Диагностика и лечение макулодистрофии глаз

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «пензенский государственный университет» медицинский институт

Кафедра челюстно-лицевой хирургии

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Макулодистрофия обоих глаз, эксудативно - геморрагическая форма левого глаза, атрифакия обоих глаз.

Сопутствующее заболевание: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст., ОНМК в анамнезе.

Куратор:

Захарова С.С

г. Пенза, 2016 г.

I. Паспортная часть:

Фамилия, имя, отчество (больного) - Короидова Валентина Павловна

Пол: женский

Возраст: 78 лет (02.01.1938)

Дата поступления: 26.09.2016 10:59

Место жительства: Пензенская обл, Земетченский р-он, Пешая д, проезжая ул. 56 дом

Место работы, профессия: Пенсионерка, инвалид II группы

Кем направлен больной: врач поликлиники

Диагноз при поступлении в клинику: Дегенерация макулы и заднего полюса (Н 35.3)

Клинический диагноз: Макулодистрофия обоих глаз, эксудативно - геморрагическая форма левого глаза, атрифакия обоих глаз.

Сведения о непереносимости ЛС - не отмечает

Дата выписки: 03.10.2016

II. ЖАЛОБЫ

При поступлении: на снижение остроты зрения левого глаза.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Оба глаза оперированы по поводу катаракты (2004г., 2008г.) Зрение левого глаза снизилось резко в течение 1,5 месяцев назад. Поступила в офтальмологическое отделение в связи со снижением зрения.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические сведения: Родилась в Пензенской области. Росла и развивалась согласно полу и возрасту.

Семейно-половой анамнез: Замужем, есть дети.

Трудовой анамнез: Пенсионерка, инвалид II группы

Бытовой анамнез: частичные жилищные и санитарно-гигиенические удобства в быту.

Питание: полноценное, сбалансированное. Продукты питания натуральные, с собственного подсобного хозяйства.

Вредные привычки: курение отрицает, алкоголь не употребляет, пристрастия к наркотическим препаратам отрицает.

Перенесенные заболевания и травмы: туберкулез отрицает, венерические заболевания отрицает, вирусные гепатиты отрицает, гемотрансфузии отрицает.

Эпидемиологический анамнез: с инфекционными, лихорадящими больными не контактировала. Пребывание в эпидемическом или эпизоотическом очаге, укусы насекомых или животных отрицает. Профилактические прививки переносила без осложнений.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции отсутствуют, непереносимости лекарственных препаратов не отмечает.

Наследственность: по основному заболеванию не отягощена

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS) Общий осмотр.

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Температура тела: 36,6 оС

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Кожные покровы в области верхне - наружного квадранта правой ягодицы гиперемирована, горячая на ощупь, пальпируется плотный инфильтрат, размером 5x5 см., видимые слизистые бледно - розового цвета. Оволосение по женскому типу. На ногтях не наблюдается исчерченности.

Подкожно - жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно, безболезненна.

Лимфатические узлы (затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, подмышечные и др.) не пальпируются.

Мышцы: развиты удовлетворительно,не ослаблены, болезненности и уплотнения при пальпации не выявлено.

Кости: форма нормальная, деформаций нет, болезненность при пальпации и поколачивании не наблюдается.

Суставы: правильной формы, кожные покровы над ними не изменены, отечность, и болезненность при пальпации отсутствует. Движения в суставах в полном объеме, безболезненны.

Система органов дыхания.

Осмотр. Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Крови или специфического отделяемого из носа не наблюдается. Голос тихий, хрипоты нет.

Форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол тупой. Переднезадний размер грудной клетки увеличен. Межреберные промежутки узкие.

Искривления позвоночника нет.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 129 см, на максимальном выдохе 130 см, на максимальном выдохе 127 см, экскурсия 3 см. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура не воздействована. Дыхание свободное, ритмичное, с частотой 18 дыхательных движений в минуту.

Пальпация. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках.

