Искусственный аборт и его последствия

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ТВЕРСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНЗДРАВА РОССИИ

Лекция по дисциплине: «Общественное здоровье и здравоохранение»

Тема: «Искусственный аборт и его последствия»

Заведующий кафедрой - профессор, д.м.н. Красненков Валерий Леонидович

Преподаватель - доцент, к.м.н. Березовский Иван Викторович

Выполнила - студентка 410 группы лечебного факультета Орлова Э.В.

Тверь 2017

Введение

Преднамеренное прерывание беременности сроком до 22 недель, называется искусственным абортом. За год в мире 60 000 000 представительниц прекрасного пола проходит через абортарий. Из трех беременностей лишь одна заканчивается родами, а две - абортами.

1. Показания к проведению искусственного аборта

При сроке до 12 нед искусственное прерывание беременности в России выполняется по желанию женщин при отсутствии противопоказаний к этой операции. В более поздние сроки беременности (с 13 до 22 нед) так называемые поздние аборты осуществляются только по медицинским или социальным показаниям.

a) Медицинские показания к искусственному прерыванию беременности перечислены ниже.

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы (эндокардиты, органическое поражение клапанов сердца, мышцы сердца и перикарда при явлениях недостаточности кровообращения, гипертоническая болезнь).

2. Гематологическая патология (лейкозы, тромбопеническая пурпура, прогрессирующая анемия, лимфогранулематоз).

3. Заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, пневмосклероз).

4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические паренхиматозные поражения печени, желчнокаменная болезнь, хронический холецистит с частыми обострениями.

5. Заболевания почек (мочекаменная болезнь, воспалительные, дегенеративные и склеротические изменения почек, отсутствие одной почки).

6. Патология эндокринной системы (тиреотоксикоз, сахарный диабет).

7. Туберкулез (открытая форма туберкулеза легких, туберкулез верхних дыхательных путей, мочевых путей, кишечника, костей и суставов, центральной нервной системы, глаз, открытая форма туберкулеза легких в семье при невозможности изоляции матери и ребенка).

8. Перенесенные тяжелые полостные и другие операции, после которых беременность и роды представляют угрозу жизни или здоровью женщины, в том числе операции по поводу пузырно-влагалищных или ректально-влагалищных свищей.

9. Деформирующий полиартрит и анкилозирующий спондилоартрит, остеохондропатия, анкилоз тазобедренного сустава, отсутствие одной конечности.

10. Наличие в настоящем или в прошлом злокачественных новообразований, опухоли головного и спинного мозга.

11. Отслойка сетчатки при миопии и после травмы, перенесенные операции по поводу отслойки сетчатки, глаукома, прогрессирующая близорукость со значительными изменениями глазного дна, с кровоизлияниями и значительным снижением остроты зрения, ретинит или неврит зрительного нерва, тяжелые заболевания роговицы.

12. Полная двусторонняя глухота, глухонемота, отосклероз, хронический прогрессирующий неврит слухового нерва.

13. Сифилис (первичный серонегативный, первичный рецидивный, непереносимость или неэффективность противосифилитического лечения).

14. Эпилепсия, травматическая энцефалопатия, тяжелые формы реактивных состояний и психопатий, психозы, слабоумие олигофреническое, органические заболевания центральной нервной системы с выраженной неврологической или психопатической симптоматикой.

15. Полиневрит в выраженной форме или с прогрессирующим течением, миопатия, рассеянный склероз, наличие в семье (у мужа или детей) семейного заболевания нервно-мышечной системы (миопатия, семейная атаксия, гепатолентикулярная дегенерация, миотония).

16. Несовершеннолетие беременной (возраст до 16 лет).

17. Перенесенные во время беременности заболевания и неблагоприятные воздействия, вызывающие тератогенный и выраженный эмбриотоксический эффект (например, краснуха, радиационное воздействие).

