Диагностика и лечение острого аппендицита, острого панкреатита и острого холецистопанкреатита

Если в момент болевого приступа больной чрезвычайно беспокоен, стонет, меняет своё положение, то в интервалах между очередными волнами схваткообразной боли наступает картина ложного благополучия: больной спокоен, живот мягкий, часто совершенно безболезненный. При кишечной непроходимости относительно рано, особенно в момент боли, изменяется конфигурация живота, появляется симптом “косого живота”, то есть ассиметричность брюшной стенки. Перкуссией живота устанавливают зону высокого тимпанита над раздутой кишечной петлёй (симптом Вааля), а скопление в кишках жидкости при одновременном наличии газа проявляется симптомом “шума плеска”.

Труднее дифференцировать панкреатит при узлообразовании и завороте тонкой кишки, так как при них, как и при панкреатите, нередко вначале наблюдается шоковое состояние с акроцианозом и могут отсутствовать схваткообразные боли.

Заболевания с синдромом острого желудочно-кишечного кровотечениямогут напоминать по симптоматике только те случаи острого панкреатита, которые протекают с явлениями коллапса и обморока (бледность кожных покровов, тахикардия, резкое снижение артериального давления, потеря сознания). Однако, при всех заболеваниях, вызывающих острое желудочно-кишечное кровотечение, не наблюдаются очень интенсивные боли, которые так характерны при остром панкреатите.

Очень трудно дифференцировать острый панкреатит изаболевания, протекающиес острым абдоминальным ишемическим синдромом. При них, как и при панкреатите, больные испытывают очень сильные боли в животе, страдают от многократной рвоты, весьма часто развиваются коллаптоидное состояние, метеоризм (вздутие живота), в первые часы не выявляется симптом Щёткина-Блюмберга. В дифференциальной диагностике помогают указания в анамнезе больных с ишемическим синдромом на наличие того или другого сердечно-сосудистого заболевания, обнаружение во время обследования больных симптомов этих заболеваний, особенно, мерцательной аритмии, систолического и диастолического шума в зоне сердечной тупости и др.

Своевременное распознание острого панкреатита значительно затрудняет позднее обращение больных за врачебной помощью.

Лечение

Основу рациональной хирургической тактики при остром панкреатите составляют правильная и своевременная диагностика, разумное сочетание консервативных мероприятий и хирургических методов лечения, чёткое соблюдение этапности оказания специализированной помощи этому контингенту больных.

Лечение острого панкреатита необходимо начинать ещё на догоспитальном этапе, применяя: 1) холод на эпигастральную область (пузырь со льдом, хлорэтиловое орошение); 2) спазмолитики (1-2 мл 2% р-ра папаверина, 2 мл 2% р-ра но-шпы, 2 мл 12% р-ра эуфиллина, 5 мл баралгина, нитроглицерин под язык); 3) холинолитики (1 мл 0,1% р-ра атропина, 1 мл 0,1% р-ра скополамина); 4) антигистаминовые препараты (2 мл 1% р-ра димедрола, 2 мл 2% р-ра пипольфена); 5) зондирование желудка, приём антацидных препаратов (альмагель, фосфалюгель); 6) ингибиторы кининов (20 мл 4% р-ра амидопирина в/в, 2 мл 50% р-ра анальгина в/в).

При коллапсе необходимо ввести в/м 1 мл 5% р-ра эфедрина или 1 мл 1% р-ра мезатона, а также 150 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона. Если на догоспитальном этапе представляется возможность в/в введения жидкости, то необходима инфузия полиглюкиновой смеси.

Основная задачаврача приёмного отделения заключается в диагностике острого панкреатита. Помимо общеклинического обследования, необходимо использовать определение амилазы в крови и моче, обзорную рентгеноскопию или графию грудной клетки и брюшной полости, консультации смежных специалистов.

В течение первых часов пребывания больногов хирургическом отделении необходимо решить следующие диагностические задачи: подтвердить (установить) острый панкреатит, установить его форму, выявить ранние абдоминальные и экстраабдоминальные осложнения, оценить тяжесть течения заболевания. С этой целью надо использовать инструментальные методы исследования (УЗИ, лапароскопия, ФГС) и провести максимально возможное клиническое и лабораторное исследование.

