4. Яку функцію виконують плазмоцити (plasmocyti)?

- Беруть участь у синтезі й секреції білка.

5. У яких випадках спостерігається збільшення кількості плазмоцитів?

- При довгостроково поточних патологічних процесах (хронічні гнійні запальні процеси, туберкульоз, вісцеральний сифіліс, рак нирок й ін.);

- при агранулоцитозі, апластичних анеміях.

6. Що таке колірний показник?

- Показник, що характеризує ступінь насичення еритроцитів гемоглобіном.

7. Як обчислити колірний показник?

- Розділити потроєний показник кількості гемоглобіну (у грамах на 1 л) на три перші цифри показника числа еритроцитів.

8. Що таке зсув лейкоцитарної формули вліво?

- Омолодження складу нейтрофільних гранулоцитів, тобто поява в периферичній крові їхніх незрілих форм: паличкоядерних, юних ( мета- мієлоцитів), іноді навіть мієлоцитів.

9. Що таке дегенеративний зсув лейкоцитарної формули вліво?

- Збільшення кількості паличкоядерних форм нейтрофільних

гранулоцитів з дегенеративними змінами в них (вакуолізація цитоплазми, пікноз ядра та ін.) при відсутності лейкоцитозу.

10. Що таке регенеративний зсув лейкоцитарної формули вліво?

- Поява в периферичній крові незрілих форм нейтрофільних

гранулоцитів на фоні лейкоцитозу.

11. Про що свідчить наявність регенеративного зсуву лейкоцитарної формули вліво?

- Про активну захисну реакцію організму.

12. Про що свідчить наявність дегенеративного зсуву лейкоцитарної формули вліво?

- Про відсутність активної захисної реакції організму.

13. Що таке лейкемоїдна реакція?

- Різкий зсув лейкоцитарної формули вліво до промієлоцитів зі значним лейкоцитозом, з нормалізацією картини периферичної крові при успішному лікуванні основного захворювання.

14. Що таке відносна нейтропенія?

- Зменшення процентного вмісту нейтрофільних гранулоцитів в лейкоцитарній формулі за рахунок збільшення вмісту інших клітинних елементів білої крові.

15. У яких випадках найчастіше спостерігається абсолютна нейтропенія?

- При черевному тифі, лейшманіозі;

- при медикаментозній інтоксикації;

- при агранулоцитозі.

16. При яких захворюваннях і патологічних станах виникає еозинофільний лейкоцитоз?

- Алергійних захворюваннях і синдромах (бронхіальна астма, сироваткова хвороба, поліноз, набряк Квінке, кропивниця);

- як індивідуальна реакція організму на будь-яку інфекцію (пневмококову, стафілококову, туберкульозну), іноді на аутоантиген;

- гельмінтній інвазії;

- медикаментозній алергії;

- лімфогранулематозі;

- ревматизмі.

17. При якій патології спостерігається еозинопенія аж до повного зникнення ацидофільних гранулоцитів з периферичної крові?

- Значному стресі;

- сепсисі;

- важких формах туберкульозу;

- тифах;

- важких інтоксикаціях.

18. Коли спостерігається лімфоцитоз?

- У період видужання після гострих інфекційних захворювань;

- при інфекційному мононуклеозі;

- при лімфолейкозі;

- при краснусі;

- при бруцельозі;

- при тиреотоксикозі.

19. При яких захворюваннях спостерігається моноцитоз?

- Запальних захворюваннях бактеріальної природи (туберкульозі, сифілісі, бруцельозі, хронічному сепсисі, інфекційному ендокардиті);

- захворюваннях, збудниками яких є рикетсії й найпростіші (малярії, висипному тифі);

- пухлинних захворюваннях, саркоїдозі, дисемінійованих захворюваннях сполучної тканини;

- інфекційному мононуклеозі.

20. Яка найчастіша причина агранулоцитоза?

- Дія на кістковий мозок деяких препаратів (найчастіше сульфаніламідних, протизапальних) або хімічних речовин.

21. Що таке ретикулоцит (reticulocyti)?

- Молоді, незрілі еритроцити.

22. У чому полягає особливість забарвлення ретикулоцитів?

- Ретикулоцити забарвлюють у нефіксованих мазках тільки що взятої крові (суправітальне забарвлення).

23. У яких випадках спостерігається тромбоцитоз (thrombocytosis)?

- Після кровотечі;

- при поліцитемії;

- при злоякісних новоутвореннях;

- при ревматизмі;

- при неправильному заборі крові для аналізу.

24. Яка в нормі величина гематокритного числа?

- У жінок - 36-42%;

- у чоловіків - 40-48%.

25. Що таке гематокритне число?

- Число, що показує, який відсоток (частина) від усього об'єму крові становлять клітинні елементи крові.

26. Які компенсаторні процеси виникають у хворих з анемією?

- Зростає інтенсивність кровообігу: збільшуються ударний і хвилинний об'єми серця, виникає тахікардія, збільшується швидкість кровотока;

- відбувається перерозподіл крові - мобілізація її з депо (печінки, селезінки, м'язів, шкіри ), обмежується кровопостачання периферичних тканин, за рахунок чого збільшується кровопостачання життєво важливих органів;

- підсилюється утилізація кисню тканинами, зростає роль анаеробних процесів у тканинному диханні (зокрема, процесів безкисневого дихання за участю глутатіона);

- стимулюється еритропоетична функція кісткового мозку.

27. Які симптоми характерні для гострої кровотечі?

- Раптова різка слабкість;

- миготіння перед очами;

- запаморочення;

- шум у вухах;

- серцебиття;

- нудота.

28. Які прояви характерні для синдрому анемії?

- Загальна слабкість, підвищена стомлюваність;

- зниження пам'яті;

- запаморочення;

- схильність до непритомностей;

- зниження апетиту;

- ламкість і випадання волосся;

- ламкість нігтів;

- серцебиття;

- задишка;

- миготіння перед очами;

- блідість шкіри й слизових оболонок;

- іноді набряки нижніх кінцівок

29. Які скарги (крім характерних для синдрому анемії) часто виникають у хворого із залізодефіцитною анемією (anaemia sideropriva)?

- Зниження апетиту;

- спотворення смаку;

- нудота;

- тяжкість в надчеревній області після прийому їжі;

- відрижка;

- схильність до проносу.