Перкуссия.

1. Сравнительная перкуссия

На симметричных участках грудной клетки слышится ясный легочный звук.

2. Топографическая перкуссия.

Аускультация. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. В проекции трахеи и над щитовидным хрящом выслушивается ларинготрахеальное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинакова на симметричных участках.

Система органов кровообращения.

Осмотр. Патологических изменений состояния наружных яремных вен и сонных артерий не выявлено. Форма грудной клетки в области сердца визуально не изменена. Видимых пульсаций не выявлено.

Пальпация. Верхушечный толчок в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Локализованный, положительный, не изменен. Сердечный толчок отсутствует. Аортальной пульсации и пульсации лёгочной артерии нет. Эпигастральной пульсации нет.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

Левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой о левой срединно-ключичной линии;

Верхняя - на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - левый край грудины в IV межреберье

Левая - в V межреберье на 1 см кнутри по левой срединно-ключичной линии

Верхняя - на уровне IV ребра.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация: Ритм ритмичен ЧСС 74 в мин.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. Расщепления и раздвоения основных шумов, а также наличие патологического III и IV тонов не выслушивается. Внутрисердечные шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум не выслушиваются.

Исследование сосудов.

Исследование артерий. При осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных, заднеберцовых артерий, артерий тыла стопы патологии не выявлено. При выслушивании сонных и бедренных артерий патологии не выявлено.

Артериальный пульс. На обеих руках частота пульса 74 в 1 минуту. Пульс ритмичный, умеренного наполнения, напряжения, нормальной величины.

Артериальное давление. 130/63 мм рт. ст. на обеих руках.

Исследование вен. При выслушивании яремной вены патологии не выявлено. Вены грудной клетки, брюшной стенки не расширены, уплотнение и болезненность вен не определяются.

Аускультация аорты. Патологических шумов не выявлено.

Органы пищеварения.

Осмотр.

Полость рта. Язык розового цвета, чистый, влажный, состояние сосочкового слоя нормальное. Патологический изменений зубов не выявлено. Специфического запаха изо рта нет.

Живот. Живот увеличен, за счет сильно развитой подкожно-жировой клетчатки. Симметричен, принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается.

Перкуссия. Над поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненных областей, напряжения и расхождения прямых мышц живота не выявлено. Грыж белой линии живота и пупочных грыж нет. Перитонеальные симптомы отрицательные. Поверхностных опухолевидных образований нет.

Глубокой пальпация: пальпируются отдельные петли кишечника. При пальпации слышится небольшое урчание. Инфильтратов в брюшной полости при пальпации не выявлено.

Аускультация. Определяется активная перистальтика кишечника

Печень и желчный пузырь.

Осмотр. Наличия выпячивания в области правого подреберья нет.

Пальпация. Печень. Увеличения и выраженного уплотнения печени нет. Край печени слегка закругленный, мягкий, безболезненный; зернистости нет.

Желчный пузырь. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мюсси, Ортнера, Лепене отрицательны.

Перкуссия. Границы печени:

1. По правой срединно- ключичной 10см.

2. По передней срединной линии 10 см.

3. По левой рёберной дуге 7см.

Поколачивание по правой рёберной дуге болезненных ощущений не несёт.

Аускультация. Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка.

Осмотр. Выпячивания и деформации в области селезенки не выявляются. кровообращение клинический глазница макулодистрофия

Пальпация. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия. Границы селезёнки:

Верхняя - по левой передней подмышечной линии - верхний край IX ребра.

Нижняя - по левой передней подмышечной линии - нижний край XI ребра.

Передняя - на 1,5см внутрь от левой передней подмышечной линии на уровне X ребра.

Задняя - 3 см кнаружи от левой средней подмышечной линии на уровне X ребра.

Продольный размер селезёнки равен 8 см.

Поперечный размер селезёнки равен 5 см.

Аускультация.При аускультации шум трения брюшины в области левого подреберья не выявлен.

