фасциопериостопластические, фасциокостнопластические, фасциомиопластические).

Ампутация стопы

На стопе допустимы ампутации на любом уровне. Главная задача - сохранить максимальную длину сегмента. Исключение составляют усечения на уровне фаланг пальцев, так как культи пальцев фиксируются в положении подошвенного сгибания и легко травмируются обувью. Лучше производить экзартикуляцию пальцев.

Если границу жизнеспособных тканей на стопе определить трудно, иссекают только явно нежизнеспособные ткани. Скусывают выступающие концы костей.

Тщательно дренируют «раневые карманы» и вскрытые суставы стопы и накладывают повязку, смоченную антисептическим раствором или с адсорбентом.

Необходимо максимально щадить кожу подошвенной поверхности стопы. Участки стопы, не участвующие в опоре, закрывают пластикой по Красовитову, либо в дальнейшем пластикой на гранулирующую поверхность. Если имеется продольное размозжение стопы, то как наружную, так и внутреннюю ее части необходимо сохранить. Удаление переднего отдела стопы при этом не показано.

Вычленение в Шопаровском суставе с использованием подошвенного лоскута кожи можно заменить вычленением по Лисфранку или любым другим более экономным усечением стопы. В последующем, когда минует угроза инфекционных осложнений, раневую поверхность замещают посредством кожной пластики. При возникновении эквиноварусной деформации для повышения функции усеченной конечности применяют реконструктивно-восстановительные операции - подтаранный артродез, удлинение культи дистракционным способом.

Ампутации голени

Должны производиться с использованием кожно-фасциальных лоскутов. Круговые усечения противопоказаны.

При отрывах голени хирург часто сталкивается с такой ситуацией, когда кожных покровов не хватает для закрытия культи без дополнительного ее укорочения. В таких случаях ее торцевую поверхность можно закрыть за счет перемещения кожных лоскутов. При дефекте кожных покровов, который невозможно закрыть перемещенными лоскутами, показана пластика кожей, снятой с усеченной конечности и обработанной по Красовитову.

При коротких культях голени может быть предпринята пластика кожи по Красовитову даже на обнаженную кость, включая торец культи. В случае отторжения пересаженной кожи эта операция способствует развитию грануляций над костью и дает возможность закрыть дефект за счет повторной пластики.

Размозженные мышцы являются источником развития инфекционных осложнений и интоксикации и должны иссекаться. Часто тяжелое повреждение мышц может распространяться значительно выше предполагаемого усечения кости. Особенно это касается передней группы мышц голени. В подобных случаях их иссекают через дополнительный разрез кожи. Необходимо различать размозженные и ушибленные мышцы.

Размозженные мышцы имеют бледный, серо-розовый цвет, «цвет вареного мяса», не реагируют сокращением на раздражение, не кровоточат при разрыве, при потягивании разволокняются и легко разрываются.

Ушибленные мышцы имеют темно-багровый цвет с множественными кровоизлияниями синюшного оттенка. Если мышцы кровоточат, сокращаются в ответ на раздражение, не разрываются при потягивании, то они могут быть сохранены.

При наличии перелома большеберцовой кости выше предполагаемого уровня усечения можно произвести остеосинтез. Применение аппарата Илизарова показано при коротких культях голени для предупреждения сгибательных контрактур коленного сустава, особенно при осуществлении кожной пластики по задней поверхности культи.

Переднюю и заднюю большеберцовые артерии выделяют и перевязывают двумя лигатурами. Артерию и вены лигируют отдельно. Необходимо укорачивать не только основные, но и крупные кожные нервы. Вовлеченные в рубец нервы и их регенераты являются причиной появления болей в культе и не позволяют в дальнейшем пользоваться протезом. В размозженных тканях с множественными кровоизлияниями поиски нервов часто бывают затруднены, однако, при благоприятном прогнозе нельзя сокращать время операции, пренебрегая укорочением крупных кожных нервов. На голени усекают большеберцовый, поверхностный и глубокий малоберцовые нервы, а также средний кожный нерв голени.

Нервный ствол удерживают анатомическим пинцетом, мягкие ткани сдвигают проксимально. Эпиневрально тонкой иглой вводят 2% новокаин в количестве 2,0-5,0 мл. Нерв пересекают лезвием бритвы.

