Ишемическая болезнь сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Ишемическая болезнь сердца

Куратор-студент Лихман Игорь Викторович

1. Паспортная часть

ФИО: **********

Возраст: 74 года

Дата рождения: 25 ноября 1942 год

Пол: Женский

Должность: Пенсионер

Образование: ВГМИ 1970г.

Профессия: Терапевт

На пенсию вышла по возрасту.

Домашний адрес: г. Луганск *****

Дата поступления в стационар: 03.04.17

Особенности поступления: по направлению поликлиники

2. Жалобы

Пациентка жалуется на локальную боль за грудинной, без иррадиации. Боли предшествует нехватка воздуха. Боль отмечается при минимальной физической нагрузке. Также отмечается одышка инспираторного характера, сухой кашель, ортопноэ. Отмечает отёчность ног в вечернее время.

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Пациента считает себя больной с 1996 года. Вначале беспокоила одышка при высоких физических нагрузках, редкие эпизоды сердцебиения. С 2005 года начала отмечать одышку при умеренных физических нагрузках, появились частые эпизоды сердцебиения и перебои в работе сердца, отечность ступней во второй половине дня. C 2017 года начала отмечать одышку при минимальных физических нагрузках, появились частые эпизоды сердцебиения и перебои в работе сердца, боль за грудиной отечность ступней в вечернее время. Через 2 дня больная обратилась за медицинской помощью к врачу поликлиники по месту жительства, где её направили в больницу № 7. С 3 апреля находится на стационарном лечении.

4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Родилась в срок, течение родов без осложнений. Выкармливалась грудным молоком до 6-месячного возраста. Жилищно-бытовые условия и материальное обеспечение семьи в детстве были не удовлетворительными, вследствие Великой Отечественной войны. В детском возрасте болела корью, паротитом, ветряной оспой. В школу пошла с 7-летнего возраста, в детском и юношеском возрасте в умственном и физическом развитии от своих сверстников не отставала. После окончания школы, поступила в ВГМИ, который окончила в 1970 по специализации терапевт. Жилищно-бытовые условия и материальное обеспечение удовлетворительные, проживает в 3 комнатной квартире. Не курит, алкоголем, чаем, кофе не злоупотребляет. Пристрастия к наркотическим средствам не имеет. Часто работала в ночные смены. Основную часть жизни прожила в городе. Имеет 2 дочерей. Аллергологический анамнез не отягощен. Аллергических заболеваний или реакций родственники по прямой линии не имели. Венерические заболевания (гонорея, сифилис), туберкулез, малярию отрицает.

5. Объективное физическое (физикальное) обследование

Общий осмотр больного (Inspectio aegroti generalis):

Общее состояние больного (status praesens objectivus) средне тяжелое.

Сознание: полное. Положение в постели: активное. Вид больного соответствует своему возрасту. Поведение больного: адекватное. Осанка: прямая. Телосложение туловища: правильное. Голос: обычный. Кожа: бледная, с цианотичными слизистыми. Температура тела обычная. Тургор: удовлетворительный. Влажность: без особенностей. Подкожно-жировая клетчатка умеренная. Лимфатические узлы не увеличены.

Осмотр отдельных частей туловища

Голова обычной формы, пропорциональная по отношению к другим частям тела, с физиологическим соотношением между мозговой и лицевой частями.

Волосы. Седого цвета. Волосы умеренно сухие.

Лицо симметричное, выражение обычное. Цвет кожи лица бледный с цианотичным оттенком в участках слизистых оболочек; кожа дряблая, морщинистая.

Глаза. Обе глазные щели равномерно сужены, экзо- или эндофтальма, а также признаков косоглазия не выявлено. Зрачки одинакового размера, круглой формы, умеренно сужены, активно реагируют на свет.

Нос обычного размера и формы, кожа носа бледная. Крылья носа не участвуют в акте дыхания.

Ушные раковины обычной величины и формы, умеренно прилегают к голове, подкожные утолщения пальпаторно не определяются.

Шея. Форма обычная.

Щитовидная железа обычных размеров, тестовидной консистенции, безболезненная при пальпации. Патологические пульсации артерий на шее не отмечаются.

Конечности симметричные, пропорциональные по отношению к другим частям тела. Пальцы рук имеют обычную форму. Ногти с цианотичным оттенком. Визуально и пальпаторно определяется варикозное расширение вен на обеих голенях.