Поджелудочная железа.

При пальпации: болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы не выявлено.

Мочевыводящая система.

Осмотр.

Поясничная область: гиперемии кожи и припухлости на момент осмотра не выявлено.

Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области нет.

Перкуссия.

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Надлобковая область: выявлен тимпанический перкуторный звук, мочевой пузырь не увеличен.

Пальпация.

Почки: пальпируются в положении лёжа, не увеличены, слегка ощущается болезненность.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Эндокринная система.

Осмотр. Признаки патологического ожирения или нарушения питания не выявляются. Щитовидная железа нормальных размеров, мягкой консистенции, безболезненна. Вторичные половые признаки хорошо выражены.

Нервная система.

Сознание ясное. Пациентка правильно ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Общительная, хорошо идет на контакт. Уровень интеллекта нормальный. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности; парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет.

Обоняние и вкус не нарушены. Слух не нарушен. Вестибулярный аппарат в норме. Глотание не нарушено, язык по средней линии.

Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми глазами и закрытыми глазами устойчив.

Головных болей, головокружения и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее. Дермографизм розовый.

Status ophthalmicus:

Visus OD = 0,4 н/к

Visus OS = 0,02 н/к

ВГД OD = 20 мм.рт.ст.

ВГД OS =20 мм.рт.ст.

Отделы глаза	Правый глаз	Левый глаз
Глазница и окружающие ткани	Без деформаций. Костный край безболезненный. Окружающие ткани без признаков воспаления.	Без деформаций. Костный край безболезненный. Окружающие ткани без признаков воспаления.
Положение глаз	Положение глаз правильное, движения в полном объеме.	Положение глаз правильное, движения в полном объеме.
Веки	Кожа век не изменена	Кожа век не изменена
Слезные органы и слезоотводящие пути.	При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет	При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет
Конъюнктива	Бледно-розового цвета, гладкая, отделяемого нет, подвижная.	Слизистая бледно-розовая, гладкая, отделяемого нет, подвижная, на 12 часах разлитая фильтрационная подушка
Склера	Сосуды склеры не изменены, цвет белый.	Сосуды склеры не изменены, цвет белый.
Роговица	Гладкая, сферичная, чувствительная, прозрачная, зеркальная, помутнений роговицы нет.	Гладкая, сферичная, чувствительная, прозрачная, зеркальная, помутнений роговицы нет.
Передняя камера	Средней глубины; влага прозрачная	Средней глубины; влага прозрачная
Сетчатка	В центральной части дистрофические изменения	В центральной части дистрофические изменения. Обширное кровоизлияние, отек сетчатки
Радужка и зрачок	Радужка в цвете и рисунке не изменена, рельеф чёткий, кайма равномерная, зрачок круглый, реакция зрачка на свет живая	Радужка в цвете и рисунке не изменена, рельеф чёткий, кайма равномерная, зрачок круглый, реакция зрачка на свет живая
Хрусталик	Заменен на искусственный.	Заменен на искусственный.
Стекловидное тело	Прозрачное; сосуды отсутствуют; занимает весь объем глазного яблока.	В «тумане» вследствие помутнения в хрусталике
Глазное дно	ДЗН бледноватый, границы четкие. Артерии/вены=1:3, ангиосклероз	Рефлекс глазного дна ослаблен.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1. Определение группы крови и резус-фактора

Необходимый метод обследования при проведении оперативных вмешательств

2. Общий анализ крови

С целью признаков патологии со стороны различных органов и систем.

3. Общий анализ мочи

Назначается для выявления патологии со стороны мочевыделительной системы

С целью определения функционального состояния органов и систем организма пациента

4. Кровь на RW.

Необходимый метод обследования при проведении оперативных вмешательств

5. Кровь на гепатит В и С

Инструментальные методы исследования

1. Определение остроты зрения и рефракции OU

2. Тонометрия

3. Критическая частота слияния мельканий OU

4. Расчет ИОЛ левого глаза

5. ЭКГ

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.

