Хронический пиелонефрит и гидронефроз справа

Анамнез жизни и жалобы пациента при поступлении. Исследование внутренних органов и систем. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование диагноза: хронический пиелонефрит и гидронефроз справа. История настоящего заболевания.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 28.05.2017
Размер файла 36,5 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова

Педиатрический факультет

Кафедра пропедевтики детских болезней

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Моисеев Анатолий Борисович

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной диагноз: Хронический пиелонефрит и гидронефроз справа

Куратор: Сушкова Д.С.

студентка 3 курса, 2.3.01В группы

Преподаватель: к.м.н., доцент

Семин Сергей Геннадьевич

Москва

2017

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО: ХХХ

2. Дата рождения: 06.04.2016

3. Возраст: 11 мес. 15дн.

4. Пол: женский

5. Постоянное место жительства: ХХХ

6. Не посещает ясли/садик/школу

7. Сведенья о родителях: мать - ХХХ, отец - ХХХ

8. Аллергоанамнез: атопический дерматит на груши, яблоки

9. Дата поступления в стационар: 12.03.17

10. Дата курации; 21.03.17

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: Хронический пиелонефрит и гидронефроз справа

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: нет

АНАМНЕЗ (ANAMNESIS)

Жалобы

Мама жалуется на периодическое изменение прозрачности мочи у ребенка. Моча становится мутной, появляется осадок. На время таких изменений в моче повышалась общая температура тела ребенка до 37-38С без предшествующих респираторных заболеваний. Ребенок становится более беспокойным и капризным.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов матери известно, что в возрасте 1 месяца было сделано УЗИ почек, на котором был выявлен гидронефроз справа. В 2 месяца повысилась температура до 38,7, поступили в ГКБ им. З.А.Башляевой в отделение нефрологии, где поставили диагноз - пиелонефрит. В 5 месяцев плановая госпитализация для проведения рентгенологического обследования, по результатам которого было решено проведение стентирования правой почки. В 6 месяцев стент был удален из-за атаки пиелонефрита. В межгоспитальный период отмечалось 2 эпизода лейкоцитоурии. Была проведена антибиотикотерапия с положительным эффектом.

Заключение. На основании истории настоящего заболевания, лабораторных данных, УЗИ можно сделать предположение о том, что у ребенка вторичный пиелонефрит, рецидивирующее течение на фоне правостороннего гидронефроза.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

I. Семейный анамнез

Мать: 31 год, русская, воспитатель в детском саду, в данный момент находится в декретном отпуске по уходу за ребенком, вредных привычек не имеет.

Отец: 26 лет, русский, инженер-технолог, вредных привычек нет.

Бабушка по материнской линии болеет сахарным диабетом и астмой. У бабушки по отцовской линии гипертоническая болезнь.

II. Антенатальный период развития

Настоящая беременность:

1. Порядковый номер - 1

2. Течение - угроза прерывания в Iи II триместре

3. Наблюдалась ли беременная в женской консультации - да, проводила обследование(УЗИ и лабораторное)

4. Декретный отпуск брала.

5. Во время беременности принимала «Дифастон», «Йодомарин», фолиевую кислоту и Магний.

Роды:

1. Порядковый номер - 1

2. Роды на 39 неделе

3. Физиологические, без осложнений

III. Перенесенные заболеванияХарактеристика ребенка до 1 года

Период новорожденности:

Родилась доношенная девочка с массой тела 3290 гр. и ростом 52 см, по шкале Апгар - 8, практически сразу приложили к груди, наблюдалась физиологическая убыль массы тела и желтуха, заживление пуповины без осложнений. Из роддома выписали мать с ребенком через 3 дня.На первом месяце жизни грудное вскармливание.

Грудной (младенческий) период:

Держать головку начала в 3 мес., переворачиваться в 7 мес., садиться в 8,5 мес., стоять в 9-10 мес., еще не ходит. Все еще на грудном вскармливании, начали прикорм с 7 мес.Первый молочный зуб появился в 6,5 мес., в настоящее время - 7 зубов.Перенесенные заболевания: отит (1 мес.), ОРВИ(4мес.).

