Вегетативна дисфункція у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вегетативна дисфункція у дітей. Шифр МКХ-10: G90

Вегетативна дисфункція - поліетіологічний синдром, що характеризується дисфункцією вегетативної (автономної) нервової системи і функціональними (тобто неорганічними) порушеннями з боку практично всіх систем організму.

Вегетативна дисфункція є однією з актуальних проблем педіатрії, яка характеризується симптомокомплексом розладу психоемоційної, сенсомоторної та вегетативної активності, що пов'язане з надсегментарними і сегментарними порушеннями вегетативної регуляції діяльності різних органів і систем. Насамперед це зумовлено наявністю у хворих на ВД хронічних вогнищ інфекцій, збільшенням частоти церебральної патології, погіршенням соціально-побутових умов життя, постійним хронічним стресовим станом. Прояви ВД, незважаючи на запроваджене лікування, у третини обстежених зберігаються в наступні періоди життя, трансформуються у різноманітні захворювання, в тому числі гіпо- або гіпертонічну хворобу.

Найчастіше ВД спостерігаються у підлітків, що зумовлено пубертатною гормональною перебудовою організму, напруженням функціонування різних органів і систем, значним розумово-фізичним навантаженням. Проте низку симптомів вегетативних розладів, а саме - «мармуровість» шкіри, ціаноз носогубного трикутника або кінцівок, порушення терморегуляції, зригування, блювоту, кишкові кольки - можна спостерігати вже у новонароджених, дітей раннього віку. У віці 4 - 7 років поширеність вегетативних порушень зростає. Як правило, у таких дітей переважає парасимпатична вегетативна спрямованість, що супроводжується боязливістю, нерішучістю поведінки, збільшенням маси тіла. Початок навчання в школі для багатьох дітей є емоційним стресом. Новий вид діяльності, висока складність та інтенсивність шкільної програми - це ті фактори, які можуть призводити до дезадаптації дитини та розвитку ВД.

Багато років вегетативні порушення називали різними термінами: вегетосудинна дистонія, нейроциркуляторна дистонія, вегетативний невроз та ін. З 2000 року в педіатричний практиці в Україні використовують класифікацію за В.Г. Майданником зі співавт. (1999), в основу якої покладений термін «вегетативна дисфункція». Ця узгоджується з МКХ-10 (Женева, 1995), її основні положення базуються на відповідних патогенетичних ланках (рис. 1).

Різноманітність клінічних проявів ВД вимагає виділення окремих клініко-патогенетичних форм, які наведені у робочій класифікації (табл. 1).

Клінічні форми вегетативних дисфункцій

Нейроциркуляторна дисфункція зумовлена ангіодистонією, передусім церебральних судин, що призводить до функціональних неврологічних порушень, психоемоційних розладів, ураження гі- поталамічної зони. Надалі у перебігу захворювання можуть періодично домінувати і вегетосудинні, і вегетовісцеральні зміни, мінімальна мозкова дисфункція. Основні клінічні прояви цієї форми вегетативної дисфункції наведені у табл. 2.

Із наведених синдромів при цій формі найчастіше зустрічається нейроциркуляторний синдром, для якого більш типовий надсегментарний рівень ураження, вихідний вегетативний тонус - ваготонія, при оцінці вегетативної реактивності - асимпатикотонія або астеносимпатикотонія, недостатня вегетативна забезпеченість.

При оцінці синдрому психоемоційних розладів особливу увагу треба звернути на такі прояви, як схильність до фобій, відчуття тривоги. Ці зміни особливо виражені у підлітковому віці. Тривожно-фобічні розлади можуть бути у вигляді агорафобій, соціальних або специфічних (ізольованих) фобій. Агорафобії - це страх відкритого простору, страх виходу без супроводу. Соціальні фобії виникають у присутності сторонніх людей чи у разі привертання уваги, можуть обмежуватися страхом публічного виступу, спілкування з особою протилежної статі, при інших соціальних ситуаціях. Специфічні фобії - це ситуаційна тривога, пов'язана з тваринами (павуки, змії, пацюки та ін.); польотами в літаку, висотою, темрявою; видом крові; ризиком захворювань (СНІД, онкологічні та ін.).