30. Які симптоми можна виявити при огляді хворого із залізодефіцитною анемією?

- Блідість шкіри (і видимих слизових оболонок), її сухість і лущення;

- ламкість волосся;

- увігнуті нігтьові пластинки (койлоніхії);

- прояви атрофічного глосита;

- альвеолярну піорею;

- почорніння зубів.

31. Які клінічні синдроми спостерігаються при анемії Аддісона-Бірмера?

- Анемічний (блідість шкіри й слизових оболонок з жовтуватим відтінком внаслідок підвищеного розпаду мегалоцитів);

- синдром ураження органів травного тракту (атрофічний глосит, атрофія слизової оболонки травного тракту, її поліпоз, ахілічний пронос або закрепи);

- синдром ураження бічних стовпів спинного мозку (фунікулярний мієлоз);

- гепатолієнальний синдром.

32. Які симптоми характерні для фунікулярного мієлоза?

- Парестезії;

- хитка хода внаслідок спастичного парапарезу;

- зникнення колінних рефлексів;

- можуть спостерігатися розлади функцій сечового міхура й прямої кишки.

33. Які основні синдроми спостерігаються при гемолітичній анемії?

- Анемічний;

- гемолітичний;

- гіперрегенераторний.

34. Які клінічні симптоми, крім проявів синдрому анемії, характерні для гемолітичної анемії?

- Лимонно-жовтий колір шкіри;

- інтоксикаційний синдром через токсичний вплив вільного білірубіна (головний, м'язовий біль, поганий сон);

- підвищення температури тіла;

- важкість в лівому (за рахунок збільшення селезінки), а іноді в правому (за рахунок збільшення печінки) підребер'ях.

35. Які зміни лабораторних показників виявляють у хворих з гемолітичною анемією?

- Нормохромну анемію;

- ретикулоцитоз;

- збільшення ШОЕ;

- збільшення вмісту вільного білірубіна в крові;

- збільшення вмісту уробіліну в сечі;

- збільшення вмісту стеркобіліна в калі.

36. Що таке лейкоз (leucosis, leukaemia)?

- Загальна назва пухлин, що виникають із кровотворних клітин, для яких характерні три патологічних процеси:

* метаплазія (злоякісне переродження) кровотворної тканини;

* гіперплазія патологічного росту кісткового мозку;

* анаплазія патологічних елементів крові (порушення дозрівання).

37. Які синдроми є ведучими в клінічній картині гострого лейкозу?

- Виразково-некротичний (виразково-некротична ангіна);

- анемічний;

- геморагічний.

38. Які синдроми характерні для хронічного мієлолейкозу (myelosis chronica)?

- Синдром анемії;

- інтоксикаційний (головний біль, біль у кістках, м'язах, порушення сну);

- гепатолієнальний (значне збільшення селезінки, менше - печінки).

39. Яка особливість лімфатичних вузлів у хворих лейкозом і злоякісною лімфомою?

- Безболісні, ніколи не спаяні зі шкірою, не нагноюються й не утворюють свищів.

40. У чому особливість лімфатичних вузлів у хворих лімфогранулематозом (lymphogranulomatosis)?

- Вони мають різну щільність, утворюють конгломерати.

41. Які зміни виявляються в периферичній крові у хворого гострим лейкозом?

- З'являються бластні клітки;

- є лейкемічний провал (hiatus leucemicus) ;

- відсутні ацидофільні й базофільні гранулоцити;

- спостерігаються анемія й тромбоцитопенія;

- подовжується час згортання крові й тривалість кровотечі;

- збільшується ШОЕ.

42. Які скарги виникають у хворих хронічним лейкозом?

- Стомлюваність;

- загальна слабкість;

- субфебрильна температура тіла;

- втрата маси тіла (некомпенсована);

- відчуття важкості в лівому підребер'ї;

- радикулярний біль;

- біль у кістках;

- диспептичні явища й біль у животі;

- кашель.

43. Яку особливість має гематологічна картина у хворих хронічним мієлолейкозом?

- Як правило, є гіперлейкоцитоз (типу лейкемоїдного);

- є всі проміжні форми гранулоцитів нейтрофільного ряду;

- у кістковому мозку різко збільшується гранулоцитарний паросток (в 10 разів більше еритроцитарного);

- анемія;

- геморагічний діатез;

- базофілія.

44. Які синдроми характерні для хронічного лімфолейкоза?

- Синдром анемії;

- інтоксикаційний синдром (біль у м'язах, кістках, порушення сну);

- збільшення лімфатичних вузлів;

- можливий синдром ураження шкіри з появою так званих лейкемідів.

45. Що можна виявити при огляді хворого хронічним лімфолейкозом?

- Системне збільшення периферичних лімфатичних вузлів (шийних, пахвових, пахових), які безболісні й не спаяні зі шкірою;

- збільшення селезінки (не завжди);

- деяке збільшення печінки;

- сухість шкіри, псоріатичні елементи, можлива поява шкірних фіолетово-синюшних вузлів - лейкемідів.

46. Що таке тільця Боткіна-Гумпрехта (тіні Гумпрехта)?

- Залишки зруйнованих клітин лімфоїдного ряду.

47. Які скарги виникають у хворих при збільшенні медіастинальних лімфатичних вузлів?

- Задишка;

- кашель;

- біль у грудній клітці й відчуття стискання за грудиною;

- захриплість голосу;

- дисфагія.

48. Що таке геморагічний діатез (diathesis haemorrhagica)?

- Патологічний стан, що характеризується кровоточивістю або схильністю до кровотеч при незначній травмі.

49. Яка клінічна картина характерна для тромбоцитопенічної пурпури?

- Поява на шкірі й слизових оболонках множинних геморагій, найчастіше у вигляді великих геморагічних плям;

- кровотечі з носа, травного тракту, нирок, матки;

- можливі крововиливи у внутрішні органи (мозок, міокард), очне дно;

- тривала кровотеча після екстракції зубів і інших хірургічних втручань.

50. Які існують діагностичні критерії тромбоцитопенічної пурпури?

- Зменшення вмісту тромбоцитів у периферичній крові;

- позитивні симптоми джгута й, особливо, щипка;

- селезінка й лімфатичні вузли, як правило, не збільшені;

- постукування по кістках безболісне;

- розвиток гіпохромної анемії після значних кровотеч;

- час згортання крові в більшості випадків не змінений (іноді може бути уповільнений внаслідок дефіциту тромбопластичного фактора III тромбоцитів);

- тривалість кровотечі подовжена до 15-20 хв і більше;

- ретракція кров'яного згустку знижена;

- тромбоеластографія визначає різке уповільнення утворення кров'яного згустку.