18. Патология беременности, представляющая угрозу жизни женщины (тяжелые формы раннего токсикоза и гестоза, не поддающиеся терапии); пороки развития плода, не поддающиеся коррекции; неразвивающаяся беременность.

Медицинские показания к прерыванию беременности устанавливаются комиссией в составе акушера-гинеколога, врача той специальности, к которой относится заболевание беременной, и руководителя амбулаторно-поликлинического или стационарного учреждения.

b) Социальные показания для искусственного прерывания беременности:

* беременность в результате изнасилования;

* пребывание женщины в местах лишения свободы;

* инвалидность мужа I-II группы или смерть мужа во время беременности.

2. Противопоказания к проведению искусственного аборта

· oстрые и подострые воспалительные заболевания половых органов (воспаление придатков матки, гнойный кольпит, эндоцервицит и др.),

· воспалительные процессы экстрагенитальной локализации (фурункулез, пародонтоз, острый аппендицит, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и др.),

· острые инфекционные заболевания гениталий.

· Вопрос о прерывании беременности решает врач в зависимости от результатов лечения вышеперечисленных заболеваний и срока беременности.

3. Прерывание беременности до 12 недель

а) Подготовка к операции

Одним из методов искусственного прерывания беременности до 12 нед является одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки.

Обследование беременной с целью подготовки к искусственному аборту включает гинекологический осмотр для подтверждения диагноза беременности, определения ее срока; дополнительные методы исследования, позволяющие исключить противопоказания к искусственному аборту (мазки на наличие гонококков и для определения микробиоценоза влагалища, исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис, флюорография).

Врач должен провести объяснительную беседу с пациенткой по поводу проведения самого аборта и возможных последствий для её здоровья. Женщина ещё может отказаться от аборта в пользу своего будущего материнства.

Перед операцией оперирующий врач проводит тщательное бимануальное обследование для установления величины матки, ее положения, состояния шейки матки. Операция производится в малой операционной. Набор инструментов раскладывается на столике в порядке, соответствующем моментам операции. В операции участвуют оперирующий врач, ассистент и анестезиолог, если производится общее обезболивание.

b) Этапы операции

Первый этап. После обработки наружных половых органов раствором антисептика влагалищная часть шейки матки обнажается в зеркалах, затем влагалище и шейка матки обрабатываются антисептическим раствором. Шейка матки (только передняя губа шейки или передняя и задняя) захватывается пулевыми щипцами и подтягивается в направлении входа во влагалище для выпрямления канала матки. При положении матки в антефлексии влагалищную часть шейки необходимо подтягивать кзади, при ретрофлексии, наоборот, кпереди к лобку. После выпрямления канала переднее зеркало удаляется и проводится зондирование матки, позволяющее еще раз уточнить ее положение и установить длину полости.

Второй этап. После зондирования матки приступают к расширению цервикального канала специальными металлическими инструментами - расширителями Гегара. В цервикальный канал последовательно вводятся расширители от № 4 до № 12-13.

Диаметр каждого последующего расширителя увеличивается на 1 мм (или 0,5 мм). Расширители вводятся медленно в направлении полости матки, несколько выше области внутреннего зева. Если расширитель проходит с трудом, то следует несколько дольше задержать его в канале шейки матки. При значительных затруднениях можно применить внутривенное введение спазмолитических средств. В процессе расширения шейки матки возможно травматическое повреждение области внутреннего зева, что впоследствии приводит к его рубцовым изменениям и истмикоцервикальной недостаточности.

Существует методика расширения цервикального канала виброрасширителями, обеспечивающая меньшую травматизацию шейки. Принцип метода основан на преобразовании колебаний электрического тока в механические колебания, сообщаемые наконечнику.

