Понятие об опухолях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Понятие об опухолях



План

Введение

1. Классификация опухолей

2. Клиника и диагностика опухолей

3. Особенности доброкачественных опухолей

4. Клиника злокачественных опухолей. Основные синдромы

5. Принципы диагностики злокачественных новообразований



Введение

Под опухолью понимают патологическое разрастание тканей, образовавшееся без видимых причин и отличающееся от нормальных тканей строением, развитием, ростом, процессами питания и обмена.

Особенностью опухоли является прогрессивное размножение клеток. Гистологически большинство опухолей имеет строение, несколько напоминающее орган или ткань, из которых образуется последняя (органоподобное и тканеподобное строение). Опухоль состоит из собственной ткани (паренхима) и поддерживающей ткани - сосудов, нервов, соединительной ткани (строма). Вместе с тем строение опухоли существенно отличается от строения здорового органа или ткани.



1. Классификация опухолей

Классификация по гистогенетическому принципу (предложена Комитетом по номенклатуре опухолей):

эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические);

эпителиальные опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальные опухоли покровов (органоспецифические);

мезенхимальные опухоли;

опухоли меланинобразующей ткани;

опухоли нервной системы и оболочек мозга;

опухоли системы крови;

тератомы.

[править]

Классификация по системе TNM. Данная классификация использует числовое обозначение различных категорий для обозначения распространения опухоли, а также наличия или отсутствия локальных и отдаленных метастазов.

T -- tumor

От латинского слова tumor -- опухоль. Описывает и классифицирует основной очаг опухоли.

Tis или T0 -- так называемая карцинома «in situ» -- то есть не прорастающая базального слоя эпителия.

T1-4 -- различная степень развития очага. Для каждого из органов существует отдельная расшифровка каждого из индексов.

Tx -- практически не используется. Выставляется только на время, когда обнаружены метастазы, но не выявлен основной очаг.

N -- nodulus

От латинского nodulus -- узел. Описывает и характеризует наличие регионарных метастазов, то есть в регионарные лимфатические узлы.

Nx -- выявление регионарных метастазов не проводилось, их наличие не известно.

N0 -- Регионарных метастазов не обнаружено при проведении исследования с целью обнаружения метастазов.

N1 -- Выявлены регионарные метастазы.

M -- metastasis

Характеристика наличия отдаленных метастазов, то есть -- в отдаленные лимфоузлы, другие органы, ткани (исключая прорастание опухоли).

Mx -- выявление отдаленных метастазов не проводилось, их наличие неизвестно.

M0 -- Отдаленных метастазов не обнаружено при проведении исследования с целью обнаружения метастазов.

M1 -- Выявлены отдаленные метастазы.

P, G

Для некоторых органов или систем применяются дополнительные параметры (P или G, в зависимости от системы органов), характеризующие степень дифференцировки ее клеток. G (grade) - характеризует степень злокачественности. При этом определяющим фактором является гистологический показатель - степень дифференцировки клеток. Выделяют всего 3 группы новообразований.

P (penetration) - параметр вводится только для опухолей полых органов и показывает степень прорастания их стенки.

Классификация по стадиям. Все опухоли по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечению можно классифицировать по стадиям.

К I стадии относятся опухоли с малыми размерами первичного очага (от 1--3 см в диаметре), отсутствие регионарных лимфоузлов.

Для II стадии характерны: большие, чем при первой стадии, размеры первичной опухоли (от 3--5 см) или меньшая величина новообразования, но прорастающая в подлежащие ткани, наличие одиночных смещаемых регионарных метастазов.

Для III стадии характерно: еще больший диаметр опухоли (более 5 см), выход новообразования за пределы соседних органов, при отсутствии отдаленных метастазов, независимо от того, имеются или нет одиночные регионарные метастазы или наличие множественных смещаемых регионарных метастазов, несмотря на минимальные размеры опухоли, которая не прорастает пораженный орган.

IV стадия -- местное распространение опухоли на соседние органы либо наличие отдаленных метастазов (вне зависимости от размера первичного новообразования), и даже если в момент исследования оно не обнаруживается.

2. Клиника и диагностика опухолей

Клиника опухолей определяется, с одной стороны, характером опухоли -- доброкачественностью или злокачественностью, размером ее и т. д.; с другой стороны -- локализацией опухоли, т. е. появлением симптомов со стороны тех органов и тканей, где она развивается. Подробное описание клинических симптомов имеется в курсе частной хирургии, например, при изложении клинической картины рака губы, пищевода, желудка, саркомы костей и т. д.