Основными принципами консервативной терапии, проводимой в стационаре, является:

1) устранение болевого синдрома и явлений гипертензии в желчных путях и панкреатических протоках (в/в введение глюкозо-новокаиновой смеси (400 мл), новокаиновые блокады, назначение спазмолитиков);

2) создание функционального покоя и подавление секреторно-ферментативной активности поджелудочной железы (голод, локальная гипотермия, аспирация желудочного содержимого, антацидные препараты, блокаторы Н₂-рецепторов (циметидин по 1 таб. 3 раза в день или 2 мл в/в 4 раза в день), цитостатики (5-фторурацил, 5 мл 5% р-ра; фторурацил, 10 мл 4% р-ра 2 раза в сутки в течение 2 суток), противовоспалительная рентгентерапия, назначаемая в день поступления в стационар);

3) инактивация панкреатических ферментов (максимально возможные суточные дозы ингибиторов протеолиза);

4) коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и белкового обмена (инфузии солевых р-ров, гидрокарбоната натрия, плазмы, альбумина и т.п.);

5) проведение дезинтоксикационной терапии (форсированный диурез, дренирование грудного лимфатического протока, лапароскопический перитонеальный диализ, дискретный плазмаферез);

6) профилактика гнойных осложнений заболевания (большие дозы пенициллинов, препараты широкого спектра действия: полусинтетические пенициллины, тетрациклины, аминогликозиды, цефалоспорины и др.).

Показаниями к оперативному вмешательству в первые 5-7 суток заболевания служат сомнения в диагнозе (риск пропустить другое экстренное хирургическое заболевание); неэффективность консервативной терапии по истечении 24 часов, проявляющаяся нарастанием интоксикации и прогрессированием перитонита; сопутствующий деструктивный холецистит; некупирующаяся нарастающая желтуха; холангит.

Оперативное вмешательство при панкреонекрозе должно соответствовать принципам “закрытого” метода. Манипуляции на поджелудочной железе должны ограничиваться парапанкреатической блокадой, “абдоминизацией”, двухлоскутной оментопанкреопексией и ограниченным дренированием сальниковой сумки. Желчные пути дренируются путём наложения холецистостомы, а при наличии в них патологии - производится радикальная санация. Верхний этаж брюшной полости в целях профилактики распространения перитонита отграничивают от других отделов брюшной полости путём подшивания большого сальника к париетальной брюшине передней брюшной стенки на уровне поперечной ободочной кишки с закрытием латеральных каналов.

Радикальные операции при панкреонекрозе, особенно, в фазе ферментативной токсемии, производятся только в специализированных отделениях.

В послеоперационном периоде необходимо продолжать интенсивную терапию и проводить мероприятия по профилактике гнойно-септических осложнений. С этой целью возможны инфузии лекарственных смесей (антибиотики, дезагреганты, спазмолитики, антикоагулянты и т.п.) в правую желудочно-сальниковую артерию, катетеризированную во время операции, проведение продольного внутритканевого электрофореза, эндолимфатическое введение антибиотиков и цитостатиков.

При неэффективности проводимой в послеоперационном периоде терапии, прогрессировании панкреонекроза, возникновении гнойно-висцеральных осложнений, клиника которых проявляется нарастающей гипертермией, появлением болей и инфильтрата в верхнем этаже брюшной полости, ухудшением клинико-биологических показателей, необходим вызов консультанта-панкреатолога, так как дальнейшее лечение больного необходимо проводить в специализированных учреждениях.

Тактика при гнойно-висцеральных осложнениях панкреонекроза

Лечение гнойных осложнений панкреонекроза - довольно сложная задача, при решении которой необходимо учитывать, что эти осложнения, во-первых, взаимообусловлены и часто взаимосвязаны, во-вторых, их наличие практически всегда является показанием к неотложной операции, в-третьих, только активные действия, радикальные вмешательства дают гарантии на успех.

Пригнойно-некротических осложнениях панкреонекроза (абсцессы поджелудочной железы, сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, забрюшинная флегмона) необходим доступ, сочетающий правила оптимального дренирования и широкий подход к железе. Этим требованиям отвечает поперечный дугообразный разрез в эпигастрии. Единственно оправданным способом лечения подобных больных является современная санация патологических очагов методом многократной некрсеквестрэктомии.