Третий этап. На этом этапе производится разрушение и удаление плодного яйца при помощи абортцанга и кюреток. При беременности до 10 нед сразу производят выскабливание матки кюретками вначале наибольшего размера, а затем меньших размеров. При беременности более 10 нед рекомендуется вначале удалить крупные части плода абортцангом, а затем приступить к выскабливанию матки. Рукоятка кюретки захватывается тремя пальцами правой руки, осторожно вводится до дна матки, а затем производятся более энергичные движения по направлению от дна матки к внутреннему зеву. Такие движения кюреткой совершают последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам матки. Для удаления децидуальной оболочки в области трубных углов применяются кюретки меньших размеров. Неполное удаление децидуальной оболочки может быть причиной развития децидуального эндометрита, в связи с чем следует стремиться к полному удалению содержимого матки. Операцию заканчивают после появления ощущения равномерного сопротивления со стороны всех отделов матки, которое возникает при полном отторжении остатков плодного яйца и децидуальной оболочки. В то же время следует помнить, что излишне энергичное выскабливание может привести к повреждению базального слоя эндометрия и мышцы матки, а в дальнейшем к атрезии полости матки и развитию аменореи. Обезболивание. Выскабливание матки производится под местным или общим обезболиванием. В качестве местного обезболивания используется парацервикальная анестезия, при которой 0,25% раствор новокаина^¦ (лидокаина) вводится в парацервикальную клетчатку.

Этот метод не всегда обеспечивает достаточное обезболивание, поэтому имеет ограниченное применение. В настоящее время наиболее широко используется внутривенная анестезия.

4. Осложнения

a) Наиболее тяжелым осложнением искусственного аборта является перфорация стенок матки, которая может быть произведена любым инструментом, использующимся для операции: маточным зондом, расширителями, кюреткой и реже абортцангом .

При подозрении на перфорацию матки врач обязан прекратить дальнейшие манипуляции и, не извлекая инструмента, которым произведена перфорация, оценить ситуацию с помощью более опытного специалиста. Если врач вовремя не заметил перфорацию, существует опасность повреждения органов брюшной полости (особенно опасны перфорации, при которых происходит захватывание органов брюшной полости абортцангом).

При перфорации матки, независимо от ее размеров, локализации и самочувствия больной, показано выполнение лапароскопии или чревосечения. Консервативное ведение таких больных в большинстве случаев представляет высокий и неоправданный риск. Объем хирургического вмешательства зависит от размеров и локализации перфорационного отверстия и обязательно включает ревизию соседних органов. Свежие и небольшие повреждения матки обычно зашивают; при значительном повреждении матки, а также перфорации в области сосудистого пучка производится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

b) Неполное удаление плодного яйца является одним из наиболее частых осложнений искусственного аборта. В послеоперационном периоде наблюдаются длительные кровянистые выделения, схваткообразные боли внизу живота, в дальнейшем присоединяются инфекционные осложнения. Диагноз подтверждается при бимануальном обследовании, при котором обнаруживается приоткрытый наружный зев цервикального канала, увеличенная, мягковатой консистенции матка. Существенную помощь в диагностике остатков плодного яйца может оказать ультразвуковое исследование. При подтверждении диагноза показано повторное выскабливание полости матки.

c) Плацентарный полип - осложнение искусственного аборта, возникающее при задержке в матке остатков ворсистой оболочки, которые прорастают элементами соединительной ткани и за счет этого плотно прикрепляются к стенке матки. Клинические проявления плацентарного полипа характеризуются длительными кровянистыми выделениями из половых путей. Диагноз подтверждается при ультразвуковом и гистероскопическом исследованиях.

Лечение плацентарного полипа заключается в удалении остатков плодного яйца при гистероскопии и выскабливании полости матки. В случаях, когда имеются признаки присоединения инфекции, дополнительно проводится противовоспалительная терапия.