51. Які існують види гемофілій?

- Гемофілія А;

- гемофілія В (хвороба Крістмана);

- гемофілія С.

52. Яка клінічна картина характерна для гемофілії?

- Крововиливи в великі суглоби кінцівок, глибокі підшкірні, міжм'язові й внутрішньом'язові гематоми;

- значні й тривалі кровотечі після травм;

- гематурія;

- рідше - інші геморагії (заочеревинні гематоми, крововиливи в органи черевної порожнини, кишково-шлункова кровотеча й ін.).

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА

1. Що таке гормони (hormona)?

- Біологічно активні речовини, які виробляються ендокринними залозами й, потрапляючи в кров, здійснюють регуляцію функцій усього організму або окремих органів і систем.

2. Які гормони виробляються передньою долею гіпофіза?

- Кортикотропін (АКТГ);

- тіреотропний (ТТГ);

- фолікулостимулюючий (ФСГ);

- лютеінізуючий (ЛГ);

- пролактин (лактогений гормон);

- соматотропін.

3. Який гормон виробляється середньою долею гіпофіза?

- Меланоцитостимулюючий, або меланотропін (інтермедін),

4. Які гормони акумулюються в задній долі гіпофіза?

- Антидіуретичний гормон (вазопресин) і окситоцин.

5. Яке фізіологічне значення має кортикотропін?

- Активізує глюкокортикоїдну й андрогенну функцію коркової речовини надниркових залоз;

- мобілізує жири з жирових депо, підсилюючи гідроліз нейтральних жирів;

- підсилює кетогенез;

- знижує дихальний коефіцієнт;

- сприяє нагромадженню глікогену в м'язах;

- знижує вміст амінокислот у плазмі й збільшує їхнє надходження в м'язову тканину;

- в умовах стресу не тільки стимулює утворення кортикостероїдів, але й гальмує їхній розпад у печінці;

- впливає на меланофори, дублюючи дію меланоцитостимулюючого гормону.

6. Яке фізіологічне значення має соматотропін?

- Впливає на розвиток і ріст скелета, активізуючи процеси хондрогенеза й остеогенеза;

- підсилює синтез білків з амінокислот;

- впливає на жировий обмін, мобілізуючи жири з їхнього депо;

- впливає на обмін вуглеводів (гіпофізектомія викликає зниження рівня глюкози в крові й підвищення чутливості організму до інсуліну).

7. Яке фізіологічне значення має антидіуретичний гормон?

- Підвищує реабсорбцію води в дистальних частинах канальців нефрона.

8. Які фактори сприяють збільшенню секреції антидіуретичного гормону?

- Зростання осмотичного тиску крові або зменшення її об'єму, що приводить до подразнення осморецепторів, головним чином тих, які локалізуються в стінці сонних артерій, аорти й лівого передсердя;

- болючі подразники й психоемоційний стрес;

- нікотин, використання морфіну й ефіру.

9. Як впливає алкоголь на секрецію антидіуретичного гормону?

- Блокує його, що приводить до збільшення діурезу.

10. Які функції виконує щитовидна залоза в організмі людини?

- Впливає на обмін речовин і терморегуляцію;

- впливає на ріст, а також на розвиток і тонус нервової системи;

- впливає на реактивність і діяльність гіпоталамуса, а також на тонус вегетативної нервової системи;

- бере участь у регуляції кальцієвого обміну й підтримує постійний рівень кальцію в крові.

11. Яку функцію виконують прищитовидні залози?

- Беруть участь у регуляції кальцієвого обміну й підтримують постійний рівень кальцію в крові.

12. Де відбувається синтез інсуліну (insulinum)?

- У рибосомах ?-клітин панкреатичних острівців (острівців Лангерганса).

13. Який гормон виробляється в ?-клітинах панкреатичних острівців?

- Глюкагон (фізіологічний антагоніст інсуліну).

14. Які існують варіанти генетично обумовлених порушень, які приводять до розвитку цукрового діабету?

- Зниження секреції інсуліну (зменшення біосинтезу інсуліну; порушення виділення інсуліну);

- біосинтез інсуліну аномальної будови;

- прискорення інактивації інсуліну;

- зниження чутливості тканин до інсуліну.

15. Що лежить в основі патогенезу обмінних порушень при цукровому діабеті?

- Зменшення проникності клітинної мембрани для глюкози, амінокислот, жирних кислот, фосфору, іонів калію й натрію;

- ослаблення процесів фосфорилювання глюкози і її обміну;

- значне посилення активності глюкозо-6-фосфатази й утворення вільної глюкози;

- посилення активності ліпази й ферментних систем глюконеогенеза;

- посилення мобілізації глікогену, жирів і білків у печінці, скелетних м'язах і жировій тканині й гліконеогенеза в печінці й нирках;

- підвищення вмісту в крові глюкози, молочної кислоти, тригліцеридів, неестерифікованих жирних кислот і амінокислот, внаслідок чого збільшується їхнє надходження в печінку і, як результат, підсилюється кетогенез;

- ослаблення окислювання глюкози в пентозному циклі.

16. Чому хворі цукровим діабетом особливо схильні до розвитку атеросклерозу?

- Через відсутність інсуліну знижується синтез жирних кислот з ацетату й перетворення його в циклі трикарбонових кислот, що приводить до нагромадження активного ацетату (ацетіл-Коа) у печінці й перетворенню його у вільну ацетоуксусну кислоту, з якої утворюються ? -оксимасляна кислота й ацетон, а з ?-оксимасляної кислоти синтезується холестерин.

17. Що лежить в основі розвитку хвороби Іценко-Кушинга?

- Базофільна аденома передньої долі гіпофіза.

18. Які основні симптоми спостерігаються при хворобі Іщенко-Кушинга?

- Місяцеподібне обличчя;

- гірсутизм (hirsutismus);

- збільшення маси тіла з розвитком ожиріння тулуба, але не кінцівок;

- наявність смуг розтягання багряних-синюшних кольорів на шкірі в області стегон, унизу живота, у плечовій області;

- міопатія;

- артеріальна гіпертензія;

- цукровий діабет (diabetes mellitus);

- остеопороз (osteoporosis);

- порушення сексуальної й менструальної функцій;

- гіперглікемія, гіперліпідемія, лейкоцитоз, еозинопенія, лімфопеня.