Рисунок 1. Схема патогенезу вегетативних дисфункцій у дітей

Таблиця 1. Робоча класифікація вегетативних дисфункцій у дітей

Синдром дезадаптації проявляється метеочутливістю, підвищеною чутливістю до гіпоксії, схильністю до непритомності та ін. Синкопальні пароксизми (знепритомлення) - переважно вазовагальні і ортостатичні. Непритомності може передувати пресинкопальний стан: відчуття дискомфорту, нудота, пітливість, слабкість, потемніння в очах, мелькання «мушок» перед очима та ін. Якщо дитина встигає лягти, то напад не розвивається повністю, а обмежується оглушенням, позіханням, нудотою.

Знепритомлення характеризується втратою свідомості (від декількох секунд до 3 - 5 хвилин), дитина не вступає в контакт. М'язовий тонус різко знижений, обличчя бліде, зіниці розширені, пульс слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений, тони серця приглушені, частота і ритм серцевих скорочень можуть бути різні, дихання поверхневе. Свідомість швидко відновлюється у положенні лежачи, дитина починає орієнтуватися в навколишньому середовищі, пам'ятає обставини, що передували втраті свідомості.

Таблиця 2. Клінічні прояви та патофізіологічна сутність нейроциркуляторної дисфункції у дітей

У постсинкопальному періоді діти відчувають слабкість, головний біль, зберігається блідість, артеріальна гіпотензія.

У частини дітей синдром дезадаптації перебігає з проявами, властивими СХВ. Провести чітку межу між станами, особливо на перших етапах чи у разі субклінічного прояву, дуже складно.

Гїпоталамічний синдром із порушенням терморегуляції найчастіше протікає як субфебрильний синдром. Цей стан пов'язаний з надсегментарним рівнем ураження ВНС. Субфебрилітет, як правило, монотонний, пов'язаний з емоційним станом дитини. Постановці діагнозу передує ретельне обстеження хворого. При гіпоталамічому синдромі можливе порушення терморегуляції у вигляді короткочасних фебрильних або гіпотермічних станів, які повторюються. В останні роки є підтвердження провокації/причини таких станів - перенесена дитиною герпетична інфекція.

До гіпоталамічного синдрому відносяться і порушення сну - безсоння (інсомнія). Цей стан притаманний дітям переважно з симпатикотонічним вихідним вегетативним тонусом.

Синдром порушення транскапілярного обміну найчастіше проявляється у вигляді артралгій і потребує динамічного нагляду для виключення суглобових синдромів різної етіології.

Вегетосудинна дисфункція

Цій формі ВД притаманні поліморфні зміни з боку ССС, які є переважно первинними і домінуючими по клінічних проявах. Далі у дітей можливо виникнення змін з боку ЦНС, ШКТ та інших систем. Провідні клінічні прояви цієї форми ВД наведені у табл. 3.

Синдром порушення функції збудливості міокарда при ВД найбільш суттєво проявляється виникненням приступів пароксизмальної тахікардії (ПТХ), найчастіше на тлі синдрому Вольфа - Паркінсона - Уайта. Ці стани частіше бувають у дітей із вихідною ваготонією, характерні тривожно-депресивні переживання.

Для ПТХ на тлі ВД переважно надшлуночкового (суправентрикулярного) характеру типовий раптовий початок, сильне серцебиття, нестача повітря, запаморочення, слабкість, нудота, страх смерті. Відзначають блідість шкіри, підвищене потовиділення, поліурію. Тони серця голосні, ляскаючі, набухають вени шиї. ЧСС у дітей перших 5 років життя - понад 250 ударів за 1 хвилину; 5 - 10 років - більше 220 - 250 ударів за 1 хвилину, старше 10 років залежно від вихідного вегетативного тонусу - 200 - 250 ударів за 1 хвилину і більше. Можливе блювання, яке спонтанно зменшує прояви ПТХ. Серцева недостатність на тлі ВД розвивається рідко.