IV. Перенесенные заболевания

В возрасте 1 месяца болела отитом, потом поставили диагноз правосторонний гидронефроз, в 2 мес. - пиелонефрит с повышением температуры, в 4 мес. - ОРВИ, в 5 мес. - поставили стент в правую почку, в 6 - убрали из-за рецидива пиелонефрита.

Детскими инфекционными болезнями не болела.

V. Профилактические прививки и проба Манту

В первые 12 часов жизни - первая вакцинация против вирусного гепатита В;

3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;

1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;

6 месяцев: третья вакцинация против вирусного гепатита В.

Проба Манту: не ставили.

VI. Аллергический анамнез

Отмечается атопический дерматит на яблоки и груши. Лечат кап.Фенистилом. Непереносимости каких-либо других пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений, а также лекарственных средств мама ребенка не отмечает . У врача аллерголога не наблюдается. Семейный аллергоанамнез не отягощен. Животных дома нет.

VII. Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез

Семья полная, живут втроём в двухкомнатной квартире, мать в декретном отпуске, ухаживает за ребенком.

Контактов с инфекционными больными в последние 2-3 недели не было.

Заключение. Ребенок от матери с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, от беременности, протекавшей с угрозой прерывания. Немного запоздало начала переворачиваться и садиться. Все прививки сделаны по плану. Наследственной предрасположенности к данному заболеванию нет. Находится на грудном вскармливании.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)

На момент курации пациент жалоб не предъявляет. Состояние оценивается как удовлетворительное, симптомы интоксикации отсутствуют. Самочувствие ребенка хорошее.

Общий осмотр

Сознание ясное. Положение больного активное. Ребенок адекватен, доброжелателен, активен, идет на контакт. Аппетит сохранен. Сон спокойный. Стигмы дисморфогенеза не визуализируются.

Оценка физического развития

Ребенок 06.04.2016 года рождения, возрастная группа 11 мес. (от 10 мес. 16дн. до 11 мес. 15дн.), календарный возраст на момент курации составляет 11 мес. 15дн.. При осмотре внешний вид ребенка соответсвует колендарному возрвсту, правильное прапорциональное телосложение. Подкожный жировой слой развит умеренно.

Антропометрические данные:

· рост (длина) - 74 см,

· масса - 10,7 кг,

· окружность головы - 44 см,

· окружность груди - 50см.

хронический пиелонефрит гидронефроз

Оценка антропометрических показателей по таблицам стандарного перцентильного типа.

Показатели

Результаты измерений

Центильный интервал, номер коридора

Оценка показателя

Рост (длина), см

74

50-75 центилей (5-й коридор)

Средняя

Масса, кг

10,7

90-97 центилей (7-й коридор)

Высокая

Окр. головы, см

45

25-50 центилей (4-й коридор)

Средняя

Окр. груди, см

50

75-90 центилей (6-й коридор)

Выше среднего

Заключение: Физическое развитие среднее, так как рост средний; умеренно дисгармоничное, так как масса не соответствует данному росту (разница коридоров роста и массы равна 2). Требуется дополнительный анализ, включающий расчет степени отклонений показателей роста и массы. Определение соматотипа нецелесообразно, так как физическое развитие дисгармоничное.

Оценка массы по росту (по массово-ростовым центильным таблицам).

При росте 74 см масса 10,7кг попадает в 7-ой коридор - высокая, имеется избыток массы.

Оценка степени избытка массы по росту: стандарт (50 центилей) в 11 мес - 9,3 кг.

10,7 кг - 9,3 кг = 1,4 кг. 9,3--------100%

1,4------х х=15%. Выявлена паратрофия 1 степени.

Ребенок относится к пограничной группе или группе риска. Врачебная тактика - диспансерное наблюдение участкового врача, при необходимости проводятся дополнительные исследования.

Оценка антропометрических показателей по эмпирическим формулам

Показатели

Результат измерения

Расчет по формуле

Отклонение от расчетного показателя (в см, кг)

Оценка отклонения в возрастных интервалах

Оценка показателя

Рост (длина), см

74

52+(9+7,5+4,5+2) = 75

+1

В пределах 4 см

Отклонение допустимое

Масса, кг

10,7

3290+(4800+(400Ч5)) = 10090

+610

Отклонение составляет 6%,т.е. в пределах 10%

Отклонение допустимое

Заключение. Отклонения всех антропометрических показателей находятся в пределах допустимого - вариант нормы.

