Острый инфекционный гастроэнтерит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

Дата заболевания:

Дата поступления в стационар:

Ф.И.О.:

Возраст (дата рождения): 10 лет(19.09.2006г.)

Место жительства:

Детский коллектив:

Диагноз при поступлении: Инфекционный гастроэнтерит.

Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточненой этиологии, средней степени тяжести.

Жалобы пациента

Со слов матери: на момент курации жалоб нет.

Анамнез настоящего заболевания

Заболела остро 12.04.2013г., когда появились боли в животе, рвота (1 раз), частый кашицеобразный стул (2 раз), без примесей.

12.04.2013г. мать вызвала скорую помощь. Ребенок доставлен в ВОКИБ, госпитализирован в 7-е отделение. На момент поступления состояние средней степени тяжести. Температура 36,3 ? С. При пальпации живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Стул послабляющий кашицеобразный 2 раз в сутки, обычного цвета, примесей нет. В стационаре - повторно была рвота. 14.04.2013г повысилась температура- 38,6 ? С. Обследована, назначено лечение.

Эпидемиологический анамнез

Питается полноценно. Воду пьет кипяченую. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Посещает детский сад. В детском саду детей с подобными заболеваниями нет. инфекционный гастроэнтерит этиология

Со слов матери, одновременно заболела младшая сестра: появился жидкий стул, рвота. 12.04.2013г также госпитализирована в ВОКИБ с диагнозом острый инфекционный гастроэнтерит.

Накануне ела куриные котлеты.

Анамнез жизни

Родилась 03.02.2010г., беременность и роды без особенностей. Масса тела при рождении-

Росла и развивалась нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Посещает детский сад, младшая группа.

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Операций не было. Аллергоанамнез отягощен - аллергические реакции на бисептол.

Переливаний крови и ее компонентов не было.

Семейный анамнез и наследственность не отягощены.

Настоящее состояние пациентки

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное, масса тела - 16 кг. Температура тела - 36,3 °С.

Кожа чистая, сухая, бледно - розовая. Сыпи нет. Рубцов, расчесов нет. Кожная складка расправляется быстро. Видимые слизистые без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.

Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены.

Система органов дыхания. Дыхание свободное, ритмичное. Частота дыхания 23 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы, при пальпации безболезненная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

Система органов пищеварения. Язык - влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая - без патологий. Миндалины, дужки и задняя стенка глотки без патологических изменений. Налетов нет. Глотание не затруднено.

Живот мягкий, обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в эпигастрии, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц - нет. Доступен глубокой пальпации, безболезненный.

Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия: свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.

Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный.

Стул кашицеобразный, без патологических примесей.

Мочеполовая система. Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервная система. Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные.

Обоснование предположительного диагноза

Учитывая острое начало, жалобы на боли в животе, частый (2 раз в сутки) кашицеобразный стул без примесей, рвоту (1 раз дома, 1 раз в стационаре), повышение температуры (до 38,6 С), данные эпиданамнеза (одновременно заболела младшая сестра: появился жидкий стул, рвота; накануне ела куриные котлеты), на основании данных объективного осмотра при поступлении: живот при пальпации мягкий, безболезненный, стул послабляющий кашицеобразный 2 раз в сутки, обычного цвета, примесей нет.

Можно выставить предварительный диагноз: острый инфекционный гастроэнтерит.

План обследования

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови (мочевина крови, холестерин, глюкоза, альфа-амилаза, калий, натрий, хлориды);

4. Копроцитограмма;

5. Анализ кала на ПЭБ (посев на бактериологическое исследование)

Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования

1. Общий анализ крови (12.04.2013г.)

