Бронхиальная астма у детей и подростков

Размещено на http://www.allbest.ru

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

(лекция)

Профессор Беляева Л.М.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА - это хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляет аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, чаще ночью и (или) ранним утром.

астма бронхиальный терапия дети подросток

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АСТМЫ

n Распространенность астмы среди детей и взрослых составляет 10-15% и 5-10% соответственно

n Несмотря на оптимизацию подходов к ведению больных астмой, смертность от этого заболевания не снижается

n Причины повсеместного возрастания болезненности/смертности остаются не всегда установленными

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

Ё БА - независимо от степени тяжести - является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей.

Ё Воспаление дыхательных путей вызывает их гиперреактивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы.

Ё В результате воспалительного процесса возникает четыре формы бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, отек стенки бронха, хроническая обтурация слизью и ремоделирование стенки бронха.

Ё Отношение к БА как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение.

Ё Длительное течение неконтролируемой астмы ведет к ремоделированию стенки бронхов и формированию необратимой обструкции бронхов.

Ё Каждый ребенок с жалобами на кашель, свистящее дыхание или одышку, возникающие чаще двух раз в год, должен рассматриваться как потенциальный больной БА, требующий подтверждения или исключения диагноза.

УЩЕРБ, СВЯЗАННЫЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

n БА является наиболее распространенным во всем мире хроническим заболеванием, представляющим значительную социальную проблему как для детей, так и для взрослых.

n БА возникает во всех странах, независимо от уровня развития, но ее распространенность различается между популяциями даже внутри одной страны.

n За последние 20 лет распространенность этого заболевания заметно возросла, особенно среди детей.

n Разработка стратегии улучшения контроля БА может привести к социально-экономическим выгодам в плане улучшения посещаемости школы, меньшего отсутствия на работе и, как следствие этого, меньшим проблемам для семьи.

n Недостаточно контролируемая БА является дорогой в плане лечения. Инвестиции в профилактические препараты дают свои плоды из-за экономии средств на экстренное лечение обострений.

ФАКТОРЫ РИСКА БА

o Факторы риска для БА могут быть классифицированы как:

o внутренние факторы (или врожденные характеристики организма), которые обусловливают предрасположенность человека к развитию БА или защищают от нее, и

o внешние факторы, которые вызывают начало заболевания или развитие БА у предрасположенных к этому людей, приводят к обострению БА и/или длительному сохранению симптомов болезни.

ФАКТОРЫ ПРЕДРАСПОЛОЖЕНИЯ к БА

· Генетическая предрасположенность

(генетика астмы): оксид азота, белок катепсин G, эозинофильная пероксидаза, катионный белок и др.;

· Центральное звено - иммунологическая предрасположенность с эффектами повышенного количества и активности Т-хелперов 2-ого типа и др.

· Атопия

· Гиперреактивность дыхательных путей

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ

Факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к этому людей:

Домашние аллергены · Домашняя пыль · Аллергены животных · Аллергены тараканов · Грибы Внешние аллергены · Пыльца · Грибы Профессиональные (сенсибилизаторы) Курение · Пассивное курение · Активное курение	Воздушные поллютанты · Внешние поллютанты · Поллютанты помещений Респираторные инфекции · Гигиеническая гипотеза Паразитарные инфекции Социально-экономический статус Число членов семьи Диета и лекарства Ожирение

ФАКТОРЫ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ОБОСТРЕНИЯ БА

n Домашние и внешние аллергены (см. выше)

n Поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты

n Респираторные инфекции

n Физическая нагрузка и гипервентиляция

n Изменение погодных условий

n Двуокись серы

n Пища, пищевые добавки, лекарства

n Чрезмерные эмоциональные нагрузки

n Курение (активное и пассивное)

n Ирританты, такие как домашние аэрозоли, запахи краски

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

· Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание респираторного тракта, протекающее с рецидивирующими обострениями.

· Хроническое воспаление дыхательных путей неизменно связано с повреждением и

восстановлением бронхиального эпителия, что приводит к структурным и функциональным изменениям, известным как ремоделирование дыхательных путей.

· В настоящее время принято считать, что в основе рецидивирующих обострений БА лежат воспаление бронхов, их ремоделирование и нарушенный нейрогенный контроль.