Приаррозивных кровотечениях приемлемы только радикальные меры (резекция поджелудочной железы, перевязка сосуда на протяжении, спленэктомия). Паллиативные мероприятия (тампонада гнойной полости с источником кровотечения) дают только временный эффект, через несколько часов или суток кровотечение повторяется и больные погибают.

Свищи желудочно-кишечного тракта требуют индивидуального подхода в зависимости от локализации. Наличие желудочного и дуоденального свищей предусматривает оперативное вмешательство: наложение еюностомы или обходного желудочно-кишечного соустья. Толстокишечные свищи, особенно левосторонней локализации, закрываются самостоятельно. При отсутствии чёткой тенденции к закрытию толстокишечного свища необходимо наложение проксимальной колостомы. При тонкокишечных свищах единственно рациональным решением является наложение обходного анастомоза.

В различные фазы и периоды развития этих заболеваний клиническая картина будет неодинаковой. На их клинических проявлениях сказываются возраст больного, сопутствующие заболевания и осложнения. Те или другие лечебные мероприятия, проводимые на догоспитальном этапе и в стационаре, способствуют исчезновению или резкому ослаблению основных симптомов острого панкреатита и холецистопанкреатита и весьма затрудняют своевременное их распознавание. Данные обстоятельства следует учитывать при диагностике этих острых заболеваний.

Возможности правильного распознавания острого панкреатита и холецистопанкреатита на разных этапах обследования больных (догоспитальный этап, стационар) далеко неодинаковы. Минимальные возможности оказываются на догоспитальном этапе, по и здесь можно поставить правильный диагноз, если врач будет знать наиболее важные симптомы заболевания и учитывать анамнестические особенности.

I. Догоспитальный этап. Диагностика. Обследуя больного, врач догоспитального этапа обязательно должен принимать во внимание время от начала приступа болезни. Среди анамнестических данных важное значение имеют указания на заболевания желчных путей, а также других органов желудочно-кишечного тракта, прием перед началом приступа болезни обильной сокогонной и желчегонной пищи, злоупотребление спиртными напитками, предшествующие стрессовые нервно-эмоциональные реакции. Острый панкреатит очень часто рецидивирует. Начальные проявления острого панкреатита характеризуются, прежде всего, панкреатической коликой, т. е. внезапной, резкой, постоянной болью в верхней половине живота с иррадиацией в спину (опоясывающая боль), лопатку и за грудину. Без лечения выраженная боль продолжается обычно несколько часов, но не более 2-3 дней. Боль сочетается с многократной, нередко очень мучительной рвотой, не облегчающей состояния больного. Температура тела при остром панкреатите всегда нормальная. Цвет кожного покрова часто бывает изменен (бледность, цианоз, мраморность). Частота пульса нормальная или увеличена. Живот симметричный, нередко несколько вздут. Брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания и нерезко напряжена в эпигастрии. Выявляются пальпаторная и перкуторная болезненность в верхнем отделе живота соответственно проекции поджелудочной железы, вздутие и выраженный тимпанит в эпигастральной области вследствие быстро наступающего пареза желудка и поперечноободочной кишки. Кишечные шумы выслушиваются, но ослаблены. Важно отличать панкреатическую колику от кишечной (схваткообразная боль), желчной (постоянная боль в правом подреберье), почечной (боль в поясничной области с иррадиацией книзу в паховую область и бедро). Многодневная терпимая боль в верхнем отделе живота, сопровождающаяся изжогой, редкой рвотой, отрыжкой, указывает чаще всего на наличие у больного язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. При остром холецистопанкреатите резкая боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье и сопровождается повышением температуры тела. Боль в правом подреберье при глубоком вдохе и резком кашле усиливается. При дыхании отмечается ограничение движения брюшной стенки в верхнем отделе справа. Брюшная стенка в правом подреберье напряжена. Здесь же выявляется наиболее выраженная пальпаторная и перкуторная болезненность. Боль резко усиливается при поколачивании по правому подреберью, чего не отмечается слева. Несмотря на уменьшение, а иногда даже исчезновение боли под влиянием лекарственных средств, больные с указанными проявлениями болезни должны обязательно незамедлительно направляться в стационар.