Искусственный аборт нередко является причиной обострения хронического или развития острого воспалительного процесса половых органов вплоть до генерализованных форм инфекции.

d)Эндометрит - воспаление внутренней оболочки матки - чаще всего наблюдается при задержке частей плодного яйца в матке, способствующих развитию восходящей инфекции. При криминальном вмешательстве независимо от характера проводимых манипуляций, как правило, происходит инфицирование полости матки. В настоящее время у большинства больных наблюдается стертая форма эндометрита, представляющая трудности для ее распознавания. Несвоевременная и неадекватная терапия эндометрита может привести к распространению инфекции за пределы матки и возникновению тяжелых генерализованных форм заболеваний. Лечение эндометрита комплексное, с применением дезинтоксикационных, антибактериальных, иммуностимулирующих, сокращающих средств. Перед началом лечения следует провести бактериоскопическое и бактериологическое исследования с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При подозрении на задержку частей плодного яйца показано инструментальное обследование полости матки. Воспалительные процессы в придатках матки после искусственного аборта развиваются при распространении инфекции из полости матки, а также лимфатическим путем из шейки матки. Кроме того, воспаление придатков матки нередко возникает при наличии гонореи, обостряющейся после аборта.

e) Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки - обычно развивается вследствие проникновения возбудителей инфекции через разрывы шейки матки или непосредственно через стенку матки. Наиболее часто это происходит в том месте стенки матки, где находились инфицированные остатки плодного яйца. Обычно при параметрите происходит постепенное рассасывание инфильтрата, значительно реже наблюдается нагноение. Если образовавшийся абсцесс своевременно не вскрыт хирургическим путем, то он может вскрыться самопроизвольно на передней брюшной стенке (над паховой связкой), в мочевой пузырь или прямую кишку, что в дальнейшем приводит к образованию длительно не заживающих свищей. аборт беременность гинекологический

f) Пельвиоперитонит, характеризующийся отграниченным воспалением тазовой брюшины, развивается чаще при наличии воспаления в параметральной клетчатке или придатках матки, а также при перфорации матки при искусственном аборте. Лечение пельвиоперитонита, как правило, консервативное. В тех случаях, когда процесс воспаления брюшины из местного становится общим, лечение проводится согласно принципам терапии разлитого перитонита. Перитонит является одним из наиболее тяжелых осложнений, возникающих после искусственного аборта. Длительность периода между прерыванием беременности и развитием клинической картины перитонита находится в прямой зависимости от характера вмешательства, предпринятого с целью прерывания беременности, наличия хронических очагов инфекции в организме женщины и состояния иммунологической защиты. После перфорации матки перитонит развивается в течение первых суток, а при распространении инфекции с внутренней поверхности матки - в течение 2-3 сут. При задержке частей плодного яйца в матке, а также при активации инфекционных процессов гениталий, возникающих после аборта, первые признаки заболевания появляются в более поздние сроки, иногда через 2 нед. Септические осложнения искусственного аборта - септицемия, септикопиемия, анаэробный сепсис, септический шок - являются крайне тяжелыми заболеваниями, нередко приводящими к летальному исходу. В настоящее время на фоне широкого применения антибактериальных средств и развития устойчивости к ним бактерий появилось значительное число больных, у которых после инфицированного аборта развился латентно текущий сепсис (хрониосепсис), диагностика которого во многих случаях чрезвычайно затруднена. У женщин, перенесших сепсис, отмечается высокая частота поражения внутренних органов и недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы с последующим нарушением функции яичников, щитовидной железы и надпочечников.

g) Другие возможные последствия

Перечисленные осложнения не завершают список неблагоприятных последствий искусственного аборта. Нарушения менструального цикла, бесплодие, эндометриоз, хронические воспалительные заболевания гениталий, внематочная беременность являются частыми отдаленными последствиями искусственных абортов. Механизм возникновения послеабортных гормональных нарушений до настоящего времени изучен недостаточно. У большинства больных выявляются нарушения циклической продукции лютеинизирующего гормона гипофиза (лютропина), что приводит к нарушению функции яичников, которое проявляется ановуляцией или недостаточностью желтого тела.

