Антибиотики

Размещено на http://www.allbest.ru/

АНТИМИКРОБНЫЕ, ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ, ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Большое число антимикробных средств существенно увеличивает возможность лечения бактериальных инфекций. Однако до сих пор выбор эффективного и безопасного антибактериального препарата остаётся сложной задачей, что связано с ростом устойчивой бактериальной флоры и зачастую невозможностью выделения возбудителя заболевания, определения его чувствительности к антимикробным ЛС (антибиотикограммы), увеличением числа пожилых людей с хроническими заболеваниями, а также увеличением числа больных с различными иммунодефицитами. Рост числа и травматичности медицинских манипуляций, проводимых с диагностической и лечебной целью, также способствует возникновению и развитию инфекций, вызванных нетипичной флорой и/или необычной её локализацией.

Идеальное противомикробное средство должно обладать избирательной токсичностью. Этот термин подразумевает наличие у препарата повреждающих свойств в отношении возбудителя заболеваний у человека и отсутствие таковых в отношении организма человека. Во многих случаях такая избирательность токсического действия оказывается скорее относительной, чем абсолютной. Это означает, что препарат губительно действует на возбудителя инфекционного процесса в таких концентрациях, которые являются переносимыми для организма человека.

Избирательность токсического действия обычно связана с угнетением биохимических процессов, которые происходят в микроорганизме и являются существенными для него, но не для организма человека. По современным представлениям выделяют следующие главные механизмы противомикробного действия:

* ингибиторы синтеза клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорины и другие в-лактамные антибиотики, ристомицин, циклосерин, бацитрацин, ванкомицин, рифампицин) подавляют активность ферментов, участвующих в синтезе пептидогликана, лишая клетку основного каркаса, а также способствуют активации аутолитических процессов. Действуют только на делящиеся клетки;

* ингибиторы синтеза белка в рибосомах (обратимо - макролиды, тетрациклины, линкозамины, хлорамфеникол, фузидовая кислота; необратимо - аминогликозиды);

* препараты, нарушающие метаболизм фолиевой кислоты - рифампицин, сульфаниламиды, триметоприм;

* препараты, нарушающие репликацию ДНК, - ингибиторы ДНКгиразы (хинолоны, фторхинолоны);

* препараты, нарушающие синтез ДНК (нитрофураны, производные хиноксалина, нитроимидазола, 8-оксихинолина).

Современная классификация антимикробных средств по групповой принадлежности и механизму действия представлена в прил. 1.

АНТИБИОТИКИ в-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ

В группу входят препараты, имеющие в структуре в-лактамное кольцо: природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы. С учётом высокой клинической эффективности и низкой токсичности в-лактамные антибиотики составляют основу современной антимикробной терапии, занимая основное место в лечении различных бактериальных инфекций.

Механизм действия в-лактамов заключается в нарушении образования клеточной стенки бактерий за счёт необратимого связывания с пенициллинсвязывающими белками микробной стенки делящихся микроорганизмов. Эти белки по своей природе являются ферментами, обеспечивающими синтез бактериальной клеточной стенки. Нарушение их функции вызывает гибель микробной клетки. В свою очередь одинаковый механизм действия определяет сходные механизмы резистентности, а также целый ряд общих свойств данных препаратов (бактерицидное действие, синергизм с аминогликозидами, низкую токсичность, возможность перекрёстной аллергии у пациентов и т.д.).

С учётом высокой клинической эффективности и низкой токсичности в-лактамы составляют основу современной антимикробной терапии, занимая основное место при лечении различных бактериальных инфекций.

Клиническая фармакология пенициллинов

Пенициллин был открыт Александром Флемингом в 1928 г., однако коммерческое производство препарата бензилпенициллина (пенициллина G) стало доступным только в 40-е годы XX в. После идентификации 6-аминопеницилланового ядра было создано большое количество производных, обладающих различными преимуществами в сравнении с бензилпенициллином: по спектру активности, стабильности к действию в-лактамаз, по фармакокинетике.

Спектр активности пенициллинов

Природные пенициллины: грамположительные и грамотрицательные кокки (за исключением пенициллиназообразующих штаммов эпидермального и золотистого стафилококка, энтерококка); грамотрицательная флора нечувствительна (за исключением кокков - гонококка, менингококка; палочек-листерий, возбудителя дифтерии, сибирской язвы; спирохет - бледной спирохеты, лептоспиры, боррелии; спорообразующие анаэробы - клостридии; неспорообразующие анаэробы - пептострептококки, фузобактерии); актиномицеты. Пенициллины до сих пор сохраняют высокую активность при стрептококковой и менингококковой инфекции.

В связи с длительным и широким применением спектр действия природных пенициллинов в последнее время сузился за счёт селекции штаммов со вторичной резистентностью.

В настоящее время только около 10% стафилококков остаются чувствительными к природным пенициллинам. Пневмококки обладали высокой природной чувствительностью к пенициллину, но в последние 10 лет нарастает частота штаммов пневмококков, устойчивых к бензилпенициллину.

Пенициллиназоустойчивые пенициллины

Оксациллин - спектр антимикробного действия тот же, что и у природных пенициллинов, а также пенициллиназообразующие стафилококки; активность оксациллина в отношении пенициллиназообразующего стафилакокка выше, чем у пенициллина.

Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (аминопенициллины):

* ампициллин, амоксициллин - к спектру антимикробного действия природных пенициллинов добавляется активность к энтерококкам, сальмонеллам, шигеллам, протею мирабилис, кишечной палочке и гемофильной палочке;

* карбенициллин, тикарциллин (карбоксипенициллины);

* азлоциллин, пиперациллин (уреидопенициллины) - тот же, что и у ампициллина, а также бактероиды (в высокой концентрации) и часть штаммов синегнойной палочки.

По возрастанию антипсевдомонадной активности «антисинегнойные» пенициллины располагаются в такой последовательности: карбенициллин, азлоцилин, пиперациллин.

