Осложненная катаракта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Пензенский государственный университет»

Медицинский институт

Кафедра челюстно-лицевой хирургии

Курс офтальмологии

Академическая история болезни

Серегина Валентина Сидоровна, 65 лет

Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент Нестеров А.В.

Заведующий курсом офтальмологии: к.м.н., доцент Кузнецов С.Л.

Руководитель: к.м.н., доцент Шурупова Н.Б.

Куратор: студент 4 курса группы 13лл16

Вольников В.В.

Пенза, 2017 г.



Клинический диагноз:

Основное заболевание: Осложненная катаракта, диабетическая ретинопатия.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II степени. Сахарный диабет II типа.

I. Паспортная часть.

1. Ф.И.О.:Сергина Валентина Сидоровна

2. Пол: женский

3. Возраст:18.01.1951г. (65лет)

4. Место жительства: г. Пенза , ул. Ладожская, д.168, кв. 7

5. Место работы, должность: пенсионерка

6. Кем направлен больной: врач поликлиники

7. Диагноз направившего учреждения: катаракта

8. Предварительный диагноз: Осложненная катаракта. Диабетическая ретинопатия.

9. Клинический диагноз: Осложненная катаракта. Диабетическая ретинопатия.

10. Дата и час поступления:7.02.2017г. 08:34

11. Дата начала курации: 15.02.2017

12. Дата выписки: 28.02.17

II. Жалобы

На момент поступления: на снижение зрения обоих глаз.



III. История развития заболевания (ANAMNESISMORBI)

Считает себя больной несколько лет, когда начала отмечать постепенное снижение зрения обоих глаз. В связи с выраженной утратой зрения обратилась за помощью к офтальмологу в лечебное учреждение по месту жительства. Была планово госпитализирована 7.02.2017 в ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница» с целью оперативного лечения. Сахарный диабет II типа с 2013 года.

IV. История жизни (ANAMNESISVIVAE)

Больная Сергина Валентина Сидоровна родилась 18.01.1951 года в г. Пенза, была вторым ребенком в семье. Замужем, 2 детей. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. Образование среднее, в данный момент на пенсии.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия хорошие. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не прибывала. Питание сбалансированное, регулярное.

Вредные привычки: курение, алкоголь, употребление наркотиков отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность: не отягощена.

Эпидемиологический анамнез: Наличие инфекционных заболеваний (вирусные гепатиты, туберкулёз, малярию, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию), отрицает. Гемотрансфузий не проводилось.



V. Объективное исследование больного (STATUSPRAESENSOBJECTIVUS).\

Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Режим - постельный. На вопросы отвечает внятно, спокойно. Тип телосложения - нормостенический, рост 164, вес 79 кг, ИМТ 21, 8 кг/м2

Кожные покровы бледно-розовой окраски, влажные, эластичность кожи нормальная, тургор тканей сохранен, отеков и видимых высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Патологического локального скопления жира не найдено. Доступные для пальпации лимфатические узлы - пальпируются подчелюстные - не увеличены, округлые, эластичные, безболезненны, подвижны, между собой и окружающими тканями не спаяны, кожа над узлами бледно - розового цвета. Околоушные, затылочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Ногтевые пластинки округлой формы, розового цвета, гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Нарушения микроциркуляции на момент осмотра не отмечается. Изменений околоногтевого валика не выявлено.

Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски. При осмотре полости рта было отмечено, что углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие. Язык чистый, влажный. Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос не обнаружено.

Мышцы конечностей и туловища развиты хорошо. Костная система сформирована правильно. Позвоночник нормальной конфигурации, подвижность его отделов не изменена, болезненности при движениях нет, при перкуссии остистых отростков боль не беспокоит. Осанка правильная. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия трубчатых костей безболезненная. Все суставы не увеличены, не имеют ограничений в пассивных и активных движениях, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

Система органов дыхания.

Осмотр.

Форма носа обычная, дыхание через нос свободное, не затруднено. Деформация носа и носовых перегородок не выявлена. Деформации и отечности в области гортани нет. Охриплости, афонии нет. Грудная клетка: правильной формы, нормостенического типа, симметричная, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно, правая и левая половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Пальпация.