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БА ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ

СТУПЕНЬ 1: интермиттирующая БА
Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 <20%
СТУПЕНЬ 2: легкая персистирующая БА
Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 =20-30%
СТУПЕНЬ 3: персистирующая БА средней тяжести
Ежедневные симптомы Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных в2-агонистов короткого действия ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 >30%
СТУПЕНЬ 4: тяжелая персистирующая БА
Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ОФВ1 или ПСВ < 60 от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 >30%

n Тяжесть астмы идентифицируется с учетом анамнестических данных, показателей клинического и функционального обследования до начала или на фоне базисной терапии.

n При отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии, нарастании частоты и тяжести приступов, ухудшении параметров ФВД, исходная степень тяжести должна быть пересмотрена в сторону утяжеления.

n Если в течение года имеет место снижение частоты и тяжести приступов, улучшение параметров ФВД, исходная степень тяжести БА должна быть пересмотрена в сторону уменьшения

ДИАГНОСТИКА

n До настоящего времени сохраняется гиподиагностика БА

n Диагностика БА часто может проводиться на основании анализа клинических симптомов.

n Оценка функции легких и особенно показателей обратимости нарушений функции внешнего дыхания значительно повышают достоверность диагноза.

Оценка функции легких, которая наиболее информативна при постановке диагноза БА (у пациентов старше 5 лет), включает:

n определение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1),

n форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ),

n пиковой скорости выдоха (ПСВ) и

n выполнение бронхомоторных тестов.

n Тяжесть БА классифицируется по наличию клинических признаков перед началом лечения, функциональных показателей дыхания и по объему лекарственной терапии, необходимой для оптимального лечения.

n Оценка аллергического статуса помогает в диагностике БА и может учитываться для определения триггеров обострения БА и для составления рекомендаций по соответствующему контролю за факторами окружающей среды.

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ БА У ДЕТЕЙ

· Ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания (достижение контроля БА).

· Уменьшение частоты и выраженности обострений.

· Предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов.

· Нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания.

· Восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок.

· Отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии.

· Предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии

· Предупреждение инвалидизации.

n Научные достижения в изучении патогенеза бронхиальной астмы диктуют необходимость пересмотра подходов к ее лечению.

n В прошлом в лечении БА первоочередное внимание уделялось назначению бронходилататоров и эпизодическое лечение противовоспалительными препаратами.

n В настоящее время после снятия приступа удушья основное значение имеет длительная противовоспалительная терапия.

n Такой подход позволяет контролировать БА и предупреждать развитие ремоделирования бронхиального дерева.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ТЕРАПИИ БА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ:

1.Устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия)

2. Превентивная (контролирующая) терапия

3. Фармакотерапия острого периода болезни

4. Аллерговакцинация

5. Реабилитация

6. Обучение пациентов и их родителей

ФАРМАКОТЕРАПИЯ БА:

КОНТРОЛИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ:

1. противовоспалительные средства

· Препараты кромоглициловой кислоты и недокромила натрия

· Ингаляционные кортикостероиды

· Антилейкотриеновые препараты

2. длительнодействующие бронхолитики

· Сальметерол и Формотерол

3. комбинированные препараты

· ИГКС+длительнодействующие бета-2-агонисты

ПРЕПАРАТЫ, ОБЛЕГЧАЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ:

· быстродействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол, тербуталин);

· метилксантины (теофиллин)

· холинолитики (ипратропиума бромид)

· комбинированные препараты (фенотерол + ипратропиума бромид)

Путь введения: ингаляционный (дозирующие ингаляторы, небулизация), пероральный, парентеральный

Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы позволили пересмотреть подходы к ее лечению.

n С декабря месяца 2006 года в Беларуси используется новый, утвержденный МЗ РБ (от 25 октября 2006 г. Приказ №807) «Клинический протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы»;

n Клинический протокол общий для детей и взрослых; подготовлен ведущими специалистами нашего государства

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ ДО 5 ЛЕТ

Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный в2-агонист быстрого действия по потребности, однако не чаще 3-4 раз в день

Степень тяжести	Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания	Другие варианты лечения
Ступень 1 Интермиттирующая БА	Ё Нет необходимости
Ступень 2 Легкая персистирующая БА	Ё Ингаляционный ГКС (низкие дозы)	Ё Теофиллин замедленного высвобождения или Ё Кромогликат натрия
Ступень 3 Персистирующая БА средней степени тяжести	Ё Ингаляционный ГКС (средние дозы)	Ё Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный 2агонист (фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол); Ё Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + теофиллин с медленным высвобождением. Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов
Ступень 4 Тяжелая персистирующая БА	Ё Высокие дозы ИГКС + один или более следующих лекарственных средств при необходимости: Ё Ингаляционный пролонгированный 2агонист (фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол); Ё Теофиллин с медленным высвобождением; Системный глюкокортикостероид

На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий 2агонист по потребности, но не чаще 34 раз в день.

Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический препарат, или короткодействующий пероральный 2агонист, или теофиллин с немедленным высвобождением.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 5 ЛЕТ И ВЗРОСЛЫХ

Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный в2-агонист быстрого действия по потребности, однако не чаще 3-4 раз в день

Степень тяжести	Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания	Другие варианты лечения
Ступень 1 Интермиттирующая БА	Ё Нет необходимости	Ё Нет необходимости
Ступень 2 Легкая персистирующая БА	Ё Ингаляционный ГКС (низкие дозы)	Ё Теофиллин замедленного высвобождения или Ё Кромогликат натрия
Ступень 3 Персистирующая БА средней степени тяжести	Ё Низкие/средние дозы ингаляционных кортикостероидов +ингаляционный пролонгированный 2агонист (возможна фиксированная комбинация: флутиказон/ сальметерол);	Ё Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + теофиллин с медленным высвобождением Ё Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + пероральный пролонгированный 2агонист Ё Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов
Ступень 4 Тяжелая персистирующая БА	Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный 2агонист (например, фиксированная комбинация: флутиказон/ сальметерол) + один или более следующих лекарственных средств при необходимости: Теофиллин с медленным высвобождением, Пероральный пролонгированный 2агонист, Системный глюкокортикостероид

На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий 2агонист по потребности, но не чаще 34 раз в день. Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический препарат, или короткодействующий системный 2агонист, или теофиллин с немедленным высвобождением

В настоящее время лечение ИГКС рекомендуют:

n Начинать на ранних этапах лечения болезни (уже при легкой персистирующей БА)

n Продолжать длительно

n Стартовые дозы должны быть достаточно высокими (соответственно тяжести течения болезни)

n Достигнутый результат (контроль) можно поддерживать низкими дозами ИГКС

АЛЛЕРГОВАКЦИНАЦИЯ ПРИЧИННО-ЗНАЧИМЫМ АЛЛЕРГЕНОМ

Рекомендуется при сенсибилизации к аллергенам:

· микроклещей домашней пыли, пыльцевым,

· грибковым (Alternaria,Cladosporium),

· эпидермальным (шерсть кошки) аллергенам,

аллергенам перепончатокрылых жалящих - детям в возрасте старше 5 лет подкожным и сублингвальным методом в период стойкой ремиссии болезни (спонтанной или медикаментозной) преимущественно при легком и среднетяжелом течении заболевания.

Противопоказания для иммунотерапии аллергенами:

n обострение основного заболевания;

n значительные необратимые изменения в дыхательной системе при бронхиальной астме, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью (хроническая эмфизема, распространенный деформирующий бронхит, бронхоэктазы и др.);

n острое интеркуррентное заболевание;

n хроническое заболевание в стадии обострения;

n сочетание атопии с иммунокомплексными болезнями;

n ревматологические заболевания;

n хронические заболевания с недостаточностью функции пораженных систем (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения);

n активный туберкулезный процесс любой локализации;

n злокачественное заболевание;

n иммунодефицитные состояния.

ОСОБЫЕ СЛУЧАИ ТЕЧЕНИЯ БА

· АСТМА И БЕРЕМЕННОСТЬ

· АСТМА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

· АСТМА И ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

· АСТМА И РИНИТЫ, СИНУСИТЫ И ПОЛИПЫ НОСА

· ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АСТМА

· АСТМА И РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ

· АСТМА И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС

· АСПИРИНОВАЯ АСТМА

· АСТМА И АНАФИЛАКСИЯ

Диетотерапия

n Диетические режимы пациентам с БА должны строиться с учетом конкретной переносимости продуктов.

n Всем больным следует ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы, помидоры, шпинат) или способствующих его высвобождению.

n Это связано с использованием в пищевой промышленности консервантов, в частности сульфитов, нитратов и др., которые неблагоприятно влияют на течение БА.

n Не рекомендуются прохладительные напитки "Фанта", "Пепси-кола" и другие лимонады на основе различных экстрактов и эссенций.

n Особенно строгую диету нужно соблюдать больным с пищевой и аспириновой непереносимостью, так как все погрешности питания немедленно отражаются на их состоянии.

n Выбор диеты больным с непереносимостью аспирина существенно затруднен тем обстоятельством, что салицилаты (аналоги аспирина) - содержатся во многих пищевых продуктах.

n фрукты: яблоки, абрикосы, виноград, лимоны, персики, дыни, апельсины, сливы, чернослив;

n ягоды: черная смородина, вишня, ежевика, крыжовник, малина, земляника;

n овощи: огурцы, перец, помидоры, картофель; миндальный орех.

n Больным с аспириновой непереносимостью противопоказаны лекарственные препараты, обладающие антициклооксидазной активностью, а также продукты, в состав которых входит желтый пиразолоновый краситель - тартразин;

n Особое значение имеет выбор диеты для больных, принимающих таблетированные гормональные препараты.

Физическая активность

n С целью восстановления физической работоспособности все больные астмой, должны заниматься физической культурой.

n Занятия физической культурой и различные методы закаливания являются обязательными для восстановления активности пациентов, эффективным средством как медицинской, так и социальной реабилитации.

n Сниженная толерантность к физической нагрузке делает мышечную деятельность провоцирующим фактором бронхоспазма.

n Гипокинезия детей, больных астмой, неблагоприятно сказывается на их росте и развитии, снижает функциональные резервы организма.