В клинике опухолей одним из главных симптомов считается незаметное для больного начало болезни. Из предрасполагающих условий имеет значение возраст больного: саркомы чаще наблюдаются в молодом возрасте, рак -- в пожилом. Но и здесь бывают исключения. В молодом возрасте рак протекает более злокачественно, чем у пожилых людей. Затем надо отметить, что в одних органах (пищевод, желудок, грудная железа, матка) опухоли наблюдаются гораздо чаще, чем в других. Наконец, характер опухоли также определяет клиническое течение ее: наиболее злокачественны гипернефромы, смешанные опухоли почек, мягкие саркомы и раки, а, например, гигантоклеточные саркомы дают лучшее предсказание.

В очень редких случаях при злокачественных опухолях наступает самоизлечение; иногда после частичного удаления первичной опухоли наблюдалось рассасывание метастазов; доброкачественные опухоли иногда останавливаются в росте, как, например, фиброзные носоглоточные полипы у детей, ангиомы и др.

Диагноз. Распознавание опухолей, особенно злокачественных, является ответственной задачей не только хирурга, но и каждого врача, так как лишь при раннем правильном диагнозе можно ожидать благоприятного исхода лечения. Однако часто опухоли развиваются незаметно, бессимптомно, и ранний диагноз является трудным. У больного, у которого предполагается наличие опухоли, необходимо установить: 1) имеется ли вообще опухоль или же то, что представляется опухолью, является в действительности патологическим изменением тканей или органа, вызванным какой-либо другой причиной (сифилис, туберкулез, эхинококк и т. д.); 2) характер опухоли -- доброкачественный или злокачественный; 3) локализация опухоли; 4) наличие или отсутствие метастазов; 5) операбильность или неоперабильность опухоли. Как и при всяком заболевании, для решения этих вопросов имеет значение подробное обследование больного, основывающееся на анализе жалоб больного, анамнеза и настоящего состояния больного.

Жалобы больного. Нередко достаточно выслушать жалобы больного, чтобы с большей достоверностью поставить правильный диагноз. Основными жалобами являются: а) боли, б) нарушение формы или функции органа, в) нарушение общего состояния. Боли появляются лишь тогда, когда опухоль сдавливает и раздражает нервные сплетения, корешки и пр., если она проросла нерв или изъязвилась. Чаще больные жалуются на нарушение формы или функции того или другого органа. При опухолях, расположенных поверхностно, диагноз не труден. Больного беспокоит появление опухоли, которая изменяет форму органа. При опухолях грудной железы это почти всегда бывает первой жалобой, так как эти опухоли, пока они не достигли больших размеров и не имеют изъязвлений, обычно не вызывают ни болей, ни кахексии. Другой частой жалобой является нарушение функции: непроходимость пищи при раке пищевода; рвота, потеря аппетита -- при раке желудка, кровь в моче -- при опухолях почек, мочевого пузыря; кровь в испражнениях -- при раке прямой кишки, кровянистые выделения из влагалища -- при опухолях матки и др. Иногда незначительный, казалось бы, симптом, например, кровянистое отделяемое из соска молочной железы, может служить указанием на развивающуюся в ней злокачественную опухоль. Нарушение общего состояния больного, похудание, потеря аппетита, общая слабость должны навести на мысль, не вызывается ли это состояние злокачественной опухолью. Кахексия нередко является единственным симптомом злокачественной опухоли; такие больные часто долго лечатся и редко обращаются к хирургу в начале болезни. Однако нередко указанные симптомы являются уже поздними симптомами.

Анамнез иногда позволяет быстро выяснить, имеется ли у больного опухоль в истинном смысле или же припухлость, которая его беспокоит, является следствием травмы, воспаления и т. д. На основании начала и течения процесса часто можно судить о доброкачественности или злокачественности опухоли. Указание больного на существование опухоли с детства может говорить об эмбриональном характере опухоли, указание же на перенесенный туберкулез, сифилис и т. п., наоборот, иногда позволяет исключить диагноз опухоли. Если существовавшая в течение многих лет небольшая опухоль за последнее время стала быстро расти, то это является часто симптомом превращения доброкачественной опухоли в злокачественную. Если, например, у больной имеется уже в течение 8--12 месяцев опухоль грудной железы, которую лечили диатермией, массажем, а в последнее время появилось кровохаркание или возникли резкие боли в позвоночнике, то эти данные уже говорят о возможности метастазов, т. е. ставится диагноз не только злокачественной опухоли, но и ее иноперабильности. При изучении анамнеза надо учитывать и образ жизни, привычки и характер работы больного, так как известно, что развитие злокачественных опухолей может быть иногда связано с определенными профессиями, вредными привычками и пр.