При пальпации грудной клетки (надключичной области, ключицы, подключичной области, грудины, а также над-, меж- и подлопаточных областей) болезненности не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук

Топографическая перкуссия легких

Верхняя граница легких
	Справа	слева
Высота стояния верхушек спереди	3см от верхнего края ключицы на уровне её середины	3см от верхнего края ключицы на уровне её середины
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренинга	6см	6см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии	VI межреберье	Не определяется
По срединно-ключичной линии	VI ребро	Не определяется
По передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
По средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
По задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
По лопаточной линии	X ребро	X ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких.
По задней подмышечной линии	7см	7см.

Аускультация.

Дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум отсутствуют. Бронхофония: не изменена, над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон. Частота дыхания (ЧД) - 18 в минуту.

Система органов кровообращения.

Осмотр.

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

Пальпация.

При пальпации верхушечный толчок определяется в Vмежреберьена 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой, усиленный.Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Систолического и диастолического дрожания нет.



Перкуссия.

Граница относительной тупости сердца	межреберье	Отношение к топографическим линиям
правая	IV	правый край грудины
левая	V	на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя	IIIребро	на 1см кнаружи от левой грудинной линии

Размер поперечника относительной тупости сердца - 12 см. Длинник сердца - 15 см.

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая граница - по левому краю грудины

левая граница - на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

верхняя граница - на уровне IV ребра

Аускультация.

Тоны сердца приглушены. Расщепление и раздвоение тонов, усиление (акцент) II тона на основании сердца не прослеживаются. Щелчок открытия митрального клапана (ритм перепела) отсутствует. Шумы не обнаружены.

Исследование сосудов.

При осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных, заднеберцовых артерий, артерий тыла стопы патологии не выявлено.

Величина пульсовых волн на правой и левой лучевых артериях одинаковая. Артериальный пульс ритмичный. Частота пульса на обеих руках 72 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения. Артериальное давление 156 и 90 мм. мм.рт.ст на обеих руках.

Вены грудной клетки, брюшной стенки и нижних конечностей не расширены. Уплотнение и болезненность не отмечается.



Система органов пищеварения и желудочно-кишечного тракта.

Осмотр.

Полость рта: Язык влажный, чистый, без налета, трещин и язв. Сосочковый слой сохранен. Десны розовые, не изменены. Мягкое и твердое небо розовой окраски, без налета и геморрагий.

Живот: живот мягкий, не вздут, правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Жидкость в брюшной полости не определяется. Признаков тромбоза и сдавления верхней и нижней полых вен в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено.

Перкуссия.

Над всей поверхностью брюшной полости выслушивается тимпанический звук. Свободная жидкость методом перкуссии и флюктуации не выявляется.

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, незначительная болезненность в эпигастрии, расхождений прямых мышц живота не наблюдается. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенных опухолей нет.

Глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Страженко): Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20 см в виде эластического тяжа диаметром 1,5 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, смещаемого в пределах 2-3 см;

Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного, несколько расходящегося книзу цилиндра с закругленным дном, диаметром 2-3 см, при пальпации слегка болезненного и урчащего, подвижного в пределах 2-3 см;

Нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде вертикально расположенного тяжа умеренной плотности, толщиной 2 см, безболезненного, смещаемого на 2 см, не урчащего;

Восходящая ободочная кишка прощупывается в виде вертикально расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, смещаемого на 2 см;

Поперечная ободочная кишка - в виде дугообразного и поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, но не урчащего и безболезненного;

Нижняя граница желудка располагается на 2 см выше пупка и определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, безболезненного;

Привратник имеет косое направление снизу слева вверх и вправо, прощупывается в виде тяжа, то сокращенного, то расслабленного; при перекатывании его под пальцами слышно слабое урчание.

По всей поверхности живота выслушивается умеренная перистальтика.

Аускультация.

Перистальтические шумы выслушиваются равномерно во всех отделах.

Печень и желчный пузырь.

Осмотр.

Выпячивания и деформации в области печени отсутствуют. Желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия.

Границы печени по Курлову.

Границы абсолютной тупости:

Верхняя: по правой срединно-ключичной линии, нижний край VI ребра;

Нижняя:

· по правой срединно-ключичной линии, совпадает с краем реберной дуги;

· по передней срединной линии, между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка;

· по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову :9 см, 8см, 7см.

Пальпация.

Край печени мягкий, слегка закругленный, гладкий, безболезненный, не выступает из под края реберной дуги.Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка.

При осмотре деформаций и выпячиваний в области селезенки не было обнаружено.

Перкуссия селезенки:

Располагается в области левого подреберья, на уровне от X до XI ребра. Поперечник селезенки - 6 см, длинник -12 см.