Таблиця 5.11. Клінічні прояви та патофізіологічна сутність вегетосудинної дисфункції у дітей

Для синдрому гіперкінетичної та скоротливої дисфункції міокарда характерне підвищення показників AT. При вимірюванні AT варто дотримуватися відповідних правил: AT виміряються у дитини у положенні сидячи, на правій руці (у ліворуких - на лівій), після п'ятихвилинного відпочинку, тричі з невеликими інтервалами. До уваги беруться більш високі значення, які точніше відповідають внутрішньо-артеріальному тиску. При першому вимірюванні AT слід визначати на обох руках, а також при необхідності у положенні сидячи, лежачи, на ногах. Потрібно періодично вимірювати AT на обох руках та ногах. При вимірюванні та оцінці AT необхідно дотримуватися вимог, наведених у наказі МОЗ України від 24.05.2012 № 384 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії (на виконання наказу Міністерства охорони здоров'я України від 19.09.2011 № 597 «Про затвердження Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року») у розділі «Методика вимірювання артеріального тиску». За рекомендацією АНА верхніми віковими граничними значеннями показників AT удітей (верхня межа) можна вважати: 3-5 років - 116/76 мм рт. ст.; 6 - 9 років- 122/79 мм рт. ст.; 10 - 12років- 126/82 мм рт. ст.; 13-15 років - 136/86 мм рт.ст.; 16-18 років - 142/92 мм рт. ст. Ці показники важливі для правильного визначення діагнозу, особливо за умови вихідної ваготонії у пацієнта.

Критеріями артеріальної гіпотензії, що зумовлює значну дезадаптацію хворого, є: у дітей віком 8-9 років - AT нижче за 90/50 мм рт.ст.; 11-12 років - нижче за 80/40 (хлопчики) і 90/45 мм рт. ст, (дівчатка); 14-15 років - нижче за 90/40 (у хлопчиків) і 95/50 мм рт. ст, (у дівчаток). У практичній діяльності рекомендується використовувати таблиці процентильного розподілу CAT та ДАТ (мм рт. ст.) залежно від віку та статі дитини, а також соматотипу. Наводяться вони у відповідних довідниках. Можливі варіанти таблиці - номограми наведені на рис. 2 та у табл. 3, які відображують критерії нормального та підвищеного AT у дітей згідно з рекомендаціями Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування АГ (2008).

Оцінюючи характер гіперкінетичного синдрому, не слід забувати, що найбільше він виражений у пубертатному віці і пов'язаний з бурхливим статевим розвитком, а також активацією у цей час симпатикотонічних реакцій. Після стабілізації цих ендокринних змін у частини таких підлітків тенденція до підвищеного AT різко знижується. Але за останнє десятиліття відмічено омолодження віку пацієнтів, у яких виявлено підвищений AT. Пов'язане це зі зростанням психологічного навантаження, дієтичними порушеннями та створює передумови для формування АГ і навіть ГХ.

Рисунок 2. Номограми для розподілу 95-го процентилю систолічного і діастолічного артеріального тиску з урахуванням віку і зросту дітей та підлітків (за даними ДМАТ)

При виникненні гіперкінетичного синдрому діти скаржаться на серцебиття, перебої, можлива непритомність. Межі серця нормальні, тони гучні, нерідко вислуховується функціональний систолічний шум. AT дуже лабільний. Діти емоційно лабільні. Важливо проведення холтерівського моніторування АТ та ЕКГ, виключення факторів формування вторинної АГ.

Для дітей із проявами синдрому скоротливої або тонічної дисфункції міокарда характерні: велика кількість скарг, особливо кардіальної спрямованості; переважно знижений AT; наявність ознак астенізації. При обстеженні: схильність до брадикардії, яка швидко переходить у тахікардію; ліва межа серця буває зсунута вліво (тоногенне розширення порожнини лівого шлуночка); І тон на верхівці ослаблений; у положенні лежачи вислуховуються III тон і систолічний шум функціонального типу, що зникає у вертикальному положенні. Зміни на ЕКГ свідчать про дихальну аритмію, можливе подовження інтервалу P-Q або міграція водія серцевого ритму, порушення метаболічних процесів. Таким дітям притаманні залізодефіцитні стани, синдром недиференційованої дисплазії сполучної тканини.

Таблиця 3. Верхня межа нормального артеріального тиску в дітей та підлітків (згідно з рекомендаціями Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії, 2008)*

Примітка: * - таблицю адаптовано з п'ятої та шостої доповідей Об'єднаного національного комітету США з підвищеного артеріального тиску (1993, 1997).

Синдром тонічної дисфункції міокарда переважно представлений пролапсом морального клапана (кардіалгії, серцебиття, систолічний шум, переважно у п'ятій точці, лабільність AT). Діагноз підтверджується в першу чергу ехокардіографією. Для міокардіального (міокардіодистрофічного) синдрому характерний поліморфізм скарг, у першу чергу кардіальної спрямованості. Діти потребують виключення кардитів різної етіології.

