Неінвазивні методи діагностики атопічного дерматиту у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державний вищий навчальний заклад «Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського МОЗ України»

НЕІНВАЗИВНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ АТОПІЧНОГО ДЕРМАТИТУ У ДІТЕЙ

Мочульська Оксана Миколаївна

Мета дослідження - вивчення перспективи і можливості застосування дерматоскопії та ультрасонографії шкіри як методів об'єктивної оцінки стану шкіри при атопічному дерматиті у дітей, аналіз досвіду клінічної практики та інтерпретація результатів обстежень.

Матеріали і методи. Досліджували морфологічні особливості змін шкіри за даними результатів дерматоскопії та ультразвукового дослідження при атопічному дерматиті у дітей віком від 1 до 18 років. Оцінка важкості перебігу атопічного дерматиту проводилась напівкількісним методом за індексом SСORAD (Scoring of Atopik Dermatitis)

Результати. Атопічний дерматит (АД) - хронічне захворювання з дуже поліморфними змінами на шкірі. За результатами обстеження можемо зробити висновок про наявність кількох дерматоскопічних варіантів ушкодження шкіри на фоні атопічного дерматиту. Ці дані доповнюють класичні клінічні форми атопічного дерматиту (ексудативна, еритематозно-сквамозна, еритематозно-сквамозна з ліхеніфікацією, ліхеноїдна, прурігінозна), що встановлюються при огляді. При дослідженні ехограм ділянок шкіри, уражених АД, відмічали нерівність поверхні шкіри, наявність широкої гіпоехогенної смужки між епідермісом і дермою, зміни ехогенності епідерміса, дифузне зниження ехогенності дерми. Співставлений результатів дерматоскопії, УЗД шкіри і клінічної картини підвищує достовірність даних, отриманих при обстеженні.

Дерматоскопію і УЗД шкіри можна застосовувати в лікувально-діагностичному процесі для верифікації та уточнення клінічного діагнозу, контролю і оцінки ефективності лікування, а також для експертизи якості наданих медичних послуг.

Ключові слова: атопічний дерматит, дерматоскопія, ультразвукове дослідження, шкіра, епідерміс, дерма.

Атопічний дерматит (АД) є однією з найбільш частих патологій, які зустрічаються на прийомі у лікарів педіатрів, алергологів, дерматологів серед дітей перших трьох років життя, висока його поширеність і у школярів [4, 6]. Захворюваність на АД в світі складає до 5-10% дорослого населення і до 20-30% серед дітей і підлітків. У загальній структурі алергічних захворювань частка АД становить 50-70%, у дітей першого року життя вона досягає 90% всієї алергічної патології [3, 6].

Незважаючи на досягнуті успіхи в діагностиці та лікуванні АД, багато аспектів цієї проблеми залишаються дискусійними, оскільки не вдається уникнути суб'єктивізму в оцінці шкірних проявів і реакції на проведену терапію. У зв'язку з цим необхідним є застосування об'єктивних діагностичних методів для своєчасного виявлення характеру ураження шкіри і моніторингу ефективності лікування, що підвищить верифікацію діагнозу і покращить якість надання медичної допомоги [2, 3, 6, 7]. Такими методами може бути дерматоскопія та ультразвукове дослідження шкіри [4, 8, 9, 11].

Дерматоскопія (грец. «Derma» шкіра+грец. «Skopeo» розглядати, досліджувати) - неінвазив- ний інструментальний метод візуальної оцінки поверхні шкіри з використанням оптичних приладів (дерматоскопів) [1, 11, 12]. Дерматоскопія (дермоскопія, епілюмінісцентна мікроскопія) - неінвазив- ний оптичний метод дослідження шкіри, яка по суті є епілюмінісцентною мікроскопією із дослідженням мікроділянок шкіри, дозволяє візуалізувати структури епідермісу і сосочкового шару шкіри, які невидимі для неозброєного ока [1, 2, 5]. При застосуванні даного методу використовується оптичне збільшення зображення з нанесенням на шкіру спеціальної рідини (імерсійне, мінеральне масло, гель) спільно з направленими джерелами світла для візу- алізації більш глибоких шарів дерми або ж за допомогою джерела поляризованого світла, який застосовується без використання рідини [9, 10, 11]. Оптичні методи дослідження шкіри володіють високою інформативністю та роздільною здатністю. В силу фізичної природи цих методів проникнення видимого світла обмежується епідермісом [5, 8, 12].