II. Лечение. При установлении диагноза острого панкреатита или острого холецистопанкреатита на этом этапе применяются, прежде всего, спазмолитики (нитроглицерин 1-2 капли под язык, 2%-ный раствор папаверина [1-2 мл) или но-шпа 2 мл 2%-ного раствора внутримышечно), холинолитики (0,1%-ный раствор атропина либо 0,05%-ный раствор скополамина по 1 мл внутримышечно), антигистаминные препараты (димедрол 2 мл 2%-ного раствора, пипольфен 2 мл 2,5%-ного раствора внутримышечно).

При коллапсе вначале вводятся внутримышечно или внутривенно 1 мл 5%-ного раствора эфедрина или 1 мл 1 %-ного раствора мезатона, а также 250 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона. В случаях резко выраженной гипотонии применять спазмолитики можно только после подъема артериального давления до 100 мм рт. ст. и выше.

11.Стационар. Диагностика. Для своевременной диагностики острого панкреатита и острого холецистопанкреатита, обоснованной тактики их лечения, осуществления рационального оперативного вмешательства и правильного ведения послеоперационного периода в стационаре обязательно должны быть произведены следующие клинико-биохимические и инструментальные исследования: клинический анализ крови и мочи - определение амилазы в крови и моче, активности трансаминаз (АЛТ, ACT), в крови, определение количества билирубина, глюкозы, остаточного азота, протромбина, электролитов, электрокардиограмма; рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, обзорный рентген снимок живота.

При возможности необходимо произвести лапароскопию. У больных с клиникой разлитого ферментативного перитонита и невозможности выполнить лапароскопию обязательно выполняется лапароцентез. Полученный экссудат брюшной полости направляется в лабораторию для срочного определения в нем активности амилазы. Обязательными являются ректальное и вагинальное исследования. В стационаре врач редко видит все характерные черты панкреатической колики, но, тщательно собирая анамнестические данные, получает сведения о ней при выяснении особенностей начала заболевания. Интенсивность боли к моменту поступления больных в стационар уменьшается, особенно под влиянием лечения на догоспитальном этапе. У некоторых больных боль полностью исчезает. Может не повторяться и рвота. Продолжение многократной мучительной рвоты и болей в стационаре, несмотря па проводимое лечение на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара, указывает обычно на тяжелую некротическую форму панкреатита.

Объективные признаки болезни зависят от срока заболевания

и клинической формы острого панкреатита. Следует выявлять четыре клинические формы острого панкреатита:

1) острый интерстициальный (отек поджелудочной железы),

2) острый некротический,

3) острый инфильтративно-некротический,

4) острый гнойно-некротический.

Если острый интерстициальный и острый некротический возникают сразу же или в первые часы заболевания, то две последние формы панкреатита начинают развиваться не ранее чем через 5-7 дней, а чаще - значительно позже с момента начала заболевания. Следовательно, больные поступают в стационар обычно с острым интерстициальным или острым некротическим панкреатитом и чрезвычайно редко - с инфильтративно-некротическим и гнойно-некротическим панкреатитом. Последние возникают уже в стационаре. Острый интерстициальный панкреатит характеризуется скоротечностью, относительной кратковременностью и более легким течением. Болевой синдром и рвота очень быстро проходят под влиянием консервативного лечения. Эту форму отличает слабая выраженность местных объективных признаков (болезненность по ходу поджелудочной железы, вздутие и тимпанит в зоне желудка и поперечно-ободочной кишки, легкое напряжение брюшной стенки в верхнем отделе живота и т. д.). Температура тела нормальная. Лейкоцитоз в пределах 10- 10''-12- 10"/л, но может быть и нормальным. Острый некротический панкреатит отличается более тяжелым течением заболевания. Сильная боль и рвота часто не исчезают в первый день болезни. В большинстве случаев изменяется цвет кожного покрова (бледность, цианоз, мраморность, желтушность). Могут наблюдаться коллаптоидное состояние, печеночная и почечная недостаточность, интоксикационный психоз. Нередко выявляются симптомы ферментативного перитонита, а через -1-3 дней от начала заболевания - отечность подкожной клетчатки в поясничной области. Лейкоцитоз часто достигает 16 -25 х10⁹/л и выше с выраженным нейтрофильным сдвигом. Со 2-3-го дня заметно повышается СОЭ. При отеке и некрозе железы обнаруживается повышение активности амилазы в моче (358-5871 ед.) и крови (538-2537 ед.). В отличие от амилазы активность трипсина (6,33 ед.) и липазы (2,7 ед.) при некрозе железы значительно выше, чем при отеке (1,25 и 1,32 ед.). Частота обнаружения гиперферментемии зависит от сроков болезни. Сама гиперферментемия у большинства больных носит кратковременный характер. Нормальные показатели активности панкреатических ферментов в крови и моче не исключают наличия у больного острого панкреатита.