Суставы обычной величины и формы, активные и пассивные движения в суставах безболезненны, в физиологичных объемах, кожные покровы в области суставов не изменены, подкожные узелковые уплотнения не выявлены.

Мускулатура. Степень развития скелетных мышц удовлетворительная, тонус сниженный, при пальпации мышцы предплечья, плечей, бедер, голеней безболезненны.

Сердечно-сосудистая система

Артериальное давление пр. 130/80 мм.рт.ст. Артериальное давление лев. 130/80 мм.рт.ст.

Пульс 70/мин. Ритмичный. Пульс на крупных артериях не изменен. Пульс на лучевых артериях не изменен. Пульс на артериях нижних конечностях не изменен. Шейные вены не изменены. Перикардиальной пульсации нет. Границы сердца не изменены. Аускультация: ритм правильный. Тоны звучные. 1 тон не изменен. 2 тон не изменен. Шумов нет.

Органы дыхания

Одышки нет. Перкуссия: тон ясный. Аускультация: дыхание жесткое. Хрипов нет. Шум трения плевры нет.

Органы брюшной полости и мочеполовая система

Язык чистый, влажный. Форма живота: нет изменений. Послеоперационные рубцы: нет. Свободная жидкость в брюшной полости: нет. Поверхностная пальпация безболезненная. Глубокая пальпация безболезненна. Симптом раздражения брюшины: нет. Печень увеличена на 1 палец. Поверхность ровная, край мягкий. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания безболезненный.

Предварительный диагноз

ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФК 3, диффузный кардиосклероз, ГБ II, (гипертрофия ЛЖ II) риск 4 - высокий. СН 2-А стадии.

План обследования

Общий анализ крови, мочи, сахар крови.

Биохимия (АсАт, АлАт, К+, Nа+, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, коагулограмма). Время свертывания крови, холестерин.

ЭКГ, ЭХО-КС, УЗИ

Результаты обследования

Клинический анализ крови за 06.04.17

Гемоглобин: 156 г/л Эритроциты: 5,2 Т/л Цветовой показатель: 0,9

Лейкоциты: 4,1 Г/л СОЭ: 13 мм/час Нейтрофилы: Палочкоядерные: 2 %

Сегментоядерные: 63 % Эозинофилы: 2 % Лимфоциты: 28 % Моноциты: 5 % сердцебиение ишемический грудина

Анализ крови (показатель свертываемости) за 06.04.17

Фибриноген: 3,3 г/л

Биохимические исследования сыворотки крови за 06.04.17

Билирубин: Прямой 14 ммоль/л Креатинин: 79 мм/л АСАТ: 0,41 АЛАТ: 0,41

В-липопротеиды: 66 г/л

Анализ мочи за 06.04.17

Количество: 80.0 Цвет: соломенный, желтый Реакция: кислая Удельный вес: 1014

Белок: отсутствует Эпителиальные клетки: 4-7 Лейкоциты: 1-2

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, ишемия миокарда.

Эхокардиоскопия за 08.04.17

Визуализация сердца затруднена. Ритм синусовый. ЧСС - 62 уд/мин.

Левое предсердие 38 мм, объем 60 мл. ФВ 59% Аортальный клапан: уплотненный краевой кальциноз.

Клинический диагноз

Предварительный диагноз подтверждается следующими дополнительными методами исследования ЭКГ, Эхокардиография, биохимический анализ крови: подтверждается выделенный синдром гипертрофии левого желудочка: по ЭКГ (Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка), по ЭХОкг (Краевой кальциноз створок аортального клапана. Гипертрофия стенок левого желудочка. Атеросклероз аорты). На основе данным можно выставить клинический диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФК 3, диффузный кардиосклероз, ГБ II, (гипертрофия ЛЖ II) риск 4 - высокий. СН 2-А стадии.

6. Лечение

Обязательным слагаемым программы лечения является нормализация образа жизни, уменьшение физических и эмоциональных нагрузок, соблюдение диеты. Необходимо исключить перегрузки, вызывающие одышку, тахикардию. При их появлении принять удобное положение, постельный режим не должен быть продолжительным, в связи с риском развития пневмонии, особенно в пожилом возрасте, а так же тромбоэмболии. Полезна лечебная физкультура, особенно дыхательная. По мере улучшения состояния больного - постепенное расширение физических нагрузок.