Фармакокинетика

Бензилпенициллин, карбоксипенициллины и уреидопенициллины в значительной степени разрушаются в желудке, поэтому применяются только парентерально. Феноксиметилпенициллин, оксациллин и аминопенициллины кислотоустойчивы и могут назначаться внутрь. Наилучшим всасыванием в ЖКТ характеризуется амоксициллин - 75-93%, и его биодоступность не зависит от пищи. Всасывание феноксиметилпенициллина составляет 40-60% (при приёме натощак концентрации в крови несколько выше). Хуже всасываются ампициллин (35-40%) и оксациллин (25-30%), причём пища значительно снижает их биодоступность. Всасывание ингибитора в-лактамаз клавуланата составляет 75%.

Бензилпенициллин прокаин и бензатин бензилпенициллин вводятся только внутримышечно. Медленно всасываясь из места инъекции, они создают более низкие по сравнению с натриевой солью бензилпенициллина концентрации в сыворотке крови, обладают пролонгированным действием, поэтому их иногда называют «депо-пенициллинами». Терапевтические уровни бензилпенициллин прокаина в крови сохраняются в течение 18-24 ч, а бензатин бензилпенициллина - 3-4 нед.

Бензилпенициллин применяют внутримышечно, можно вводить внутривенно капельно; при менингитах возможно эндолюмбальное введение натриевой соли.

Максимальная концентрация бензилпенициллина в сыворотке крови зависит от величины вводимой дозы, однако при введении среднетерапевтической разовой дозы (1 000 000 ЕД для чувствительных микроорганизмов) концентрация его быстро снижается и уже через 6 ч оказывается ниже средней терапевтической концентрации; средняя терапевтическая концентрация 0,2 ЕД/мл. Для высокочувствительных микроорганизмов средняя терапевтическая концентрация равна 0,06 ЕД/мл (стрептококки группы А, пневмококки). Для бактерицидного действия на малочувствительные микроорганизмы и для преодоления вторичного снижения чувствительности многих штаммов грамположительных микроорганизмов концентрация пенициллина в сыворотке крови должна превышать среднюю терапевтическую концентрацию в 5-10 раз. Это может быть достигнуто введением больших доз препарата (5-50 млн ЕД/сут). Режим введения бензилпенициллина зависит от локализации и тяжести поражения. Суточную дозу препарата, составляющую для взрослых 4 000 000-24 000 000 ЕД, разделяют не менее чем на 4 инъекции, а при использовании больших доз - не менее чем на 6 инъекций.

Возможно сочетание внутривенного капельного и внутримышечного введения. Бензилпенициллина натриевую соль можно вводить в полости для быстрого получения бактерицидного уровня концентрации.

Связь с белком бензилпенициллина невысокая - 35-60%. При парентеральном введении антибиотик быстро и хорошо проникает в лёгкие, печень, почки, миометрий, несколько хуже - в миокард, костную ткань. Концентрация бензилпенициллина в большинстве тканей существенно ниже (в 2-3 раза) плазменной. В серозные и синовиальные полости бензилпенициллин проходит медленно и обнаруживается там в низких концентрациях. В высоких концентрациях препарат содержится в жёлчи и моче. Через ГЭБ препарат проникает умеренно, у больных менингитом проницаемость ГЭБ повышается. Высокая проницаемость ГЭБ для бензилпенициллина наблюдается также у недоношенных и новорождённых. Также незначительно проникает во внутриглазную жидкость, ткани простаты.

Препарат хорошо проходит через плацентарный барьер. Концентрация пенициллина в крови плода составляет 10-50% его уровня в крови матери. Первые 6 дней жизни ребёнка в связи с незрелостью фильтрационной функции почек препарат можно вводить 2 раза в сутки.

Природные пенициллины длительного действия (бензилпенициллин прокаин, бензатин бензилпенициллин) вводятся в виде взвеси только внутримышечно. При применении этих препаратов не достигаются высокие концентрации в крови, поэтому их нельзя использовать при тяжёлых острых инфекциях.

Феноксиметилпенициллин - кислотоустойчивая форма пенициллина, применяется внутрь натощак для лечения нетяжёлых инфекционных заболеваний у детей старше 2 лет. Спектр действия такой же, как и у бензилпенициллина, однако концентрация в плазме крови значительно ниже. Концентрация в плазме крови взрослых после при- ёма внутрь составляет 0,5 г феноксиметилпенициллина и аналогична внутримышечному введению 300 000 ЕД бензилпенициллина (1 мг = 1610 ЕД пенициллина). Назначают взрослым по 0,5-1,0 г 4 раза в день, возможно чередование его с бензилпенициллином: утром и вечером бензилпенициллин, днём 2-3 раза феноксиметилпенициллин.

Оксациллин кислотостабилен, может назначаться не только парентерально, но и внутрь. Максимальная концентрация в крови отмечается через 1 ч после приёма внутрь. Имеет большое сродство к белкам плазмы (88-95%) и плохо проникает через ГЭБ и в серозные полости.

Ампициллин - кислотоустойчивый препарат, хорошо всасывается при приёме внутрь. Парентеральное применение ампициллина позволяет получить концентрацию в крови в 2-3 раза выше, чем при приёме внутрь. C_max в крови после приёма внутрь отмечается через 1-2 ч. Связь с белком низкая (10-31%).

При внутримышечном и внутривенном введении препарат хорошо проникает в ткани, распределяясь в них равномерно в достаточных концентрациях. При менингите концентрация ампициллина в цереброспинальной жидкости составляет 30-35% плазменной. По остальным фармакокинетическим характеристикам антибиотик мало отличается от других полусинтетических пенициллинов.

Амоксициллин по спектру действия практически не отличается от ампициллина, лучше всасывается (биодоступность 95%). В толстом кишечнике концентрация амоксициллина невелика, и применять его для лечения кишечных инфекций нецелесообразно.

Карбенициллин - кислотолабильный препарат. Назначают парентерально. Хуже по сравнению с ним проникает в ткани и серозные полости, через ГЭБ. Связь с белком - 26-47%. В высоких концентрациях содержится в жёлчи и моче.