1. Общий анализ крови от 27.09.2016.

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты( RBC)	3,66*10^12 /л	4,2-6,1*10^12/л
Гемоглобин (HGB)	110 г/л	120-160 г/л
Лейкоциты( WBC)	4,1*10 ^9/л	4-9*10^9/л
СОЭ	20 мм/ч	1-15 мм/ч

Заключение: Пониженное кол - во эритроцитов, повышенное СОЭ.

2. Общий анализ мочи

Дата исследования:	27.09.2016.
Физико-химические свойства:
Количество	150
Прозрачность	прозрачный
Реакция	Ph 5,5
Глюкоза
Желчные пигменты
Цвет	Соломенный
Плотность	1018
Белок	Отриц.
Микроскопическое исследование:
Эпителий плоский	2 - 4
Переходный
Плоский
Лейкоциты	8 - 10 в п/з
Эритроциты
Изм.
Слизь
Соли
Грибы

Заключение: Повышенное кол - во лейкоцитов.

3. Анализ крови на RW, AT к HBsAg и HCV - отрицательный

4. ЭКГ.

1) Ритм правильный, синусовый.

2) ЧСС=95 уд/мин.

3) Проводимость нормальная (PQ=0,14 с)

5. Расчёт ИОЛ левого глаза:

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Макулодистрофия обоих глаз, эксудативно - геморрагическая форма левого глаза, атрифакия обоих глаз.

Сопутствующее заболевание: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст., ОНМК в анамнезе.

Поставлен на основании:

На основании жалоб больной: на низкую остроту зрения левого глаза в течении полутора месяцев.

На основании данных объективного осмотра:

Visus OD = 0,4 н/к

Visus OS = 0,02 н/к

ВГД OD = 20 мм.рт.ст.

ВГД OS =20 мм.рт.ст.

OD: Глазница и окружающие ткани сформированы правильно. Глазная щель правильной формы, симметричная. Веки не изменены. Слезопродуцирующие и слезовыводящие структуры без патологии. Конъюнктива бледно - розовая, гладкая, блестящая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, зеркальная, чувствительность в норме. Склера белая. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка - рельеф чёткий, кайма равномерная, зрачок круглый, реакция зрачка на свет живая. Неравномерное диффузное помутнение в ядре хрусталика. Сетчатка в центральной части дистрофические изменения.

OS: Глазница и окружающие ткани сформированы правильно. Глазная щель правильной формы, симметричная. Веки не изменены. Слезопродуцирующие и слезовыводящие структуры без патологии. Конъюнктива бледно - розовая, гладкая, блестящая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, зеркальная, чувствительность в норме. Склера белая. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка - рельеф чёткий, кайма равномерная, зрачок круглый, реакция зрачка на свет живая. Сетчаск в центре имеет дистрофические изменения, обширное кровоизлияние, отек.

На основании данных инструментальных методов исследования:

КЧСМ (27.09.2016)

OD 40 Гц

OS 36 Гц

ОКТ(27.09.2016)

OU: OD: Макула Профиль сетчатки: - деформирован; Фовеа: сглажена, расширена; толщина сетчатки: не изменена; слои сетчатки: - неравномерной толщины; - грубые дегенеративные измененияс гиперрефлективнойтканьюв субфовеальной зоне.

OS: Макула Профиль сетчатки: - деформирован; Фовеа: - куполообразная; толщина сетчатки: - увеличена;отек - кистозный; слои сетчатки - визуализация снижена; - неравномерной толщины; - грубые дегенеративные измененияв наружных слоях сетчатки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При «сухой» форме ВМД дифференциальную диагностику проводят с:

· периферически расположенными друзами;

· дегенерацией при высокой осложнённой близорукости (при ней. кроме изменений в макуле, отмечают и характерные атрофические изменения вокруг ДЗН, но друзы отсутствуют; наблюдают выраженную аномалию рефракции).