Заканчивают операцию сведением краев кожи над опилом без натяжения. Если жизнеспособность покровов культи вызывает сомнение, накладывают провизорные швы, либо рану оставляют открытой. Дренажи активные подводят по задне-боковой, либо по задней поверхности голени к костной культе.

При наличии отека производят послабляющие разрезы кожи и фасции. После операции накладывают глубокую гипсовую лонгету до верхней трети бедра при разгибании в коленном суставе.

Ампутации бедра

Вычленение в коленном суставе производят при отрывах и размозжении в верхнее трети голени с продольными переломами большеберцовой кости, проникающими в коленный сустав. Операция вычленения в коленном суставе сравнительно редка. Так как при достаточном запасе кожных покровов можно произвести ампутацию голени в верхней трети, а при нехватке кожных покровов необходимо делать ампутацию бедра, так как суставные поверхности мыщелков бедра должны быть хорошо прикрыты кожно-фасциальным лоскутом. Ампутацию по Гритти-Шимановскому в срочном порядке не производят.

Ампутация бедра является весьма травматичной операцией из-за мощного мышечного массива и обилия крупных нервных стволов. При ампутациях в этой области необходимо руководствоваться принципом: «Чем дальше ампутируешь от туловища, тем менее опасной делаешь операцию» (Н. И. Пирогов). При благоприятном прогнозе не следует производить ампутацию круговым способом. После подобных усечений часто возникают порочные культи, а заживление раны затягивается на многие месяцы.

Тщательному иссечению мышц на бедре надо придавать особое значение. Разорванные и тяжело пострадавшие мышцы бедра, сократившись уходят в глубину тканей. Поэтому при необходимости рекомендуется произвести ревизию проксимальных их участков через дополнительный разрез.

Бедренную артерию и вену выделяют и перевязывают отдельно одной или двумя лигатурами, на артерии одну лигатуру лучше наложить с прошиванием. При ампутации бедра в верхней трети излишней кровопотери можно избежать, если предварительно перевязать артерию и вену под паховой складкой. Седалищный нерв после смещения мышц проксимально на 5-8 см усекают острой бритвой (после эпиневрального введения новокаина). Артерию, сопровождающую нерв, перевязывают тонкой рассасывающейся лигатурой. В нижней трети бедра седалищный нерв разделяется на два ствола: большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Укорочению подлежат оба этих нерва. Также необходимо укорачивать подкожный и задний кожный нерв бедра.

На кожу накладывают редкие швы. Кожные лоскуты должны соединяться без натяжения. Если свести края кожи без натяжения не возможно, рану культи тампонируют. Открытое ведение раны позволяет контролировать течение раневого процесса. Осуществляют тщательное дренирование раны, которую закрывают толстой ватно-марлевой повязкой. Гипсовую лонгету после ампутации бедра в верхней трети не накладывают.

6. АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ И БЕДРА С ПЕРЕМЕЩЕНИЕМ КОЖИ ПОДОШВЫ И ПЯТОЧНОГО БУГРА

Если определены благоприятные условия для оперативного лечения, может быть предпринята попытка сохранения конечности или ее части. Так при открытых оскольчатых переломах голени и дистального отдела бедра с массивным разрушением мягких тканей в сочетании с повреждением переднего отдела стопы, можно вместо обычной диафизарной ампутации произвести усечение конечности с перемещением на конец культи кожи подошвы на сосудисто-нервном пучке. Если нет повреждений пяточной кости, в подошвенный лоскут может быть включен и бугор пяточной кости.

Техника операции: выкраивают кожный лоскут из пяточной области, отступая 3 см от места прикрепления ахиллова сухожилия, через середины обеих лодыжек и свод или передний отдел стопы.

Разрез осторожно проводят позади внутренней лодыжки, где сразу под кожей и фасцией расположен сосудисто-нервный пучок. Мягкие ткани рассекают до кости. Если пяточная кость цела, ее бугор спиливают сразу за таранно-пяточным суставом. Раздробленную пяточную кость осторожно вылущивают. Сосудисто-нервный пучок тупым и острым путем выделяют до уровня предполагаемого усечения голени и бедра. Необходимо беречь фасциальное ложе сосудисто-нервного пучка. Мышечные ветви артерий, отходящие от главного ствола, перевязывают тонким кетгутом. Производят ампутацию на избранном уровне с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов. Сосудисто-нервный пучок укладывают в мягких тканях по задней поверхности культи. Пяточный бугор фиксируют к опилу костей нижней конечности аппаратом Илизарова, а кожу подошвы стопы по окружности сшивают с кожей голени или бедра.

