Размещено на http://www.allbest.ru

ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ УЩЕМЛЁННЫХ ГРЫЖАХ

Ущемление - это внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах.

Патогенез

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая ущемлённый орган, в котором нарушено кровообращение. В результате - в кишке возникает вначале венозный стаз, что выражается отёчностью и синюшностью кишечной стенки. Затем наступает диапедез форменных элементов крови в просвет кишки и грыжевого мешка. Одновременно начинается разложение содержимого кишки и образование большого количества токсинов, которые всасываясь в кровь, вызывают интоксикацию организма. В течение ближайших 2-х часов возникает тромбоз артериальных сосудов брыжейки и некротизация кишки. Микрофлора получает свободный доступ в просвет грыжевого мешка.

Необходимо помнить следующее:

1. Некроз стенки кишки начинается со стороны слизистой.

2. В последнюю очередь процесс переходит на серозный слой.

Следовательно, наличие неизменённого серозного покрова кишки не является показателем её целости. ущемление грыжа операция кишка

Грыжевая вода вначале прозрачна, без цвета и запаха. Затем приобретает геморрагический и позже гнойный характер. Нагноению подвергается не только грыжевой мешок, но и содержимое его. Затем воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани. В результате возникает, по сути дела «грыжевая флегмона». Она может закончиться:

1. Прорывом содержимого в брюшную полость с последующим развитием разлитого перитонита.

2. Прорывом содержимого наружу с развитием кишечного свища (наиболее благоприятный вариант).

Клиническая картина ущемления

Характерные общие признаки ущемления:

1. Резкая боль в области ущемления.

2. Невправимость грыжи.

3. Напряжение и болезненность грыжевого выпячивания.

4. Отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль является постоянным симптомом ущемления. У больного внезапно, после физического напряжения возникают сильнейшие боли в области грыжевого выпячивания. Боли не проходят если снимается физическое напряжение. Иррадиация болей зависит от вида ущемлённого органа и степени его сдавления. При ущемлении брыжейки боли отдают в пупок или подложечную область; мочевого пузыря - в мочеиспускательный канал, сопровождаясь частым и болезненным мочеиспусканием; толстой кишки - в задний проход, сопровождаясь тенезмами. В дальнейшем боли могут утихать, но это не должно успокаивать врача, так как ущемлённый орган может подвергнуться гангренизации.

Невправимость грыжи - признак, имеющий значение в диагностике лишь при вправимой ранее грыже! Больной, который до ущемления свободно вправлял грыжу, после ущемления вправить её не может.

Третьим важным признаком ущемления является напряжение грыжевого выпячивания. Грыжа становиться увеличенной, напряжённой, резко болезненной при пальпации.

Четвёртым и патогномоничным признаком ущемления является отсутствие передачи кашлевого толчка. Сущность симптома состоит в том, что в момент ущемления грыжевой мешок полностью разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием.

Раздражение рецепторов ущемлённой брыжейки вызывает сначала рефлекторную рвоту, которая сменяется интоксикационной. Для высокого ущемления кишки характерна ранняя рвота, для низкого - отсутствие её, но больного беспокоят частые тенезмы. Первоначально рвотные массы содержат желудочное содержимое, в терминальной стадии - каловые массы с неприятным запахом. При ущемлении мочевого пузыря на первый план выступают дизурические явления в виде частого мочеиспускания с малым количеством мочи. Из других симптомов следует отметить слабый пульс, бледность, похолодание конечностей, а в терминальной стадии - помрачнение сознания, бред, анурия, гипохлоремия. Описанная картина характерна для эластического ущемления. Несколько отличная картина калового ущемления, которое протекает менее, злокачественно:

1. Незначительно выражен болевой синдром (особенно вначале заболевания).

2. Значительно позднее наступает и менее выражена интоксикауия.

3. Значительно позднее наступает гангренизация кишки, а следовательно и развитие панкреатита.

Дифференцировать ущемлённую грыжу следует от невправимой грыжи, копростаза острой кишечной непроходимости, почечной и печёночной колик.

Схема дифференциальной диагностики

1. Острый инфаркт миокарда.

2. Злокачественные заболевания 4 стадии с явлениями раковой кахексии.

3. Пациенты пожилого и старческого возраста с выраженной дряхлостью организма, с явлениями сердечно-сосудистой и легочной недостаточности.

4. Дети в возрасте до 6 месяцев.