Оценка пропорциональности и возрастной тип телосложения. В пропорциях телосложения отмечается относительно большая высота головы и длины туловища при коротких конечностях. Высота головы составляет приблизительно ј, а длина туловища почти Ѕ от общей длины тела. Преобладает верхний сегмент тела (соотношение 1,5:1). Средняя точка тела находится в области пупка. Окружность груди больше окружности головы. Хорошо развит подкожно-жировой слой.

ИМТ Кетле-2: масса,кг/(длина,м)І = 10,7кг/(0,74м)І = 19,5. Соответствует норме.

Возрастной тип телосложения соответствует типу грудного ребенка.

ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Физическое развитие среднее, умеренно дисгармоничное. Выявлена паратрофия 1 степени. Ребенок относится к пограничной группе или группе риска. Врачебная тактика - диспансерное наблюдение участкового врача, при необходимости проводятся дополнительные исследования.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Кожа

Кожные покровы ровного светло-розового цвета, в околопупочной области слева от пупка наблюдается пигментированное пятно размером 1 см, которое появилось на 3-4 день после рождения, в течение времени не менялось. Виден рубец на левом плече от введения БЦЖ. Других каких-либо патологических изменений в виде сыпи, расчесов, рубцов, ангиом и т.п. не обнаружено. Кожа по всей поверхности тела умеренной влажности, эластична, нормальной температуры. Гиперстезии не наблюдается. Симптомы жгута и щипка отрицательные.

Видимые слизистые оболочки и склеры

Слизистая оболочка губ, ротовой полости и зева розовая, влажная, блестящая, гладкая, без патологических элементов. Склеры белые, иктеричность и инъецированность сосудов отсутствуют. Язык влажный, чистый, сосочки достаточно выражены.

Придатки кожи. Волосы светлые, золотистого цвета, мягкие, редкие. Ногтевые пластинки бледно-розового цвета, не измененной формы, без патологических изменений. Симптом Скамрота отрицательный.

Подкожно-жировой слой

Умеренная степень развития. Распределение равномерное. При пальпации подкожный жир умеренной плотности. Толщина подкожно-жировых складок:

Толщина складок, см

Норма, см

На животе (на уровне пупка)

2

1,5-2

На груди (у края грудины)

1

до 2,0

На спине (под лопаткой)

1

в среднем 1,0

На конечностях (внутренне-задняя поверхность плеча)

1

в среднем 1-1,5

Внутренне-задняя поверхность бедра

3,5

в среднем 3,0

Тургор мягких тканей на внутренней поверхности плеча и бедра удовлетворительный. При пальпации периферических отеков пояснично-крестцовой области и нижних конечностей вдавлений не остается. Отеков нет.

Ребенок правильного телосложения, поза свободная, объем движений полный, осанка правильная, мышечный тонус удовлетворительный, одинаковый на симметричных участках конечностей.

Костная система

Голова. Форма мезокраническая (средняя), величена соответствует возрасту,симетричная, деформаций нет. Мозговой отдел преобладает над лицевым. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины симметричны относительно друг друга. Прикус правильный (ортогнатический). Имеется 7 молочных зубов белого цвета без признаков кариеса и других патологических изменений. Окружность головы 44 см. Размер большого родничка 1,2Ч1,2 см, мягкий, эластичный, не выбухает и не западает. Края родничка плотные, податливые, ровные. Малый и боковой роднички закрыты. Швы черепа (стреловидный, венечный, затылочный) также закрыты.

Грудная клетка. Конусовидной формы (эпигастральный угол приближается к 90 и переднее-задный размер грудной клетки равен поперечному).Надключичные ямки выражены незначительно. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, они симметричны. Грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному. Деформации грудной клетки нет ("чётки", западание грудной клетки, патологический разворот нижней аппертуры). Грудная клетка податлива, эластична, при перкуссии болезненности нет. Окружность груди составляет 50 см.

Позвоночник. Физиологический изгибы позвоночника (шейный лордоз, грудной кифоз и поясничный лордоз) выражены умеренно. Ключицы, плечи, углы лопаток, треугольники талии, крылья подвздошных костей расположены симметрично, находятся на одном уровне по отношению друг к другу. Нарушения осанки отсутствуют. Линия, проведенная по остистым отросткам позвоночника прямая. Болезненность при пальпации и перкуссии отсутствует. Движения во всех отделах позвоночника в полном объеме и безболезненные.