19. Які синдроми спостерігаються при гіпофункції гіпофіза?

- Гіпофізарне ожиріння;

- гіпофізарна кахексія (хвороба Симмондса, cachexia hypophysaria sive morbus Simmondsi);

- гіпофізарна карликовість;

- нецукровий діабет (diabetes insipidus).

20. Що лежить в основі розвитку нецукрового діабету?

- Гіпофункція задньої долі гіпофіза (зменшення секреції антидіуретичного гормону).

21. Які клінічні ознаки характерні для нецукрового діабету?

- Виражена поліурія й полідипсія (polydipsia).

22. Які основні скарги висловлюють хворі з тиреотоксикозом?

- Підвищена психічна збудливість, безпричинне занепокоєння;

- порушення сну;

- погіршення пам'яті;

- пітливість;

- тремор пальців рук або всього тіла;

- часті випорожнення;

- схуднення;

- м'язова слабкість;

- серцебиття;

- відчуття жару.

23. Що можна виявити при огляді хворого з тиреотоксикозом?

- Неспокійне поводження, безліч зайвих рухів;

- швидку мову;

- незакінченість думок;

- тремтіння повік, губ, язика, голови, іноді всього тіла;

- очні симптоми (Грефе, Мебіуса, Штельвага, Кохера, Дельрімпля);

- підшкірна жирова клітковина стає тоншою.

24. Які основні клінічні прояви характерні для тіреотоксичного кризу?

- Гострий початок і блискавичний плин;

- прогресуюче підвищення температури тіла;

- різке збудження з виникненням марення й галюцинацій;

- неприборкана блювота;

- пронос;

- тахікардія в межах 150-200 в 1 хв;

- мерехтіння передсердь;

- жовтяниця;

- у важких випадках - кома.

25. Які основні скарги висловлюють хворі з гіпотиреозом?

- Загальна слабість;

- підвищена стомлюваність;

- головний біль;

- загальний набряк;

- сухість шкіри;

- відсутність апетиту;

- закрепи;

- дратівливість;

- пригнічений настрій;

- різке зниження працездатності;

- підвищена сонливість;

- зниження пам'яті, розумових здібностей;

- зниження тембру голосу.

26. Що можна виявити при загальному огляді хворого з гіпотиреозом?

- Загальну загальмованість, сповільненість рухів;

- тістоподібний набряк обличчя;

- вузькі очні щілини внаслідок набряклості нижніх і верхніх повік;

- випадання брів на периферії (зовні);

- «холодний» погляд;

- стовщені губи, ніс;

- воскову блідість шкіри.

27. Які виявляються зміни шкіри у хворих гіпотиреозом?

- Шкіра суха, холодна на дотик, лущиться, щільна, не збирається в складку, не залишає ямки після натиснення;

- секреція потових і сальних залоз різко зменшена;

- гіперкератоз, особливо в області долонь і підошов;

- набряк підшкірної жирової клітковини.

28. Які зміни з боку нервово-психічної сфери спостерігаються у хворих гіпотиреозом?

- Різка психічна загальмованість, млявість психічних функцій, бідність емоцій, апатія, байдужість до навколишнього;

- зниження пам'яті;

- підвищена сонливість;

- зниження інтелекту аж до розвитку слабоумства типу олігофренії.

29. Які зміни з боку серцево-судинної системи можна виявити у хворого гіпотиреозом?

- Розширення меж серця;

- ослаблення серцевих тонів;

- рідкий, слабкого наповнення пульс;

- нормальний або трохи знижений артеріальний тиск; згодом може виникати симптоматична склеротична артеріальна гіпертензія.

30. Які ЕКГ-зміни спостерігаються у хворих гіпотиреозом?

- Синусова брадикардія;

- низький вольтаж всіх зубців;

- розташування сегмента ST нижче ізолінії;

- можливе подовження інтервалу P -Q.

31. Які зміни з боку травного тракту спостерігаються у хворих гіпотиреозом?

- Закреп (зниження рухової функції шлунка й кишок);

- нудота;

- метеоризм;

- зниження апетиту;

- втрата смакових відчуттів;

- неприємний запах з рота;

- сухий, стовщений, із брудно-сірим нальотом язик;

- ахлоргідрія.

32. Які клінічні прояви цукрового діабету?

- Підвищена спрага (полідипсія);

- виражена поліурія;

- сухість у роті;

- посилений апетит;

- схуднення;

- наростаюча слабкість;

- сверблячка шкіри переважно в області статевих органів, промежини;

- генералізована ангіопатія з ураженням судин мозку, нирок, печінки, серця, кінцівок, погане загоєння ран і кісткових переломів, поліневрити, фурункульоз, пародонтоз, особлива схильність до розвитку туберкульозу.

33. Які зміни з боку травної системи спостерігаються при цукровому діабеті?

- Сухість слизових оболонок порожнини рота й язика;

- пародонтоз і піорея;

- підвищення апетиту аж до булімії;

- гіпо- і ахлоргідрія;

- при декомпенсованій формі - жирова дистрофія печінки (гепатоз).

34. Які зміни з боку нирок можуть виявлятися при цукровому діабеті?

- Діабетична нефропатія й діабетичний нефросклероз (синдром Кіммелстіла-Уілсона).

35. Які симптоми свідчать про ураження нирок у хворих цукровим діабетом?

- Гіпоізостенурія;

- альбумінурія;

- артеріальна гіпертензія;

- ретинопатія.

36. Які зміни з боку нервової системи спостерігаються у хворих цукровим діабетом?

- Полінейропатія, головний біль, розлади сну, зниження працездатності.

37. Які розрізняють основні типи цукрового діабету?

- I тип (юнацький, інсулінозалежний);

- II тип (дорослих, інсулінонезалежний).

38. Яка клінічна картина спостерігається при діабетичній комі?

- Поступовий початок (протягом декількох днів);

- глибоке гучне дихання (дихання Куссмауля);

- запах ацетону з рота;

- відсутність судом;

- зниження артеріального тиску;

- прискорення пульсу;

- виявлення в сечі глюкози й ацетону;

- сухість шкіри;

- гіпотонія очних яблук.