Пальпация селезенки.

Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

Мочевыводящая система.

Осмотр.

При осмотре области почек припухлости поясницы, покраснения кожи нет. Форма и величина не изменены.

Перкуссия.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Пальпация.

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система.

Нарушений эндокринной системы не выявлено. Щитовидная железа не увеличена, не пальпируется. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Нервная система.

У больной сознание ясное, настроение спокойное. Сон не нарушен. Головных болей, головокружения нет. Галлюцинаций нет. Речь больного чёткая, правильная, не замедленная. Ориентирована во времени, пространстве и лицах, целенаправленные движения сохранены. Функция мимических мышц сохранена, надбровный рефлекс сохранен. Глотание не нарушено. Вкусовая чувствительность сохранена. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Координация движения не нарушена.

VI. Местные изменения (Status localis)

Visus OD = 0,02 нк

VisusOS = 0,1 нк

ВГД: OD= 18 мм.рт.ст.

ВГД: OS=19мм.рт.ст.

Отделы глаза	Правый глаз	Левый глаз
Глазница и окружающие ткани	Без деформаций. Костный край безболезненный. Окружающие ткани без признаков воспаления.	Без деформаций. Костный край безболезненный. Окружающие ткани без признаков воспаления.
Положение глаз	Положение глаз правильное, движения в полном объеме.	Положение глаз правильное, движения в полном объеме.
Глазная щель	Правильной формы, симметричная	Правильной формы, симметричная
Кожа век	Кожа век не изменена, рост ресниц правильный	Кожа век не изменена, рост ресниц правильный
Слезные органы и слезоотводящие пути	Слезосостояния и слезотечения нет, при надавливании на область слезного мешка-отделяемого нет	Слезосостояния и слезотечения нет, при надавливании на область слезного мешка-отделяемого нет
Конъюнктива	Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет.	Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет.
Склера	белая	белая
Роговица	Гладкая, прозрачная, зеркальная, сферичная, чувствительность в норме.	Гладкая, прозрачная, зеркальная, сферичная, чувствительность в норме.
Передняя камера	Средней глубины; влага прозрачная	Средней глубины; влага прозрачная
Радужка и зрачок	Радужка серо-голубого цвета, рельеф четкий, кайма равномерная, зрачок круглый, в диаметре - 3 мм ,реакция зрачка на свет живая.	Рельеф четкий, кайма равномерная, зрачок круглый, в диаметре - 3 мм,реакция зрачка на свет живая.
Хрусталик	Спицеобразные множественные помутнения, больше под задней капсулой.	Спицеобразные множественные помутнения, больше под задней капсулой.
Глазное дно	ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие.	ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие.
Сетчатка	Геморрагии в центральной зоне.	Геморрагии в центральной зоне.

VII. Предварительный диагноз и его обоснование

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб: наснижение зрения обоих глаз.

2. Анамнеза заболевания: Считает себя больной несколько лет, когда начала отмечать постепенное снижение зрения обоих глаз. В связи с выраженной утратой зрения обратилась за помощью к офтальмологу в лечебное учреждение по месту жительства. Была планово госпитализирована 31.10.2016 в ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница» с целью оперативного лечения. Сахарный диабет II типа с 2013 года.

3. Данных объективного обследования больной:

VisusOD = 0,02 нк

VisusOS = 0,1нк

ВГД: OD= 18 мм.рт.ст.

ВГД: OS=19мм.рт.ст.

Хрусталик	Спицеобразные множественные помутнения, больше под задней капсулой.	Спицеобразные множественные помутнения, больше под задней капсулой.
Глазное дно	ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие	ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие
Сетчатка	Геморрагии в центральной зоне.	Геморрагии в центральной зоне.

Основное заболевание: Осложненная катаракта. Диабетическая ретинопатия.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II степени. Сахарный диабет II типа.

VIII. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, общий билирубин, холестерин).

4. Кровь на СПИД, сифилис.

5. Кровь на гепатит В и С.

6. Определение КЧСМ.

7. Расчет ИОЛ обоих глаз.

8. Измерение ВГД.

9. ЭКГ.

10. Консультация анестезиолога.

11. Консультация терапевта.

IX. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

1. Общий анализ крови (10.02.17 г.):

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты (RBC)	3,90х10 12/л	3,9-5,0 х10 12/л
Лейкоциты (WBC)	6,5х109/л	4,0-9,0 х10 9/л
Гемоглобин(HGB)	129 г/л	120-160 г/л
СОЭ	49 мм/час	2-15 мм/ч



Заключение: ускорение СОЭ(49 мм/час).