Вегетовісцеральна дисфункція

Ця форма є найбільш поширеною серед вегетативних змін у дітей. Характеризується клінічними ознаками порушення вегетативної регуляції внутрішніх органів. Допоможе у постановці діагнозу оцінка вихідного вегетативного тонусу (табл. 4).

Вегетовісцеральні прояви ВД часто маніфестують рядом симптомів абдомінального характеру. Це поширені дискінезії стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки, жовчних шляхів. У деяких випадках можуть домінувати здуття кишечника, нудота, нав'язлива гикавка, епігастральний біль, прояви спастичної або атонічної дискінезії кишечника. Можливе виникнення болю за грудиною, що створює складнощі в диференціальній діагностиці з кардіальним синдромом. Стравохідний характер больового синдрому може бути поєднаним з гіперсалівацією, відрижкою повітрям, печією. Основними моментами в постановці діагнозу є проведення езофагогастродуоденоскопії, рН-метрії, ультразвукового обстеження органів черевної порожнини, ЕКГ та ін. Останніми роками почастішали прояви ацетонемічного синдрому з вираженою ознакою ВД, у тому числі на тлі її пароксизмального характеру.

Численні скарги при вегетовісцеральних змінах пов'язані з органами дихання: приступи нестачі повітря (респіраторний синдром) - відчуття «дихального корсета»; задишка; поверхневий подих з обмеженням вдиху. Можливе виникнення псевдоастматичного статусу або, як його називають, вегетативно-ваготонічного варіанту бронхіальної астми. Порушення вегетативної іннервації сечового міхура супроводжується проявами енурезу, нейрогенного сечового міхура та іншими змінами.

Пароксизмальна вегетативна недостатність. Один з найбільш складних варіантів перебігу ВД. ПВН характеризується вегетативними кризами, а у більшості випадків і панічними атаками. Провокують ПВН групи чинників: психогенні, біологічні та фізіологічні. Найчастіше характер вегетативного кризу відповідає вихідному вегетативному тонусу. Хворі з надсегментарним рівнем ураження ВНС - група ризику щодо розвитку ПВН.

Таблиця 4. Визначення вихідного вегетативного тонусу у дітей

ПВН може мати генералізований чи локальний характер. Клінічні прояви генералізованих вегетативних кризів наведені у табл. 5.

Крім наведених у табл. 5 варіантів кризів, почастішали змішані генералізовані кризи. Виникають вони у разі наявності симпатоадреналової та вагоінсулярної симптоматики. При ваготонічному вихідному тонусі симпатоадреналові кризи (САК) носять тяжчий характер. Навіть при незначному підвищенні AT клініка може бути більш вираженою, чим у симпатотоніків.

При змішаних генералізованих кризах найбільш типові симптоми: раптовість і непередбачуваність виникнення; короткочасність; безліч неприємних відчуттів (найчастіше - ядуха, серцебиття та болі в серці, головний біль; вегетативні розлади (озноб чи пітливість; холодний піт; запаморочення; нудота, підвищення чи різкий спад температури); страх смерті; відносне благополуччя у проміжках.

Локальні варіанти ПВН спостерігаються у вигляді краніоцеребрального, кардіального, абдомінального, дихального пароксизмів та ін. Тривалість пароксизмів від декількох хвилин до годин, повторюваність індивідуальна (від одного випадку протягом декількох місяців до 2-3 разів на тиждень і більше).

В останні роки значно підвищилась поширеність ацетонемічного синдрому в дітей, якому часто притаманні прояви ПВН у вигляді вагоінсулярного кризу. У таких випадках рекомендований контроль рівня кетонурії, цукру крові. Під час приступів відмічається схильність до гіпоглікемії, у позаприступному періоді - ознаки зниження толерантності до глюкози.

У багатьох випадках у клінічних проявах ПВН домінують панічні атаки. На відміну від дорослих панічні розлади у дітей мають свою специфіку, що пов'язано з віком. Так, у підлітків відзначена перевага вегетосоматичних проявів, зменшується вазовагальна спрямованість реакцій, зростає симпатичний компонент. У молодших дітей переважають власне панічні, емоційні переживання.

дезадаптація дитина вегетативний дисфункція

Діагностика вегетативної дисфункції

Базується на вивченні трьох напрямків: оцінка стану ВНС; аналіз соматичної патології; аналіз психогенних чинників, особливостей емоційного реагування.