Конечности. Верхние конечности одинаковые по длине, симметричны, деформации отсутствуют, положение свободное, пропорциональность плеч, предплечий, кистей правильная. Нижние конечности одинаковые по длине, симметричны, деформации отсутствуют, положение свободное, пропорциональность бедер, голеней, стоп правильная, форма ног правильная. Верхние и нижние конечности относительно туловища, общей длины и друг друга пропорциональны. Стопа еще имеет мягкие жировые подушки и поэтому кажется плоской. Кости конечности целые, безболезненные, патологические симптомы («браслетики», «нити жемчуга») отсутствуют.

Суставы конечностей. При осмотре все симметричные суставы правильной формы, одинаковой величины, кожа над суставами не изменена, отечность мягких тканей отсутствует. При пальпации суставы безболезненны, нет местного повышения температуры. Активные и пассивные движения в суставах совершаются в полном объеме, безболезненно. Симптом "плавающего надколенника" не выявлен.

Мышечная система

Развитие мышц умеренное, соответствует возрасту и полу, одинаковое на симметричных участках тела. Визуально мышечный тонус достаточный. По консистенции мышцы упругие, безболезненные, напряжение и расслабление мышц при пассивных движениях - отмечается нормотония. Мышечная сила одинаковая на симметричных участках конечностей, достаточная, соответствует возрасту. Болезненность , патологические уплотнения, участки атрофии и разрывы по ходу мышц отсутствуют.

Положение активное, локальный и диффузный цианоз отсутствует, симптомов "барабанных палочек " и "часовых стёкол" нет. Кашель и выделение мокроты отсутствуют. Дыхание спокойное, бесшумное. Крик громкий, звонкий.

При осмотре дыхание через нос свободное, носовые ходы свободные, чистые, состояние кожи вокруг крыльев носа без патологических изменений. Зев, задняя стенка глотки, небные миндалины розовые, чистые, блестящие и влажные. Небные миндалины не выходят за передние небные дужки.

Грудная клетка конусовидной формы, обе половины грудной клетки симметричны и одинаково участвуют в акте дыхания.

Характеристика дыхания: тип дыхания брюшной, ЧДД за 1 минуту 36 - соответствует возрастным нормам (в 11 мес 30-40 / мин). Ритм регулярный, дыхание умеренной глубины. Выдох преобладает. Соотношение частоты дыхательных движений и частоты пульса 1:3 - соответствует возрастным нормам.. Одышки нет.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Ребенок не умеет говорить, поэтому голосовое дрожание не определяется. Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный. Нижние границы легких:

Топографические линии

Справа

слева

Срединно-подмышечная

VI ребро

-

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII-IX ребра

VII-IX ребра

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

На уровне остистого отростка Т XI

На уровне остистого отростка Т XI

При аускультации выявляется пуэрильное дыхание, равномерно проводится на симметричные участки грудной клетки. Патологические дыхательные шумы, хрипы и другие добавочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Положение ребенка активное, отставания в физическом развитии нет и не наблюдалось раннее. Диспропорциональности в развитии верхней и нижней частей тела нет. Отеков нет. Локальный и диффузный цианоз отсутствует, кожные покровы бледно-розовые. Одышки нет. Симптомов "барабанных палочек " и "часовых стёкол" нет.

При осмотре области сердца деформации ("Сердечный горб") и патологической пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок не визуализируется. Набухания шейных вен нет. Венозный рисунок не выражен.

При пальпации верхушечный толчок находится в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, не усилен, ограничен, невысокий. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует. Пульсация на основании сердца во втором межреберье справа и слева отсутствет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Пульс на периферических артериях (височных, сонных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных, тыла стопы) определяется умеренной силы, симметричный. При пальпации вен утолщений, напряжения, расширения не наблюдается. Симптом Квинке отрицательный.

Характеристика пульса на лучевых артериях:

· ритм правильный

· частота 112 уд/мин

· удовлетворительного наполнения

· удовлетворительного напряжения

· симметричный

Измерение АД:

на плечевой артерии справа - 110/70 мм.рт.ст

на плечевой артерии слева -110/65 мм.рт.ст.