К неблагоприятным последствиям искусственного аборта относится также сенсибилизация беременной антигенами плода. При прерывании беременности необходимо учитывать, что с 10-й недели гестации у плода формируются антигены группы крови и резус-фактора, что при соответствующих условиях может быть причиной сенсибилизации беременной. Для профилактики резус-сенсибилизации женщин с отрицательным резусфактором при производстве искусственного аборта показано введение антирезусного гамма-глобулина.

Отдаленные последствия искусственного аборта могут проявиться спустя многие годы в виде тяжелой акушерской патологии (гистопатический разрыв матки, предлежание плаценты, приращение плаценты), а также в виде факторов риска развития различных гинекологических заболеваний (эндометриоз, миома матки, онкологические заболевания).

5. Вакуум-аспирация

а) Основные понятия

Искусственный аборт с помощью вакуум-аспирации производится в ранние сроки беременности (при задержке менструации до 3 нед). Для подтверждения наличия беременности используются определение хорионического гонадотропина человека в крови или моче и ультразвуковое исследование. Метод вакуум-аспирации плодного яйца основан на создании в полости матки равномерного отрицательного давления, в результате чего плодное яйцо, имеющее слабую связь со стенкой матки в ранние сроки беременности, легко отделяется. Вакуум-аспирация является более щадящим методом по сравнению с выскабливанием полости матки, так как сопровождается минимальной кровопотерей и травматизацией тканей. Противопоказания и подготовка к операции аналогичны таковым при искусственном аборте при сроке беременности до 12 нед, проводимом с помощью выскабливания матки.

b) Техника операции. При первой беременности для расширения цервикального канала используются виброрасширители наименьшего размера или расширители Гегара до № 7. У повторнобеременных, имевших в анамнезе роды, вакуум-аспирация обычно проводится без расширения канала шейки матки. В матку вводится канюля (металлическая или полиэтиленовая), после чего включается электронасос и в полости матки создается отрицательное давление, равное 0,5-0,6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно инструментом обходят всю полость матки таким образом, чтобы овальное отверстие канюли соприкасалось со стенками матки. Плодное яйцо отслаивается, аспирируется и поступает в резервуар. Количество аспирационных масс не превышает 15-20 мл. Вакуум-аспирация для прерывания беременности может проводиться в амбулаторных условиях. Операция малоболезненна и не требует общего обезболивания. Она может быть проведена под местной анестезией. В течение 2 ч после операции показано наблюдение за больной.

6. Прерывание беременности с помощью антагонистов прогестерона

В последние годы широкое применение в клинической практике находят щадящие методы прерывания беременности ранних сроков. В 1980 г. синтезирован первый антагонист прогестерона - мифепристон. Антагонисты прогестерона (антигестагены, антипрогестины) - особая группа биологически активных веществ, подавляющих на уровне рецепторов действие прогестерона.

Мифегин (мифепристон) в дозе 600 мг назначают совместно с простагландинами с целью прерывания беременности до 49 дней гестации. Самопроизвольный выкидыш происходит в течение ближайших нескольких дней. Произошедший полный выкидыш подтверждается с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

Применение антагонистов прогестерона для прерывания беременности ранних сроков позволяет:

· избежать рисков, связанных с хирургическим вмешательством и анестезией;

· исключить (значительно уменьшить) опасность восходящей инфекции;

· исключить внутривенно инъекции и тем самым риск заражения гепатитом В, С, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);

· избежать механического повреждения базального слоя эндометрия. Эффективность применения антагонистов прогестерона в сочетании с простагландинами для прерывания беременности раннего срока достигает 98%.

7. Искусственное прерывание беременности в поздние сроки

В поздние сроки (с 13 по 22 нед беременности) искусственный аборт производят по медицинским показаниям. Беременной выдается заключение медицинской комиссии с указанием клинического диагноза, заверенное подписями врачей-специалистов и печатью учреждения. Прерывание беременности в поздние сроки имеет более значительный риск осложнений по сравнению с таковым в I триместре. Для прерывания беременности во II триместре могут быть использованы консервативные (применение простагландинов) или хирургические (расширение шейки матки и одномоментная инструментальная эвакуация плодного яйца, абдоминальное кесарево сечение) методы.