Оцінка вихідного вегетативного тонусу робиться по табл. 4. Дитині з амфотонією (незмінним вегетативним тонусом) притаманно до 2 симпатикотонічних та 4 ваготонічних ознак. При порушенні вегетативного тонусу ці показники підвищуються. Для оцінки вегетативного тонусу важливо провести ЕКГ, кардіоінтервалографію, добове (холтерівське) моніторування ЕКГ та AT, велоергометрію, психологічне тестування.

Таблиця 5. Основні клінічні ознаки симпатоадреналового та вагоінсулярного кризу в дітей

У постановці діагнозу важливим є вивчення вегетативної реактивності та вегетативної забезпеченості. Вегетативна реактивність - зміни вегетативних реакцій організму на зовнішні та внутрішні подразники, що переважно генетично детерміновані. Для її вивчення проводять провокаційні проби: фізичні (холодова, теплова), дія на рефлексогенні зони (рефлекс Даньїні - Ашнера, синокаротидний, солярний), фармакологічні проби (з атропіном, адреналіном, інсуліном), холтерівське обстеження, кардіоінтервалографію, ЕЕГ, РЕГ, обстежують поставу та ін.

У всіх дітей, у яких є прояви вегетосудинної дисфункції, повинна бути проведена та оцінена проба Руф'є, яка використовується для визначення працездатності серця при фізичному навантаженні. Методика її проведення наводиться нижче: 1) після 5-хвилинного відпочинку у положенні сидячи у дитини підраховуємо пульс за 15 с (Р1); 2) далі дитина присідає ЗО разів за 1 хв; 3) одразу після присідання підраховуємо пульс перші (Р2) і останні 15 с (Р3) першої хвилини після закінчення навантаження.

Результати працездатності серця при фізичному навантаженні оцінюються за величиною індексу Руф'є від 0 до 15: 0 - 3 - висока; 4 - 6 - добра; 7 - 9 - середня; 10 - 14 - задовільна; вище 15 - погана (можливо, свідчить про серцеву недостатність). Сімейний лікар при індексі Руф'є 10 - 14 повинен протягом 3 - 7 днів зробити повторне його визначення, за показаннями почати обстеження (загальний аналіз крові, ЕКГ, оцінка гострофазових показників, ехокардіографія). При показнику вище 15 дитину направляють на консультацію до педіатра або дитячого кардіоревматолога.

Вегетативне забезпечення - підтримка оптимального рівня функціонування ВНС, що зумовлює адекватну її діяльність при емоційному, розумовому і дозованому фізичному навантаженні. Для діагностики використовують холтерівське моніторування AT та ЕКГ, кліноортостатичну пробу, кардіоінтервалографію з фізичним навантаженням, РЕГ та ЕЕГ з помірним психологічним навантаженням, велоергометрію та ін.

Для характеристики стану системного і регіонального кровообігу використовують РЕГ, дистанційну термографію, транскраніальну доплерографію. У ряді випадків - рентгенограму черепа, електроміографію, КТ, обстеження очного дна та ін. Психологічне тестування рекомендується проводити за опитувальником Айзенка у модифікації А.Ю. Панасюка.

Диференційна діагностика при вегетативних станах у дітей базується на виключенні органічної патології у хворого.

При проведенні диференційної діагностики між САК та ГК слід пам'ятати, що за останні двадцять років суттєво збільшився ризик АГ і ГХ у дітей і підлітків. Під час проведення диференційної діагностики САК варто пам'ятати про первинну і вторинну АГ. Ознаки первинної АГ: підвищення як CAT, так і ДАТ; характер гіпертензії стійкий; спадковість обтяжена по ГХ; невелика кількість скарг; вегетативні зміни мало виражені; за даними ЕКГ - ознаки перевантаження лівого шлуночка; відзначена тенденція до ожиріння. Дуже велике значення мають холтерівське моніторування AT та ЕКГ, ехокардіографія. Для виключення вторинної АГ важливо нефроурологічне обстеження, виключення кардіальної, ендокринної і церебральної гіпертензії.

У багатьох випадках треба проводити диференційну діагностику між САК та ГК (неускладненим або ускладненим), який може супроводжуватися ознаками ПВН. Так, при ГК у деяких хворих можуть бути панічні атаки залежно від вихідного вегетативного тонусу. Можливі відчуття страху, головний біль, запаморочення, серцебиття, біль у серцевій ділянці; приступ ядухи, озноб, тремтіння, похолодання кінцівок, пітливість, часте сечовиділення, приливи крові до обличчя. У таких випадках важливо не пропустити виникнення невідкладного стану, який потребує надання невідкладної допомоги, у першу чергу - гіпотензивної терапії.