При панкреонекрозе очень часто на ЭКГ в первые дни заболевания отмечается очаговая недостаточность коронарного кровообращения. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляется парез желудочно-кишечного тракта, а при рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки обнаруживаются высокое стояние диафрагмы, ателектазы (дисковидные) легких и плеврит (обычно левосторонний). Получение при лапароцентезе и лапароскопии геморрагического перитонеального экссудата указывает обычно на некротическую форму панкреатита. Если на 5-7-й день заболевания и позже у больного в эпигастральной области, а иногда в боковых каналах и даже в подвздошных областях определяются значительный инфильтрат, бледность кожного покрова, повышение температуры тела - 37,2-37,8°С, лейкоцитоз 9-12 х10⁹/л, увеличение СОЭ, а при рентгеноконтрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки - симптом сдавления этих органов, то речь идет об остром инфильтративно-некротическом панкреатите.

Основными признаками гнойно-некротического панкреатита являются длительное тяжелое состояние больного, выражающееся в резкой слабости, вялости, отсутствии аппетита, тошноте и нередко рвоте, бледности кожного покрова и т. д., длительная лихорадка (37,8-38,5° С и выше) и нередко ознобы, продолжительный и высокий лейкоцитоз (15-17-Ю9/^ и более) со значительным нейтрофильным сдвигом и повышением СОЭ, выраженная анемия и долго определяемые местные симптомы (припухлость и болезненность в эпигастральной области, вздутие верхней половины или всего живота, отек подкожной клетчатки в области поясницы и боковых отделов живота и т. д.). Такие симптомы обычно появляются через 2-3 недели и позже с начала заболевания и указывают на тяжелый гнойно-некротический процесс в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. При остром холецистопанкреатите, помимо указанных признаков панкреатита, выявляются и симптомы холецистита (боль и болезненность, а также напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье, резкое усиление боли при поколачивании по реберной дуге справа, повышение температуры тела с первого или второго дня заболевания, увеличение желчного пузыря, выявляемое при пальпации, и др.). На 3-5-й день заболевания симптомы даже острого деструктивного холецистита могут быть резко смазаны. Самостоятельная боль может исчезнуть, но некоторая болезненность при глубокой пальпации в зоне желчного пузыря остается. Нередко продолжает нечетко пальпироваться желчный пузырь. Поколачивание по правому подреберью вызывает ощущение боли. СОЭ увеличена, нередко выражен лейкоцитоз. Наиболее достоверные данные дает лапароскопия. Она позволяет установить объективные признаки острого панкреатита (кровоизлияния, очаги жирового некроза и т. д.), характер перитонеального экссудата, признаки острого холецистита или холестаза и т. д. При всяком подозрении на перитонит необходимо произвести лапароскопию или лапароцентез. Консервативное лечение. Лечение больного острым панкреатитом в стационаре начинается с безотлагательного проведения комплекса консервативных мероприятий. Больные со средней и особенно тяжелой степенью интоксикации направляются из приемного отделения в отделение интенсивной терапии и реанимации. Сразу же по установлении диагноза острого панкреатита больному назначается голод и вводятся анальгетики (промедол, димедрол, анальгин, баралгин и др.), холинолитики (атропин, скополамин), спазмолитики (папаверин, но-шпа и др.), антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и др.). После этого производится сакроспинальная блокада с введением 60-100 мл 0,25%-ного раствора новокаина с каждой стороны (раствор вводится под фасцию крестцово-остистой мышцы на уровне шестого грудного позвонка, отступя на два поперечных пальца справа и слева от линии остистых отростков). Больного укладывают в постель и вводят постоянный желудочный зонд, а на живот (эпигастральную область) кладут два пузыря