Применение простагландинов. С целью прерывания беременности используются простагландины групп Е₂ и F_2б, оказывающие выраженный утеротонический эффект, вводят интраамниально, внутривенно и вагинально. Интраамниальное введение простагландинов, которое выполняется трансабдоминальным, трансвагинальным (через передний или задний свод влагалища) или трансцервикальным способом, является наиболее эффективным методом прерывания беременности в поздние сроки. Оптимальная доза простагландинов F_2б при интраамниальном введении составляет 25 мг через каждые 6 ч или 40-50 мг при однократном введении. При недостаточной эффективности введенных интраамниально препаратов проводится внутривенная инфузия простагландинов. Примерно у трети женщин простагландины вызывают побочные реакции. При возникновении брадикардии, бронхоспазма, гипотензии применяются в-адреномиметики, адреналин, атропин, глюкокортикоиды. Тошнота, рвота, боли в эпигастральной области обычно купируются спазмолитическими, анальгетическими и нейролептическими средствами. Чрезмерная сократительная активность матки, которая может привести к тетанусу, регулируется токолитическими препаратами и средствами, ингибирующими эндогенные простагландины (индометацин, ацетилсалициловая кислота). Противопоказаниями к применению простагландинов для прерывания беременности являются органические заболевания сердца в стадии декомпенсации, гипертензия, тяжелая патология органов дыхания, почек, печени, крови, аллергические заболевания.

Для индукции позднего аборта в комбинации с простагландинами используются антагонисты прогестерона (мифепристон). Эффективность простагландинов также может быть увеличена за счет предварительной подготовки шейки матки с помощью натуральных (ламинарии) или синтетических (ламицель и др.) гигроскопических дилататоров. Ламинарии (сухие стебли морских водорослей) абсорбируют воду из ткани шейки и увеличивают ее диаметр в 3-5 раза в течение 4-12 ч. Синтетические дилататоры изготавливаются из гидрофильных полимеров.

Расширение шейки матки и одномоментная инструментальная эвакуация плодного яйца чаще используются для прерывания беременности сроком 13-16 нед. После подготовки шейки матки (с помощью натуральных или синтетических дилататоров; мифепристона или вагинального геля с простагландином Е₂) проводится инструментальная эвакуация плодного яйца и выскабливание полости матки. Эхографический контроль выполнения операции позволяет повысить ее безопасность.

Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания беременности применяется только у больных, имеющих показания к срочному родоразрешению или, что значительно реже, противопоказания к использованию других методов прерывания беременности.

Кесарево сечение является методом выбора в случаях необходимости выполнения стерилизации или оперативных вмешательств на органах малого таза (при наличии кисты яичников, миомы и т. п.). Операция проводится под перидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом.

Заключение

Безусловно, в принятии решения об аборте или права женщины выше всех остальных, в том числе и религиозных. Только сама женщина (или супруги), в рамках действующего законодательства, может (могут) решать вопрос приемлемости или не приемлемости аборта. Но, давайте вспомним о том, что беременность - это не грипп, и она не появляется ни с того, ни с сего. Половая жизнь предполагает не только море удовольствия и наслаждения, но также еще и ответственность за возможные последствия. Каждый человек, любит вкусно поесть, рискует набрать лишний вес. Каждый человек, живущий регулярной половой жизнью, ежедневно имеет шанс стать матерью или отцом. Поэтому если люди считали себя достаточно взрослыми, чтобы начать половую жизнь, они уже вполне выросли и созрели, для того чтобы нести ответственность, думать о последствиях ...

Список используемой литературы

1. Акушерство: учебник / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

2. Акушерство: учебник / Айламазян Э. К. и др. - 9-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

3. Биомедицинская этика / Шамов И. А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.

4. Акушерство. Руководство к практическим занятиям: учебное пособие / под ред. В. Е. Радзинского. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

5. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.

6. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Размещено на Allbest.ru