30 лет вспомогательных репродуктивных технологий в России: изменение потребности в условиях низкой рождаемости

Сегодня ВРТ насчитывают более 10 методов, среди которых наиболее популярны ЭКО с последующим переносом эмбрионов в матку, ИКСИ (при мужском бесплодии), суррогатное материнство, ПГД (преимплантационная диагностика генетических заболеваний), использование донорских половых клеток; криоконсервация (замораживание эмбрионов и половых клеток), а также гормональная стимуляция, при которой возможно зачатие «естественным» путем.

Российский базовый (бесплатный) стандарт оказания медицинских услуг включает ЭКО, ИКСИ и редукцию эмбриона (уменьшение количества развивающихся эмбрионов), а дополнительные процедуры и программы (лапароскопия, донорство клетки, суррогатное материнство и проч.) оплачиваются пациентом. Число циклов бесплатного ЭКО неограниченно на протяжении всего репродуктивного возраста, независимо от брачного статуса женщины, если не возникает официально утвержденных медицинских противопоказаний. Это, в отличие ранее существовавших квот, позволяет бесплодным парам не ограничиваться единственным ребенком.

Хотя максимальный «демографический» эффект ВРТ не превышает 5% от общего числа родившихся в год при самом благоприятном доступе (как в северной Европе), «социальный» отклик велик даже в странах, не приветствующих практическое применение вспомогательной репродукции. Так, в Польше - последней европейской стране с неурегулированными вопросами ВРТ - общественная дискуссия на эту тему завершилось лишь в 2015 г. на самом высоком уровне, и число сторонников вдвое превысило число противников [Sejm uchwalil ustawQ o in vitro. 25.06.2015].

Несмотря на то, что часть «зачатых в пробирке» детей уже сами родители, обсуждение принципиальной допустимости ЭКО для общественного здравоохранения не прекращается. Аргументом против является «нарушение экологии воспроизводства, приводящее к почти двукратному росту младенческой смертности и врожденных аномалий» [Zakazac in vitro... 06.09.2012], хотя масштабных исследований на эту тему не было. Мониторинг здоровья «своих ЭКО-детей», который ведут некоторые репродуктивные клиники, свидетельствует об их популяционной норме, но многие родители предпочитают скрывать сам факт рождения детей с помощью ВРТ даже от педиатров.

По данным российских региональных репродуктивных центров, на каждые 10 обращений семейных пар приходится одно обращение одиноких женщин [Шатц А., 04.02.2012], что примерно соответствует европейскому уровню [meddis.su], но в столичных клиниках эта доля может быть выше. Внебрачная рождаемость ранее ассоциировалась с нездоровым образом жизни и отягощенным репродуктивным анамнезом незамужних беременных, но анализ тематических Интернет-форумов за 2010-2015 гг. показал иной медико-социальный портрет одинокой ЭКО-мамы [Сайт о планировании беременности; Женский твиттер; Женский сайт]. Это образованная, финансово независимая женщина 30-40 лет со стабильной работой и неудачным опытом официального или неофициального супружества, хорошо представляющая сложности воспитания ребенка без отца. Иногда она способна забеременеть самостоятельно, но рассматривает ЭКО с донором как гарантию здоровья мужчины: «Вмедицинском центре доноры...проверенные на физическое и психическое здоровье..., с нормальной наследственностью, не алкаши и не наркоманы...», иногда учитывает «ход биологических часов», опасаясь долгого ожидания спутника жизни: «...в 45 первого ребенка рожать я бы 100 раз подумала...», есть даже аргументы в пользу внебрачного ЭКО-ребенка: «если...у женщины есть ребенок от донора спермы, то мужчине...легче принять этого ребенка как своего, потому что у него...нет папы,...который будет вмешиваться,.. и у женщины нет истории романа, связанного с рождением этого ребенка...».

На потребность одиноких женщин в ЭКО откликаются мужчины, которые предлагают свои услуги не только репродуктивным клиникам, но и располагают объявления на тематических сайтах. На каждые 9-10 женских сообщений на форуме приходится одно объявление потенциального донора, большинство из которых согласны пройти дополнительные обследования, важные конкретной женщине, объясняя это желанием распространить свои гены.

Российское репродуктивное законодательство, почти не имеющее возрастных цензов, создает условия для рождения детей у «поздних» матерей, и, чем старше женщина, тем сильнее ее репродуктивные намерения зависят от ВРТ. Организационные проблемы российской системы репродуктивной помощи становятся дополнительным фактором, повышающим долю пациенток старше 35 лет в программах ВРТ - от 30-40% при ЭКО и ИКСИ до 60-70% при донорстве ооцитов, способствуя росту рождений после 45-50 лет. Такие рождения чаще всего связаны с дополнительными правовыми, моральными и финансовыми проблемами, особенно если пациентами становятся одинокие женщины старше репродуктивного возраста, которым требуется донорский эмбрион, т.е. намеренные родить генетически чужого ребенка. Здесь возникают проблемы дополнительной нагрузки на государственный бюджет, который должен будет выплачивать социальные трансферты уже неработающей матери и еще неработающему ребенку.