Объективное исследование больного. Если опухоль видна, то необходимо установить ее характер, отношение к окружающим тканям и операбильность. Например, изъязвление опухоли может указать на характер ее, а обследование регионарных лимфатических узлов, спаянность опухоли с окружающими тканями могут говорить об ее иноперабильности. Объективное исследование не ограничивается изучением местного процесса (осмотр, пальпация, измерение, перкуссия, иногда аускультация). Необходимо исследовать весь организм больного, чтобы убедиться в отсутствии метастазов и исключить другие заболевания, которые могут иметь сходство с опухолью; например, если при ясной как будто картине рака прямой кишки или желудка у больного обнаруживаются симптомы нелеченного сифилиса (если в данном случае нет комбинированного заболевания), то нередко специфическое лечение его может дать рассасывание „опухоли" или язвы и уточнить диагностику. При местном исследовании определяют величину опухоли, ее форму, характер поверхности, консистенцию, подвижность, состояние лимфатических узлов, отношение к органу, в области которого она располагается. Величина опухоли колеблется от небольшого ореха или горошины до очень больших размеров.

Форма опухолей. Липомы имеют дольчатую форму, а папилломы -- вид цветной капусты, большинство же доброкачественных и отчасти злокачественных опухолей имеет круглую форму. Раковая опухоль инфильтрирует окружающие ткани, почему она может иметь форму инфильтрата без резких границ.

Поверхность опухоли. Кожа над опухолью может быть не измененной, гиперемированной, цианотичной, покрытой расширенными венами, изъязвлениями и т. д.; при пальпации поверхность ее может быть ровной или бугристой (последнее обычно наблюдается при злокачественных опухолях).

Консистенция опухоли. Твердая опухоль свидетельствует о костно-хрящевом характере ее (остеома, хондрома); плотная консистенция опухоли бывает при фиброме, фибросаркоме; раки имеют различную плотность; мягкая консистенция характеризует липому, миксому, лимфангиому, некоторые виды саркомы. Лимфангиомы и ангиомы легко сжимаются; ангиомы иногда дают пульсацию.

Подвижность опухоли - симптом, имеющий большое значение при определении доброкачественности опухоли. Рак и саркома часто спаиваются с подлежащими тканями, чего не бывает при доброкачественных опухолях. Подвижностью злокачественной опухоли определяется и ее операбильность. Неподвижность опухоли в отношении окружающих тканей часто говорит об ее иноперабильности. опухоль злокачественный подвижность симптом

Лимфатические узлы. Увеличение регионарных лимфатических узлов является важным симптомом при определении характера опухоли и нередко говорит за ее злокачественность. Как увидим ниже, характер и распространение метастазов по лимфатическим путям определяют операбильность опухоли. Поэтому всегда надо исследовать состояние лимфатических узлов, например, при раке губы -- подчелюстных и шейных, при раке в области заднего прохода -- паховых, при раке грудной железы -- подмышечных, подключичных, надключичных и т. д.При операции органов брюшной полости (желудок, кишечник) увеличенные лимфатические узлы часто исключают возможность радикальной операции. При доброкачественных опухолях лимфатические узлы не увеличиваются.

Отношение к органу, в котором развивается опухоль, иногда определяется при простом осмотре (опухоль грудной железы, кожи и др.); в других случаях, при глубокой локализации опухоли, топографическое ее положение определяется на основании жалоб и функциональных расстройств (боли, кровь в моче -- при раке мочевого пузыря, сужение пищевода и нарушение питания -- при раке пищевода и др.). В некоторых случаях локализация опухоли может быть определена только при помощи специальных методов исследования -- рентгеноскопии, цистоскопии, ректоскопии, исследования глазного дна, вентрикулографии (при опухолях мозга) и др.