Систолическое и диастолическое АД повышено для данного возраста и пола.

При пальпации печени определяется нижний край закругленный, умеренной плотности, контуры гладкие, легко смещаемый, безболезненный.Положение нижних границ печени

По правой срединно-ключичной линии

выступает от правого края реберной дуги на 1,5 см

По передней подмышечной линии

не выступает за правый край реберной дуги

По правой парастернальной линии

выступает от правого края реберной дуги на 1 см

По передней срединной линии

находится между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка

Границы относительной тупости сердца

Правая

По правой парастернальной линии в четвертом межреберье

Левая

На 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в четвертом межреберье

Верхняя

Второе межреберье

Поперечник относительной тупости 6 см. Перкуторные границы соответствуют возрастной норме.

При аускультации сердца ЧСС - 113 уд/мин. Тоны громкие. Ритм правильный. В первой и четвертой точках аускультации I тон громче II. Во второй и третьей точках - II тон громче I. Патологические шумы отсутствуют.

Положение больного активное, аппетит сохранен, отставания в физическом развитии нет. Кожа бледно-розового цвета, чистая без патологических элементов. Волосы светлые, золотистого цвета, мягкие, редкие. Ногти без патологических изменений. Склеры белые. Отеков нет. Внешние признаки асцита отсутствуют. При осмотре полости рта слизистая оболочка равномерно розовая, чистая, влажная, блестящая, гладкая, без патологических изменений. Язык розовый, влажный, чистый, сосочковый слой умеренно выражен, без патологических изменений. Десны бледно-розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован. миндалины не увеличены. Зубы белые, кариеса нет. Запах изо рта отсутствует.

При осмотре живот не увеличен, круглой формы, симметричный. Пупок втянутый. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Патологических изменений нет. Окружность живота на уровне пупка - 51см, на уровне наибольшего увеличения (ниже пупка на 1,5 см)- 53 см. Грыжи не выявлены.

При перкуссии живота симптом Мендаля отрицательный.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, не расходятся. Опухолевых образований нет. Урчание не выявлено.

При глубокой методической скользящей топографической пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется, в форме цилиндра, диаметр 2 см; мягко-эластический, без урчания, поверхность гладкая, безболезненный. Слепая кишка пальпируется цилиндрический тяж диаметром 1,5 см. умеренно напряженный, урчащий, безболезненный, поверхность гладкая. Восходящая, нисходящая и поперечно-ободочная - не пальпируется.

Пальпация эпигастральной и пилородуоденальной области безболезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В точке Мак-Бурнея болезненности нет.

При аускультации - перистальтика кишечника не изменена.

При осмотре правой подреберной области изменений не выявлено (несимметричности реберных дуг, видимого увеличения печени и др.)

Границы абсолютной тупости печени по методу В.П. Образцова

Топографичекие линии

Верхние границы печени

Нижние границы печени

Правая срединно-ключичная

VI ребро

выступает от правого края реберной дуги на 1,5 см

Правая парастернальная

VI ребро

выступает от правого края реберной дуги на 1,5 см

Передняя срединная

-

находится между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка

Правая передняя подмышечная

VI ребро

не выступает за край реберной дуги

По левой реберной дуге

-

не выступает за край реберной дуги

Перкуторные границы печени соответствуют возрастной норме.

При глубокой пальпации печени использовался "соскальзывающее-поглаживающий" метод пальпации.

Нижний край правой доли печени по правой передней подмышечной линии пальпируется и выступает на 2 см. из-под реберной дуги; левой доли по передней серединной линии - в средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка.

При пальпации печени определяется нижний край закругленный, умеренной плотности, контуры гладкие, легко смещаемый, безболезненный. Нижние границы соответствуют возрастной норме.

В точке проекции желчного пузыря болезненность отсутствует. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Поджелудочная железа

В точке Дежардена, Мейо-Робсона и в зоне Шоффара болезненность отсутствует.

Стул регулярный, 1-2 раза в сутки. Примеси отсутствуют.

Цвет кожи бледно-розовый. Слизистые оболочки конъюнктив розовые. Слизистая ротовой полости и губ розовая. Кровотечений и геморрагической сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Живот не увеличен, симметричный. Функция суставов не нарушена.