ПРОФИЛАКТИКА БА

n В современной клинической аллергологии существует условное понятие: «аллергический марш».

n Первым шагом аллергического марша является генетическая предрасположенность к атопии.

n Вторым шагом развитие пищевой сенсибилизации и формирование аллергических поражений кожи у ребенка.

n Последующие шаги «аллергического марша» расширение спектра сенсибилизации к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам и формирование аллергических заболеваний респираторного тракта.

n В связи с этим различают три уровня профилактической работы: первичную, вторичную и третичную профилактику бронхиальной астмы.

Цель первичной профилактики -

n предупреждение развития сенсибилизации у детей группы риска.

n В группу риска по развитию аллергических заболеваний следует относить детей с наследственной предрасположенностью к атопии.

n Профилактика аллергических болезней у детей, родители или кровные родственники которых страдают аллергической патологией, должна начинаться антенатально.

n предупреждение развития сенсибилизации у детей группы риска.

n В группу риска по развитию аллергических заболеваний следует относить детей с наследственной предрасположенностью к атопии.

n Профилактика аллергических болезней у детей, родители или кровные родственники которых страдают аллергической патологией, должна начинаться антенатально.

n Важно исключить необоснованный и избыточный прием медикаментов, профессиональные вредности, контакт с лако-красочными изделиями и средствами бытовой химии.

n В последующем сохранение грудного вскармливания, гипоаллергенное питание матери в период кормления грудью. Из питания кормящей матери рекомендуется исключать орехи, рыбу и яйца.

n До шести месяцев ребенка необходимо исключительно вскармливать грудным молоком или искусственной смесью с профилактическим эффектом.

n Детям группы риска до 1 года не рекомендуется вводить коровье молоко, до 3 лет - рыбу, до 2 лет - орехи и яйца.

n Необходимо с момента рождения ребенка исключить пассивное курение.

n Следует оберегать ребенка от контакта с предметами бытовой химии, парфюмерии в аэрозольной упаковке.

Вторичная профилактика

n Ориентирована на детей со сформировавшейся сенсибилизацией, у которых симптомы астмы отсутствуют.

n В эту группу относят детей с атопическим дерматитом и аллергическим ринитом, с отягощенным семейным анамнезом по бронхиальной астме в сочетании с повышением в крови уровня общего IgE и выявлением значимых количеств специфических IgE к аэроаллергенам.

n Вторичная профилактика аллергических заболеваний включает:

гипоаллергеное по показаниям питание, рациональный двигательный режим, закаливание ребенка, создание гипоаллергенного быта, рациональный контроль аллергического воспаления в шоковом органе при АД и АР

n В целях вторичной профилактики БА в этой группе риска предлагается превентивная фармакотерапия.

n Доказан профилактический эффект длительного (4 - 6 мес.) лечения цитиризином в возрастной дозе.

Третичная профилактика

n Направлена на предупреждение обострений болезни, ее прогрессирования, осложнений и летального исхода.

n Она включает контроль окружающей среды и создание гипоаллергенного быта, по показаниям - обеспечение гипоаллергенного питания, достаточное пребывание на свежем воздухе и закаливание, оптимальную, соответствующую степени тяжести бронхиальной астмы, базисную противовоспалительную терапию, иммунотерапию причинным аллергеном, оказание адекватной и в полном объеме неотложной помощи при приступах бронхиальной астмы.

n Иммунотерапия позволяет существенно улучшить долговременный прогноз БА.

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ с БА

Обязательным разделом ведения больных с БА является обучение:

n Именно просвещение и обучение необходимо для достижения эффекта лечебных и профилактических мероприятий при астме.

n Внедрить систему обучения в практику невозможно без активного участия больного и его семьи, без их образования

Вопросы образования по проблеме астмы в настоящее время рассматриваются широко и включают:

1) повышение качества профессиональной подготовки врачей и поддержание их знаний на современном уровне;

2) достижение преемственности в лечении больных на разных этапах с соблюдением партнерства и постоянного общения в рамках врач (медсестра) - больной - семья.

n В настоящее время существуют следующие формы предоставления информации больным с БА:

1) очные формы: астмашкола, астмадень, телефон помощи;

2) заочные формы: брошюры и буклеты, видеофильмы.

n Основной формой очного обучения является астмашкола. В настоящее время это главный метод обучения больных астмой и их родителей в Беларуси.

n Из всех вариантов астмашкол получили распространение следующие:

амбулаторная врачебная астмашкола;

стационарная врачебная астмашкола;

комбинированная астмашкола.

Размещено на Allbest.ru