Общее исследование организма необходимо, во-первых, для определения наличия или отсутствия метастазов в других органах (операбильность опухоли), а во-вторых, для изучения функционального состояния важнейших органов больного, его способности перенести иногда длительную и тяжелую операцию. При неясном характере процесса общее исследование позволяет исключить возможность других заболеваний, которые могут дать картину, сходную с опухолью, а также определить, является ли исследуемая опухоль метастазом или первичной опухолью. Методика общего исследования та же, что и при других заболеваниях.

3. Особенности доброкачественных опухолей

Диагностика доброкачественных опухолей строится исключительно на местных симптомах. Больные обращают внимание на появление какого-то образования обычно сами. Доброкачественные опухоли медленно увеличиваются в размерах, не причиняют болей, имеют округлую форму, четкую границу с окружающими тканями, гладкую поверхность. Беспокоит только наличие самого образования.

Изредка появляются признаки нарушения функции органа:

полип кишки приводит к обтурационной кишечной непроходимости (обтурация = закупорка);

доброкачественная опухоль головного мозга, сдавливая окружающие отделы, приводит к появлению неврологической симптоматики;

аденома надпочечников за счет выброса в кровь гормонов приводит к артериальной гипертензии.

Итак, диагностика доброкачественных опухолей особых трудностей не представляет. Сами по себе они не могут угрожать жизни. При некоторых локализациях опухолей нарушается функция органов, но это позволяет довольно быстро обнаружить новообразование.

4. Клиника злокачественных опухолей. Основные синдромы

Диагностика злокачественных опухолей более сложная. Выделяют 4 основных синдрома:

синдром “плюс-ткань”

синдром патологических выделений

синдром нарушения функции органа

синдром малых признаков.

Теперь подробнее о каждом из них.

Cиндром “плюс-ткань”.

Опухоль может обнаруживаться непосредственно в зоне расположения как новая, дополнительная ткань -- плюс-ткань. Ее легко выявить при поверхностной локализации опухоли (в коже, мышцах), иногда удается прощупать опухоль в брюшной полости.

Плюс-ткань можно определить с помощью специальных методов исследования: эндоскопии, УЗИ, рентгенографии и т.д. При этом можно увидеть саму опухоль или характерные для плюс-ткани симптомы (дефект наполнения при рентгеновском исследовании желудка с контрастированием сульфатом бария и др.)

Дефект наполнения в кишечнике.

Дефект наполнения в желудке.

Как формируется дефект наполнения на рентгеновских снимках?

Желудок заполняют рентгеноконтрастной массой (BaSO4), зона опухоли остается незаполненной.

Cиндром патологических выделений.

Злокачественные опухоли имеют инфильтрирующий рост (то есть прорастают в окружающие ткани). Разрушая кровеносные сосуды, такая опухоль может вызвать:

желудочное кровотечение при раке желудка,

мажущие кровянистые выделения или маточное кровотечение (опухоль матки),

геморрагическое (кровянистое) отделяемое из соска (рак молочной железы),

кровохарканье (рак легких),

геморрагический выпот в плевральной полости (прорастание опухолью плевры, которая выстилает грудную полость изнутри),

гематурию (кровь в моче) при раке почки.

Если вокруг опухоли возникает воспаление или обнаруживается слизеобразующая форма рака, появляются слизистые или слизисто-гнойные выделения (например, при раке ободочной кишки).

Перечисленные симптомы получили общее название синдром патологических выделений. Эти признаки помогают отличать опухоли: если при новообразовании молочной железы есть кровянистые выделения -- это злокачественная опухоль.

Cиндром нарушения функции органа.

Проявления этого синдрома разнообразны и зависят от местонахождения опухоли и функции органа:

кишечная непроходимость

диспептические расстройства (тошнота, изжога, рвота) при раке желудка

дисфагия (нарушение глотания) при раке пищевода.

Все эти симптомы неспецифичны, но часто встречаются у онкобольных.

Cиндром малых признаков.

Больные со злокачественными новообразованиями часто предъявляют, казалось бы, не совсем объяснимые жалобы:

слабость

утомляемость

необъяснимое увеличение температуры тела

похудание

плохой аппетит (характерно отвращение к мясной пище, особенно при раке желудка)

анемия

повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов в общем анализе крови).

Иногда этот синдром появляется рано, являясь единственным проявлением злокачественной опухоли. Иногда же он обнаруживается позже в виде раковой интоксикации. Такие больные имеют характерный “онкологический” вид: пониженного питания (то есть худые), тургор тканей снижен, кожа бледная с иктеричным (желтушным) оттенком, ввалившиеся глаза. Подобный внешний вид больного свидетельствует о наличии запущенного онкологического процесса.