Локальні вегетативні кризи варто диференціювати з епілептичними нападами, скроневими епілептиформними абдомінальними нападами, «черевною мігренню»; вегетативну псевдоастму - з істинними астматичними нападами, рефлюкс-езофагітним синдромом. Нелегко провести диференційну діагностику між приступами суправентрикулярної ПТХ і непароксизмальної тахікардії, що трапляється при кардитах різної етіології, вадах серця. Для встановлення діагнозу крім протокольних обстежень при необхідності проводять електрофізіологічне дослідження серця.

У багатьох дітей із надсегментарним варіантом ВД синдром дезадаптації перебігає з проявами, властивими СХВ: постійна втома, біль і неприємні відчуття в кістках, м'язах і суглобах; дратівливість, головний біль; запаморочення, біль у ділянці серця, емоційна лабільність, зниження концентрації уваги, ознаки депресії та погіршення сну. Провести чітку межу між ВД і СХВ, особливо на перших етапах чи у разі субклінічного прояву синдрому, дуже складно. Важливим у таких пацієнтів є обстеження на різні види герпетичної інфекції, в першу чергу герпес 4-го та 6-го типу.

При ваготонії з астеновегетативним синдромом треба виключити різні стадії залізодефіцитного стану, захворювання щитоподібної залози, патологію хребта, хронічні ураження суглобів, туберкульозний процес, хронічні або пролонговані вірусні хвороби (хронічний вірусний гепатит, інфекційний мононуклеоз та ін.). Беручи до уваги зростання випадків онкологічних захворювань, при необхідності призначається дослідження очного дна, МРТ-, КТ-обстеження, консультація відповідних спеціалістів.

У лікуванні синдрому вегетативних дисфункцій можна умовно виділити два етапи. Перший етап - лікування та профілактика непароксизмальних форм ВД. Другий етап - ліїсування ПВН, а при необхідності - надання невідкладної допомоги.

Перший етап лікування. Важливу роль відіграють режимні моменти, заняття фізкультурою, спортом. При схильності до ПВН не рекомендують займатися спортом, брати участь у змаганнях. При ваготонії протипоказані заняття гімнастикою (стрибки, канат), важка атлетика, боротьба, бокс; при симпатикотонії - біг на довгі дистанції, статичні навантаження.

Має значення і дієта. Активність парасимпатичної частини ВНС знижується при малокалорійній, але багатій на білки та кальцій дієті. При симпатикотонії слід обмежувати у раціоні кількість білків і жирів, рекомендовані продукти, багаті на калій. їжа повинна бути вітамінізованою, порції - невеликими. Дітям із проявами симпатикотонії слід обмежувати кількість солі. Важливе значення має психотерапія, як індивідуальна, так і групова або сімейна; аутотренінг, релаксаційна гімнастика.

Фізіотерапевтичні процедури при вихідній симпатикотонії: перемінне магнітне поле на комірцеву зону, електрофорез седативними препаратами, спазмолітичними засобами (5% розчин натрію броміду, 4% розчин магнію сульфату, 2% розчин еуфіліну, 1% розчин папаверину).

При переважанні ваготонії - електрофорез на комірцеву зону 5% розчином кальцію хлориду, 1% розчином мезатону або за методикою іонних рефлексів Щербака, загальне ультрафіолетове опромінення, ДВМ на ділянку надниркових залоз (10-15 сеансів). Повторюють курси через два місяці. Досить ефективна рефлексотерапія: голкорефлексотерапія, електропунктура шляхом впливу на біологічно активні точки, точковий масаж із використанням променів гелій-неонового лазера. Рекомендовані водні процедури, які просто можна робити вдома. Хвойні, валеріанові ванни застосовуються при всіх видах ВД. При ваготонії - контрастний душ («гімнастика судин»), соляно-хвойні, пінисті ванни.