39. У чому полягає невідкладна допомога при діабетичній комі?

- Введення простого інсуліну (половину дози вводять внутрішньовенно, половину - підшкірно);

- внутрішньовенне краплинне введення 4% розчину натрію гідрокарбонату;

- теплі содові клізми (300 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату);

- у випадку неприборканої блювоти - промивання шлунка ізотонічним розчином натрію хлориду або 1% розчином натрію гідрокарбонату.

40. Які суб'єктивні відчуття виникають при гіпоглікемії?

- Різке почуття голоду;

- тремтіння в тілі;

- виражена слабкість;

- пітливість.

41. Яка клінічна картина спостерігається при гіпоглікемічній комі (coma hypoglycaemicum)?

- Раптовий розвиток (протягом декількох хвилин);

- дихання звичайне;

- запах ацетону відсутній;

- можливі клонічні й тонічні судоми;

- артеріальний тиск нормальний або підвищений;

- пульс не прискорений;

- глюкоза й ацетон у сечі відсутні;

- різко виражена пітливість;

- тонус очних яблук не змінений.

42. У чому полягає невідкладна допомога при гіпоглікемічній комі?

- Негайне струминне внутрішньовенне введення 20-60 мл 40% розчину глюкози з 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти.

Дифузні захворювання сполучної тканини. алергози

1. Що таке ревматизм (rheumatismus)?

- Інфекційно-алергійне з рецидивним плином захворювання, що характеризується системним запаленням сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі.

2. Які розрізняють основні діагностичні критерії ревматизму за Киселем-Джонсом-Нестеровим?

- Кардит (carditis);

- поліартрит;

- хорея (частіше в дітей);

- ревматичні вузлики (під шкірою в області суглобів), кільцеподібна еритема (erythema anulare), вузлувата еритема (erythema nodosum);

- ревматичний анамнез;

- позитивний ефект протиревматичної терапії ex juvantibus.

3. Які лабораторні показники крові свідчать про активність ревматичного процесу?

- Лейкоцитоз;

- збільшена ШОЕ;

- наявність С-реактивного білка;

- збільшення кількості фібрину й фібриногену;

- диспротеїнемія;

- підвищення вмісту сіалових кислот;

- позитивна дифеніламінова проба;

- підвищення рівня глікопротеїнів;

- підвищення рівня серомукоїда й гексозаміна;

- підвищення титрів антистрептолізіна, антигіалуронідази, антистрептокінази.

4. Що таке геморагічний васкуліт (геморагічний імунний мікротромбоваскуліт, капіляротоксикоз, хвороба Шенлейна-Геноха, vasculitis haemorrhagica sive Schoenlein-Henoch morbus)?

- Алергійне або інфекційно-алергійне захворювання, в основі якого лежить множинний мікротромбоваскуліт із залученням у патологічний процес судин шкіри й внутрішніх органів.

5. У якому віці частіше зустрічається геморагічний васкуліт?

- У дитячому й підлітковому (до 14 років).

6. Які виділяють клінічні форми геморагічного васкуліта?

- Шкірну;

- суглобну;

- абдомінальну (колька, кишкова кровотеча);

- ниркову (клініка гострого гломерулонефриту, рідше нефротичного синдрому);

- церебральну;

- злоякісну із блискавичним плином (часто зустрічається у дітей);

- змішану.

7. Які клінічні прояви спостерігаються при абдомінальній формі геморагічного васкуліта?

- Сильний постійний або переймистий біль у животі;

- кривава блювота;

- мелена або свіжа кров у калі;

- тенезми із частими дефекаціями або, навпаки, з їх затримкою;

- лихоманка;

- лейкоцитоз;

- періоди сильного болю можуть чергуватися з абсолютно безболісними періодами;

- часто спостерігається шкірно-суглобний синдром.

8. Які клінічні прояви спостерігаються при нирковій формі геморагічного васкуліта?

- Мікро- або макрогематурія;

- протеїнурія (від 0,33 до 30 г/л);

- можливий нефротичний синдром;

- ураження нирок може виникати не відразу, а через 1-4 тижня від початку захворювання.

9. Які дослідження крові потрібно провести хворому для підтвердження діагнозу геморагічного васкуліта?

- Визначення вмісту фактора Віллебранда в плазмі крові;

- визначення вмісту в плазмі крові циркулюючих імунних комплексів;

- визначення вмісту фібриногену;

- визначення вмісту Ig 2- і Ig 3-глобулінів, а також Ig 1-кислого глікопротеїна;

- визначення вмісту в сироватці кріоглобулінів;

- визначення вмісту антитромбіну III і гепаринорезистентності плазми крові.

10. Що таке алергія (allergia)?

- Стан підвищеної чутливості організму до впливу певних речовин (алергенів), які під час повторного введення викликають хворобливий імунологічний процес, обумовлений реакцією антигенів з антитілами.

11. Які існують класичні прояви патології, в основі розвитку якої лежать алергійні реакції негайного типу?

- Алергійний риніт;

- поліноз;

- атопічна бронхіальна астма;

- анафілактичний шок;

- деякі види кропивниці.

12. Що таке анафілаксія (anaphylaxia)?

- Алергійна реакція негайного типу, що виникає в сенсибілізованому організмі при повторному контакті з алергеном.

13. Які симптоми характерні для анафілаксії?

- Колапс;

- набряк верхніх дихальних шляхів (особливо гортані);

- бронхоспазм;

- кропивниця;

- пронос.

14. Що таке атопічне захворювання?

- Алергійне захворювання, у розвитку якого значна роль належить спадкоємній схильності.

15. Що таке анафілактичний шок?

- Найбільш важкий прояв алергійної реакції негайного типу, що виникає внаслідок повторного попадання в організм алергену.

16. Які продромальні явища спостерігаються при розвитку анафілактичного шоку?

- Відчуття жару з різкою гіперемією шкіри;

- загальне збудження або, навпаки, млявість, депресія;

- занепокоєння;

- страх смерті;

- пульсуючий біль у голові;

- шум або дзенькіт у вухах;

- стискаючий біль за грудиною;

- можуть спостерігатися шкірна сверблячка, уртикарні (іноді зливальні) висипання, набряк Квінке, гіперемія склер, сльозотеча, закладеність носа, ринорея, спастичний сухий кашель.

17. Яка клінічна картина характерна для блискавичного плину анафілактичного шоку?

