Лечение больного с мочекаменной болезнью

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГОУ ПО « Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ Федеральное государственное общеобразовательное учреждение профессионального образования

Кафедра урологии

Академическая история болезни больного П. П. А. 69 лет

Саратов 2016



Основное заболевание:

Мочекаменная болезнь, конкременты обеих почек, конкремент ЛМС слева, функционирующая нефростома слева

Сопутствующие заболевания:

Бронхиальная астма, смешанная форма, легкое течение, пневмосклероз;

Хронический гепатит В;

Варикозная болезнь нижних конечностей.

Осложнения:

Хронический двусторонний пиелонефрит в стадии ремиссии

1. Фамилия, имя, отчество больного: П.П.А

2. Возраст 69 лет

3. Семейное положение: женат

4. Образование: высшее

5. Профессия, должность: пенсионер

6. Домашний адрес:

7. Время поступления в клинику (год, месяц, число, час): 9. 11. 2016 9:11

Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика:

Больной предъявляет жалобы на периодическую ноющую боль в поясничной области, усиливающуюся при физической нагрузке.

Анамнез жизни.

Больной К.А.П. родился 7 июля 1947 года, вторым ребенком в семье.

Рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал.

Условия жизни удовлетворительные.

Имеет высшее образование.

Вредные привычки: курил продолжительный период времени, бросил 5 лет назад, алкоголем не злоупотребляет.

Туберкулез, ВИЧ-инфекцию, сахарный диабет, язвенную болезнь отрицает.

Хронический гепатит В выявлен.

Аллергический анамнез: не отягощен.

Эпидемиологический анамнез.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Семейный анамнез не отягощен.

Перенесенные оперативные вмешательства и гемотрансфузии отрицает.

История развития заболевания.

Знает о камнях в почках с 2012 года, когда их выявили при обследовании. Было рекомендовано наблюдение. В сентябре 2016 года выявили увеличение камней в размерах. Наблюдался и лечился амбулаторно у уролога по месту жительства без заметного улучшения.

В клинике урологии 15. 09. 16 установлена ЧПНС с обеих сторон.

21. 09. 16 выполнена нефролитолапаксия справа

26. 09. 16 нефростома справа была удалена

Выписан в удовлетворительном состоянии

В настоящее время госпитализирован в клинику урологии в КБ им. С.Р. Миротворцева СГМУ для дальнейшего лечения

Данные объективного осмотра.

1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: удовлетворительное

2. СОЗНАНИЕ: ясное

3. ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО: активное.

4. ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ: правильное.

5. КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЙ ТИП нормостенический, РОСТ 166, ВЕС 64.

6. КОЖА И ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ: окраска бледно-розовая, кожа влажная, теплая на ощупь; тип оволосения по мужскому типу

7. ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА: развита умеренно, пастозности нет

8. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: Подчелюстные - не увеличены. Подключичные - не увеличены.Подмышечные - не увеличены.Локтевые - не увеличены.Паховые - увеличены до 4 мм, безболезненные, эластичные, не спаянные.

9. МЫШЦЫ: степень развития нормальная, тонус нормальный; болезненности при пальпации и движении нет.

10. КОСТИ: деформаций, периостита, искривления, акромегалии, изменение концевых фаланг пальцев кистей и стоп нет, болезненности при пальпации нет.

11. СУСТАВЫ: конфигурация нормальная, припухлости, деформации нет. Гиперемии кожи и повышения температуры в области сустава нет; объем активных, пассивных движений свободный.

Органы дыхания.

Осмотр.

При осмотре грудная клетка симметричная. Дыхание через нос, свободное, ритмичное, средней глубины, выделения из носа отсутствуют. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту.

Форма грудной клетки правильная, передне - задний размер меньше бокового, надчревный угол 90 градусов, угол Людовика не выражен, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются, обычной ширины. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, умеренной резистентности, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры нет.

Перкуссия.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУСИЯ.

Над всей поверхностью легких - определяется ясный легочный звук.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУСИЯ.

Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 4 см, слева 4 см. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.

Нижние границы легких.

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6 межреберье	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
Среднеключичная	-	4 см
Средняя подмышечная	6 см	6 см
Лопаточная	4 см	4 см

Аускультация.

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Крепитации и шума трения плевры нет.

Органы кровообращения.

Осмотр.

Замечено варикозное расширение вен нижних конечностей.