Карфециллин - фениловый эфир карбенициллина. Активен при приёме внутрь, гидролизуется в ЖКТ с освобождением карбенициллина и фенола. Спектр действия препарата такой же, как у карбенициллина. Набольшее значение имеет активность препарата в отношении Pseudoomonas aeroginosa и Proteus spp. всех видов (индолположительных и индолотрицательных). По фармакокинетике принципиальных отличий от ампициллина не имеет, выводится почками. Применяется преимущественно при инфекциях мочевых путей.

Азлоциллин и пиперациллин вводят внутривенно. Т₁/₂ составляет 0,9-1,3 ч и 1 ч соответственно. Метаболизируется около 30%. Выводятся преимущественно почками в неизменённом виде. Хорошо проникает в жёлчь и бронхиальный секрет, пиперациллин - ещё и в костную ткань. Назначают по 1 -2 г 4 раза в день.

Распределение

Пенициллины распределяются во многие органы, ткани и биологические жидкости. Создают высокие концентрации в лёгких, почках, слизистой оболочке кишечника, репродуктивных органах, костях, плевральной и перитонеальной жидкости. Наиболее высокие уровни в жёлчи характерны для уреидопенициллинов. В небольших количествах проникают через плаценту и в грудное молоко. Плохо проходят через ГЭБ и гематоофтальмический барьер, а также в простату. При менингите проницаемость ГЭБ увеличивается.

Метаболизм

Клинически значимой биотрансформации в печени могут подвергаться оксациллин (до 45%) и уреидопенициллины (до 30%). Другие пенициллины практически не метаболизируются и выводятся из организма в неизменённом виде. Среди ингибиторов в-лактамаз наиболее интенсивно метаболизируется клавуланат (около 50%), в меньшей степени - сульбактам (около 25%).

Выведение

Большинство пенициллинов экскретируется почками. Бензилпенициллин выводится почками в неизменённом виде путём фильтрации и секреции. Несмотря на почечный путь экскреции, препарат может использоваться у больных с лёгкой и средней степенью почечной недостаточности в стандартных режимах. При снижении клиренса креатинина ниже 30 мл/мин сокращается количество инъекций (с 4 до 3).

Т_1/2 составляет в среднем около 1 ч (кроме депо-пенициллинов) и значительно возрастает при почечной недостаточности. Оксациллин и уреидопенициллины имеют два пути элиминации - почки и билиарную систему. Их Т_1/2 в меньшей степени изменяется при нарушении функции почек.

Почти все пенициллины полностью удаляются при гемодиализе. Концентрация пиперациллин/тазобактама снижается при проведении гемодиализа на 30-40%.

Нежелательные лекарственные реакции

Обычно пенициллины хорошо переносятся. Наиболее частыми побочными эффектами пенициллинов являются аллергические реакции как немедленного, так и замедленного типа: крапивница, сыпь, отёк Квинке, лихорадка, эозинофилия, бронхоспазм, анафилактический шок (чаще при использовании бензилпенициллина). Аллергия является перекрёстной ко всем антибиотикам пенициллиновой группы.

У некоторых пациентов с аллергией на цефалоспорины может отмечаться аллергия и на пенициллины (15-18%).

При применении аминопенициллинов иногда отмечается неаллергическая «ампициллиновая» макулопапулёзная сыпь (5-10%), которая не сопровождается зудом и может исчезнуть без отмены препарата. «Ампициллиновая» сыпь отмечается у 75-100% пациентов с инфекционным мононуклеозом, получающих аминопенициллины.

Терапевтический диапазон доз природных пенициллиновх настолько велик, что позволяет использовать дозы препаратов, составляющие 500 000 ЕД/кг в сутки и более. Бензилпенициллин в этих дозах может оказывать нейротоксическое действие при повышении проницаемости ГЭБ (у новорождённых, при токсикозах, гипоксических состояниях, менингитах).

Может отмечаться неврологическая симптоматика: головная боль, тремор, судороги (чаще у детей и пациентов с почечной недостаточностью при применении карбенициллина или очень высоких доз бензилпенициллина); психические расстройства (при введении высоких доз бензилпенициллин прокаина).

Со стороны ЖКТ могут быть боли в животе, тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит (чаще при применении ампициллина и ингибиторзащищённых пенициллинов). При использовании оксациллина в дозах более 6 г/сут или ингибиторзащищённых пенициллинов могут отмечаться нежелательные лекарственные реакции со стороны печени.

При применении карбенициллина, высоких доз натриевой соли бензилпенициллина может развиться гипернатриемия, что может сопровождаться появлением или усилением отёков у пациентов с сердечной недостаточностью, повышением АД (корригируется применением солей калия).

При парентеральном применении пенициллинов возможны местные реакции: болезненность и инфильтраты при внутримышечном введении, флебиты при внутривенном введении (чаще при применении карбенициллина).

Введение депо-пенициллинов (бензилпенициллин прокаин и бензатин бензилпенициллин) может приводить к развитию сосудистых осложнений: синдрома Онэ (ишемия и гангрена конечностей при введении в артерию), синдрома Николау (эмболия сосудов лёгких и головного мозга при введении в вену). Во избежание подобных осложнений следует соблюдать правила введения депо-пенициллинов: препараты вводятся строго внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы; пациент во время инъекции должен находиться в горизонтальном положении; непосредственно перед введением препарата необходимо потянуть поршень шприца на себя, чтобы убедиться в том, что игла не находится в сосуде.

Возможны гематологические реакции: анемия, нейтропения (чаще при использовании оксациллина); нарушение агрегации тромбоцитов, иногда тромбоцитопения (при применении карбенициллина, реже - уреидопенициллинов).

Очень редко со стороны почек могут отмечаться транзиторная гематурия (оксациллин); интерстициальный нефрит.

Формы для приёма внутрь (за исключением амоксициллина) лучше принимать натощак.

