Основы анатомии корневых каналов

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Основы анатомии корневых каналов

Детальное представление о корневых каналах, их форме и количестве является основой эндодонтии. Эндодонт состоит из пульповой камеры и корневых каналов. Пульповая камера -- это широкое пространство в коронковой части зуба, по форме повторяющее форму коронки. С возрастом пульповая камера заметно сужается (Soeno, 1977) или в результате кариозного процесса, реставративного лечения либо стираемости и принимает неправильную форму. Корневой канал -- это пространство внутри корня зуба в форме конуса с вершиной у верхушки корня. Корневой канал также может облитерироваться по мере отложения вторичного дентина. Естественным входом в полость зуба является физиологическое отверстие -- сужение в месте соединения цемента и дентина. При эндо-донтическом лечении пломбирование корневого канала, согласно международному консенсусу, проводят до физиологического отверстия (Hulsmann, 1989).

В настоящее время становятся известными все новые и новые факты, которые необходимо использовать в стоматологической практике. С течением времени взгляды на многие вещи меняются: несмотря на то, что Hess (1917, 1925 а, Ь) и Fischer (1912) давным-давно описали ветвление апикальной трети канала (дельты), только после того, как Meyer (1955--1970) изготовил восковые модели полости зуба, встал вопрос о том, возможно ли полное очищение системы корневых каналов. Подобным образом Rankine-Wilson и Henry (1965) шокировали своим исследованием, показавшим, что в нижних резцах второй корневой канал встречается значительно чаще, чем это предполагалось.

Подобное открытие было сделано и относительно верхних первых моляров. Начиная с Weine и соавт. (1969), было подтверждено, что в 30--60% случаев (в зависимости от типа исследования) медиальный щечный корень имеет 2 канала, т.е. практически в каждом втором верхнем первом моляре встречается 4 канала (Grossman et al., 1988).

Еще один скачок в эндодонтии был сделан с внедрением хирургического микроскопа для обработки корневых каналов и с тех пор, как Ресога и Kim (1992) провели резекцию верхушки корня.

Классификация конфигурации каналов

Для организации анатомических вариаций конфигураций корневых каналов предложены различные классификации. Weir (1982) выделяет 4 типа хода одного из двух корневых каналов. Далее будет использована более полная классификация Vertucci (1984), базирующаяся на данных изучения прозрачных препаратов и удаленных зубов. В ней за основу принято количество каналов, которые:

* начинаются от дна пульповой камеры;

* отходят по ходу основного канала;

* открываются через апикальное отверстие.

Vertucci выделяет 8 типов конфигураций корневых каналов:

тип I -- один корневой канал с одним отверстием;

тип II -- два корневых канала, соединяющихся в апикальной трети;

тип III -- один корневой канала, разделяющийся на два канала, которые затем сливаются в один и выходят через одно отверстие;

тип IV -- два отдельных корневых канала;

тип V -- один корневой канал, который разделяется к апексу;

тип VI -- два корневых канала, которые объединяются, а затем опять разъединя-ются у верхушки;

тип VII -- один корневой канала, который разделяется, объединяется и затем откры-вается двумя отверстиями;

тип VIII -- три отдельных корневых канала в одном корне.

В заключение следует привести классификацию типов сложности эндодонтического лечения, предложенную Ingle (1976):

тип I -- слегка искривленный корневой канал;

тип II -- анатомические особенности, такие как выраженная кривизна канала, сложная апикальная часть, изгибающиеся или разделяющиеся каналы, несколько апикальных отверстий;

тип III - открытая верхушка, несформированный корень;

тип IV-- молочные зубы, резорбция верхушки корня.

Несмотря на все попытки систематизировать все возможные конфигурации корневых каналов, во время лечения в каждом конкретном случае врач сталкивается с уникальной и строго индивидуальной формой. Обычные рентгенограммы, которые уже более века помогают врачам в эндодонтическом лечении, к сожалению, являются двухмерными и не дают никакой информации о состоянии пульпы. Потребуется еще некоторое время, пока они будут заменены трехмерными магнитно-резонансными томограммами, которые помимо прочего будут способны отразить патофизиологическое состояние пульпы.