Диета. Должна способствовать улучшению кровообращения, функции сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. Диета должна соответствовать следующим признакам: быть достаточно калорийной и легко усваиваемой, содержать ограниченное количество соли и жидкости, должна быть богатой калием и магнием, а также содержать в себе достаточное количество витаминов. Иметь адекватное соотношение белков, жиров и углеводов. Питание 5 раз в сутки. В состав блюд включать продукты богатые калием (картофель, капуста, шиповник, овсяная крупа), магнием (крупы), кальцием (молоко, сыр, творог), мясо должно быть хорошо проваренным. Суточное количество жидкости ограничивается до 1000-1200 мл. Уменьшить прием в пищу продуктов, содержащих большое количество холестерина. Рекомендуется диета №10. Периодически, 1-2 раза в неделю назначается одна из разгрузочных диет (бессолевая, калиевая). Исключить изделия из сдобного теста, копчености, консервы, жирную и соленую пищу.

Медикаментозная терапия:

В-адреноблокаторы - антигипертензивное действие связано с конкурентной блокадой В 1-адренорецепторов сердца, уменьшением секреции ренина, увеличением синтеза вазодилатирующих Пг, усилением секреции предсердного натрийуретического фактора, как следствие уменьшение сердечного выброса, активности ренин-ангиотензиновой системы, снижение чувствительности барорецепторов. Антиангинальное действие обусловлено уменьшением сократимости миокарда, уменьшают потребление миокардом кислорода, влияют на перераспределение коронарного кровотока в пользу ишимированного участка.

Rp.: Tab. Atenololi 0,05№20

Dtd №20

S. по 1 таблетке 2 раза в день

Диуретики - подавляют реабсорбцию ионов натрия, снижение ОЦК и общего периферического сопротивления сосудов.

Rp.: Tab. Indapamidi 0,025№20

Dtd №20

S. по 1 таблетке утром натощак

Нитраты пролонгированного действия (Тринитролонг, Моночинкве): Данная группа препаратов применяется у больных при тяжелой стенокардии, ангинозном статусе, гипертензии в легочном круге кровообращения. Данные препараты для достижения длительного вазодилятаторного действия метаболизируются в организме до образования групп NO.

Rp.: Tab. Monocinque 0,02 №20

DS. По одной таблетке 2 раз в день утром и вечером

Ингтбиторы АПФ - для лечения сердечной недостаточности.

Rp.: Tab. prestarium 0,002 №20

DS. По 1 таблетке утром

Дезагреганты - для улучшения микроциркуляции крови.

Rp.: Tab. Aspirini 0.5 №20

DS. По ј таблетки в обед.

Дневник ведения больного

03.04.17 г.

Жалобы: на сильные боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной, возникают после минимальной физической нагрузки. Физическая нагрузка сопровождается инспираторной одышкой. В ночное время боли сопровождаются потливостью и головокружением. Так же жалобы на головную боль в висках колющего характера и тяжесть в затылке. Постоянную общую слабость и недомогание. Объективно: сознание больного ясное, положение в постели активное. Кожные покровы сухие розовые, высыпаний нет. Варикозное расширение вен на нижних конечностях. При пальпации обнаружена болезненность коленных суставов. Отеки умеренные на голенях. Температура тела 36,8. Дыхательная система: носовое дыхание свободное, обе половины груди участвуют в акте дыхания, ритмичное, средней глубины. ЧДД 18 в мин. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не изменена, голосовое дрожание равномерное, не изменено. Сердечно-сосудистая система: при осмотре области сердца и сосудов патологической пульсации не обнаружено. Аускультация: тоны сердца глухие, усиленные, ритм синусовый. Расщепление и раздвоение тонов, ритма галопа и ритма перепела не выявлено. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца (стеноз, недостаточность) не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. ЧСС: 84 АД 145/95 Пищеварительная система: язык влажный чистый, видимые слизистые бледно-розового цвета. Живот при осмотре без патологий, при пальпации ненапряжен, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень пальпируется по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная, размеры по Курлову: 9x8x7 см, селезенка 5х 7 см Стул регулярный, 2 раза в сутки. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание: никтурия, безболезненно, 3 - 4 днем и 4 раза ночью.