При отрыве сегмента нижней конечности или размозжении с полным перерывом сосудисто-нервных связей, при благоприятном прогнозе для оперативного лечения необходимо выполнить сберегательную ампутацию с аутотрансплантацией пяточно-подошвенного лоскута на конец культи с восстановлением сосудисто-нервных связей с использованием микрохирургической техники.

Для этого на стопе и голени отделенного сегмента выкраивают пяточно-подошвенный лоскут языкообразным разрезом с вершиной на 5-7 см выше медиальной лодыжки. Лоскут должен включать бугор пяточной кости с окружающей кожей, задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок и большую подкожную вену.

Сосуды выделяют проксимально на 10-15 см и отсекают; парные глубокие вены, сопровождающие заднюю большеберцовую артерию, перевязывают.

Аутотрансплантат переносят на опил культи нижней конечности и фиксируют 2-3 спицами. Под операционным микроскопом или с помощью лобной лупы (с увеличением 2-4х), атравматической нитью 8-0-10-0 с использованием микрохирургического инструментария, накладывают микроанастамозы между артерией и веной культи. Большеберцовый нерв лоскута сшивают с нервом культи эпиневральными швами.

О восстановлении сбалансированного кровотока в лоскуте можно судить по нормальному цвету кожных покровов, «капллярному ответу» на прижатие пальцем, кровотечению из губчатого вещества бугра пяточной кости и кожных краев лоскута после восстановления кровотока через микроанастомозы. Бугор пяточной кости фиксируют к опилу большеберцовой или бедренной аппаратом Илизарова. Рану послойно зашивают с оставлением двух дренажей.

С целью профилактики тромбоза артериального или венозного микроанастомоза в течение первой недели после операции применяют антикоагулянты (гепарин по 5 тыс ЕД 4 раза в сутки внутримышечно, фраксипарин), ацетилсалициловую кислоту (по 250 мг 4 раза в сутки, перорально), низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин по 400 мл 2 раза в сутки внутривенно, капельно), трентал (по 100 мг 2 раза в сутки внутривенно). Аппарат Илизарова снимают, убедившись в наступлении консолидации по данным рентгенологического обследования. После соответствующей консервативной подготовки приступают к первичному протезированию.

Реплантация кожи подошвы на сосудисто-нервном пучке и с использованием микрохирургической техники при усечении нижней конечности является операцией, выполняемой в срочном порядке, так как она не может быть отнесена на более поздние сроки. Операция должна производиться в центре, где имеется отделение микрохирургии, а пострадавшего следует срочно эвакуировать в такой центр.

Необходимо подчеркнуть, что сберегательная ампутация голени или бедра с перемещением кожи подошвы и пяточного бугра показана при том непременном условии, что вопрос о судьбе конечности уже решен - предстоит ампутация.

7. АМПУТАЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА

Выполняются по общим принципам. Необходимо исходить из положения, что чем длиннее рычаг культи плеча, тем более эффективно удается реализовать возможности в управлении протезом.

АМПУТАЦИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

Кисть человека - сложнейший орган, обладающий 20 степенями свободы, разнообразными и тончайшими видами чувствительности. Являясь органом труда, кисть принципиально отличает человека от представителей животного мира. Она имеет сложнейшие анатомо-физиологические механизмы, восстановление которых с помощью хирургических методов и протезирования представляет сложнейшую и далеко не решенную проблему. С помощью кисть человек создал все материальные и духовные ценности. Кисть - орган осязания, выражения чувств, эмоции, а также обороны и нападения. Потеря части или полностью кисти ведет к утрате трудоспособности человека, его возможностей самообслуживания. Одновременно резко нарушается косметическая гармония личности. Примечательно, что все больные после повреждения кисти настойчиво маскируют дефект, постоянно пряча руки в карманы, рукава и т. п. Наряду с функциональным, косметический дефект тяжело отражается на психике больного.

Показания и техника ампутации

Сберегательный принцип ампутации кисти и пальцев должен быть непременным при этих операциях. Для сохранения максимальной длины сегмента пальцев должны быть использованы современные виды кожной пластики (дерматомная, итальянская, Филатовская и др.). Необходимо учитывать, что восстановление утраченного вследствие травмы кожного покрова является необходимым условием для последующих реконструктивно-восстановительных операций на кисти.