Верхние фронтальные зубы

Все верхние фронтальные зубы имеют один корень и один канал и, следовательно, их относят к типу I no Vertucci. Исключения встречаются очень редко. Доступ к полости создается параллельно продольной оси зуба, корни обычно наклонены дистально.

Просвет пульповой камеры шире в вестибулооральном размере, чем в медиодистальном. Это следует учитывать при препарировании зуба. Коронковая пульпа центрального резца имеет 3 рога, а бокового -- 2. В молодых зубах пульповая камера больших размеров и доходит до режущей трети коронки. При препарировании необходимо полностью убирать крышу пульповой камеры, чтобы предотвратить изменение цвета зуба в результате сохранения в ней крови или фрагментов пульпы.

Рис. 118. Верхний центральный резец. Слева: губная поверхность верхнего центрального резца. Коронка имеет типичную лопатообразную форму. Справа: на боковой рентгенограмме видно, что пульповая камера повторяет форму коронки зуба в вестибулооральной плоскости. Просвет полости в этой плоскости значительно шире, чем в медиодистальной. Это нельзя увидеть на обычно применяемой рентгенограмме в вестибулооральной проекции. Корневой канал прямой и тонкий.

В более старшем возрасте пульпу нередко можно обнаружить, начиная с пришеечной части коронки зуба, поэтому, чтобы создать прямой доступ к полости, вход делают на уровне режущего края. В пожилом возрасте корневой канал нередко не определяется на рентгенограмме, однако он часто все же поддается эндодонтическому лечению, поскольку имеет просвет в вестибулооральном направлении. Канал бокового резца имеет более овальную форму, а корень обычно искривлен щечно или дистально, поэтому на рентгенограмме кажется короче, чем в действительности.

Рис. 119. Верхний боковой резец.

Слева: боковой резец представляет собой уменьшенную копию центрального (вид с губной поверхности). Справа: боковая рентгенограмма.

Рис. 120. Верхний клык.

Слева: верхний клык -- это самый длинный и мощный зуб. Поскольку он нередко доходит почти до глазницы, его также называют «глазным зубом». Справа: на рентгенограмме в боковой проекции видна не только коронковая пульпа, но и часть корневой, которая занимает большое пространство. Во время эндодонтического лечения все это пространство необходимо очистить и обработать.

Нижние фронтальные зубы

Нижние резцы и клыки обычно имеют по одному корню и одному каналу (I тип в 60% случаев; Rankie-Wilson, Henry, 1965). Согласно Benjamin и Dowson (1974), два канала встречаются в 25-41,1% случаев. Каналы либо соединяются в один при переходе из сред- ней трети в нижнюю (тип II), или идут отдельно по всей длине (тип IV).

Рис. 121. Нижний центральный резец.

Слева: в 1/4 случаев нижний центральный резец имеет 2 корневых канала. Если канал, обнаруженный на эксцентричной рентгенограмме, располагается не по центру корня, велика вероятность наличия второго канала. В центре: на боковой рентгенограмме видна большая часть коронковой пульпы (в вестибулооральной плоскости). Справа: нижний центральный резец -- очень тонкий изящный зуб. При создании доступа к полости существует опасность медиальной или дистальной перфорации.

Рис. 122. Нижний боковой резец.

Слева: боковая рентгенограмма. Справа: в отличие от верхнего бокового резца нижний боковой резец больше и длиннее соседнего центрального. В нем также часто встречается два корневых канала, однако они чаще, чем у центрального резца, открываются отдельными отверстиями.

Рис. 123. Нижний клык. Слева: на боковой рентгенограмме показан редкий вариант нижнего клыка с двумя корнями и двумя отдельными каналами. Справа: нижние клыки также значительно короче, чем верхние. В 25% случаев они имеют диа корневых канала так же, как и нижние резцы. Однако обычно встречается тип I конфигурации (Vertucci, 1984) с одним каналом и одним апикальным отверстием.