Область сердца и сосудов не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации сосудов шеи нет, надчревная пульсация отсутствует.

Пальпация.

Пульс симметричный, частотой 82 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный. Патологические пульсации над областью сердца не определяются.

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости:

правая-в 4-м межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины;

верхняя - на уровне 3-го ребра по l. parasternalissinistrae;

лева - в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая-по левому краю грудины в 4-ом межреберье;

верхняя-на уровне 4-го ребра по l. parasternalissinistrae;

левая-на1,5 см кнаружи от l. medioclavicularis в 5-ом межреберье.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-ом и 2-ом межреберьях.

Поперечник относительной сердечной тупости 10 см. Конфигурация сердца нормальная, талия сохранена

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные во всех точках выслушивания. Артериальное давление АД 150/90 мм рт.ст.

Органы пищеварения. больной урология стационар заболевание

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. При осмотре полости рта - слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, отсутствуют. Кариозных зубов нет. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, без налета.

Поверхностная пальпация: Живот мягкий.. Признаков в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время исследования не обнаружено.

Глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Поперечная ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Стул - обычного цвета, регулярный - 1 раз в день, оформленный, без примесей.

Печень - Размеры печени по Курлову: по правой средне-ключичной линии 11 см; по передней срединной линии 10 см; по левой реберной дуге 7 см. При пальпации край печени заострен и уплотнён.

Симптом Ортнера - при постукивании ребром ладони по правой реберной дуге нет болезненности.

Селезёнка - не пальпируется, что соответствует норме.

Поджелудочная железа - не пальпируется, что является нормой.

Аускультация: прослушиваются кишечные шумы, что обусловлено перистальтикой кишечника.

Нервная, эндокринная системы и органы чувств.

При осмотре передней поверхности шеи изменений нет. Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется.

Экзофтальм, лагофтальм, симптом Грефе, Кохера, Емлика, Мебиуса, Мари отсутствуют

Больной правильно ориентируется в пространстве, времени и собственной личности. Больной во время опроса проявлял активность, был спокоен. Память не изменена, жалоб на нарушение сна нет. Зябкость, галлюцинации, нарушения чувствительности и навязчивые не выявлены. Влажность, похолодание кистей рук не выявлено.

Острота слуха и зрения в пределах нормы.

Расстройств речи нет. В позе Ромберга больной устойчив.

Мочеполовая система

ОСМОТР.

Осмотр кожи и слизистых оболочек: окраска бледно-розовая, кожа влажная, теплая на ощупь; тип оволосения по мужскому типу

Боли в поясничной области не наблюдаются

Осмотр живота: без изменений, функционирующая нефростома слева

Осмотр поясничных областей: асимметрии поясничных областей не наблюдается

Осмотр половых органов: положения наружного отверстия мочеиспускательного канала в норме. Выделений из мочеиспускательного канала не наблюдается.

Внешний осмотр полового члена: воспалительных изменений головки и крайней плоти, гематомы, опухоли, язвы тела полового члена или препуциального мешка не наблюдается. Г иперемии и отёчности кожи мошонки, увеличение мошонки не наблюдается.

ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ.

Почки не пальпируются. Пальпация почек безболезненна для пациента. При поколачивании или глубокой пальпации поясничной области в рёберно-позвоночном углу, образованном нижним краем XII ребра и наружным краем длинных мышц спины -- изменений не выявлено. Симптом Пытеля отрицательный. Мочеточниковые точки Турне, которые соответствуют проекции трем анатомическим сужениям мочеточника в верхней, средней и нижней его третях при пальпации безболезненны. Мочевой пузырь не пальпируется. При перкуссии мочевого пузыря изменений не выявлено.

Пальцевое ректальное исследование простаты и семенных пузырьков: тонус анального сфинктера сохранен, геморроидальных узлов не наблюдается, стенка прямой кишки в норме. При ощупывании простаты: имеет четкие контуры, равномерную плотно-эластическую консистенцию, безболезненна, поверхность гладкая, контуры четкие, междолевая бороздка прощупывается. Слизистая над железой смещаема. Семенные пузырьки не определяются.

При пальпации полового члена локальные уплотнения кавернозных тел не выявляются. Пальпацию мочеиспускательного канала: мочеиспускательный канал равномерно гладкий, без каких-либо уплотнений.