Заключение: в пределах нормы

2. Общий анализ мочи (12.04.2013г)

Обоснование клинического диагноза

Учитывая острое начало, жалобы на боли в животе, частый (2 раз в сутки) кашицеобразный стул без примесей, рвоту (1 раз дома, 1 раз в стационаре), повышение температуры (до 38,6 С), данные эпиданамнеза (одновременно заболела младшая сестра: появился жидкий стул, рвота; накануне ела куриные котлеты), на основании данных объективного осмотра при поступлении: живот при пальпации мягкий, безболезненный, стул послабляющий кашицеобразный 2 раз в сутки, обычного цвета, примесей нет; результатов лабораторных методов исследования (ОАК и ОАМ в пределах нормы) можно выставить диагноз:

Основное заболевание: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточненной этиологии, средней степени тяжести.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет.

План лечения

1. Постельный режим.

2. Диета (исключение из пищи сырых овощей, острой и грубой пищи), обильное питье, не менее 1.5 литров.

3. Медикаментозное лечение

· Регидратация:

Sol. Trisoli - 200,0 ml

Sol. NaCl 0,9% - 200,0 ml

Sol. Glucosae 5% - 200,0 ml

Вводить в/в капельно 35кап/мин.

· При повышении температуры выше 38,5 С:

Sol. Analgini 50%-0,6 в/м

Sol. Dimedroli 1%-0,6 в/м

· Диоктит 1 пакетик 2 раза в день - оказывает антидиарейное, адсорбирующее, обволакивающее и гастроцитопротективное действие. Содержимое пакетика растворяют в 50 мл воды или перемешивают с каким-либо полужидким продуктом (каша, пюре, компот), распределяют на несколько приемов в течение дня.

Динамическое наблюдение

15.04.2013г.

На момент курации жалоб у матери нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Аппетит нормальный.

Температура тела 36,4 ⁰С. Кожный покров чистый, бледно-розовый. Тургор в норме. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 96 в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Стул 1 раза в день, кашицеобразный, без примесей.

16.04.2013г.

Жалоб нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший.

Температура тела 36,6 ⁰С. Кожный покров бледно-розовый, чистый. Тургор в норме. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 73 в минуту, АД - 110/80 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.

Отмечается положительная динамика.

Эпикриз

Пациентка Наумова Александра Андреевна, 3 года 2 месяца, была доставлена скорой помощью в ВОКИБ, госпитализирована в 7-е отделение. Учитывая острое начало, жалобы на боли в животе, частый (2 раз в сутки) кашицеобразный стул без примесей, рвоту (1 раз дома, 1 раз в стационаре), повышение температуры (до 38,6 С), данные эпиданамнеза (одновременно заболела младшая сестра: появился жидкий стул, рвота; накануне ела куриные котлеты), на основании данных объективного осмотра при поступлении: живот при пальпации мягкий, безболезненный, стул послабляющий кашицеобразный 2 раз в сутки, обычного цвета, примесей нет; результатов лабораторных методов исследования (ОАК и ОАМ в пределах нормы) был выставлен диагноз острый инфекционный гастроэнтерит неуточненной этиология, средней степени тяжести.

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови (12.04.2013г.)

Общий анализ мочи (12.04.2013г)

В период нахождения в стационаре было назначено лечение: обильное питье, не менее 1.5 литров; регидратация (Sol. Trisoli - 200,0 ml, Sol. NaCl 0,9% - 200,0 ml, Sol. Glucosae 5% - 200,0 ml, вводить в/в капельно 35кап/мин); Диоктит 1 пакетик 2 раза в день; при повышении температуры выше 38,5 С: Sol. Analgini 50%-0,6 в/м, Sol. Dimedroli 1%-0,6 в/м. Отмечается положительная динамика. Выписана из стционара.

Рекомендации:

1. Осмотр врача-педиатра через 1 месяц со сдачей развернутого анализа крови.

2. Соблюдение диеты (исключение из пищи сырых овощей, острой и грубой пищи);

3. Соблюдение правил личной гигиены.

4. Рациональное питание.

Исход заболевания: полное выздоровление.

Размещено на Allbest.ru