Корень нижнего резца тонкий и особенно узкий в медиодистальном размере. По всей длине корня проходят продольные борозды. Если имеется один канал, он прямой и располагается ближе к губной поверхности. Если имеется второй канал, он проходит более язычно и слегка искривлен. Поэтому доступ к полости нередко приходится создавать через режущий край. Иногда рекомендуется удалять всю коронку (Hulsmann, 1992 а).

Существуют следующие признаки наличия двух корневых каналов (Peters, 1992 а):

* эксцентрично расположенная полость зуба;

* инструмент в первом канале отклоняется так, что не касается режущего края;

* на рентгенограмме, сделанной при эксцентричном дистальном или медиальном отклонении под углом 20--30°, инструмент располагается не по центру корня.

Верхние премоляры

Во всех верхних премолярах четко определяются 2 рога пульпы под вершинами бугров.

Их нередко путают с устьями корневых каналов. Поверхность корня вогнута медиально, что увеличивает риск латеральных перфораций. Все, что типично для первого премоляра, противоположно и редко для второго. Очень полезна предварительная рентгенограмма, поскольку, если на ней определяются один корень и один канал, это обычно свидетельствует о том, что в канал будет очень легко войти. Наличие двух каналов в одном или двух корнях обычно четко определяется только в пришеечной трети (Peters, 1992 b).

Первый премоляр обычно имеет 2 хорошо развитых корня (56%), которые разделяются на уровне средней трети и располагаются щечно и нёбно по отношению друг к другу. В 40% случаев имеются один корень и два канала, которые выходят через одно отверстие (тип IV). Трехкорневые первые премоляры встречаются довольно редко (4%). Такие зубы напоминают верхние моляры. У них обычно имеется 3 канала (два щечных и один нёбный) и 3 отдельных отверстия (тип III; Vertucci и Gegauff, 1979). В эндодонтии бсяьшее значение имеет не число корней, а количество каналов в каждом корне.

Конфигурации типа I и II встречаются довольно редко -- в 8 и 18% случаев соответственно (рис. 125). Наиболее типичны 2 отдельных канала (69%). Редко встречаются 3 канала. Средняя длина первого премоляра (21 мм) несколько меньше, чем второго.

Второй премоляр обычно имеет один корень и один канал. Иногда встречается 2 корня, по одному каналу в каждом. Доминирует тип 1 конфигурации каналов (48%), хотя он встречается практически с той же частотой, что и II и комбинированные типы IV--VII. С возрастом по мере отложения вторичного дентина высота полости уменьшается и рога пульпы и крыша пульповой камеры опускаются.

Даже когда 2 канала премоляра имеют одинаковую рабочую длину, различия в их положении и фактической длине вызывают определенные трудности. Существует два метода различить эти каналы:

1) при горизонтальном отклонении рентгеновской трубки (эксцентричная проекция) в соответствии со щечным правилом изображение наиболее близкого к пленке объекта (нёбного канала) отклоняется меньше, чем дальнего объекта (щечного канала);

2) в один канал вводят К-файл, в другой - Н-файл. На рентгенограмме К-файл выглядит более гладким.

Нижние премоляры

Коронка нижнего премоляра выглядит довольно массивно по сравнению с нижними фронтальными зубами, что предполагает в нем наличие пропорционально ботьшего корня. Однако корни нижних премоляров обычно довольно тонкие, их поверхность медиально вогнута. В поперечном срезе они овальные с наибольшим диаметром в вести-булооральном плоскости.

Рис. 124. Верхний первый премоляр.

Слева: верхние премоляры можно легко отличить друг от друга. Верхний первый премоляр обычно имеет два корня и два отдельных корневых канала, в то время как верхний второй премоляр -- один корень и один канал.

Справа: на боковой рентгенограмме определяются широкая пульповая камера и четко выраженные рога пульпы в области бугров, а также два канала. Корни имеют выраженную конусность.

Рис. 125. Разнообразие вариаций корневых каналов в верхних премолярах. (Данные обзорной статьи Peters, 1992 b.)