- Раптовий розвиток колапсу із втратою свідомості, судомами;

- різка блідість шкіри;

- холодний піт;

- ціаноз обличчя, губ, тулуба й кінцівок;

- зіниці розширені;

- нерідко спостерігається летальний результат.

18. Які клінічні прояви має важка алергійна реакція, що виникла після укусу комахи?

- Місцева реакція, як правило, відсутня;

- проявляються генералізована сверблячка, нерізковиражена кропивниця;

- можливий набряк Квінке;

- ядуха;

- пульсуючий біль у голові;

- біль в області серця, серцебиття;

- нудота, блювота, пронос;

- різкий переймистий біль у животі;

- у жінок - біль унизу живота, що супроводжується кров'янистими виділеннями зі статевих органів;

- слабкість;

- запаморочення;

- порушення колірного сприйняття;

- втрата свідомості;

- мимовільні дефекація й сечовипускання;

- колапс;

- судоми, парези, паралічі.

19. Що таке поліноз (сінна лихоманка, сінна нежить, пильцева ринопатія, пилкова алергія, pollinosis sive catarrhus aestivus)?

- Алергійне захворювання, обумовлене сенсибілізацією пилком рослин, що характеризується гострими запальними змінами в слизових оболонках, переважно дихальних шляхів і очей.

20. Який синдром найбільш характерний для поліноза?

- Ринокон'юнктивний.

21. Яка клінічна картина спостерігається при рінокон'юнктивному синдромі у хворих полінозом?

- Сверблячка й почервоніння повік;

- відчуття наявності піску в очах, світлобоязнь, сльозоточивість;

- у важких випадках - блефароспазм;

- сверблячка твердого піднебіння, глотки, слизової оболонки носа, вушних проходів;

- риніт, нестримні напади чхання з виділенням прозорого водянистого або водянисто-слизового носового секрету, утруднення носового дихання;

- прояви риніту вночі виражені більше, ніж удень;

- явища «пилкової інтоксикації»: стомлюваність, зниження апетиту, пітливість, дратівливість, плаксивість, порушення сну;

- іноді - біль при ковтанні, що віддає у вуха.

ЗНАЙДІТЬ ВІДПОВІДЬ НА ТАКЕ ПИТАННЯ:

1. Перша допомога при алергії, анафілаксії.

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

1. * Зміст і характер пропедевтики внутрішніх хвороб, її роль у формуванні клінічного мислення. Поняття про діагноз і діагностику.

2. * Роль вітчизняних учених у розвитку внутрішніх хвороб: Мудрова М.Я., Захар'їна Г.А., Боткіна С.П., Ланга Г.Ф., Мясникова А.Л., Образцова В.П., Стражеска Н.Д.

3. Зовнішній огляд хворого: ріст, вага, статура, хода, положення хворого (активне, пасивне, змушене - назвати приклади при окремих захворюваннях і синдромах), стан свідомості, причини коматозних станів.

4. Зовнішній огляд: шкіра й видимі слизові - колір, висипки, рубці, виразки, пролежні, розчухи. Набряки.

5. Зовнішній огляд хворого: огляд голови, обличчя. Обличчя при тиреотоксикозі, мікседемі, гострому нефриті, мітральному стенозі, обличчя Корвізара, Гіппократа. Синдром Горнера.

6. Дослідження лімфатичних вузлів, кістково-м'язової системи, суглобів. Лімфатичні вузли при туберкульозі, лімфаденіті, лімфосаркомі, метастазах пухлини, хронічному лімфолейкозі. Суглоби при ревматизмі, ревматоїдному артриті, подагрі.

7. Історія хвороби, її основні розділи, правила заповнення й значення. Перелічити скарги при опитуванні по серцево-судинній системі.

8. Поняття про основні й додаткові скарги, а також про морфологічні, функціональні і неприємні відчуття. Описати больовий синдром при міозиті, міжреберній невралгії, сухому плевриті.

9. Огляд грудної клітки. Назвати й охарактеризувати форми грудної клітки в нормі й патології. Характеристика дихання, патологічні типи дихання.

10. Пальпація грудної клітки: визначення болісності, резистентності, голосового тремтіння. Посилення й ослаблення голосового тремтіння, діагностична цінність. Фізичні основи перкусії, основоположники методу. Варіанти перкуторного звуку і їхня характеристика. Методи й правила перкусії.

11. Топографічна перкусія легенів: визначення висоти стояння верхівок, полів Креніга, визначення нижніх меж легенів, екскурсії легенів. Умова зміни меж легенів, їх екскурсії.

12. Порівняльна перкусія легенів. Завдання порівняльної перкусії, методика її проведення. Умови зміни перкуторного звуку.

13. Аускультація легенів. Основоположники методу аускультації. Методика й порядок аускультації. Нормальні дихальні шуми, механізм їхнього утворення. Причини посилення й ослаблення везикулярного дихання. Умова появи патологічного бронхіального дихання, різновиди бронхіального дихання. Бронхофонія, методика визначення, діагностична значимість.

14. Патологічні дихальні шуми, види їх. Характеристика хрипів і їхня класифікація. Механізм утворення хрипів, крепітації. Умови їхньої появи. Шум тертя плеври, плевроперикардіальний, кардіопульмональний шуми.

15. Огляд і пальпація області серця. Верхівковий поштовх, його локалізація, властивості. Зміна властивостей верхівкового поштовху в патології. «Котяче муркотання», його види, умови появи, діагностична значимість.

16. Перкусія серця. Методи перкусії серця, правила перкусії. Відносна серцева тупість, її межі, відділи серця, що утворюють її. Абсолютна серцева тупість, її межі, відділи серця, що утворюють її.

17. Зміна меж відносної й абсолютної серцевої тупості у фізіологічних умовах і в патології. Поняття про конфігурації серця й умовах зміни її в патології (мітральна й аортальна конфігурації).

18. Аускультація серця. Проекція клапанів серця на грудну клітку, місця й порядок вислуховування їх. Поняття про тони серця. Характеристика I, II і III тонів серця. Відмінність I тону від II.

19. Умови зміни I тону серця: посилення, ослаблення, роздвоєння. Ритм галопу, види, причини. Умови посилення й роздвоєння II тону. Ритм «перепела».