Показания к применению

Природные пенициллины. В зависимости от особенностей и тяжести течения инфекции возможно применение парентеральных (обычных или пролонгированных) или оральных лекарственных форм природных пенициллинов при следующих состояниях: инфекциях, вызванных S. pyogenes, и их последствиях (тонзиллофарингит, скарлатина, рожа, круглогодичная профилактика ревматизма); пневмококковых инфекциях (пневмония, менингит, сепсис); инфекциях, вызванных другими стрептококками (инфекционный эндокардит - в комбинации с гентамицином или стрептомицином, профилактика эндокардита в стоматологии - феноксиметилпенициллин), менингококковой инфекции; сифилисе; лептоспирозе; клещевом боррелиозе; газовой гангрене; актиномикозе.

Поскольку пролонгированные пенициллины не создают высоких концентраций в крови и практически не проникают через ГЭБ, их не применяют для лечения тяжёлых инфекций. Показания к их использованию ограничиваются лечением сифилиса (кроме нейросифилиса), рожистого воспаления, скарлатины, длительной профилактикой ревматической лихорадки.

Феноксиметилпенициллин применяется для лечения лёгких и сред- нетяжёлых стрептококковых инфекций (тонзиллофарингит, рожистое воспаление).

В связи с нарастанием устойчивости гонококков к пенициллину его эмпирическое применение при гонорее не оправдано.

Оксациллин применяется при предполагаемой или подтверждён- ной стафилококковой инфекции различной локализации: инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов; а также при пневмонии.

Аминопенициллины и ингибиторзащищённые аминопенициллины

Основные показания к применению этих препаратов совпадают. Назначение аминопенициллинов более обоснованно при лёгких и неослож- нённых инфекциях, а их ингибиторзащищённых производных - при

более тяжёлых или рецидивирующих формах, а также при наличии данных о высокой частоте распространения в-лактамазпродуцирующих бактерий. Путь введения (парентерально или внутрь) выбирается в зависимости от тяжести инфекции. Для приёма внутрь более целесообразно использовать амоксициллин или амоксициллин + клавуланат.

Препараты данной группы применяются для лечения бактериальных инфекций верхних и нижних дыхательных путей (средний отит, синусит, обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония); внебольничных инфекций мочевыводящих путей (острый цистит, пиелонефрит); менингита, вызванного гемофильной палочкой или L. monocytogenes (ампициллин в высокой дозе внутривенно); терапии эндокардита (ампициллин в сочетании с гентамицином или стрептомицином) и его профилактики; лечения кишечных инфекций - шигеллёза, сальмонеллёза (ампициллин); эрадикации H. pylori (амоксициллин).

Дополнительными показаниями являются инфекции кожи и мягких тканей; интраабдоминальные инфекции, инфекции органов малого таза, периоперационная профилактика в хирургии.



Карбоксипенициллины, уреидопенициллины и их ингибиторзащищённые соединения

Карбоксипенициллины в настоящее время потеряли клиническое значение и практически полностью вытеснены пиперациллином или комбинированными препаратами (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин + тазобактам). Уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин) в комбинации с аминогликозидами применяются при синегнойной инфекции (в случае чувствительности P. aeruginosa).

Тикарциллин + клавуланат и пиперациллин + тазобактам используются для лечения тяжёлых, преимущественно нозокомиальных, смешанных (аэробно-анаэробных) инфекций различной локализации, таких, как инфекции дыхательных путей (нозокомиальная пневмония, включая вентиляционную; эмпиема плевры, абсцесс лёгкого); инфекции кожи и мягких тканей (включая диабетическую стопу); интраабдоминальные и тазовые инфекции; послеродовые гнойно-септические осложнения; инфекции желчевыводящих путей, жёлчный перитонит, абсцессы печени; осложнённые инфекции мочевыводящих путей; инфекции на фоне нейтропении.

Лекарственные взаимодействия

Синергизм в отношении синегной палочки проявляют азлоциллин и пиперациллин с аминогликозидами и ципрофлоксацином. Оксациллин не следует сочетать с рифампицином ввиду антагонизма. При сочетании ампициллина с аллопуринолом возрастает риск развития «ампициллиновой» сыпи. Требуется соблюдать осторожность при сочетании антисинегнойных пенициллинов с антикоагулянтами и антиагрегантами ввиду потенциального риска повышенной кровоточивости. Не рекомендуется сочетать с тромболитиками.



Клиническая фармакология цефалоспоринов

фармакологический антимикробный лекарственный противовирусный

Цефалоспорины являются одним из самых обширных классов антибиотиков. Наиболее распространена классификация цефалоспоринов по поколениям (табл. 26-6). Внутри каждого поколения выделяют препараты для парентерального и перорального применения, препараты с антисинегнойной активностью, препараты с антианаэробной активностью и препараты, имеющие одновременно антисинегнойную и антианаэробную активность. фармакологический антимикробный лекарственный противовирусный

Спектр активности

Следует отметить «пробелы» в спектре активности, характерные для всех цефалоспоринов. Они не активны в отношении метициллинрезистентных стафилококков, энтерококков, листерий, микобактерий, внутриклеточных возбудителей (легионелл, хламидий, микоплазм).

По активности против анаэробов большинство цефалоспоринов обладает умеренной активностью против фузобактерий, пептококков, пептострептококков и не действует на неспорообразующие анаэробы группы B. fragilis.

Цефалоспорины I поколения имеют узкий спектр антимикробной активности. В современной клинической практике основное значение имеет их активность против метициллинчувствительных стафилококков и стрептококков.

Цефалоспорины II поколения отличаются от препаратов I поколения более высокой активностью против грамотрицательных микроорганизмов (гонококков, менингококков, M. catarrhalis, E. coli, шигелл, сальмонелл, P. mirabilis, P. vulgaris, клебсиелл), против S. pneumoniae. По действию на стафилококки и стрептококки близки к цефалоспоринам первого поколения. Следует отметить, что препарат второго поколения для приёма внутрь цефаклор менее активен против и пневмококков, чем цефуроксим. Несмотря на хорошую активность in vitro, цефалосприны второго поколения не применяются для лечения кишечных инфекций и менингита вследствие большей эффективности цефалоспоринов третьего поколения (цефотаксима и цефтриаксона).