со льдом, которые меняют через каждый 45-60 мин. Если больной на введение зонда или пребывание его в желудке реагирует непрерывными рвотными движениями, от этой процедуры следует отказаться. Затем проводится инфузионная терапия по типу форсированного диуреза. Если больной поступает с резко выраженным болевым синдромом и нормальным или повышенным артериальным давлением, эту операцию начинают с внутривенного введения 0,25%-ного раствора новокаина (150-200 мл). При поступлении больного с выраженными явлениями обезвоживания и сердечнососудистой недостаточности (артериальное давление 100 мм рт. ст.), особенно в состоянии коллапса, инфузионную терапию начинают с введения жидкостей, которые снимают дегидратацию и улучшают реологические свойства крови (растворы электролитов, 5%-ный раствор глюкозы, гемодез и др.), а потом уже полиглюкин, альбумин, плазма и другие белковые препараты. Антиферменты и цитостатики вводятся только в первые 3-5 дней заболевания. Общее количество вводимых за первые сутки жидкости и диуретиков зависит от формы панкреатита, степени интоксикации, диуреза. При интерстициальном панкреатите и интоксикации легкой степени больному вводят 2-2,5 л жидкости с внутримышечной инъекцией 2-4 мл лазикса или 1 мл новурита. Разовые дозы антиферментов: трасилола - 25000 ед., контрикала - 20000-30000 ед., пантрипина - 12-18 ед. и более. В случае резко выраженного, чаще геморрагического интерстициального или мелкоочагового некротического панкреатита и интоксикации средней степени вводится 3-3,6 л жидкости в сочетании с форсированием диуреза лазиксом и 20 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина. Дозы антиферментов: трасилол и т.п. 50000 ед., контрикал - 40000-60000 ед., сандостатин до 200-300 мг в сутки. При некротическом, обычно геморрагическом панкреатите и интоксикации тяжелой степени вводится 3,5-5,0 л и более жидкости в условиях проведения метода форсированного диуреза. Разовые дозы антиферментов: трасилол - 100000-200000 ед., и более, контрикал - 60000-80000 ед. и более, сандостатин - 400-600 мг в сутки и более. Белковые препараты и другие крупномолекулярные жидкости (плазма, альбумин, желатиноль, полиглюкин и др.) должны составлять 1/3-1/2 объема вводимых жидкостей, а остальную часть - растворы электролитов и глюкозы. Инфузионная терапия у тяжелобольных требует обязательного периодического контроля (через каждые 2-3 ч) за пульсом, артериальным и венозным давлением, а также часовым и суточным диурезом и ежедневно - концентрацией в крови электролитов, сахара, билирубина. С целью определения почасового и суточного диуреза в мочевой пузырь необходимо ввести постоянный катетер. Надо добиваться получения не менее 1,2-1,5 л мочи за сутки с почасовым диурезом не менее 50 мл. Цитостатики вводятся внутривенно ежедневно однократно только в первые три дня заболевания-5-фторурацил (5 мл 5%-ного раствора).

Показания к операции и сроки ее выполнения. Все операции при остром панкреатите разделяются на три группы:

1) ранние (первые часы и дни заболевания в остром периоде развития отека и некроза поджелудочной железы),

2) в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки (7-10-14-й день и позднее от начала заболевания),

3) поздние (отсроченные) - в периоде стихания или полной ликвидации острых изменении в железе (не ранее чем через 2- 3 недели от начала заболевания).

В настоящих рекомендациях изложены вопросы, касающиеся только группы ранних операций, поскольку своевременное их выполнение способствует решению основной задачи - купировать острый приступ болезни и предотвратить летальный исход.

Показания к ранним операциям:

1) разлитой ферментативный перитонит,

2) острый холецистопанкреатит с развитием деструктивного холецистита,

3) желтуха без тенденции к уменьшению (необходим ежедневный контроль билирубина крови),

4) отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение 6 ч пребывания больного в стационаре.