Лимфатические узлы: не заметны при осмотре. Признаки воспаления (гиперемия, отечность тканей, болезненность) в области проекции лимфоузлов отсутствуют.

Пальпация периферических лимфоузлов

Группы лимфоузлов

Кол-во в группе

Размер в мм

Консистенция

Подвижность

Болезненность

Затылочные

Не пальпируются

Околоушные

Не пальпируются

Задние шейные

Не пальпируются

Передние шейные

Не пальпируются

Тонзиллярные

Не пальпируются

Подчелюстные

Единичные

8 мм

Мягкие

подвижные

безболезненные

Подбородочные

Не пальпируются

Надключичные

Не пальпируются

Подключичные

Не пальпируются

Подмышечные

единичные

3мм

Мягко- эластичные

Подвижные

безболезненные

Торакальные

Не пальпируются

Кубитальные

Не пальпируются

Паховые

Не пальпируются

Подколенные

Не пальпируются

При пальпации лимфоузлов патологий не выявлено.

Исследование печени: Границы абсолютной тупости печени по методу В.П. Образцова

Топографичекие линии

Верхние границы печени

Нижние границы печени

Правая срединно-ключичная

VI ребро

выступает от правого края реберной дуги на 1,5 см

Правая парастернальная

VI ребро

выступает от правого края реберной дуги на 1,5 см

Передняя срединная

-

находится между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка

Правая передняя подмышечная

VI ребро

не выступает за край реберной дуги

По левой реберной дуге

-

не выступает за край реберной дуги

Перкуторные границы печени соответствуют возрастной норме.

При пальпации печени определяется нижний край закругленный, умеренной плотности, контуры гладкие, легко смещаемый, безболезненный. Нижние границы соответствуют возрастной норме.

Исследование селезенки: методом «соскальзывающей» пальпации нижний полюс не пальпируется.

Перкуссия селезенки

Параметры

Топографические границы

Размер, см

Поперечник

Определяется по средней подмышечной линии; находится между IX и X ребром

2 см

Длинник

Определяется в перпендикулярном, относительно поперечника, направлении; находится между передней и задней подмышечными линиями

6 см

Пальпаторные и перкуторные размеры селезенки не увеличены.

При осмотре цвет кожных покровов бледно-розовый, отеков нет, припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет, выбухания над лоном в надлобковой области нет. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу. Воспалительных изменений нет.

При пальпации в области поясницы, крестца, нижних конечностей отеков нет. Признаки асцита отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нижний край почек не пальпируется. Мочевой пузырь пальпируется, безболезненный, выступает над лоном на 1 см. Выявлено укорочение перкуторного звука. Дно мочевого пузыря расположено над лоном на 1 см.

Мочевыделение и характеристика мочи: количество мочи выделенной за сутки соответствует возрасту. Никтурия. Мочеиспускания свободные, безболезненные.

Наблюдается периодическое изменение прозрачности и цвета мочи у ребенка. Моча становится мутной, появляется осадок.

Измерение АД:

на плечевой артерии справа - 110/70 мм.рт.ст

на плечевой артерии слева -110/65 мм.рт.ст.

По результатам исследования выявлено высокое АД и никтурия, а также изменения цвета и консистенции мочи, что может говорить о поражении органов мочевыделительной системы. Со стороны других органов и систем патологических изменений нет.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1)Общий анализ крови, 13.03.17.

Показатель

Значение

Норма

Гемоглобин, г/л

108

110,0-140,0

Эритроциты, 10^12/л

4,45

3,5-4,5

Среднее содержание гемоглобина / в 1 эритроците

24,3

22-35

Тромбоциты, 10^9/л

296

160-390

Лейкоциты, 10^9/л

8,1

5-12

Сегментоядерные нейтрофилы,%

25,6

25-60

Эозинофилы,%

4

0,5-7

Лимфоциты,%

70,5

26-60

Моноциты,%

3,9

2-10

СОЭ, мм/ч

11

0-12

Гематокрит, %

30,3

Ретикулоциты, %

0,36

Заключение: содержание гемоглобина снижено - анемия 1 степени. Соотношение лимфоцитов и нейтрофилов соответствует возрасту (лимфоцитов больше).