При «влажной» форме ВМД дифференциальную диагностику проводят с:

· высокой осложнённой миопией (значительная аномалия рефракции, лаковые трещины в заднем полюсе, миопические изменения у ДЗН);

· травматическим разрывом сетчатки (как правило, на одном глазу; травма глаза в анамнезе, чаще всего разрыв идет концентрично ДЗН);

· ангиоидными полосами, когда на обоих глазах от ДЗН субретинально расходятся изогнутые линии красно-коричневого или серого цвета;

· синдромом предполагаемого гистоплазмоза глаз, когда на средней периферии и в заднем полюсе сетчатки выявляют мелкие желтовато-белые хориоретинальные рубцы, а также очаги рубцевания у ДЗН;

· друзами ДЗН;

· опухолями хориоидеи;

· рубцовыми очагами после лазеркоагуляции;

· воспалительной хориоретинальной патологией.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

28.09.2016.

Жалобы: на низкое зрение левого глаза в течение полутора месяцев.

Соматический статус: общее состояние удовлетворительное. АД 130/ 80 мм. рт. ст.

Специальный статус: Vis OD = 0,4. Vis OS: 0,02. OU пальпаторно нормальное. Глазное яблоко бледно розового цвета , роговица прозрачная, сетчатка по центру с дистрофическими изменениями, обширное кровоизлияние , отек сетчатки.

В плане ведения: продолжить проводимую терапию.

29.09.2016.

Жалобы: новых жалоб нет.

Соматический статус: общее состояние удовлетворительное.

Специальный статус: Специальный статус: Vis OD = 0,4. Vis OS: 0,02. OU пальпаторно нормальное. Глазное яблоко бледно розового цвета , роговица прозрачная, сетчатка по центру с дистрофическими изменениями, обширное кровоизлияние , отек сетчатки.

30.09.2016.

Соматический статус: общее состояние удовлетворительное.

Специальный статус: Специальный статус: Vis OD = 0,4. Vis OS: 0,02. OU пальпаторно нормальное. Глазное яблоко бледно розового цвета , роговица прозрачная, сетчатка по центру с дистрофическими изменениями, обширное кровоизлияние , отек сетчатки.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Пациентка Короидова Валентина Павловна, дата рождения 02.01.1938 проживающей по регистрации Пензенская обл., Земетченский р-он, Пешая, проезжая улица д.56. Находилась на лечение в отделении: Отделение №1 с 26.09.2016 по 02.10.2016 с диагнозом:

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Макулодистрофия обоих глаз, эксудативно - геморрагическая форма левого глаза, атрифакия обоих глаз.

Сопутствующее заболевание: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст., ОНМК в анамнезе.

Анамнез заболевания: Оба глаза оперированы по поводу катаракты (2004г., 2008г.) Зрение левого глаза снизилось резко в течение 1,5 месяцев назад. Поступила в офтальмологическое отделение в связи со снижением зрения.

Офтальмологический статус:

Visus OD = 0,4 н/к

Visus OS = 0,02 н/к

ВГД OD = 20 мм.рт.ст.

ВГД OS =20 мм.рт.ст.