Вид кахексии

Клинические отличия доброкачественной и злокачественной опухоли

Характеристика	Доброкачественная опухоль	Злокачественная опухоль
Рост	медленный	быстрый
Поверхность	гладкая	бугристая
Граница	четкая	нечеткая
Консистенция	Мягкоэластичная и плотноэластичная	каменистой плотности
Подвижность	сохраненна	может отсутствовать
Связь с кожей	отсутствует	определяется
Нарушение целосности кожи	отсутствует	Могут быть изъязвления

На рисунке представлены отличия обычной родинки от злокачественной опухоли -- меланомы.



5. Принципы диагностики злокачественных новообразований

Учитывая выраженную зависимость результатов лечения злокачественных опухолей от стадии заболевания (график вы уже могли видеть раньше), высокий риск рецидивов, в диагностике руководствуются следующими принципами:

ранняя диагностика

онкологическая настороженность

гипердиагностика.

Ранняя диагностика. В онкологии существует понятие о своевременности диагностики. Итак:

ранняя диагностика:

диагноз злокачественного новобразования установлен на стадии рак in situ или в I клинической стадии заболевания (о стадиях я уже писал). Адекватное лечение должно привести к выздоровлению.

своевременная диагностика:

диагноз выставлен на II и в некоторых случаях на III стадии процесса. Лечение позволяет полностью излечить пациента от онкологического заболевания, но добиться этого удается только у части больных.

Поздняя диагностика:

установление диагноза на поздних стадиях -- III и IV, когда излечить пациента принципиально невозможно.

Ясно, что нужно стараться диагностировать злокачественную опухоль как можно быстрее, так как ранняя диагностика позволяет добиться значительно лучших результатов лечения. Лечение должно быть начато не позднее 2 недель после установления диагноза.

Онкологическая преднастороженность. При обследовании любого пациента и выяснении любых клинических симптомов каждый врач должен задавать себе вопрос: а не могут ли эти симптомы быть проявлением злокачественной опухоли? После этого надо предпринять все усилия, чтобы подтвердить или исключить возникшие подозрения.

По моему мнению, такие же вопросы должны задавать себе и пациенты, не пытаясь при этом отложить визит к доктору. Надо помнить: смертность от онкологических заболеваний вышла на второе место.

Принцип гипердиагностики. При диагностике злокачественных новообразований во всех сомнительных случаях принято выставлять более грозный диагноз и предпринимать более радикальные методы лечения. Например, если в слизистой желудка выявлен небольшой язвенный дефект, и применение всех доступных методов не позволяет точно решить, обычная ли это язва или же язвенная форма рака, считают, что у больного рак, и лечат его как онкобольного.

Кстати, обнаружение в биоптате (кусочке ткани, взятой у пациента) злокачественных клеток достоверно подтверждает диагноз, в то же время отрицательный ответ не позволяет его снять: бывает, что по ошибке была взята здоровая ткань. В таких случаях ориентируются на клинические данные и результаты других исследований, а также обычно повторяют биопсию (это процесс получения кусочка ткани для исследования из организма пациента).

Профосмотры. Для ранней диагностики злокачественных заболеваний (in situ и в I стадии) нужно проводить профилактическое обследование, поскольку на этих стадиях поставить диагноз рака по клинической картине крайне затруднительно.

Обследованию подлежат люди из групп риска:

люди, по роду деятельности связанные с воздействием канцерогенных факторов (о факторах я уже писал в 1-й части): асбест, ионизирующее излучение и др.

лица с предраковыми заболеваниями.

Предраковыми называются хронические заболевания, на фоне которых возрастает частота развития опухолей. Например:

дисгормональная мастопатия (для молочной железы)

хроническая язва, полипы, хронический атрофический гастрит (для желудка)

эрозия и лейкоплакия шейки матки.

Все предраковые заболевания (предраки) делятся на облигатные (злокачественная опухоль обязательно возникнет рано или поздно) и факультативные (может развиться, а может и нет). Например, для рака кожи облигатными считаются пигментная ксеродерма, болезнь Педжета, болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра. Факультативным предраком являются хронические дерматиты, длительно незаживающие раны и язвы, хронические дистрофические и воспалительные процессы.Пациенты с предраком подлежат ежегодному осмотру онколога с проведением специальных исследований.

Размещено на Allbest.ru