В первом премоляре обычно встречаются типы IV--VII конфигурации корневых каналов по Vertucci, т.е. 2 канала, которые проходят либо совершенно отдельно, либо объединяются в той или иной степени. В половине случаев во вторых премолярах встречается тип I конфигурации системы корневых каналов, в четверти случаев (27%) -- тип II, еще в четверти (24%) - типы IV-VII и совсем редко -- тип VIII.

Из-за особого наклона коронок нижних зубов, а также потому, что язычный бугор нижних премоляров намного меньше щечного, доступ к полости формируют в виде овала соответственно форме корня и канала. Пульповая камера широкая и имеет большой щечный рог и маленький язычный.

Форма корневых каналов первого и второго премоляров схожа. Они довольно широкие (в щечно-язычной плоскости) в верхней и средней трети и очень узкие -- в апикальной трети. Как правило, в каждом из этих зубов имеется по одному каналу. Однако в четверти случаев в первом премоляре встречается два канала.

При обострении апикального периодонтита этих зубов в некоторых случаях наблюдается временная парестезия ментального нерва.

В 25% случаев в нижних первых премолярах один корневой канал раздваивается в средней трети -- типы IV и V конфигурации корневых каналов (Pineda, Kuttler, 1972; Vertucci, 1978). Это представляет определенные трудности в процессе эндодонтического лечения. Чтобы получить хороший доступ к корневым каналам, полость нужно хорошо расширить в язычном направлении. Канал вначале идет практически прямо, а в середине корня искривляется язычно и щечно. Поэтому при обработке каналов инструменты в щечную часть канала следует вводить с язычным изгибом, а в язычную - со щечным. При этом существует опасность чрезмерного выпрямления канала и расширения его апикальной трети.

Менее чем в 5% случаев в нижних первых премолярах встречается тип II/Ш конфигурации каналов. Три канала обнаруживаются менее чем в 2% случаев (Hulsmann, 1994).

Рис. 126. Нижний первый премоляр.

Слева: на боковой рентгенограмме видна широкая пульповая камера, как и на верхней челюсти. Щечный рог пульпы выражен больше, чем язычный, который практически не определяется. В нижнем втором премоляре язычный рог пульпы обычно выражен сильнее. Справа: на нижней челюсти в подавляющем большинстве случаев первый и второй премоляры имеют один корень и один корневой канал.

Рис. 127. Разнообразие вариаций корневых каналов в нижних премолярах. (Данные обзорной статьи Peters, 1992 b.) В подавляющем большинстве случаев в нижних премолярах встречается тип I конфигурации корневых каналов (70% нижних первых премоляров и 97,5% -- вторых премоляров). Приблизительно в 1/4 случаев в первом нижнем премоляре наблюдалось два канала типа IV и V конфигурации, в то время как типы II и III встречались менее чем в 5% случаев. Во втором премоляре второй корневой канал встречался очень редко.

Нижний второй премоляр практически всегда (97,5%) имеет один корень и один канал. Лишь в 2,5% случаев встречаются типы II, III и IV конфигурации каналов, а менее чем в 1 % случаев -- три корневых канала, которые обычно очень трудно поддаются обработке.

Верхние моляры

Доступ к полости создают с центральной ямки в язычном направлении, где пульпар-ная камера широкая и ее легко обнаружить. Вход делают перпендикулярно дну пульпо-вой камеры вплоть до медиального краевого гребня. С возрастом полость уменьшается в размерах из-за отложения вторичного дентина, что увеличивает риск перфораций в области фуркации. Поэтому алмазными борами рекомендуется работать только в пределах эмали, а для удаления дентина использовать шаровидные твердосплавные боры. О расположении корневых каналов можно судить по локализации ямок. 75% верхних моляров имеют короткие эндопериодонтальные каналы, которые проходят от пульпарной камеры до фуркации. Если они останутся незамеченными, успех лечения значительно снижается.

Рис. 128. Локализация каналов в верхнем первом моляре.