Цефалоспорины III поколения обладают более высокой, чем препараты предыдущих поколений, активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов (гонококков, менингококков, M. catarrhalis, представителей семейства Enterobacteriaceae), пневмококков (в том числе пенициллинрезистентных штаммов), высокоактивны против других стрептококков, однако несколько уступают им по антистафилококковой активности.

Необходимо отметить, что все цефалоспорины III поколения не действуют на представителей семейства Enterobacteriaceae, имеющих механизмы приобретённой резистентности: некоторые штаммы E. coli и K. pneumoniae, штаммы энтеробактера, цитробактера, серрации и провиденции, являющиеся гиперпродуцентами хромосомных в-лактамаз класса AmpC.

Среди цефалоспоринов III поколения два препарата - цефоперазон и, особенно, цефтазидим обладают клинически значимой антисинегнойной активностью. Однако по активности против стрептококков и пневмококков антисинегнойные цефалоспорины уступают цефуроксиму, цефотаксиму и цефтриаксону.

Цефоперазон/сульбактам (комбинация антисинегнойного цефалоспорина III поколения с ингибитором в-лактамаз) отличается высокой активностью против в-лактамазпродуцирующих микроорганизмов: грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae, ацинетобактера, B. fragilis и других неспорообразующих анаэробов.

Пероральные цефалоспорины III поколения (цефиксим и цефтибутен) обладают более узким спектром активности, чем парентеральные препараты того же поколения. Это прежде всего касается активности против пенициллинрезистентных пневмококков и связано с относительно невысокой биодоступностью и меньшей степенью аффинности к ПСБ у этих препаратов.

Цефалоспорины IV поколения (цефепим) более активны в сравнении с препаратами третьего поколения в отношении штаммов Enterobacteriaceae, особенно против энтеробактера, цитробактера, серрации и провиденции, продуцирующих хромосомные AmpC в-лактамазы; P. aeruginosa и стафилококков. По действию на пневмококки, другие стрептококки, анаэробы цефалоспорины IV поколения близки к препаратам III поколения.

Фармакокинетика

Цефалоспорины для парентерального и перорального применения значительно различаются по своим фармакокинетическим характеристикам (табл. 26-8).

Пероральные цефалоспорины быстро и хорошо всасываются при приёме внутрь, биодоступность составляет от 40-50% (цефиксим) до 95% (цефалексин, цефаклор). Одновременный приём с пищей замедляет скорость всасывания цефаклора, цефиксима и цефтибутена, однако не снижает биодоступности этих препаратов. Цефуроксим аксетил является пролекарством, гидролизуется в ЖКТ с высвобождением активного цефуроксима, причём пища способствует этому процессу.

Цефалоспорины распределяются во многие органы, ткани и секреты (лёгкие, почки, печень, мышцы, кожу и мягкие ткани, кости, синовиальную, плевральную, перикардиальную и перитонеальную жидкость). Проникают через плаценту. Цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и цефепим хорошо проникают через ГЭБ и могут использоваться для терапии менингитов. Цефуроксим проникает через ГЭБ только при воспалении мозговых оболочек. Хорошо проникают через капсулы абсцессов, продукты распада тканей не влияют на их эффективность. По показаниям для получения очень высоких концентраций цефалоспорины могут вводиться непосредственно в очаг инфекции.

Большинство цефалоспоринов не метаболизируется. Исключение составляет цефотаксим, 50% введённой дозы которого подвергается биотрансформации с образованием активного метаболита - дезацетилцефотаксима, обладающего антимикробной активностью и более длительным (по сравнению с цефотаксимом) Т_1/2 - 1,5 ч.

Т_1/2 большинства цефалоспоринов составляет 1-2 ч, что обусловливает необходимость назначения антибиотиков этой группы 3-4 раза в сутки. Более длительные Т₁/₂ (3-4 ч) имеют цефиксим и цефтибутен, их принимают 1 раз в сутки. Наиболее длительным Т₁/₂ обладает цефтриаксон (до 5-7 ч), который при большинстве инфекций применяется 1 раз в сутки, а при менингите - 1-2 раза в сутки.

Большинство цефалоспоринов выделяется почками в неизменён- ном виде, создавая высокие концентрации в моче. Цефтриаксон и цефоперазон имеют двойной путь выведения (печень и почки).

Нежелательные лекарственные реакции

В целом цефалоспорины хорошо переносятся. Наиболее частым побочным эффектом цефалоспоринов является аллергия (крапивница, кореподобная сыпь, лекарственная лихорадка, эозинофилия, сывороточная болезнь, анафилактический шок). Возможна перекрёс- тная аллергия между цефалоспоринами и пенициллинами (до 15-18%).

При терапии цефалоспоринами возможны гематологические реакции (лейкопения, гемолитическая анемия и др.), при применении цефоперазона могут отмечаться гипопротромбинемия со склонностью к кровотечениям и дисульфирамоподобный синдром (повышение чувствительности к алкоголю); со стороны ЖКТ - боли в животе, тошнота, рвота, диарея; описаны случаи развития псевдомембранозного колита; со стороны печени возможны обратимое повышение активности трансаминаз, возникновение холестаза и псевдохолелитиаза (при применении цефтриаксона).

При назначении парентеральных цефалоспоринов могут возникать местные реакции: болезненность и инфильтраты (при внутримышечном введении), флебиты (при внутривенном введении).

Показания к назначению

Принимая во внимание различия в спектре антимикробной активности и фармакокинетических показателях цефалоспоринов различных поколений, а также форм для парентерального и перорального применения, можно выделить следующие основные показания к их назначению.

Цефалоспорины I поколения в настоящее время применяются для лечения инфекций, вызванных стрептококками (но не пневмококками и энтерококками) и метициллинчувствительными стафилококками. Так, цефазолин применяется для лечения внебольничных инфекций кожи и мягких тканей, костей и суставов, а также для периоперационной профилактики в хирургии. Основные показания для назначению внутрь - стрептококковый тонзиллофарингит и внебольничные инфекции кожи и мягких тканей, костей и суставов лёгкой и средней степени тяжести, вызванные чувствительными к ним стрептококками и стафилококками.