2. Общий анализ мочи (11.02.17 г):

Цвет: желтая

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1003

Белок: отсутствует

Эпителий переходный: 3-5 в п/з

Лейкоциты: 5-9в п/з

Реакция мочи: кислая

Флора: -

Заключение: наличие переходного эпителия.

3. Биохимический анализ крови (11.02.17 г.):

Показатель	Результат	Норма
Холестерин	5,3	3,6-6,8 ммоль/л
Билирубин общий	17,3	3,4-22,2 мкмоль/л
Общий блок	67	66-85г/л
Глюкоза	7,37	3,0- 6,0 ммоль/л

Заключение: повышено содержание глюкозы.

4. КЧСМ от 10.02.2017

OD 35Гц

OS 39Гц

Заключение: патологии не выявлено.

5. Расчет ИОЛ обоих глаз от 11.02.17г.:



6. Кровь в ИФА на СПИД, сифилис, вирусный гепатит В и С (01.11.16 г.):

ВИЧ АТ/ АГ - отрицательные.

ИФА на сифилис - отрицательное

АТ к HbsAg и HCV-отрицательно.

7. Флюорография от 09.02.2017:

Заключение: легкие в пределах возрастной нормы. Кардиомегалия.

8. ЭКГ (09.02.17 г.).

Заключение: Синусовая брадикардия. ЧСС 55 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. (-) зубец Т в 3 отведении. Снижение амплитуды зубца R в грудных отведениях.

9. Консультация терапевта от 12.02.17г:

Жалобы: на головокружение, повышение АД до 200 и 100 мм.рт.ст, головные боли при повышении АД.

Анамнез: длительно страдает ИБС, ГБ.

Диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II степени. Сахарный диабет II типа.

Рекомендации: гипохолестериновая диета, фозикард 5 мг по 1 таб. в обед, при повышении АД - каптоприл 25 мг под язык, индапамид 2,5 мг по 1 таб. по утрам. Противопоказаний к оперативному лечению нет.

X. Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб: на снижение зрения обоих глаз.

2. Анамнеза заболевания: Считает себя больной несколько лет, когда начала отмечать постепенное снижение зрения обоих глаз. В связи с выраженной утратой зрения обратилась за помощью к офтальмологу в лечебное учреждение по месту жительства. Была планово госпитализирована 31.10.2016 в ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница» с целью оперативного лечения. Сахарный диабет II типа с 2013 года.

3. Данных объективного обследования больной:

VisusOD = 0,02 нк

VisusOS = 0,1нк

ВГД: OD= 18 мм.рт.ст.

ВГД: OS=19 мм.рт.ст.

Хрусталик	Спицеобразные множественные помутнения, больше под задней капсулой.	Спицеобразные множественные помутнения, больше под задней капсулой.
Глазное дно	ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие	ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие
Сетчатка	Геморрагии в центральной зоне.	Геморрагии в центральной зоне.

4. Данных лабораторно - инструментального обследования: в ОАК - ускорение СОЭ, БАК повышение содержания глюкозы, ОАМ - переходный эпителий, лейкоциты, ЭКГ - Синусовая брадикардия. ЧСС 55 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. (-) зубец Т в 3 отведении. Снижение амплитуды зубца R в грудных отведениях.

Клинический диагноз: Осложненная катаракта. Диабетическая ретинопатия обоих глаз.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II степени. Сахарный диабет II типа.

XI. Дифференциальный диагноз

Осложненную катаракту следует дифференцировать с открытоугольной глаукомой.

Дифференциальный диагноз можно проводить по следующим признакам.

Признак	Осложненная катаракта	Остроугольная глаукома
Снижение зрения	Преимущественное снижение центрального зрения.	Преимущественное сни-жение периферического зрения с носа
Исследование при боковом освещении.	Симптом «тень от радужки»	Без изменений.
Исследование в проходящем свете	Рефлекс с глазного дна снижен или отсутствует	Рефлекс с глазного дна розовый
Глазное дно	Без патологии	Отмечается краевая, подрытая экс-кавация диска зрительного нерва
ВГД	Не изменено	Обычно повышено
Нагрузочные пробы (темновая, позиционная)	Отрицательные	Положительные
Обратимость снижения зрения	Улучшение зрения после оперативного лечения (удаление катаракты)	Необратимое снижение зрения. Оперативно достигается стабилизация глаукоматозного процесса

Осложненную катаракту следует дифференцировать с гемофтальмом.