Манипуляции и их последовательность для создания условий самопроизвольного вправления грыжи:

1. Введение подкожно 1 мл 0.1% раствора атропина.

2. Опорожнение мочевого пузыря.

3. Промывание желудка зондом.

4. Очистительная клизма тёплой водой.

5. Тёплая ванна (t - 35-40*C).

6. Уложить больного на кушетку с опущенным головным концом.

7. Установить грыжевой мешок отвесно грыжевым воротам.

8. Мягкими движениями ладоней производить радиальные поглаживания кожи от грыжевых ворот, заставляя больного в это время глубоко дышать.

Если подобные манипуляции в течение 15-20 минут не закончились успешно, больного необходимо срочно оперировать.

При спонтанном вправлении врач неотложной помощи обязан срочно доставить больного в приёмное отделение больницы, хирург - госпитализировать больного в палату. Даже в ситуации обработки операционного поля и анестезии оперирующий хирург должен закончить выполнение манипуляций и вернуть пациента на прежнее место. Больной должен быть подвергнут динамическому наблюдению и при удовлетворительном состоянии оперирован в плановом порядке. В случае появления признаков перитонита, срочно взят на операционный стол!

После установления диагноза ущемлённая грыжа нельзя вводить обезболивающие и спазмолитические средства!

Особенности экстренной операции при ущемлённой грыже:

1. Операция выполняется под местной инфильтративной анестезией. Введение новокаина следует производить послойно по мере рассечения слоёв тканей, что способствует предупреждению спонтанного вправления грыжи. После установления жизнеспособности ущемлённого органа можно дать наркоз.

2. Первая цель хирурга вначале операции - фиксировать и осмотреть ущемлённый орган.

3. Перед вскрытием грыжевого мешка необходимо отграничить его от прилежащих тканей салфетками для предупреждения инфицирования их грыжевой водой.

4. Рассечение грыжевого мешка производят осторожно, чтобы не повредить прилежащий орган.

5. Ущемлённый орган фиксируют с помощью салфетки и передают его ассистенту. Ущемлённое кольцо не рассекается.

6. Тщательно осушивают грыжевой мешок от грыжевой воды, заменяют инфицированные салфетки.

7. Рассекают ущемляющее кольцо, (ущемлённый орган удерживается) начиная от неизменённого апоневроза к изменённым тканям ущемлённого кольца. При бедренной грыже ущемляющее кольцо рассекается медиально и вверх от грыжевого мешка! Во избежание повреждения подлежащего органа, рассечение проводят на подведённом желобоватом зонде.

8. Ущемлённый орган осторожно освобождается от спаек, выводится наружу и определяется его жизнеспособность. Если в грыжевом мешке имеется две петли кишки, необходимо осмотреть третью, лежащую в свободной брюшной полости.

Основные признаки жизнеспособности кишки:

1. Восстановление нормального блестящего розового цвета серозного покрова.

2. Восстановление пульсации брыжеечных сосудов.

3. Восстановление перистальтики кишки.

В случае сомнения в жизнеспособности органа следует обложить его салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором на 10-15 минут. Отсутствие одного из перечисленных признаков является основанием для определения органа нежизнеспособным.

Признанный жизнеспособным орган осторожно с помощью тубфера погружается в брюшную полость, омертвевший - резецируется.

Резекция ущемлённой кишки выполняется (через лапаротомный доступ, «помывшись») в пределах: отступя от странгуляционной борозды в сторону приводящего отдела на 30-34 см и отводящего на 15-20 см внутрибрюшинно производится резекция кишечника, накладывается энтеро-энтероанастомоз. После зашивания лапаротомического разреза, повторного мытья рук резецированный участок кишки удаляется через грыжевой разрез и выполняется пластика дефекта наиболее простейшим способом.

При флегмоне грыжи операцию начинают с лапаротомии! Производят внутрибрюшинно резекцию кишки в пределах здоровых тканей, зашивают брюшную полость. «Моются». Выполняют разрез в области грыжи и удаляет некротизированную кишку, по возможности ушивает у шейки грыжевой мешок и заканчивает операцию тампонированием раны салфетками, смоченными антисептическим раствором.

Если во время операции обнаружена некротизированная слепая кишка или участок стенки мочевого пузыря, то в первом случае выполняется правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза, во втором - резекция некротизированного участка в пределах здоровых тканей.

Нежизнеспособная прядь сальника удаляется в пределах здоровых тканей через грыжевой доступ.

Размещено на Allbest.ru