Більшості дітей при ВД з пограничним підвищенням AT на цьому етапі лікування (перші 3-6 місяців спостереження, диференційної діагностики) не потрібне проведення гіпотензивної терапії. Найбільш дієві режимні рекомендації; зменшення психологічного навантаження; при наявності негативних звичок - відмова від них; раціональне харчування; помірна фізична активність. При схильності до симпатикотонії лікування з перших днів варто починати з м'яких седативних препаратів, переважно рослинного походження: валеріани, собачої кропиви серцевої, глоду, звіробою, багна, або комбінованих фітоседативних препаратів. Доцільно використання вітчизняного препарату кратал для дітей (з 6 років) та кратал (з 12 років), у склад яких входять глід, собача кропива, таурин. Цей препарат забезпечує у хворих кардіотонічний, седативний, антиангінальний, антиагрегантний, антиаритмічний ефекти. Його використовують і при інших варіантах ВД як базову терапію - 1-3 місяці, два рази на рік.

У підлітків при схильності до підвищення AT, кардіалгіях призначають гомеопатичні препарати (хомвіотензин, хомвіо-нервін та інші).

При ваготонії показані рослинні психостимулятори й адаптогени з загально-тонізуючим ефектом: ехінацея, золототисячник, фенхель, морська капуста (ламінарія), кропива, кульбаба, настій лимоннику, женьшеню, заманихи, екстракти елеутерококу, левзеї, родіоли рожевої, есберітокс (суміш корневищ баптизії красильної, кореня ехінацеї пурпурової та паліди). Перед сном - седативні збори (валеріана, собача кропива звичайна, півонія).

Дітям, особливо раннього віку, при наявності абдомінальних проявів вегетовісцеральних варіантів ВД призначають курсові дози пре- и пробіотиків: сімбітер, біогая, према (LGG), біоспорин-біофарма та ін. При астеновегетативних проявах ВД на тлі хронічних запорів призначають курсові дози сорбентів з лактулозою (еліміналь гель, лактофільтрум).

Дуже часто ваготонія перебігає на тлі залізодефіцитного стану, тому доцільно призначати профілактичні, а при необхідності і лікувальні дози препаратів заліза. У таких випадках оптимальними є препарати трьохвалентного заліза (мінімум побічних ефектів, оптимальне всмоктування, можливість прийому протягом 3-6 місяців та більше). Добре зарекомендували себе препарати гідроксид-полімальтозатного комплексу трьохвалентного заліза - Мальтофер (у краплях та сиропі) та вітчизняний препарат ферумбо (сироп). Останній вже багато років використовується в лікування та профілактиці астеновегетативних станів при ВД.

Для поліпшення метаболізму міокарда застосовують лікарські збори з плодів шипшини, горобини, глоду, трави адонісу весняного. Призначають протягом 3 - 4 тижнів, з перервою на один тиждень, загальний курс - 4 - 6 місяців. Ефект спостерігається після 3 - 4 місяців лікування. Як кардіотрофічний засіб застосовують кардонат, панангін та ін.

При ваготонії рекомендують препарати, що стимулюють активність симпатичної частини ВНС: кальцію лактат, кальцію глюконат, аскорбінову кислоту, піридоксин (курсами 2-4 тижні).

При переважанні симпатикотонії показані препарати калію, АТФ- лонг, тіамін, токоферол. Курси лікування становлять 2-4 тижні.

Вітамінотерапія при всіх видах ВД доцільна у комплексному вигляді. До ефективних вітамінних комплексів можна віднести: мультифорт дитячий (вітамінно-мінеральний комплекс з екстрактом шипшини), смарт омега (комплекс омега-3 поліненасичених жирних кислот та вітамінів А, С, D3, які покращують фізичний та інтелектуальний розвиток дитини) або смарт омега Q10. Комплекс Q10 сповільнює процеси старіння, а також ефективний для профілактики та лікування серцево-судинних захворювань. Усім дітям рекомендована тривала вітамінотерапія. У дітей і підлітків, особливо дівчат із нестабільним менструальним циклом, що займаються спортом, цикл вітамінотерапії доцільно проводити до 8-12 місяців на рік.

При переважанні нейроциркуляторної дисфункції з невротичними і неврозоподібними розладами показані седативні засоби (денні транквілізатори), але призначаються тільки після консультації з неврологом або дитячим психіатром. Доцільно призначати 2-3-місячними курсами тенотен дитячий (гомеопатичний препарат з анксіолітичним, ноотропним, антиастенічним, нейропротекторним ефектом).

Дітям із проявами астеновегетативного синдрому, зниженням апетиту, при переважанні ваготонії призначають тріметабол, якій крім впливу вітамінного комплексу покращує апетит, поліпшує шлункову секрецію, засвоєння їжі, має негормональну анаболічну дію.