Слева: на первый взгляд на дне полости верхнего первого моляра обнаруживаются устья двух щечных и одного нёбного каналов. Каналы были обработаны инструментально, и зуб оставался бессимптомным в течение некоторого времени (продолжение на рис. 130). Справа: корневые каналы запломбированы.

Рис. 129. Геометрия корневых каналов.

А -- Линия 1 соединяет медиальный щечный и нёбный бугры. Линия 2, перпендикуляр к линии 1 в точке на расстоянии одной трети расстояния между медиальным щечным и нёбным каналами от нёбного канала, проходит через дистальный щечный канал. В -- Дистальный щечный канала располагается на линии 2.

С -- Четвертый канал находится где-то на линии 3, которая отклоняется от линии 1 приблизительно на 10є.

Рис. 130 (продолжение, см. рис. 128). Значение четвертого канала.

Через некоторое время появилась чувствительность зуба (первого моляра) к температурным раздражителям, которая затем переросла в постоянную боль. У апекса медиального щечного корня был обнаружен периапикальный очаг, по поводу которого была проведена резекция верхушки корня. Однако даже после этого боль сохранялась. В результате зуб был удален.

Слева и справа: удаленный моляр. В медиальном щечном корне определяется дополнительный канал, который не был обнаружен в начале лечения и не был запломбирован во время резекции верхушки корня (указан стрелкой).

Верхний второй моляр похож на первый, но несколько меньших размеров. Его корни дивергируют в меньшей степени, чем корни первого моляра. В половине случаев корни объединяются и их каналы на поперечном срезе имеют С-образную форму. В 43% случаев в медиальном щечном корне имеется 2 канала. Дистальный щечный канал располагается более медиально по перпендикулярной относительной линии, чем в первом моляре (рис. 129 [2]).

Третий моляр имеет множество вариаций.

Характеристика верхних первых моляров

Верхний первый моляр имеет 3 корня и 4 канала. Особое внимание следует уделить медиальному щечному корню, который согласно исследованиям in vitro имеет два канала в 60% случаев, при рассмотрении под микроскопом -- в 95% случаев (Kulild, Peters, 1990), а по результатам исследований in vivo -только в 18-33% случаев (Hatty, 1990). Второй канал обычно начинается ниже обычного устья (рис. 132). Медиальные каналы (щечный и нёбный) проходят сначала в медиальном направлении, затем отклоняются щечно, а в апикальной трети -- дистально и нёбно.

Поскольку два канала в медиальном щечном корне располагаются в вестибулооральной плоскости, эксцентричную рентгенографию следует проводить с дистальным углом 20°, что не требуется для других боковых зубов. Дистальный щечный корень обычно имеет один канал, который располагается по центру. Этот корень самый короткий. Вначале он отклоняется дистально, а в апикальной трети искривляется медиально. Устье канала располагается скорее центрально, чем дистально. Нёбный корень (тип I) самый длинный и имеет самый широкий канал. В апикальной трети он отклоняется щечно, так что файл, который применяется для определения длины канала, необходимо предварительно изогнуть.

Рис. 131. Сложность строения верхних первых моляров.

Слева: вид со щечной поверхности. Видны два отдельных щечных корня, верхушки которых искривлены дистально. Медиальная поверхность корней имеет вогнутую форму, в то время как дистальная искривляется только на последних двух миллиметрах.

Справа: вид с медиальной поверхности. Видно, что медиальный щечный и нёбный корни сращены (см. рис. 132 в центре и справа).

Р

ис. 132. Различные варианты формы медиального щечного корня. По результатам исследований in vitro в медиальном щечном корне верхнего первого моляра в 55--69% случаев встречаются два корневых канала.

Слева: медиальный щечный и медиальный нёбный каналы обычно имеют одно устье. В центре: оба канала обычно открываются одним апикальным отверстием (тип II конфигурации).

Справа: однако также следует учитывать вариант медиального щечного корня с двумя отдельными каналами, открывающимися двумя отверстиями.

Рис. 133. Сложность строения верхних вторых моляров.