Применение цефалоспоринов I поколения при инфекциях мочевыводящих и дыхательных путей в настоящее время нельзя считать рациональным в связи с узким спектром активности, распространением устойчивости среди наиболее вероятных возбудителей и появлением в клинической практике более эффективных антибактериальных препаратов.

Цефалоспорины II поколения можно назначать при всех показаниях, перечисленных для I поколения препаратов, а также при инфекциях верхних (острый средний отит, острый синусит) и нижних (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония) дыхательных путей, инфекциях мочевыводящих путей (острый цистит, пиелонефрит).

Цефуроксим может служить альтернативой цефазолину при периоперационной антибиотикопрофилактике в хирургии. Цефуроксим и цефуроксим аксетил успешно используются при проведении ступенчатой терапии.

Цефаклор уступает цефуроксиму аксетилу по активности в отношении респираторных возбудителей (пневмококков), недостаточно хорошо проникает в жидкость среднего уха, поэтому не рекомендуется для лечения острых средних отитов.

Цефалоспорины III поколения назначают для терапии тяжёлых внебольничных и нозокомиальных инфекций. Парентеральные препараты без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон) применяют для лечения тяжёлых, угрожающих жизни инфекций, вызванных стрептококками, пневмококками, гемофилами, менингококками, энтеробактериями, таких, как тяжёлые формы инфекций дыхательных путей (пневмония, абсцесс лёгкого и эмпиема плевры - в комбинации с препаратами с антианаэробной активностью), мочевыводящих путей, инфекций кожи, мягких тканей, костей, суставов, интраабдоминальных и тазовых инфекциях (в сочетании с антианаэробными препаратами), при генерализованном сальмонеллёзе, менингите и сепсисе.

Эти препараты могут использоваться для лечения некоторых инфекций в амбулаторной практике, например, при острой гонорее (цефтриаксон), а также при остром среднем отите у детей.

Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефоперазон, цефтазидим) применяют при инфекциях, вызванных P. aeruginosa. Антисинегнойные цефалоспорины III поколения обычно являются одним из обязательных компонентов при комбинированной антибиотикотерапии инфекций на фоне нейтропении. Данные препараты обладают более низкой активностью против S. pneumoniae, вследствие чего не рекомендуются для терапии пневмококковых инфекций.

Цефоперазон/сульбактам назначается при тех же показаниях, что и цефоперазон, однако имеет преимущества при лечении абсцессов лёгких, эмпиемы плевры, интраабдоминальных и тазовых инфекций вследствие высокой антианаэробной активности, а также инфекций, вызванных бактериями рода ацинетобактер.

Использование цефалоспоринов III и IV поколения для периоперационной профилактики в хирургии нерационально, прежде всего из-за их недостаточной активности против S. aureus.

Показания к назначению препаратов III поколения для приёма внутрь (цефиксима и цефтибутена) ограничены и включают случаи ступенчатой терапии после применения парентеральных средств, инфекции мочевыводящих путей, особенно у детей, беременных и кормящих женщин, инфекции дыхательных путей (цефтибутен не рекомендуется при возможной пневмококковой этиологии).

Цефалоспорины IV поколения используются для терапии тяжёлых, преимущественно нозокомиальных инфекций, вызванных резистентными возбудителями (энтеробактером, цитробактером, серрацией и провиденцией, резистентными к цефалоспоринам II и III поколения за счёт гиперпродукции хромосомных AmpC в-лактамаз; а также P. aeruginosa), в том числе пневмонии, осложнённых инфекций мочевыводящих путей, кожи, мягких тканей, костей, суставов, интраабдоминальных и тазовых инфекций (в сочетании с антианаэробными препаратами), при менингите, сепсисе и нейтропенической лихорадке.

Лекарственные взаимодействия цефалоспоринов

Не рекомендуется смешивать цефалоспорины с другими препаратами в одном шприце или инфузионной системе, необходимо соблюдать рекомендации производителя по использованию определённых растворителей. На всасывание пероральных цефалоспоринов в кишечнике могут влиять пища; одновременный приём антацидов.

При сочетании цефалоспоринов с аминогликозидами или петлевыми диуретиками, особенно у пациентов с нарушениями функций почек, повышается риск нефротоксичности.

При сочетании цефоперазона с антикоагулянтами, антиагрегантами и тромболитиками увеличивается риск развития кровотечений. Цефоперазон обладает дисульфирамоподобным эффектом, поэтому недопустимо принимать алкоголь во время терапии этим препаратом.



Клиническая фармакология карбапенемов

В России применяются три антибиотика этой группы: тиенам (комбинация имипенема и целастина), меропенем и эртапенем.

Микробиологическая характеристика

Карбапенемы обладают рядом микробиологических особенностей, выгодно отличающих их от других в-лактамов:

* наиболее широкий спектр активности из всех в-лактамов;

* устойчивость к действию плазмидных и хромосомных в-лактамаз;

* низкая частота приобретённой резистентности;

* отсутствие перекрёстной резистентности с пенициллинами и цефалоспоринами.

Спектр активности

Имипенем и меропенем из всех ныне известных антибактериальных препаратов обладают самым широким спектром активности, который включает большинство клинически значимых грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактериальных возбудителей (табл. 26-9).

В отношении грамотрицательных микроорганизмов меропенем более активен, чем имипенем, но менее активен в отношении грамположительных микроорганизмов. Карбапенемы высокоактивны в отношении пневмококков, в том числе пенициллинрезистентных штаммов, анаэробов, включая возбудителей интраабдоминальных инфекций.

К тиенаму устойчивы Xanthomonas maltophilia; стафилококки, устойчивые к меимциллину, и некоторые штаммы Pseudomonas cepacia нечувствительны к имепенему.

