Динамика концентрации сывороточного неоптерина и СРБ, в зависимости от степени развития осложнений у больных острым коронарным синдромом

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Динамика концентрации сывороточного неоптерина и СРБ, в зависимости от степени развития осложнений у больных острым коронарным синдромом

Дегтярева О.В., Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина

Исследована динамика уровня неоптерина и СРБ в зависимости от степени развития осложнений у больных острым коронарным синдромом. В результате исследования выраженной связи между значениями этих показателей не выявлено у пациентов с неосложненным течением. В то время как у лиц с осложненным течением, а так же пациентов с летальным исходом отмечалось достоверное увеличение этих показателей уже на первые сутки, что может являться независимым предиктором госпитальных осложнений у пациентов с острым коронарным синдромом.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, неоптерин, С-реактивный белок.

Постановка проблемы

Атеросклероз, по сути, является хроническим вялотекущим воспалительным процессом и это представление окончательно сформировалось еще в прошлом веке [1, 2]. Динамика воспалительного процесса независимо от вызывающих его причин всегда достаточно стандартна, т.е. воспаление, по существу, является «монопатогенетическим» процессом [3].

Анализ последних исследований и публикаций. В последнее десятилетие появились новые данные о связи выявляемых в крови маркеров вялотекущего воспалительного процесса с риском возникновения осложнений атеросклероза [6]. Установлена достоверная взаимосвязь между неблагоприятным прогнозом и лабораторными признаками активной воспалительной реакции [4, 5]. Большое количество медиаторов воспаления было изучено в качестве индикаторов атеросклероза или предикторов его осложнений [7].

Таким образом, повышение концентрации неоптерина (НП) обнаруживается у больных с атеросклерозом, а его уровень коррелирует с распространенностью атеросклеротического процесса, степенью стенозирования артерий, концентрацией гомоцистеина, фибриногена и мочевой кислоты. Так, в исследовании [8] показано, что при уровне НП > 7,5 нмоль/л риск ускоренного развития ИБС возрастает в 5 раз. У пациентов с ОКС до лечения уровень НП значительно выше, чем у больных хронической ИБС, а также у здоровых лиц. В последние годы, учитывая несомненную ценность кардиоспецифических изменений в иммунной системе для прогнозирования тяжести исхода ОКС, предложены новые модели стратификации рисков [9].

Выделение нерешенных ранее частей общей проблемы. Однако, несмотря на огромное количество исследований иммунопатологических изменений при остром коронарном синдроме остается не исследованным возможность использования неоптерина и СРБ, как маркеров прогноза осложненного и неосложненного течения острого коронарного синдрома.

Формулирование целей статьи. В связи с этим целью данной работы являлось изучение динамики уровня НП и СРБ в зависимости от степени развития осложнений течения острого коронарного синдрома.

Изложение основного материала исследования

Нами было обследовано 122 пациента, среди которых 102 с острым коронарным синдромом: 36 (29,5%) пациентов с нестабильной стенокардией, 31 (25,4%) пациентов с инфарктом миокарда без зубца Q, 35 (28,7%) пациентов с зубцом Q. У 33 больных (59,3%) наблюдалась передняя локализация поражения, у 23 (40,7%) -- заднедиафрагмальная (нижний ИМ). Среди обследованных было 92 мужчины (75,2%) и 30 женщин (24,8%) средний возраст которых был (65,9 ± 5,4) лет. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от клинического течения заболевания и анализировались с точки зрения наличия осложнений течения острых коронарных синдромов (ранняя постинфарктная стенокардия, сердечная недостаточность и ОЛЖН). Контрольную группу составили 20 пациентов со стабильной стенокардией, средний возраст которых был (55,9 ± 2,4) лет, 15 мужчин и 5 женщин.

Исследовались следующие лабораторные показатели крови на 1-е,7-е и 28 сутки заболевания: количественное содержание неоптерина в сыворотке крови иммуноферментным методом (с помощью наборов реактивов фирмы IBL, Германия) и уровень С-реактивного белка твердофазовым ферментно-связанным иммуносорбентным анализом («Eucardio»,USA).

Полученные результаты и обсуждение. Динамика уровня исследуемого НП у различных категорий пациентов представлена в таблице 1. Распределение полученных результатов НП у пациентов ОКС значительно отличалось от нормального, поэтому для статистического анализа были использованы методы непараметрической статистики: парный критерий Вилкоксона для зависимых величин и тест Манна-Уитни для независимых. Результаты представлены в виде М ± т.

Показано, что в целом у пациентов ОКС в первые сутки заболевания значение сывороточного уровня НП было увеличено в 4,5 раза в сравнении с группой контроля. В течение всего периода наблюдения уровень НП достоверно отличался от группы контроля у пациентов ОКС в целом и в выбранных подгруппах (р < 0,05). Отмеченное нами увеличение уровня НП в первые сутки ОКС несколько ниже описанного в литературе [27].