Грубой ошибкой следует считать применение лоскутов кожи, выкроенных в зоне повреждения пальцев, с целью закрытия раневого дефекта, так как такой метод сопровождается укорочением костной культи.

Основными показаниями к ампутациям кисти и пальцев являются:

- необратимые последствия тяжелой механической травмы: отрыв пальца или части кисти, размозжение или длительное сдавление, особенно с повреждением сосудов и нервов и раздробления костей, раневая инфекция;

- последствия термической травмы: отморожения, электротравмы и ожогов. В этих случаях нередко возникают показания к расширенным ампутациям, нередко двустороннего характера. Следует учитывать развитие эндоваскулитов и трофических расстройств, сопутствующих термическим поражениям, что отрицательно влияет на последующее заживление тканей;

- гангрена тканей на почве прогрессирующего облитерирующего заболевания артерий;

- опухоли кисти;

- грубые деформации после механической травмы, ожогов, приводящие к резкому нарушению функций.

Ампутацию кисти и пальцев следует проводить по принципу хирургической обработки раны - с удалением всех нежизнеспособных тканей, с тщательной остановкой кровотечения и созданием условий у быстрейшему заживлению раны. На кисти операцию заканчивают наложением первичных швов или, если это невозможно, используют кожную пластику (свободную, местными тканями, утильной кожей по Красовитову, по Парину, итальянским способом, по Филатову).

Небольшие раневые дефекты кончиков пальцев успешно могут быть закрыты либо свободной кожной пластикой на торец культи, либо лоскутом кожи на питающей ножке, образованным с соседнего пальца или ладонной поверхности кисти.

При скальпированных ранах пальцев необходимо вшивать пальцы в образованный подкожный карман на брюшной или грудной стенке. В отдельных случаях для закрытия раневого дефекта пальца или кисти может быть использован так называемый острый Филатовский стебель: подшивание дистальной ножки стебля к краям раневого дефекта кисти или пальца. При обширных раневых дефектах кисти показано применение итальянского кожного лоскута, образованного на передней брюшной стенке. При скальпированных ранах для закрытия могут применяться S-образные лоскуты, выкроенные на брюшной стенке. При смещении эти лоскуты закрывают раневой дефект кисти по типу створок устрицы.

Особенно бережно следует относиться к большому пальцу, а также к остаткам второй-третьей пястных костей, которые могут быть использованы в последующем для рекоструктивно-восстановительных вмешательств.

После вычленения пальцев (полностью или на уровне фаланг) раневой дефект обычно следует закрывать с помощью свободных лоскутов кожи (полнослойных или дерматомных).

При невозможности сохранить пястные кости следует произвести вычленение в пястно-запястном суставе. Сохранение запястья дает возможность применить активный протез с использованием движений в лучезапястном суставе.

Целесообразно также сохранять второй ряд костей запястья. Такая культя может быть использована при самообслуживании и при некоторых видах работ лучше, чем культя предплечья.

Вычленение в лучезапястном суставе производится при тотальной гибели кисти и должно сочетаться с резекцией шиловидных отростков лучевой и локтевой кости. Суставной хрящ удалять не обязательно. Для закрытия раневого дефекта могут быть использованы лоскуты кожи на ножке, свободная или итальянская пластика.

8. ПОДГОТОВКА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

Консервативные методы подготовки к протезированию включают методы физиотерапии, ЛФК, лечебно-тренировочное протезирование. Методы физиотерапии применяют для:

- лечения болей в культе, послеоперационного отека (УФО, электрофорез с анестезирующими веществами, индуктотерапия, соляно-хвойные ванны и др.);

- рассасывания инфильтратов или гематомы (УВЧ-терапия, УФО, электрофорез трипсина, иодистого калия);

- предупреждения образования грубых, спаянных с костью рубцов (озокеритовые и парафиновые аппликации, массаж, электрофорез лидазы, ронидазы, 3-5% раствора иоидистого калия);

- профилактика и лечение контрактур (озокеритовые и парафино-масляные аппликации, индуктотерапия, соллюкс, соляно-хвойные ванны).

Лечебная физкультура после ампутации конечности определяется целым рядом общих и частных задач: поддерживание в деятельном состоянии организм больного, улучшение кровообращения в усеченной конечности, предупреждение развития контрактур суставов, атрофии мышц, тренировки опороспособности культи.