Фармакокинетика

Карбапенемы не всасываются при приёме внутрь. После парентерального введения по фармакокинетическим параметрам имипенем и меропенем существенно не различаются: период полувыведения обоих препаратов составляет почти 1 ч; после введения имипенема в крови создаются несколько более высокие концентрации по сравнению с меропенемом; в высокой концентрации распределяются в жидкостях и тканях организма, примерно одинаково проникают в спинномозговую жидкость.

Взаимосвязь фармакодинамики и фармакокинетики карбапенемов сходна с другими в-лактамными антибиотиками.

Выделяются почками путём гломерулярной фильтрации. Одной из особенностей имипенема является его гидролиз в почках ферментом дегидропептидазой I, разрушающей 60-95% введённой дозы препарата. При этом концентрация активного препарата в моче недостаточна для эрадикации возбудителей при инфекциях мочевыводящих путей. Для снижения метаболизма имипенема в почках применяется ингибитор дегидропептидазы I - циластатин, обладающий сходным с имипенемом фармакокинетическим профилем. В настоящее время имипенем используется в клинической практике в комбинации с циластатином 1:1 под торговым названием тиенам®. В отличие от имипенема меропенем устойчив к действию дегидропептидазы I.

Нежелательные лекарственные реакции

Карбапенемы характеризуются хорошей переносимостью и низкой частотой развития побочных эффектов. Наиболее часто отмечаются реакции в месте введения препаратов и реакции со стороны ЖКТ: диарея, тошнота и рвота. Тошнота и рвота чаще возникают при назначении имипенема, поэтому его следует вводить внутривенно в виде длительной капельной инфузии 0,5 г в течение 20-30 мин. При использовании меропенема тошнота и рвота отмечаются реже, что позволяет вводить его внутривенно струйно.

У пациентов с аллергией на в-лактамы возможно развитие перекрёстной аллергической реакции немедленного типа к карбапенемам (анафилактический шок, отёк Квинке, крапивница и др.).

В очень редких случаях при терапии имипенемом отмечается повышение судорожной готовности, что может приводить к возникновению судорог в 0,2-1,5% случаев, в основном у тех пациентов, которые имеют определённые факторы риска (черепно-мозговая травма, инсульт, эпилепсия; почечная недостаточность; пожилой возраст; превышение рекомендованных доз имипенема). Меропенем не влияет на порог судорожной готовности, что позволяет применять его для лечения менингита. Лабораторные показатели - эозинофилия, нейтропения, лейкопения, анемия, редко - агранулоцитоз, обратимая тромбоцитопения.

Показания к назначению

Широкий спектр антимикробной активности карбапенемов в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов делает их препаратами для эмпирической монотерапии тяжёлых, угрожающих жизни инфекций: нозокомиальных; тяжёлых инфекций полимикробной этиологии (особенно вызванных ассоциациями аэробов и анаэробов) мягких тканей, костей, дыхательных путей, брюшной полости и малого таза; осложнённых инфекций мочевыводящих путей, при невозможности применять фторхинолоны; инфекций у пациентов с нейтропениями; бактериального менингита (только меропенем); а также при неэффективной эмпирической терапии тяжёлых инфекций у пациентов, получавших другие антибиотики.

Имипенем и меропенем при назначении в одинаковых дозах обладают равной клинической эффективностью. Монотерапия карбапенемами является такой же действенной, как терапия традиционно применяемыми препаратами и их комбинациями, а в ряде случаев превосходит их по эффективности.

Лекарственные взаимодействия карбапенемов

При приготовлении растворов карбапенемов для парентерального введения следует использовать только рекомендованные производителями растворители. Недопустимо смешивать карбапенемы с другими препаратами в одной инфузионной системе.

Карбапенемы нельзя комбинировать с другими в-лактамами (пенициллинами, цефалоспоринами и азтреонамом) ввиду антагонизма.

При одновременном применении имипенема/циластатина с циклоспорином или теофиллином увеличивается риск развития судорог, особенно у лиц пожилого возраста и пациентов со значительными нарушениями функций почек.

Клиническая фармакология аминогликозидов

Аминогликозиды являются бактерицидными антибиотиками широкого спектра действия. В настоящее время выделяют три поколения аминогликозидов.

Спектр активности

Стрептомицин, канамицин, виомицин действуют на M. tuberculosis, в то время как амикацин более активен против M. avium и других атипичных микобактерий.

Для аминогликозидов II и III поколения характерна дозозависимая бактерицидная активность против грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.) а также неферментирующих грамотрицательных палочек (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.). Аминогликозиды активны против стафилококков, кроме метициллинрезистентных штаммов.

Стрептомицин и гентамицин действуют на энтерококки. Стрептомицин активен против возбудителей чумы, туляремии, бруцеллёза.

Аминогликозиды не активны в отношении S. pneumoniae, S. maltophilia, B. cepacia, анаэробов (Bacteroides spp., Clostridium spp. и др.). Более того, резистентность S. pneumoniae, S. maltophilia и B. cepacia к аминогликозидам может быть использована при идентификации этих микроорганизмов.

Несмотря на то что аминогликозиды in vitro активны против гемофил, шигелл, сальмонелл, легионелл, клиническая эффективность при лечении инфекций, вызванных этими возбудителями, не была установлена.

Неомицин имеет спектр действия, близкий к стрептомицину, но из-за высокого риска развития нежелательных лекарственных реакций не применяется парентерально. При приёме внутрь (низкая абсорбция) используется для лечения заблеваний ЖКТ. Применяется наружно при инфекционно-воспалительных заболеваниях кожи.

Фармакокинетика

Всасывание. При приёме внутрь аминогликозиды практически не всасываются, внутрь их назначают с целью получения местного эффекта (неомицин). После внутримышечного введения всасываются быстро и полностью. Максимальные (пиковые) концентрации развиваются через 30 мин после окончания внутривенной инфузии и через 0,5-1,5 ч после внутримышечного введения. Основной путь введения парентеральный, можно вводить в серозные полости, эндобронхиально; по жизненным показаниям - эндолюмбально.