Глибші шари шкіри дозволяє візуалізувати ультразвукове дослідження (УЗД) шкіри в основі якого лежить принцип сканування тканин ультразвуком в режимі імпульс-ехо [7]. Ультразвукові хвилі є механічними коливаннями і тому зображення, одержані за допомогою ультразвуку, відрізняються від оптичних [3, 6]. При поширенні акустичної хвилі в пружному середовищі формується серія послідовних стиснень і розріджень, які передають опір новим шарам речовини. В однорідному середовищі ультразвукові хвилі поширюються прямолінійно, а при попаданні на межі двох неоднорідних середовищ частково відбиваються і заломлюються. Відбиті хвилі сприймаються п'єзокристалом в проміжках між зондуючими імпульсами і трансформуються в електричні сигнали, які і відображаються на екрані осцилографа або монітора [6, 7, 8]. Амплітуда відбитих сигналів залежить від різниць в акустичному опорі різних тканин або частин однієї тканини, на кордоні між якими відбиваються ультразвукові хвилі. Зображення еха від однієї точки входу променя називають одновимірною ехограми, або А-сканограми (від англ. «Amplitude» - амплітуда). При іншому найбільш поширеному В- режимі (від англ. «Brightness» - яскравість) проводиться двомірне ультразвукове сканування шкіри. В-режим фактично є ехографічним зображенням шкіри і в залежності від роздільної здатності дозволяє розрізняти всі шари шкіри: епідерміс, дерму, гіподерму [7, 8, 9, 13]. УЗД дає можливість об'єктивного вивчення структури шкіри якісно - за допомогою візуальної оцінки ультрасонографічної картини і кількісно, по товщині кожного шару шкіри і рівня його ехогенності/акустичної щільності тканини.

Найбільш важливі переваги дерматоскопії та УЗД шкіри - це неінвазивність, безболісність і можливість багаторазового застосування при динамічному спостереженні пацієнта, у зв'язку з чим дані методики є особливо актуальними в наш час [3]. Тому дерматоскопія і УЗД шкіри чудово підходять для діагностики, моніторингу перебігу АД та оцінки ефективності лікування в динаміці [1, 8].

Мета дослідження: вивчення перспективи і можливості застосування дерматоскопії та УЗД шкіри як методу об'єктивної оцінки стану шкіри при атопічному дерматиті у дітей, аналіз досвіду клінічної практики та інтерпретація результатів обстежень шкіри.

Матеріал і методи. В процесі виконання дослідження комплексно було обстежено 128 дітей, хворих атопічним дерматитом, та 40 дітей контрольної групи у віці від 1 до 18 років. Всім дітям були проведені загально-клінічні методи дослідження: оцінка скарг, анамнестичних даних, об'єктивного статусу пацієнтів із визначенням показників фізичного розвитку, загальні клініко-лабораторні і біохімічні, імунологічні, алергологічні, інструментальні методи дослідження, такі як УЗД шкіри і дерматоскопія. УЗД шкіри і дерматоскопія виконувались на всіх уражених ділянках шкіри, а також проводилось порівняння із неушкодженими ділянками шкіри.

Для дерматоскопії використовувався дерматоскоп Heine серії mini 3000 LED («Heine Optotechnik», Німеччина) та спеціальне масло для імерсіі («Heine Optotechnik», Німеччина). Даний дерматоскоп має наступні характеристики: 1) 10-кра- тне збільшення без спотворення по всій досліджуваній поверхні за рахунок системи ахроматичних лінз; 2) світлодіодне рівномірне безтіньове освітлення з наявністю 6 основних джерел освітлення і 3 додаткових джерел для бічного освітлення; 3) діапазон корекції фокусування від -4 до +4 діоптрій; 4) наявність рукоятки зі знімним блоком автономного живлення.