При гладком заживлении послеоперационной раны, до снятия швов применяют упражнения для профилактики контрактур в голеностопном, коленном, тазобедренном, плечевом, локтевом и лучезапястном суставах. Разработку движений следует начинать с активно-пассивных движений в суставах усеченной конечности. По мере восстановления сил больного, ликвидации воспалительных явлений и уменьшения болезненности применяют упражнения для укрепления мышц культи. Для тренировки опорности используют набор резиновых площадок разной упругости. Важное значение при подготовке к протезированию имеет применение лечебно-тренировочных протезов. При тяжелых деформациях коротких культей стопы, голени, хроническом остеомиелите, угрожающем амилоидозе внутренних органов показана реампутация.

При подготовке к протезированию выполняют «высокие» костно-пластические ампутации по Пирогову и Гритти-Шимановскому, позволяющие получить укорочение голени или бедра не более, чем на 6-8 см.

Для достижения хороших косметических и функциональных результатов не рекомендуется производить вычленение в голеностопном суставе, так как длинные неопорные культи голени представляют значительные трудности для протезирования.

Диафизарные периосто- и костнопластические ампутации применяют редко, так как их выполнение связано со значительными укорочениями культи (до 5 см), а частичная концевая опорность после этих операций возможна только у ограниченного числа пациентов. Также не имеют больших преимуществ миопластические ампутации голени перед фасциопластическими, так как сшивание фасции под опилом обеспечивает достаточное натяжение мышц для сохранения их тонуса и предупреждения атрофии.



9. ПЕРВИЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

После установления прогноза послеоперационного лечения к концу второй недели, в адрес протезно-ортопедического предприятия высылают сигнальную карту. При получении сигнальной карты медицинский отдел протезно-ортопедического предприятия берет больного на учет. По истечении двух-трех месяцев, если больной сам не обратился на протезно-ортопедическое предприятие, его приглашают в медицинский отдел для определения показаний к протезированию.

Первичное протезирование необходимо начинать сразу после заживления операционных ран в лечебном учреждении, где произведена ампутация. Изготовляют лечебно-тренировочный протез, состоящий из гипсовой приемной гильзы голени и бедра и деревянной стойки с 4 металлическими пластинками.

При отсутствии навыков в изготовлении лечебно-тренировочного протеза, в стационар приглашают бригаду специалистов из протезно-ортопедического предприятия для заказа протеза и обучения врача и гипсового техника навыкам его изготовления.

Проблема нехватки в России современных технических средств ортопедического протезирования обострилась в конце 80-х годов, когда, с одной стороны, увеличился приток молодых инвалидов в результате войны в Афганистане, землетрясения в Армении, участившихся аварий на транспорте и т. п., а с другой стороны, стало гласностью положение инвалидов в развитых странах и их оснащение современными средствами реабилитации.

В России только зарегистрированных на протезно-ортопедических предприятиях инвалидов, нуждающихся в протезировании конечностей, насчитывалось около 370 тысяч человек. Выборочное анкетирование инвалидов, проведенное в нескольких регионах, показало, что общее число инвалидов с нарушением опорно-двигательного аппарата в 2-3 раза превышает число зарегистрированных на протезно-ортопедических предприятиях, а по инвалидам с дефектами верхних конечностей до 5 раз.

Количество ежегодно выдаваемых инвалидам протезов и ортопедических аппаратов составляет около 200 тысяч, в т. ч.:

- протезы верхних конечностей от 30 до 35 тыс.;

- протезы нижних конечностей от 115 до 122 тыс.;

- ортопедические аппараты от 45 до 55 тыс.

Общее количество протезно-ортопедических предприятий в России составляло 66, включая крупные предприятия со стационаром, ателье и мастерские (для сравнения, в Германии их насчитывается около 1600, в Италии около 600).

Количество техников-протезистов составляло не более 300 и ни один из них не имел международного сертификата (в США работают более 10000 дипломированных специалистов со степенью бакалавра наук). В среднем на одного техника-протезиста приходилось изготовление до 60 протезов и ортопедических аппаратов в месяц (по западным нормам - 5-6 в месяц).



ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Кузин М. И. Хирургические болезни. - Москва, 2010.

2. Котельников Г.П. Травматология. - Москва, 2009.

3. Вестник гильдии протезистов-ортопедов №1 1999, №3 2000, №4, 5 2001, №3(9) 2002.

4. Степанов Н. Г. Ампутации голени и бедра. - Нижний Новгород, 2003.

Размещено на Allbest.ru