В дальнейшем на 7-е сутки ИМ отмечалось нарастание плазменного уровня НП, которое достигло статистической достоверности к 28-30 суткам ОКС в группе ИМ (р < 0,05) в сравнении со значением при поступлении.

Содержание НП у пациентов в возрастных группах до 60 лет и старше 60 лет было сопоставимым при определении в первые сутки ИМ.

На 7-е и 28-30-е сутки от начала заболевания значение НП было выше у пациентов старше 60 лет (р < 0,05). При проведении корреляционного анализа найдены отрицательные корреляционные зависимости различной силы НП от возраста (г1 = -0,70; г7 = -0,57; г28 = -0,49). Возможно, у пациентов ОКС старше 60 лет более низкие значения могут быть связаны с естественным иммунодефицитом.

Таблица 1

Динамика содержания НП у больных ОКС

Примечания:

#p < 0,05 в сравнении со значением при поступлении;

*p < 0,05 в сравнении с группой контроля;

§p < 0,05 различия между группами.

Значения НП у женщин были достоверно выше, чем у мужчин, начиная с 7-ых суток ОКС, отмечается тенденция (p>0,01), а к 28 дню (p>0,05). Наши данные совпадают с данными Garcia -- Moll.X. и др. (2000) изучавших уровень неоптерина у женщин со СС и НС и отметивших, что, чем выше уровень НП на 28 сутки заболевания, тем выше риск развития ОКС (р = 0,003) [6].

При анализе влияния предшествующей гипертонической болезни на уровень НП у больных ОКС не было выявлено достоверных различий между группами, как в первые сутки, так и в последующем.

Известно, что глубина проникновения ИМ имеет значимое влияние на выраженность иммуновоспалительных реакций. В группе больных ОКССПБТ нами отмечено более существенное повышение концентрации НП, начиная с первых суток, которое достигло уровня статистической достоверности при последующих определениях по сравнению с группой больных с ИМ без зубца Q (p = 0,01). Полученные данные представлены на рисунке 2. Рядом авторов подобное различие в динамике НП у больных ОКССПБТ и ИМ ОКСБПБТ обосновывается повышенным выбросом НП, который больше при трансмуральном и крупноочаговом его поражении.

Таблица 2

Корреляционая зависимость неоптерина и СРБ в сыворотке крови больных ОКС (M ± m) на 1-е, 7-е и 28-е сутки наблюдения

Отмечалось достоверное повышение НП у больных ИМ, что было расценено в пользу макрафагально-моноцитарной активности у пациентов с ОКССПБТ.

В то же время при анализе динамики НП в зависимости от локализации поражения нами было получено достоверной разница в уровне НП у больных передним и задним ИМ на всем протяжении периода наблюдения (p>0,05). Возможно, у больных передним инфарктом миокарда уровень НП выше, чем у больных с задней его локализацией, что объясняется большей выраженностью иммуновоспалительной реакции и активностью моноцитарно-макрофагальной системы, т.к. имеет место более обширное поражение миокарда. предиктор осложнение коронарный синдром

При проведении корреляционного анализа найдены положительные корреляционные зависимости НП от стадии СН (г = 0,95; р = 0,043).

Таким образом, уровень неоптерина ассоциируется с высоким функциональным классом и потерей массы у больных с сердечной недостаточность. Что, связано с воздействием неоптерина на синтез ФНО-а в миокарде, который играет фундаментальное значение в ремоделировании миокарда. Таким образом, полученное в нашем исследовании отсутствие снижения уровня НП у части больных на 28-е сутки может свидетельствовать о развитии СН у этих пациентов.

При проведении корреляционного анализа найдены положительные корреляционные зависимости НП и СРБ (г (нп1-срп28) = 0,77; г (нп28 - срп7) = 0,75) (см табл. 2). Исходя из этого, СРБ может рассматриваться в качестве самостоятельного предиктора рецидивов обострений ИБС. А Juan Carlos Kaski и соавт. (2004) рассматривали уровни НП И СРБ, как предвестники осложнений, и выявили следующую закономерность, если уровень НП превышает 7,5 нмоль/л в 5 раз и уровень СРБ>3 мг/л в 3 раза возрастает риск развития осложнений ОКС [14, 21].

При оценке клеточного иммунитета у пациентов в обеих группах выявлено достоверное повышение уровня неоптерина и СРБ (табл. 2).

Уровень сывороточного неоптерина (НП) в группе с неосложненным течением оказался в пределах нормы, в группе с осложненным течением превышал норму в 2,5 раза. У пациентов с летальным исходом уровень НП был ниже 0,01, а при повторном анамнезе превышал норму почти в 2 раза. Отмечалась положительная корреляция между уровнем НП и СРБ и развитием осложнений у пациентов с ОКС (г = 0,11; Р < 0,05).