Необходимо подчеркнуть, что при установлении сроков операции следует учитывать влияние на клинику и тяжесть заболевания формы острого панкреатита и сроков его развития. Объем, характер и сроки предоперационной подготовки. Развитие деструктивных форм острого панкреатита, сопровождающихся тяжелой степенью эндогенной интоксикации с наличием ферментативного перитонита, требует не менее 6-часовой интенсивной предоперационной подготовки. При этом необходимо - положить больному на эпигастральную область пузырь со льдом и менять его через каждые 30-60 мин, ввести в желудок постоянный зонд, определять почасовой и суточный диурез, проводить инфузионную терапию по типу форсированного диуреза, назначить анальгетики, спазмолитики, антигистаминные препараты и ингибиторы ферментов, вводить гормональные и вазопрессорные препараты в случае возникновения коллаптоидного состояния. Если в течение 6 ч при условии выполнения указанных мероприятий состояние больного не улучшается, показана операция.

Выбор и особенности метода операции. Перед операцией проводится обезболивание - общий наркоз (интубационный). Ранние операции при остром панкреатите необходимо выполнять только из срединного доступа. Первым важным этапом операции является тщательная ревизия органов верхнего отдела живота, забрюшинной клетчатки вокруг поджелудочной железы, в зоне корня брыжейки толстой и тонкой кишки, а также боковых каналов, большого и малого сальника с указанием характера их поражения (отек, кровоизлияния, жировые некрозы и др.). При описании выявленных патологических изменений в поджелудочной железе необходимо обязательно указывать, в каких отделах (головка, тело, хвост) они более выражены.

Наиболее часто встречаемые варианты операционных находок и необходимые манипуляции при них:

а) разлитой ферментативный перитонит - аспирация экссудата и дренирование правой или левой подвздошной области в зависимости от локализации патологического очага в железе (головка, хвост). В случае субтотального или тотального поражения железы дренируются обе подвздошные области с направлением внутренних концов дренажных трубок в полость малого таза;

б) обязательное вскрытие сальниковой сумки с аспирацией ее содержимого. При наличии в ней серозного экссудата сумка дренируется одним дренажем типа микроирригатора;

в) в случае серозно-геморрагического или геморрагического пропитывания забрюшинной парапанкреальной клетчатки в боковых и других отделах живота производится раскрытие забрюшинного пространства в этих зонах с аспирацией экссудата и дренированием сальниковой сумки по верхнему и нижнему краям железы. Дренажи выводятся через срединную рану;

г) при наличии холестаза (напряженный, не опорожняющийся при давлении желчный пузырь) или при локализации патологического процесса в головке поджелудочной железы обязательно выполняется холецистостомия;

д) при остром холецистопанкреатите выполняется холецистэктомия с дренированием холедоха.

При желтухе обязательно проводится операционная холецисто-холангиография, а при холедохолитиазе - холедохолитотомия с наружным дренированием холедоха. Если у тяжелобольного во время операции по поводу острого панкреатита обнаруживаются камни в желчном пузыре без признаков" острого его воспаления, можно ограничиться удалением камней с наложением холецистостомы. При вклиненном в большой дуоденальный сосок камне производится поперечная дуоденотомия, папиллотомия и удаление камня. Время пребывания дренажей в брюшной полости и сальниковой сумке определяется количеством выделяемого по ним содержимого. Если по дренажным трубкам содержимое не выделяется, их необходимо удалить.

Если спустя 3-5 дней и позже после ранней операции наблюдается высокая температура, держится лейкоцитоз и состояние больного не улучшается, производится повторная операция, во время которой осуществляется некрсеквестрэктомия и сальниковая сумка широко тампонируется с введением в последнюю нескольких дренажей. Швы на рану брюшной стенки накладываются только до тампонов и дренажей.

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде продолжается инфузионная терапия по методу форсированного диуреза, проводятся коррекция водно-электролитного и белкового обмена, переливание консервированной и свежецитратной донорской крови, плазмозамещающих растворов.

Выписка больного из стационара должна осуществляться в следующие сроки: больные, перенесшие интерстициальный панкреатит, могут быть выписаны не ранее 7 дней после госпитализации, сроки выписки больных с некротической формой острого панкреатита не ранее одного месяца, при инфильтративно-некротической форме выписку больных осуществляют не ранее 1,5 месяцев, больные, перенесшие гнойно-некротическую форму острого панкреатита, выписываются не ранее 2 месяцев.

Размещено на Allbest.ru