Дітям із проявами вегетосудинної дисфункції, гіпотензією, при порушенні венозного мозкового кровообігу бажано призначати рослинний препарат ескузан (екстракт кінського каштана) протягом 1-2 місяців. При переважанні ангіоспазму - танакан протягом 1-3 місяців.

Другий етап лікування. Цей етап передбачає лікування ПВН, а при необхідності - надання невідкладної допомоги під час вегетативних кризів.

Головним завданням під час надання невідкладної допомоги таким хворим є нормалізація емоційного стану, що особливо важливо при виникненні панічних атак, що найчастіше буває при САК.

Невідкладна допомога при симпатоадреналовому кризі. Необхідно забезпечити постільний режим, при тахіпное - встановити правильний ритм дихання, сприяти релаксації м'язів. Забезпечити доступ свіжого повітря, дуже важливий спокій, провести заспокійливу психотерапевтичну бесіду. Якщо зазначених заходів недостатньо, призначити корвалол чи його аналоги (1 - 2 краплі на 1 рік життя), при необхідності (особливо при панічних атаках) - транквілізатори-бензодіазепіни (седуксен, реланіум, діазепам, сибазон) у дозі до 0,2 мг/кг маси тіла внутрішньом'язово або 0,2 - 0,4 мг на 1 кг - усередину.

При повторних САК, віку дитини до 10 років або при обтяжливому анамнезі пацієнта направляють до педіатрічної служби, де він повинен пройти різновекторне обстеження, можливо у стаціонарних умовах.

Невідкладна допомога при вагоінсулярному кризі. Хворого необхідно покласти, забезпечити доступ свіжого повітря, обкласти грілками, дати заспокійливі засоби (корвалол, валеріана), особливо ефективні краплі Зеленіна, по 1-2 краплі на 1 рік життя. Показано тепле солодке питво. За значного зниження AT - кордіамін, мезатон.

При змішаних варіантах пароксизмальної вегетативної недостатності дози гіпотензивних препаратів повинні бути в два рази нижче. Можливе використання крапель Зеленіна.

Невідкладна допомога при пароксизмальній тахікардії проводиться згідно з Наказом МОЗ України № 362 від 19.07.2005 р.

Невідкладна допомога при непритомності. Надання невідкладної допомоги: покласти дитину в горизонтальне положення, піднявши нижні кінцівки; розстебнути комірець, послабити пояс; забезпечити доступ повітря. Після виходу з непритомного стану бажано випити гарячого солодкого чаю. За тривалого зомління призначають внутрішньом'язово кордіамін 0,1 мл на 1 рік життя або мезатон в аналогічній дозі внутрішньовенно струминно.

Диспансерний нагляд здійснюється лікарем загальної практики - сімейної медицини, лікарем-кардіоревматологом згідно з Наказом № 502 МОЗ України від 28.12.2002 «Тимчасові нормативи надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів».

Огляд вказаними фахівцями здійснюється 2 рази на рік. При наявності лор-, стоматологічної патології диспансерний огляд відповідними фахівцями 2 рази на рік. Огляд невролога, офтальмолога - 1 раз на рік, при необхідності - 2 рази на рік. Аналогічно огляд нефролога, ендокринолога та інших спеціалістів. За показаннями 2 рази на рік призначається клінічний аналіз крові, сечі, електрокардіограма. Ехокардіографія, РЕГ, дослідження гостро-фазових показників - 1 раз на рік, за показаннями частіше.

Профілактичне лікування проводиться весною та восени. Призначаються заспокійливі засоби (фітопрепарати), нейровазопротекторні препарати, фізіотерапевтичне лікування. Обов'язково рекомендована тривала вітамінотерапія. Проводиться санація хронічних вогнищ інфекції. Показано санаторно-курортне лікування у кардіологічних санаторіях.

Після перенесеної гострої респіраторної вірусної інфекції, ангіни та іншої гострої патології лікар загальної практики - сімейної медицини, кардіоревматолог спостерігають дитину 1 раз на 2 тижні протягом місяця. У цей час можливий перехід у підготовчу групу заняття фізкультурою (на 3 місяці), далі при відсутності протипоказань - звичайний руховий режим. З диспансерного обліку хворі на ВД знімаються через 2 роки при задовільному стані здоров'я.

Размещено на Allbest.ru