Российские традиции допускают возможность ВРТ в неофициальном супружестве, но гораздо хуже относятся к суррогатному материнству и репродуктивному донорству. Основной протест вызывают опасения коммерческой «репродуктивной эксплуатации» суррогатных матерей, а также вероятность квазиродственных отношений между участниками программы. Поэтому иногда в таких программах участвуют близкие родственники -- сестры или свекрови как суррогатные матери, братья или сестры как репродуктивных доноров, возможен обмен биологическим материалом внутри семьи между братьями и их женами, сестрами и их мужьями и проч. («перекрестное донорство»). Так, в упомянутой клинике пара старшего репродуктивного возраста с мужским фактором бесплодия отказалась от попыток получить собственный материал и использовала брата жены и сестру мужа как репродуктивных доноров; ребенок родился, но супруги предпочитают ограничивать контакты биологических родителей с ним.

Безусловным положительным общественным результатом ВРТ является избавление от «стигматизации бесплодия», при котором бесплодные женщины испытывали моральное давление со стороны общества, вплоть до дискриминации и остракизма [Стать матерью..., 2010]. Репродуктивное поведение при бесплодии существенно меньше обусловлено параметрами возраста, дохода, жилья, карьеры, семейного статуса, рождение детей становится главной целью жизни, вплоть до многодетности, даже в старшем возрасте. Поэтому, несмотря на неоднозначность мнений о ВРТ, необходимость их применения заставляет пациентов и скрывать это, и игнорировать сопутствующие проблемы: «...Мы с одной женщиной лежали в палате... У нее четвертая попытка [ЭКО]...уже есть свои (трое!!!), но они с мужем хотят еще, вот и пытают счастье в ЭКО, [хотя]...«дети моря не видели, а в этом году пришлось и дачу продать...».

Косвенным свидетельством сохранения потребности в нескольких детях является увеличение на 25% за 2009-2014 гг. числа случаев криоконсервации половых клеток и эмбрионов, а также данные сплошного анализа 296 медицинских карт, проведенного в упомянутой клинике в 2013 г.: в связи с желанием родить второго (третьего) ребенка обратились ок. 15% всех пациенток -- обычно это женщины 30-40 лет, чаще домохозяйки, имеющие ребенка старше 3 лет и состоящие в фактическом семейном союзе, иногда в повторном браке -- одинокие матери по такому поводу не обращались, в отличие от ситуации с первенцами. Одной из причин появления проблемы «ЭКО для второго ребенка» было государственное квотирование ВРТ, распространявшееся только на бездетных, поэтому даже те, кто сохранил криоконсервированный материал после ЭКО, рассматривали необходимость новых циклов вспомогательной репродукции как препятствие для повторной беременности [Olga G. Isupova and Nina E. Rusanova., 2014].

Продолжающееся активное развитие ВРТ привело к тому, что все больше населения начинает положительно воспринимать этот способ альтернативного зачатия: опрос 76 студентов (38 юношей и 38 девушек 18-23 лет) в одном из российских высших учебных заведений, проведенный ИСЭПН РАН в 2013 г., показал, что 2/3 опрошенных владеют информацией о современных методах ЭКО/ ИКСИ, положительно относятся к ним, и готовы применить в случае необходимости.

Появившиеся в конце ХХ в. ВРТ не только стали одним из основных методов лечения бесплодия, но оказали социальное влияние, формируя качественно новые семейные и общественные взаимосвязи. Современная медикализация родительства способствует росту числа рождений и улучшает качество жизни пронатально ориентированных бесплодных супружеских союзов, однако вызывает проблемы, обусловленные новыми социальными ролями биологических и юридических родителей. Именно вокруг социальных показаний для ЭКО до сих пор ведутся активные дискуссии, результаты которых зависят от традиций страны. Например, в Австрии искусственное оплодотворение одиноких женщин с помощью спермы донора невозможно, поскольку донорство половых клеток законодательно запрещено [Сайт Центра репродукции и института ЭКО проф. Сцалая], а в Великобритании разрешено, что делает его популярным даже для репродуктивно здоровых молодых девушек [meddis.su]. В России, несмотря на официальное признание социальных показаний для ЭКО и рост числа обращений одиноких женщин, до сих пор общественная реакция на них неоднозначна.

Институциональное регулирование ВРТ способствует тому, чтобы инновационные медицинские методы соответствовали текущим потребностям населения. На современном этапе демографического развития потребность в ВРТ обусловлена равновесием между потребностью в продолжении рода и биологической возможностью ее реализации. Практическая доступность ВРТ определяется равновесием между спросом и предложением ВРТ на рынке медицинских услуг, и во многом зависит от роли общественных институтов: традиций, моральных норм, семьи, законов и проч.

Список литературы

1. Исупова О. Г., Русанова Н. Е. Социальный портрет пациентов репродуктивной медицины // СОЦИС, 2010, №4

2. Корсак В. С., Смирнова А. А., Шурыгина О. В. ВРТ в России 2013. Регистр ВРТ. 19 ежегодный ретроспективный отчет. СПб, 2015 -- 44 с.

3. Русанова Н. Е., Исупова О. Г. ВРТ и многодетность Междисциплинарные исследования населения: 50 лет университетской демографической школе: Восьмые Валентеевские чтения: сборник докладов: в 2 т. / ред В. В. Елизаров, И. А. Троицкая. - М.: Проспект, 2015, с. 240-245

Размещено на Allbest.ur