Осложненная катаракта	Гемофтальм
Развивается медленно, постепенное снижение зрения	Развивается остро, быстрое, внезапное снижение остроты зрения, которое может возникать на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета.
Помутнение хрусталика	Хрусталик прозрачный
ВГД не изменено	ВГД не изменено
Стекловидное тело прозрачное	Диффузное помутнение стекловидного тела

XII. План лечения пациента

Консервативное лечение:

1. ОВД, режим общий.

2. Медикаментозное лечение:

· Rp.: «Signicef» 0,5%

D.S. Закапывать в пораженный глаз по 1 капле, с интервалом 2 часа.

· Rp.: «Cycloptic»

D.S. Закапывать в пораженный глаз 2 капли однократно.

· Rp.: «Midrimax»

D.S. Закапывать по 2 капли 3 раза в день перед операцией.

Хирургическое лечение: Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ ULTIMA +19,0 Dна левом глазу.

XIII. Предоперационный эпикриз

Больная: Серегина Валентина Сидоровна, 65 лет, поступила в плановом порядке с жалобами на снижение зрения обоих глаз.

Считает себя больной несколько лет, когда начала отмечать постепенное снижение зрения обоих глаз. В связи с выраженной утратой зрения обратилась за помощью к офтальмологу в лечебное учреждение по месту жительства. Была планово госпитализирована 07.02.2017 в ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница» с целью оперативного лечения. Сахарный диабет II типа с 2013 года.

Данные объективного обследования:

VisusOD = 0,02 нк

VisusOS = 0,1

ВГД: OD= 18 мм.рт.ст.

ВГД: OS=19 мм.рт.ст.

Хрусталик	Спицеобразные множественные помутнения, больше под задней капсулой.	Спицеобразные множественные помутнения, больше под задней капсулой.
Глазное дно	ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие	ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие
Сетчатка	Геморрагии в центральной зоне.	Геморрагии в центральной зоне.

Данные лабораторно - инструментальных обследований:в ОАК - ускорение СОЭ, БАК повышение содержания глюкозы, ОАМ - переходный эпителий, лейкоциты, ЭКГ - Синусовая брадикардия. ЧСС 55 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. (-) зубец Т в 3 отведении. Снижение амплитуды зубца R в грудных отведениях.

Заключение: Показано оперативное вмешательство. Планируется факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ ULTIMA +19,0 D на левом глазу. Обезболивание - местная анестезия.

О возможных осложнениях предупреждена. Добровольное согласие на операцию получено. Предоперационная подготовка проведена. Консультация анестезиолога.



XIV. Протокол операции

Дата операции и время операции:16.02.201711:15- 16.02.2017 11:30.

Наименование операции: Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ ULTIMA +19,0D на левом глазу.

Метод обезболивания: местная анестезия

Ход операции: в полость конъюнктивы двухкратно закапан дикаин 0,5%. Обработка операционного поля двухкратно раствором аквазана 5%, интракамерная анестезия маркаин 0,5 по обычной методике. Тоннельный разрез. Круговой капсулорексис. Гидродиссекция ядра. Ядро разрушено ультразвуком, массы аспирированы. Имплантирована ИОЛ, модель ULTIMA +19,0D. Гидратация парацентезов и разреза. Капли левофлоксацин. Дексазон 0,5 + гентамицин 20 мг п/к. Асептическая наклейка.

Осложнений нет.

заболевание зрение предоперационный эпикриз

XV. Дневники наблюдения

	Жалобы
03.11.2016 г. t=36,6є C ЧСС=75 уд в мин ЧДД=18 в мин АД=130 мм.рт.ст. и 75 мм.рт.ст.	Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на дискомфорт, туман в оперированном глазу. ОS-глаз спокоен, отделяемого нет, роговица- небольшой отек, тоннельный разрез адаптирован, фильтрации влаги нет, передняя камера глубокая, влага прозрачная, зрачок круглый 3 мм, ИОЛ в капсульном мешке. Глазное дно: ДЗН бледный, границы четкие. Нормотонус пальпаторно. VisusOS = 0,4-0,5d =0,5 ВГД	Продолжить проводимую терапию.
04.11.2016 г. t=36,6є C ЧСС=78 уд в мин ЧДД=19 в мин АД=130 мм.рт.ст. и 80мм.рт.ст.	Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. ОS-глаз спокоен, отделяемого нет, роговица прозрачная, тоннельный разрез адаптирован, фильтрации влаги нет, передняя камера глубокая, влага прозрачная, зрачок круглый 3 мм, ИОЛ в капсульном мешке. Глазное дно: ДЗН бледный, границы четкие. Нормотонус пальпаторно. VisusOS = 0,4-0,5d =0,5 ВГД	Рекомендовано: наблюдение у офтальмолога по месту жительства. Комбинил дуо по схеме: 5 раз в день 7 дней, 4 раза в день 7 дней, 3 раза в день 7 дней, 2 раза в день 7 дней. Осмотр врачом офтальмологом по месту жительства через 5 дней.