20. Шуми серця: класифікація, механізм утворення внутрішньосерцевих шумів. Умови появи органічного, систолічного шуму, місця вислуховування й проведення його.

21. Функціональні шуми серця, механізм утворення. Відмінність функціональних шумів від органічних. Позасерцеві шуми, механізм утворення, їх особливості.

22. Діастолічний органічний шум, умови утворення, види його. Назвати фактори, що впливають на звучність шуму (положення тіла, фізичне навантаження). Відмінність діастолічного шуму від систолічного.

23. * Що таке пульс, методика дослідження пульсу, його властивості. Зміна властивостей пульсу при різних патологічних станах. Сфігмографія, її діагностичне значення.

24. Артеріальний тиск, методика виміру його. Види артеріального тиску (систолічний, діастолічний, пульсовий), їхні нормальні величини й зміна в патології.

25. Огляд і пальпація органів черевної порожнини. Завдання поверхневої й глибокої пальпації. Порядок глибокої пальпації. Характеристика органів черевної порожнини в нормі.

26. Глибока пальпація органів черевної порожнини, правила, послідовність. Характеристика печінки в патології (при гострій правошлуночковій недостатності й хронічній недостатності кровообігу, при хронічному гепатиті й цирозі печінки, при раку печінки).

27. Синдром болю, особливість його при жовчнокам'яній і сечокам'яній хворобах.

28. Кашель, механізм виникнення, характер. Задишка, походження й види. Ядуха. Патогенез ядухи при бронхіальній і серцевій астмі.

29. Набряки, їхні види. Патогенез набряків. Відмінність ниркових набряків від серцевих. Набряки при мікседемі.

30. Електрокардіограма в нормі. Поняття про електричну вісь серця, позиції серця, горизонтальну й напівгоризонтальну позиції серця.

31. Електрокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого й правого шлуночків.

32. Електрокардіограма при порушенні функції автоматизму (синусова тахікардія, брадикардія, дихальна аритмія). Поняття про номотопний і гетеротопний ритми.

33. Електрокардіографічні ознаки шлуночкових екстрасистол. Поняття про алоритмію. Політопні, інтерпольовані, групові екстрасистоли.

34. Електрокардіографічні ознаки мерехтіння й тріпотіння передсердь. Форми миготливої аритмії. Найбільш часті причини миготливої аритмії.

35. * Дослідження периферичної крові. Підрахунок еритроцитів, ретикулоцитів, лейкоцитів, тромбоцитів. Поняття про анізоцитоз, пойкілоцитоз, колірний показник. Аналіз крові в нормі: еритроцити, Hb, кольоровий показник, ретикулоцити, тромбоцити, лейкоцити, лейкоцитарна формула, ШОЕ.

36. * Аналіз крові при анеміях: В12-фолієводефіцитній, залізодефіцитній, апластичній, гемолітичній (уродженій й придбаній).

37. Аналіз крові при гострому лейкозі, хронічному мієлолейкозі, хронічному лімфолейкозі.

38. * Фізичні властивості сечі. Зміна їх у патології. Поняття про ізогіпостенурії. Проба Зимницького, методика виконання, критерії оцінки, значення в оцінці концентраційної функції нирок.

39. * Протеїнурія: якісне й кількісне визначення білка в сечі, клінічне значення. Білок Бенс-Джонса, методика визначення, умови появи.

40. * Глюкозурія: якісне й кількісне визначення цукру в сечі, клінічне значення. Визначення в сечі кетонових тіл.

41. * Білірубінурія: визначення в сечі жовчних пігментів, клінічне значення.

42. * Гематурія. Поняття про мікро- і макрогематурію, незмінені й вилужені еритроцити.

43. * Мікроскопія сечового осаду. Поняття про організований і неорганізований осад. Осади кислої й лужної сечі. Сечовий осад у нормі (перелічити клітинні елементи, їх кількість). Показання для дослідження сечі за Нечипоренко й Аддіс-Каковському. Умови забору сечі, оцінка результатів. Представити мікроскопію осаду при хронічному гломерулонефриті, пієлонефриті, при сечокам'яній хворобі під час больового нападу.

44. * Характер порушення ліпідного обміну при атеросклерозі.

45. * Біохімічні тести активності ревматизму.

46. * Ендоскопічне дослідження шлунково-кишкового тракту.

Фіброгастроскопія: діагностичне значення, показання для біопсії.

Колоноскопія. Ректороманоскопія.

47.* Пункційна біопсія печінки. Морфологія печінки при хронічних гепатитах різного ступеня виразності, цирозі печінки. Лапароскопія. Лапароскопічна картина при хронічних гепатитах з мінімальною й вираженою активністю, цирозі печінки.

48. * Методи визначення кислотності шлункового соку (зондові й беззондові). РН-метрія: нормальні значення, підвищена й знижена кислотність, анацидність. Види подразників, що застосовуються при дослідженні секреторної функції шлунка.

49. Функції печінки. Лабораторні методи дослідження білковотворчої функції печінки, участі печінки в жировому, вуглеводному й пігментному обміні, ферментативній активності печінки.

50. * Дуоденальне зондування: методика проведення, діагностичне значення. Хімічне й бактеріологічне дослідження жовчі.

51. * Інструментальні методи дослідження системи сечовиділення: УЗД, екскреторна урографія, висхідна пієлографія, хромоцистоскопія. Діагностичні можливості методів.

Примітка: * - знайдіть відповіді у рекомендованій літературі.

ПЕРЕЛІК ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК

1) опитування хворого з наступною семіологічною оцінкою отриманих даних;

2) методика й техніка основних фізікальних методів дослідження хворого - загальний і спеціальний огляд, пальпація, перкусія, аускультація;

3) методика й техніка фізікального обстеження органів дихання - опитування, огляд, пальпація, перкусія, аускультація грудної клітки;

4) семіологічна оцінка суб'єктивних і об'єктивних симптомів і синдромів при основних захворюваннях органів дихання - гострому й хронічному бронхіті, пневмонії, бронхоектатичній хворобі, емфіземі легенів, пневмосклерозі, бронхіальній астмі, сухому й ексудативному плевритах, раку легенів;

5) діагностична оцінка основних спірографічних показників у нормі й при дихальній недостатності;

6) опитування хворих із захворюваннями органів серцево-судинної системи;