Метаболизм. Аминогликозиды не метаболизируются.

Распределение. Пиковые концентрации аминогликозидов варьируют у различных пациентов, поскольку зависят от объёма распределения. Объём распределения, в свою очередь, зависит от массы тела, объёма жидкости и жировой ткани, состояния пациента. Например, у пациентов с обширными ожогами, асцитом объём распределения аминогликозидов повышен. Наоборот, при дегидратации или мышечной дистрофии он уменьшается.

Аминогликозиды распределяются во внеклеточной жидкости, включая сыворотку крови, экссудат абсцессов, асцитическую, перикардиальную, плевральную, синовиальную, лимфатическую и перитонеальную жидкость. При сравнении на биологической модели концентрации гентамицина в бронхиальном секрете при внутримышечном (многократном), внутримышечном (однократном) и внутривенном болюсном введении концентрация гентамицина в бронхах достигала уровня минимальной подавляющей концентрации только при внутривенном болюсном введении. Аминогликозиды медленно накапливаются в макрофагах (рибосомах), но при этом антибиотик теряет свою активность, способны создавать высокие концентрации в органах с хорошим кровоснабжением: печени, лёгких, почках (где они накапливаются в корковом веществе). Низкие концентрации отмечаются в мокроте, бронхиальном секрете, жёлчи, грудном молоке. Средние терапевтические концентрации обнаруживаются в отделяемом ран, гное, грануляциях. В очаги воспаления аминогликозиды хорошо проникают только в острой фазе. Аминогликозиды проникают через плаценту, плохо проходят через ГЭБ. При воспалении мозговых оболочек проницаемость несколько увеличивается. У новорождённых в ликворе достигаются более высокие концентрации, чем у взрослых.

Выведение. Выводятся аминогликозиды в неизменённом виде путём клубочковой фильтрации и тубулярной секреции, создавая высокие концентрации в моче. Выводится 50-80% принятой дозы в течение первых 6-8 ч. Печёночный клиренс имеет значение только для канамицина (концентрация его в жёлчи составляет 50% его уровня в крови).

Скорость экскреции зависит от возраста, функции почек и сопутствующей патологии. У пациентов с лихорадкой она может увеличи-

ваться, при снижении функции почек значительно замедляется. У пожилых в результате возрастного снижения клубочковой фильтрации экскреция также может замедляться. Период полувыведения всех аминогликозидов у взрослых с нормальной функцией почек составляет 2-4 ч, у новорождённых - 5-8 ч, у детей - 2,5-4 ч. При почечной недостаточности период полувыведения может возрастать до 70 ч и более, что требует изменения режима дозирования препарата.

Режимы дозирования аминогликозидов

У взрослых пациентов могут осуществляться два режима парентерального назначения аминогликозидов: традиционный, когда их вводят 2-3 раза в сутки, либо однократное внутривенное капельное введение всей суточной дозы.

При использовании традиционного режима дозирования первоначальная однократная доза гентамицина, тобрамицина и нетилмицина составляет 1-2 мг на 1 кг идеальной массы тела; амикацина и канамицина - 7,5 мг/кг. При нормальной величине клубочковой фильтрации поддерживающую дозу гентамицина, тобрамицина и нетилмицина (3-5 мг/кг в день) распределяют на 3 приёма. Поддерживающая доза для амикацина и канамицина составляет 15 мг/кг в день в 2-3 приё- ма, продолжительность курса лечения - 7-10 дней; более длительное использование аминогликозидов возможно лишь по строгим показаниям.

Однократное внутривенное капельное введение всей суточной дозы аминогликозида позволяет оптимизировать терапию препаратами данной группы. Многочисленные клинические исследования показали, что эффективность лечения при однократном режиме назначения аминогликозидов такая же, как при традиционном, а нефротоксичность выражена в меньшей степени. К тому же при однократном введении суточной дозы снижаются экономические затраты. Однако такой режим назначения аминогликозидов не должен использоваться при лечении бактериального эндокардита.

На выбор дозы аминогликозидов оказывают влияние такие факторы, как масса тела пациента, локализация и тяжесть инфекции, функция почек.

При парентеральном введении дозы всех аминогликозидов должны рассчитываться на килограмм долженствующей массы тела. Учитывая, что аминогликозиды плохо распределяются в жировой ткани, у пациентов с массой тела, превышающей идеальную более чем на 25%, должна быть проведена коррекция дозы. При этом рассчитанную на фактическую массу тела суточную дозу следует эмпирически снизить на 25%. В то же время у истощённых пациентов доза увеличивается на 25%.

При менингите, сепсисе, пневмонии и других тяжёлых инфекциях назначают максимальные дозы аминогликозидов, при инфекциях мочевыводящих путей - минимальные или средние дозы. Максимальные дозы не следует назначать пожилым.

У пациентов с почечной недостаточностью дозы аминогликозидов обязательно должны снижаться. Это достигается либо снижением разовой дозы, либо увеличением интервалов между введениями. При сопутствующей почечной недостаточности дозу определяют исходя из концентрации креатинина.

Поскольку фармакокинетика аминогликозидов нестабильна и зависит от ряда причин, для достижения максимального клинического эффекта при одновременном снижении риска развития нежелательных реакций проводят терапевтический лекарственный мониторинг. Эффект лечения аминогликозидами зависит от пиковой концентрации препарата в крови. Фармакокинетический мониторинг предполагает определение пиковой концентрации аминогликозида в сыворотке крови через 60 мин после внутримышечного введния или через 15-30 мин после окончания внутривенного.

Пиковая концентрация должна составлять не менее 6-10 мкг/мл для гентамицина, тобрамицина, нетилмицина (до 20 мкг/мл) и не менее 20-30 мкг/мл для канамицина и амикацина (до 50-60 мкг/мл).

Определение остаточной концентрации (перед очередным введением) свидетельствует о степени кумуляции аминогликозида и позволяет контролировать безопасность терапии: менее 2 мкг/мл для гентамицина, тобрамицина и нетилмицина, менее 10 мкг/мл для канамицина и амикацина.