Отделы глаза	Правый глаз	Левый глаз
Глазница и окружающие ткани	Без деформаций. Костный край безболезненный. Окружающие ткани без признаков воспаления.	Без деформаций. Костный край безболезненный. Окружающие ткани без признаков воспаления.
Положение глаз	Положение глаз правильное, движения в полном объеме.	Положение глаз правильное, движения в полном объеме.
Веки	Кожа век не изменена	Кожа век не изменена
Слезные органы и слезоотводящие пути.	При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет	При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет
Конъюнктива	Бледно-розового цвета, гладкая, отделяемого нет, подвижная.	Слизистая бледно-розовая, гладкая, отделяемого нет, подвижная, на 12 часах разлитая фильтрационная подушка
Склера	Сосуды склеры не изменены, цвет белый.	Сосуды склеры не изменены, цвет белый.
Роговица	Гладкая, сферичная, чувствительная, прозрачная, зеркальная, помутнений роговицы нет.	Гладкая, сферичная, чувствительная, прозрачная, зеркальная, помутнений роговицы нет.
Передняя камера	Средней глубины; влага прозрачная	Средней глубины; влага прозрачная
Сетчатка	В центральной части дистрофические изменения	В центральной части дистрофические изменения. Обширное кровоизлияние, отек сетчатки
Радужка и зрачок	Радужка в цвете и рисунке не изменена, рельеф чёткий, кайма равномерная, зрачок круглый, реакция зрачка на свет живая	Радужка в цвете и рисунке не изменена, рельеф чёткий, кайма равномерная, зрачок круглый, реакция зрачка на свет живая
Хрусталик	Заменен на искусственный.	Заменен на искусственный.
Стекловидное тело	Прозрачное; сосуды отсутствуют; занимает весь объем глазного яблока.	В «тумане» вследствие помутнения в хрусталике
Глазное дно	ДЗН бледноватый, границы четкие. Артерии/вены=1:3, ангиосклероз	Рефлекс глазного дна ослаблен.

Проведенные обследования:

Visus OD = 0,4 н/к

Visus OS = 0,02 н/к

ВГД OD = 20 мм.рт.ст.

ВГД OS =20 мм.рт.ст.

OD: Глазница и окружающие ткани сформированы правильно. Глазная щель правильной формы, симметричная. Веки не изменены. Слезопродуцирующие и слезовыводящие структуры без патологии. Конъюнктива бледно - розовая, гладкая, блестящая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, зеркальная, чувствительность в норме. Склера белая. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка - рельеф чёткий, кайма равномерная, зрачок круглый, реакция зрачка на свет живая. Неравномерное диффузное помутнение в ядре хрусталика. Сетчатка в центральной части дистрофические изменения.

OS: Глазница и окружающие ткани сформированы правильно. Глазная щель правильной формы, симметричная. Веки не изменены. Слезопродуцирующие и слезовыводящие структуры без патологии. Конъюнктива бледно - розовая, гладкая, блестящая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, зеркальная, чувствительность в норме. Склера белая. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка - рельеф чёткий, кайма равномерная, зрачок круглый, реакция зрачка на свет живая. Сетчаск в центре имеет дистрофические изменения, обширное кровоизлияние, отек.

На основании данных инструментальных методов исследования:

КЧСМ (27.09.2016)

OD 40 Гц

OS 36 Гц

ОКТ(27.09.2016)

OU: OD: Макула Профиль сетчатки: - деформирован; Фовеа: сглажена, расширена; толщина сетчатки: не изменена; слои сетчатки: - неравномерной толщины; - грубые дегенеративные измененияс гиперрефлективнойтканьюв субфовеальной зоне.

OS: Макула Профиль сетчатки: - деформирован; Фовеа: - куполообразная; толщина сетчатки: - увеличена;отек - кистозный; слои сетчатки - визуализация снижена; - неравномерной толщины; - грубые дегенеративные изменения в наружных слоях сетчатки.

Проведено лечение:

1. в/м пирацетам

2. в/м метилэтилпиридинол

3. в/в пирацетам

4. в/м аскорбиновая кислота

Состояние при выписке:

Vis OD = 0,4 н/к

Vis OS = 0,1- 3,0 = 0,3

ВГД:OU - пальпаторно норма

OD - З/К ИОЛ, центрирована . Глазное днодиск бледно розовый, границы четкие, сетчатка - в центральной части дистрофические изменения, обширное кровоизлияние, отек.

На фоне лечения - выписывается с улучшением.

Рекомендовано: наблюдение у офтальмолога по месту жительства;

Аскорутин 1 таб. 3 раза в день в течении 1 месяца

Вобензим по 5 таб. 3 раза в день в течении 1 месяца

Размещено на Allbest.ru