Уровень СРБ достоверно повышался в группе с осложненным течением относительно контроля и групп с неосложненным течением (табл. 3.)

Таблица 3

Сравнительная характеристика уровней неоптерина и СРБ у пациентов с острым коронарным синдромом в зависимости от исхода заболевания

* - достоверность отличий относительно контроля при Р < 0,05;

⁰- достоверность отличий относительно групп с неосложненным течением.

После изучения множества маркеров воспаления Американским центром по контролю и профилактике заболеваний совместно с Американской ассоциацией сердца в 2013 г. опубликовано сообщение с рекомендациями по использованию их в клинической практике как одного из направлений в общей оценке предикторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) Сформулировано несколько положений: Прогностическая ценность высокочувствительного СРБ выше, чем всех остальных маркеров воспаления (класс 11а, уровень доказательности В). Другие маркеры воспаления, включая САА, фибриноген и провоспалительные цитокины, имеют биологические, экономические и аналитические ограничения и не должны использоваться для оценки коронарного риска в дополнение к СРБ (класс III, уровень доказательности С). Уровень вчСРБ не должен определяться во всей взрослой популяции с целью выявления сердечно-сосудистого риска (класс III, уровень доказательности С). Однако, оценка СРБ как независимого маркера риска должна производиться у всех пациентов с факторами риска ИБС одновременно с клиническим обследованием, выявлением сопутствующих заболеваний, оценкой функции левого желудочка и других маркеров (включая тропонин) [10].Повышение уровня вчСРБ может служить поводом для изменения образа жизни таких пациентов (класс Па, уровень доказательности С). У пациентов с хронической ИБС или ОКС уровень СРБ может использоваться как независимый маркер при прогнозировании повторных сосудистых событий, включая смерть, ИМ и рестеноз после операций реваскуляризации (класс Па, уровень доказательности В). Уровень вчСРБ может использоваться для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений. На сегодняшний день эти рекомендации не соответствуют наивысшему уровню доказательности, и, следовательно, необходимо продолжать изучение маркеров воспаления в качестве предикторов риска развития ССЗ и их осложнений.

Выводы из данного исследования

В результате изучения динамики уровня НП и СРБ, в зависимости от степени развития осложнений у пациентов с острым коронарным синдромом, выраженной связи между значениями этих показателей не выявлено у пациентов с неосложненным течением. Что свидетельствует, вероятно, о локальном характере поражения и слабо отражается на концентрации данных показателей. В то время как у лиц с осложненным течением, а так же пациентов с летальным исходом отмечалось достоверное увеличение этих показателей уже на первые сутки, что может являться независимым предиктором госпитальных осложнений у пациентов с острым коронарным синдромом.

Список литературы:

1. Ross R. Atherosclerosis: an inflammatory disease / N Engl J Med // - 1999-340. - Р. 115-26.

2. Biasucci L.M. / CDC/AHA Workshop on markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: clinical use of inflammatory markers in patients with cardiovascular diseases: a background paper / Circulation // - 2004-110. - Р. 560-67.

3. Pearson T.A., Mensah G.A., Alexander R.W. et al. / Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: a statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and American Heart Association / Circulation // - 2003-107. - Р. 499-551.

4. Ridker P.M., Danielson E., Rifai N. et al. / Blood pressure reduction, and C-reactive protein: primary report of the Val-MARC trial / Hypertension // - 2006-48. - Р.73-79.

5. Danesh J., Whincup P., Walker M. et al. / Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and updated meta-analyses / BMJ // -2000-321. - Р. 199-204.

6. Szodoray P., Timar O. et al. TH1/TH2 imbalance, measured by circulating and intracytoplasmic inflammatory cytokines - immunological alterations in acute coronary syndrome and stable coronary artery disease / Scand J Immunol // - 2006-64. - Р. 336-44.

7. Szodoray P., Timar O. et al. /TH1/TH2 imbalance, measured by circulating and intracytoplasmic inflammatory cytokines - immunological alterations in acute coronary syndrome and stable coronary artery disease / Scand J Immunol // - 2006-64. - Р. 336-44.

8. Zourdidakis E., Avanzas P. et al. / Markers of inflammation and rapid coronary artery disease progression in patients with stable angina pectoris / Circulation // - 2004-110. - Р. 1747-53.

9. Саидов М.З., Алиева М.Г., и др. / Прогностическая ценность кардиоспецифических изменений в иммунной системе при клинических исходах острого коронарного синдрома / Иммунология // - №2. - 2015. - С. 110-114.

10. Rossi E., Biasucci L.M., Citterio F. et al. / Risk of myocardial infarction and angina in patients with severe peripheral vascular disease: predictive role of C-reactive protein / Circulation // - 2012-105. - Р. 800-03.

Размещено на Allbest.ru