7) методика й техніка найпростіших фізичних і інструментальних методів дослідження серцево-судинної системи - огляд, визначення пульсу на променевих артеріях, сонних, ліктьових, стегнових, підколінних й артеріях стопи; вимір артеріального тиску по Короткову на променевій і підколінній артеріях; визначення меж відносної й абсолютної тупості серця й ширини судинного пучка, верхівкового й серцевого поштовхів, систолічного й діастолічного тремтіння серця;

8) методика й техніка аускультації серця;

9) реєстрація ЭКГ в 12-ти стандартних відведеннях;

10) розшифровка нормальної ЭКГ, а також при типових порушеннях серцевого ритму - функції автоматизму, збудливості; оцінка ЭКГ-ознак гіпертрофії окремих відділів серця;

11) методика й техніка фізичного обстеження живота - огляд, поверхнева й глибока пальпація, перкусія, аускультація;

12) діагностична оцінка загальноклінічних аналізів мокротиння, крові, сечі, калу, шлункового й дуоденального вмісту;

КОРОТКИЙ СЛОВНИК МЕДИЧНИХ ТЕРМІНІВ

Акроціаноз - периферичний ціаноз

Амілоїдоз - відкладення патологічного білка амілоїда у внутрішніх органах

Анасарка - загальний набряк тіла

Анемія гіпохромна - колірний показник менше 0,8

Анемія нормохромна - колірний показник 0,9 - 1,1

Анемія гіперхромна - колірний показник більше 1,1

Анемія гіпорегенераторна - кількість ретикулоцитів менше 0,8%

Анемія норморегенераторна - кількість ретикулоцитів 0,8 - 1,0%

Анемія гіперрегенераторна - кількість ретикулоцитів більше 1%

Анізокорія - різний діаметр зіниць

Анізоцитоз - еритроцити різного діаметра

Анорексія - відсутність апетиту

Анурія - сечі менше 50 мл у добу

Асцит - рідина в черевній порожнині

Ателектаз - спадіння легені

Булімія - «вовчий голод»

Гідроторакс - рідина в плевральній порожнині

Гіпостенурія - низька питома вага сечі (менше 1010)

Геморагії - крововиливи

Гематурія - еритроцити в сечі

Макрогематурія - багато еритроцитів у сечі

Гіпопротеїнурія - зниження білка в сироватці крові менше 60 г/л

Гіперліпідемія - підвищення ліпідів плазми крові більше 7,2 ммоль/л

Гіпергідроз - підвищена пітливість

Гірсутизм - розвиток волосяного покриву на обличчі у жінок

Глюкозурія - цукор у сечі

Діарея - рідкі випорожнення

Колагеноз - захворювання, в основі якого лежить ураження колагенової тканини

Колоноскопія - інструментальний метод дослідження кишечнику

Мегалобласти - клітин ембріонального еритропоеза

Метеоризм - здуття живота

Мідріаз - розширення зіниці

Мієлограма - дослідження кісткового кровотворення

Міоз - звуження зіниці

Задишка - число подихів більше 20 в 1 хв.

Олігурія - сечі менше 800 мл у добу

Ортопное - змушене положення сидячи

Папули - невелике обкреслене поверхневе тверде підняття шкіри

менше 1 см у діаметрі

Пародонтоз - запалення ясен

Пастозність - легкий набряк

Петехії - крапкові крововиливи

Пойкілоцитоз - еритроцити різної форми

Пневмоторакс - повітря в плевральній порожнині

Полідипсія - спрага

Поліурія - багато сечі

Пролежні - глибокі виразки шкіри

Ізостенурія - монотонна питома вага сечі

Протеїнурія - білок у сечі

Піурія - гній у сечі

Ректороманоскопія - інструментальний метод дослідження прямої кишки

Ретикулоцити - незрілі еритроцити

Розеоли - висипання рожевих кольорів

Тенезми - несправжні позови до дефекації

Трансудат - застійна рідина

Ядуха - раптово наступаюча задишка

Уремія - підвищення сечовини крові більше 7,5 ммоль/л, креатиніну - більше 100 мкмоль/л

Хлороз - залізодефіцитна анемія із зеленуватим забарвленням шкіри

Ціаноз - синюшність шкіри

Ціаноз загальний - центральний ціаноз

Шуми інтракардіальні - внутрішньосерцеві шуми

Шуми екстракардіальні - позасерцеві шуми

Екзофтальм - витрішкуватість

Еклампсія - судомний синдром при набряку мозку у хворих гломерулонефритом

Ексудат - запальна рідина

Емфізема - «здуття легенів», підвищення повітряності при зниженні еластичності легеневої тканини

Ентероптоз - опущення внутрішніх органів

Еритема - почервоніння шкіри, викликане припливом крові до капілярів

Енофтальм - западання очного яблука

Езофагогастродуоденоскопія - інструментальний метод дослідження стравоходу, шлунка й 12-палої кишки

ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Общий уход в терапевтической клинике. Под ред. проф. В.Н.Ослопова М. «Медпресс - информ». 2002, 168 с.

2. В.В.Короткий, А.Б.Новосад Комп'ютерні тести з пропедевтики внутрішніх хвороб. Методи обстеження. Симптоми. Київ. “Здоров'я”. 2001, 147 с.

3. Б.З.Нетяженко, А.Г.Сьоміна, М.С.Присяжнюк Загальний та спеціальний догляд за хворими. Київ, “Здоров'я”. 1993, 304 с.

4. О.Г.Яворский, Л.В.Ющик Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах Київ, “Здоров'я”. 2003, 300 с.

5. А.Л.Гребенев Пропедевтика внутренних болезней М.”Медицина”. 1995 (переиздано 2001), 592 с.

6. Н.А.Мухин, В.С.Моисеев Пропедевтика внутренних болезней Москва ГЭОТАР “Медицина”. 2002, 764 с.

7. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими. За загальною редакцією к.м.н., проф.. А.В.Єпішина Тернопіль. Укрмедпошта. 2001, 768 с.

8. А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Т.Е. Ройтберг. Основы семіотики заболеваний внутренних органов. Атлас.- М.,2004- 298с.

Додаткова:

1. Внутренние болезни. Лекции для студентов и врачей под ред. проф. Б.И.Шелудко Санкт-Петербург. 1992, 529 с.

2. Р. Хегглин. Дифференциальная диагностика внутренних болезней Фирма Миклош. Изд. “Инженер” М. 1993, 794 с.

Размещено на Allbest.ur