Слева: вид с нёбной поверхности. Хорошо виден один массивный нёбный корень. Верхушки корней отклоняются дистально, формируя кривизну корневого канала.

Справа: вид с дистальной поверхности. Щечный и нёбный корни расположены далеко друг от друга, их верхушки загибаются щечно.

Нижние моляры

корневой канал моляр

Доступ к полости нижних моляров формируют из центра окклюзионной поверхности в виде трапеции, широкое основание которой обращено к медиальному краевому гребню. При этом дистальная треть коронки не захватывается. Как и в верхних молярах, здесь часто встречаются дентикли, которые следует удалить перед обработкой каналов.

В нижних молярах обычно определяется два корня -- медиальный и дистальный. Дистальный корень более тонкий и круглый. Часто наблюдается 5 рогов пульпы, из которых самый выраженный -- язычный. Нависающий над устьем медиального канала дентин следует удалять.

Нижний первый моляр имеет 2 корня. В медиальном корне обычно встречается 2 канала, заканчивающихся одним отверстием. Медиальный щечный канал часто бывает сильно искривлен, поэтому сложнее поддается обработке. Канал вначале отклоняется медиально, а в средней трети -- дистально. Медиальный язычный канал более широкий и прямой. Иногда он отклоняется медиально у верхушки. Между двумя медиальными каналами часто имеются множественные анастомозы (Peters, 1992 d). Единственный дистальный канал обычно больших размеров, овальной формы и в 60% случаев открывается не доходя до апекса на дистальной поверхности корня (Tamse et al, 1988).

Более чем в 1/4 случаев в дистальном корне нижнего первого моляра имеется 2 канала (Skidmore, Bjorndal, 1971). Согласно Pindea и Kuttler (1972), при этом в 13% случаев встречается тип II конфигурации каналов, а в 14%-IV.

Нижний второй моляр похож на первый, за исключением того, что его корни короче, каналы более искривлены и имеется большее число вариаций. Очень часто (58%) в медиа- льном корне имеется либо один канал, либо два канала типа II или IV (приблизительно по 21% случаев; Pindea, Kuttler, 1972). В дистальном корне практически всегда имеется один канал (более 94%). Довольно редко встречается тип II (2,1%) или III (3,5%) конфигурации.

Уникальной является С-образная форма корневого канала, которая впервые была описана Сооке и Сох (1979) и встречалась | в 8% случаев, чаще в нижних вторых молярах. Однако С-образную форму также могут иметь нижние первые моляры, премоляры и верхние моляры (Simon, 1993 а). Среди населения Китая такая форма каналов встречается в 33--52% случаев. Ее диагностика сложна. Признаками наличия С-образной формы каналов могут быть постоянная остаточная боль, периодическая кровоточивость из канала и сливающийся просвет канала. На рентгенограмме корни выглядят конусными или слившимися, а фуркация определяется с трудом или вообще не определяется (Peters, 1992 d).

Рис. 134. Устья каналов в нижнем моляре. Слева: как правило, медиальный корень имеет два канала (87%), а дистальный корень -- один канал (73%). Медиальные каналы более округлые и в 40--45% случаев оканчиваются общим отверстием (тип 11). Дистальный канал овальной формы, более широкий, чем медиальные, и обычно выходит на дистальной поверхности корня не доходя до анатомической верхушки (Peters, 1992 d).

Справа: приблизительно в 1/4 случаев в нижних молярах встречается второй канал в дистальном корне. При этом конфигурация каналов может быть как I, так и IV типа.

Рис. 135. Нижние моляры.

Слева: как правило, в нижних молярах имеется 2 корня (один медиальный и один дистальный). Верхушка медиального корня часто бывает искривлена дистально, как на этом рисунке, что осложняет инструментальную обработку канала. Характерным признаком первых моляров является наличие трех щечных бугров: медиального, среднего и дистального. Справа: на рентгенограмме выявляется ожидаемая форма широкой пульповой камеры с выдающимся медиальным рогом. В этой проекции в каждом корне видно по одному каналу.

Размещено на Allbest.ru