XVI. Выписной эпикриз

Пациентка: Сергина Валентина Сидоровна, дата рождения: 18.01.1951 г., адрес регистрации: г. Пенза, ул. Ладожская, д.168, кв. 7

Находился на лечении в Отделении №1 с 07.02.17 г. по 28.02.17 г. с диагнозом:

Основное заболевание: Осложненная катаракта, Диабетическая ретинопатия.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II степени. Сахарный диабет II типа.

Поступила с жалобами: снижение зрения обоих глаз.

Анамнез заболевания: Считает себя больной несколько лет, когда начала отмечать постепенное снижение зрения обоих глаз. В связи с выраженной утратой зрения обратилась за помощью к офтальмологу в лечебное учреждение по месту жительства. Была планово госпитализирована 07.02.2017 в ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница» с целью оперативного лечения. Сахарный диабет II типа с 2013 года.

Офтальмологический статус:

VisusOD = 0,02 нк

VisusOS = 0,1

ВГД: OD= 18 мм.рт.ст.

ВГД: OS=19мм.рт.ст.

OD: Глазница и окружающие ткани сформированы правильно. Глазная щель правильной формы, симметричная. Кожа век не изменена. Слезопродцирующие и слезовыводящие структуры без патологии. Конъюнктива бледно-розовая, гладкая, блестящая, сферичная, чувствительность в норме. Роговица прозрачная, зеркальная, чувствительная в норме. Склера белая. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка - рельеф четкий, кайма равномерная, зрачок круглый, 3 мм, реакция зрачка на свет живая. Хрусталик - неполное помутнение больше под задней капсулой. Глазное дно: за флером ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие. Сетчатка - геморрагии в центральной зоне.

OS: Глазница и окружающие ткани сформированы правильно. Глазная щель правильной формы, симметричная. Веки не изменены. Слезопродцирующие и слезовыводящие структуры без патологии. Коньюктивабледно-розовая, гладкая, блестящая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, зеркальная, чувствительная в норме. Склера белая. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка - рельеф четкий, кайма равномерная, зрачок круглый, 3 мм, реакция зрачка на свет живая. Хрусталик неполное помутнение больше под задней капсулой. Глазное дно - ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие. Сетчатка - геморрагии в центральной зоне.

Проведенные обследования:

ОАК - ускорение СОЭ, БАК повышение содержания глюкозы, ОАМ - переходный эпителий, лейкоциты, ЭКГ - Синусовая брадикардия. ЧСС 55 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. (-) зубец Т в 3 отведении. Снижение амплитуды зубца R в грудных отведениях.

КЧСМ от 01.11.2016

OD 35Гц

OS 39 Гц

Проведено оперативное лечение: 16.02.2017 - Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ ULTIMA +19,0D на левом глазу.

Состояние при выписке:

VisusOD = 0,02нк

VisusOS = 0,5 с/к -0,5Д =0,6

ОD-глаз спокоен, отделяемого нет, роговица прозрачная, тоннельный разрез адаптирован, фильтрации влаги нет, сетчатка - геморрагии в центральной зоне, передняя камера глубокая, влага прозрачная, зрачок круглый 3 мм, ИОЛ в капсульном мешке. Нормотонус пальпаторно.

Рекомендовано: наблюдение у офтальмолога по месту жительства. Комбинил дуо по схеме: 5 раз в день 7 дней, 4 раза в день 7 дней, 3 раза в день 7 дней, 2 раза в день 7 дней. Осмотр врачом офтальмологом по месту жительства через 5 дней.

Прогноз

Прогноз для жизни - благоприятный.

Прогноз для работы - не работает, пенсионерка.

Прогноз для выздоровления - относительно благоприятный.

Размещено на Allbest.ru