Для ультрасонографіі використовували ультразвукові сканери Siemens Sonoline Adara, GE logiq 100 Pro та Medison SonoAce 8000 Prime з лінійними датчиками із змінною частотою 3,5-12,0 МГц. Дослідження проводилося в М- і В-режимі, а також із застосуванням допплерівських методик. У всіх випадках отримана морфологічна верифікація діагнозу, глибина сканування становила 10,00-20,00 мм при частоті 12,0 МГц. Візуалізували епідерміс, дерму і підшкірну жирову клітковину. Оцінювали диференціювання шарів шкіри (епідермісу і дерми), їх товщину, ехоструктуру, ехогенність, судинний малюнок, а також регіональні лімфатичні вузли. З метою профілактики надмірного тиску нашкіру датчиком використовували гелієву «подушку» в якості акустичного вікна. Дослідження починали в традиційному М- і В-режимі шляхом поперечного та поздовжнього сканування ділянок шкіри, які цікавлять. Для дослідження васкуляризації шкіри використовували кольорове і енергетичне доплерівське картування, імпульсну доплерометрію. Всі структурні зміни шкіри дифузного і/або вогнищевого характеру, виявлені в зоні обстеження, були описані відповідно до традиційного протоколу УЗД. У більшості випадків сканограми патологічно змінених ділянок шкіри порівнювали зі сканограмами контралатеральних або розташованих поруч здорових ділянок шкіри.

Оцінка важкості перебігу АД проводилась напівкількісним методом за індексом SCORAD (Scoring of Atopik Dermatitis), який розроблений Європейською робочою групою експертів [14]. Значення індексу SCORAD можуть перебувати в діапазоні від 0 (немає проявів ураження шкіри) до 103 балів (максимально виражені прояви атопічного дерматиту).

Статистична обробка матеріалу здійснювалась за допомогою стандартних алгоритмів варіаційної статистики, для розрахунків використовувалась комп'ютерна програма Excel (Microsoft Office, USA) та Statistica 6.0 і on-line калькулятор SISA(Simple Interactive Statistical Analysis), розраховували t-критерій Стьюдента або критерій х2 (різниця вважалась вірогідною при р<0,01 або р<0,05).

Результати дослідження та їх обговорення. В процесі дослідження комплексно було обстежено 128 дітей віком від 1 до 18 років з АД в стадії загострення (хлопчики - 58,59%, дівчатка - 41,41%). Групу контролю склали 40 практично здорових дітей аналогічного із хворими віку, у яких були встановлені нормальні величини лабораторних та інструментальних показників. Розподіл відповідно до вікових форм АД становив: малюкова - 15,63%, дитяча - 54,69%, підліткова - 29,69%. Розподіл за ступенем важкості перебігу захворювання показав переважання легкого ступеня. Так, легка ступінь діагностована у 53,91% пацієнтів, середня - у 35,16%, важка - у 10,94%. Обмежено-локалізована форма виявлена у 55,47% хворих, поширена - у 35,16%, дифузна форма - у 9,38%. Поширеність клініко- морфологічних форм АД в обстежуваних дітей була наступною: ексудативна - 9,38%, еритемато- зно-сквамозна - 16,41%, еритематозно-сквамозна з ліхеніфікацією - 50,78%, ліхеноїдна - 22,66%, пру- ригоподібна - 0,78%. Оцінювали важность перебігу АД у дітей за шкалою SCORAD, відмічалось зростання індексу SCORAD від найнижчого значення при легкому перебігу до найвищих значень при важкому перебігу захворювання (р<0,05) (табл. 1).

Таблиця 1

значення індексу SCORAD в залежності від тяжкості атопічного дерматиту у дітей (М±т)

Усім хворим, крім стандартних клініко-лабораторних обстежень, проводилася дерматоскопія та УЗД шкіри. Дослідження виконувалось на всіх уражених ділянках шкіри, а також проводилось порівняння із неушкодженими ділянками, визначався стан судин шкіри.

Окремі шкірні симптоми ідентифікували з морфологічними елементами висипань на уражених ділянках шкіри хворих дітей за даними виконаної дерматоскопії (табл. 2).

Таблиця 2

Частота окремих шкірних симптомів та морфологічних елементів висипань за результатами дерматоскопії у дітей, хворих на атопічний дерматит

Атопічний дерматит (АД) - хронічне захворювання з вираженими поліморфними змінами на шкірі. За результатами обстеження можемо зробити висновок про наявність кількох дерматоскопічних варіантів ушкодження шкіри на фоні атопічного дерматиту. Ці дані доповнюють класичні клінічні форми атопічного дерматиту (ексудативна, еритематозно-сквамозна, еритематозно-сквамозна з ліхеніфікацією, ліхеноїдна, прурігінозна), що були встановлені при огляді. (табл. 3).

Таблиця 3

Частота різних форм уражень шкіри в дітей, хворих на атопічний дерматит, за даними результатів дерматоскопії