2)Биохимический анализ крови, 13.03.17.

Показатель

Значение

Норма

Холестерин общий, ммоль/л

4,5

2,1-5,2

Белок общий, г/л

67

54-87

Креатинин, мкмоль/л

26

21-77

Билирубин общий, мкмоль/л

4,8

0-21

АСТ, МЕд/л

45

0-37

АЛТ, МЕд/л

17

0-41

ЩФ общая, МЕд/л

428

0-727

Мочевина, ммоль/л

4,4

1,8-6

Мочевая кислота, ммоль/л

250

131-470

Триглицериды, ммоль/л

1,41

0-2,3

Кальций общий, моль/л

2,30

2,15-2,57

Заключение: повышено АСТ, АЛТ. Остальные показатели в пределах нормы.

Анализы мочи

Дата

Заключение

07.03.17

Наблюдается повышенное количество лейкоцитов (5-8 + небольшие скопления до 10) - умеренная лейкоцитурия.

13.03.17

Повышенно количество лейкоцитов (26-34 в п/з) - синдром лейкоцитурии. Небольшое количество слизи.

14.03.17

Лейкоциты (60-70 в п/з) - синдром лейкоцитурии. Повышенно количество кетоновых тел - кетонурия. Небольшое количество слизи.

16.03.17

Лейкоциты (8-12 в п/з) - умеренная лейкоцитурия. Повышенно количество кетоновых тел - умеренная кетонурия.

19.03.17

Показатели в пределах нормы.

Дата

Лабораторные исследования и заключения

01.03.17

Анализ кала. Яиц гельминтов и цист простейших не обнаружено.

Анализ соскоба на энтеробиоз. Яйца остриц не обнаружены.

07.03.17

Посев кала на сальмонеллы, шигеллы. Роста нет.

11.03.17

Гематологическое исследование. Показатели в пределах нормы. Отклонений нет.

13.03.17

Анализ крови. Содержание гемоглобина снижено (108г/л) - анемия 1 степени.

Биохимический анализ крови. Показатели в пределах нормы.

Бактериологический анализ. Посевы мочи стерильны.

19.03.17

Анализ крови, 19.03.17г. Показатели в пределах нармы.

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

19.07.16г. ЭКГ. Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение ЭОС. ЧСС- 113-146 в мин, синусовая аритмия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

22.12.16г. Статическая сцинтиграфия почек, определение интегрального захвата РФП. Заключение: Диффузное изменение нижнего сегмента правой почки. Общий объем функционирующей паренхимы не снижен.

20.03.17г. УЗИ почек и мочевого пузыря. Заключение: топографические признаки гидронефроза правой почки. Можно предположить обструкцию собирательной системы.

13.03.17г. УЗИ почек и мочевого пузыря. Заключение: Эхопризнаки гидронефротической деформации чашечно-лоханочной системы правой почки.

17.03.17г. Рентгенограмма брюшной полости. Заключение: Рентгенологическая картина гидронефротической перестройки чашечно-лоханочной системы, возможно, нарушением оттока из системы правой почки, сохраненной выделительной функцией, гипоплазии обоих 12 ребер.

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Показатели антропометрии подтверждают среднее физическое развитие, умеренного дисгармоничное. Выявлена паратрофия 1 степени. Ребенок относится к пограничной группе или группе риска.

Наличие в анамнезе жалоб на "немотивированные" подъёмы температуры, периодические изменения прозрачности мочи и выпадения осадка, изменение поведения ребенка; данных объективного исследования повышение АД; результаты лабораторных и инструментальных исследований: УЗИ - гидронефроз правой почки, повышение количества лейкоцитов в моче характеризует поражение мочевыделительной системы (гидронефроз, пиелонефрит). Основными клиническими синдромами поражения является дизуритический и интоксикационный.

Ребенок от материя с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, от беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I и II триместрах, что могла послужить провоцирующим фактором развития данного заболевания.

При поступлении в стационар состояние оценивалось как среднетяжелое, так как отмечались умеренно выраженные функциональные нарушения со стороны органов мочевыделительной системы, подтвержденные инструментальными и лабораторными данными обследования. В динамике на момент курации состояние удовлетворительное, так как симптомы заболевания купированы.

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.