12.04.17

Жалобы на слабые сжимающего характера, локализующиеся за грудиной, возникают после минимальной физической нагрузки. Физическая нагрузка сопровождается инспираторной одышкой. Объективно: сознание больного ясное, положение в постели активное. Кожные покровы сухие розовые, высыпаний нет. Отёков нет. Температура тела 36,8. Дыхательная система: носовое дыхание свободное, обе половины груди участвуют в акте дыхания, ритмичное, средней глубины. ЧДД 16 в мин. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не изменена, голосовое дрожание равномерное, не изменено. Сердечно-сосудистая система: при осмотре области сердца и сосудов патологической пульсации не обнаружено. Аускультация: тоны сердца глухие, усиленные, ритм синусовый. Расщепление и раздвоение тонов, ритма галопа и ритма перепела не выявлено. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца (стеноз, недостаточность) не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. ЧСС: 70 АД 130/80 Пищеварительная система: язык влажный чистый, видимые слизистые розового цвета. Живот при осмотре без патологий, при пальпации ненапряжен, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень пальпируется по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная, размеры по Курлову: 9x8x7 см, селезенка 5х 7 см Стул регулярный, 2 раза в сутки. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание: не нарушена, безболезненно, 3 - 4 днем и 2 раза ночью.

7. Эпикриз

Больная 25 ноября 1942. года, поступил в терапевтическое отделение 03.04.17 с жалобами на головные боли, головокружение, загрудинные боли, одышку, слабость, недомогание, повышенную утомляемость. Объективно при поступлении: при аускультации смещение верхушечного толчка влево, смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи, глухой, ослабленный I тон на верхушке, акцент II тона на аорте. Был поставлен предварительный диагноз:

ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФК 3, диффузный кардиосклероз, ГБ II, (гипертрофия ЛЖ II) риск 4 - высокий. СН 2-А стадии.

Диагноз был подтвержден лабораторными данными и инструментальными методами обследования: по ЭКГ гипертрофия левого желудочка; по ЭХОкг снижение сократимости левого желудочка, гипертрофия стенок левого желудочка, атеросклероз аорты; краевой кальциноз створок аортального клапана. На основании чего был поставлен клинический диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФК 3, диффузный кардиосклероз, ГБ II, (гипертрофия ЛЖ II) риск 4 - высокий. СН 2-А стадии.

Больному было назначено лечение: атенолол, индапамид, моночинкве.

В результате проведенного лечения отмечается улучшение состояния больного (реже и меньшей интенсивности головные боли, отсутствие головокружений, шума в голове, болевых приступов, уменьшение слабости). Больной остается для дальнейшего лечения в стационаре, характер лечения прежний.

Прогноз

Прогноз для жизни - благоприятный, так как в данный момент состояние больного стабильное, угроза для жизни отсутствует, достигнута коррекция уровня АД.

Прогноз для здоровья - неблагоприятный, так как выздоровление невозможно, впоследствии будет наблюдаться лишь прогрессирование основных симптомов, с ухудшением общего состояния.

Прогноз для трудоспособности - неблагоприятный, так как учитывая степень поражения системы кровообращения больной способен обслуживать лишь себя, а дополнительная нагрузка исключается, вследствие возможной декомпенсации заболевания.

Литература

1. Алмазов В.А., Чирейкин Л.В. "Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечнососудистой системы" Ленинград, "Медицина", 1985 г.

2. Ковалева, О.Н., Сафаргалина-Корнилова Н.А. Пропедевтика внутренней медицины: учебник / О.Н. Ковалева, Н.А. Сафаргалина-Корнилова. - К.: ВСИ "Медицина", 2013.- 752 с.+ цв.вкл. 16 с. ISBN 978-617-505-094-1

3. Кукес В.Г. "Пропедевтика внутренних болезней", М. "Медицина", 1982 г.

4. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. - 7-е изд., испр. - М.: ООО "Издательство "Медицинское информационное агентство", 2012 .- 560 с.; ил

5. Передерий В.Г., Ткач С.М. П 27 Основы внутренней медицины. Том 1. Учебник - К., 2009. - 784 с.: ил.

6. Передерий В.Г., Ткач С.М. П 27 Основы внутренней медицины. Том 2. .'Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. К., 2009. 976 с.: ил.

Размещено на Allbest.ru