Аускультация области проекции почечных артерий: систолический шум не выявляется

Мочеиспускание: свободное, произвольное, безболезненное, 5 раз в сутки. Общий суточный диурез составляет 1500 мл. Диурез через нефростому 900 мл.

Цвет мочи: соломенно-желтый.

Наличие крови во время мочеиспускания не выявляется

Лихорадка отсутствует.

План лабораторных и инструментальных методов исследования.

1. Общий анализ мочи

2. Исследование кала на яйца глист

3. Биохимическое исследование крови и мочи

4. Исследование уровня кальция крови (б/х)

5. Исследование уровня гормонов (тиреокальцитонин и паратгормон)

6. Проба Зимницкого

7. Бактериологическое исследование мочи (посев)

8. Ультразвуковое исследование

9. Обзорная рентгенография

10. Экскреторная урография

11. Компьютерная томография органов забрюшинного пространства без контрастного усиления

12. Радиоизотопная диагностика

13. Рентгенография органов грудной клетки

Результаты исследований:

Клинический анализ крови 09.11.2016

Эритроциты 4, 14 млн/мкл

Гемоглобин 132 г/л

Лейкоциты 6,2 тыс./мкл

Гематокрит 41%

Тромбоциты 224 тыс/мкл

СОЭ 8 мм/ч

Эозинофилы 1%

Палочки 1%

Сегменты 54%

Лимфоциты 37%

Моноциты 7%

Заключение: без изменений

Общий анализ мочи 9.11.2016

Цвет мочи соломенно-желтая

Прозрачность мочи прозрачная

Запах мочи нерезкий

Реакция мочи или рН рН 6

Плотность мочи 1020 г/л

Белок в моче отсутствует

Глюкоза в моче отсутствует

Кетоновые тела в моче отсутствуют

Билирубин в моче отсутствует

Уробилиноген в моче 5 мг/л

Гемоглобин в моче отсутствует

Эритроциты в моче единичные в поле зрения

Лейкоциты в моче 2- 3 в поле зрения

Цилиндры в моче отсутствуют

Соли в моче отсутствуют

Заключение: без изменений

Исследования кала на простейшие и яйца гельминтов

Не обнаружено

Биохимический анализ крови

Общий белок сыв. 66 г/л

Мочевина 4,29 мкмоль/л

Креатинин крови 93 мкмоль/л

Билирубин общий 15 мкмоль/л

Билирубин прямой 3 мкмоль/л

Билирубин непрямой 12 мкмоль/л

АЛТ 15 е/л

АСТ 13 е/л

Мочевая кислота 451,1 мкмоль/л

Альбумины 41,5 г/л

Заключение: повышен уровень мочевой кислоты (при норме 155-418 мкмоль/л)

Рентгенография органов грудной клетки (23.09.25)

Заключение: Органы грудной клетки в пределах возрастной нормы. Корни легких структурны. Синусы свободны. Легочный рисунок усилен за счет пневмосклероза

Ультразвуковое исследование почек от 12 июля 2016 года

Правая Положение: обычное

Размеры: 107*50 мм

Толщина паренхимы: 13мм

Структура: неоднородная, строма уплотнена

Чашечки расширены: до 12*17 мм

Лоханка расширена: до 28*20 мм

Конкременты: d 4*11 мм в нижней чашке и 10*5 мм в ЛМС

Левая Положение: обычное

Размеры: 108*51 мм

Толщина паренхимы: 15мм

Структура: неоднородная, строма уплотнена

Чашечки расширены: 14*17 мм

Лоханка расширена: 34*25 мм

Конкременты: d 9*6мм в нижней чашке и 12*7мм в ЛМС

Заключение: умеренные признаки хронического двустороннего пиелонефрита. Без обострения. Двусторонняя каликопиелоэктазия. Конкременты обеих почек в чашечках и ЛМС справа и слева.

Компьютерная томография органов забрюшинного пространства без контрастного усиления от 2 сентября 2016 года

Заключение: конкременты нижних чашек и лоханки правой почки. Конкремент ЛМС справа. Гидронефротическая трансформация правой почки. Конкремент нижних чашек левой почки. Конкремент ЛМС слева, пиело- и каликоэктазия левой почки. Кистозное образование верхнего сегмента левой почки.

Дифференциальный диагноз.

Больной предъявляет жалобы на периодическую ноющую боль в поясничной области, усиливающуюся при физической нагрузке. Боль такого типа может наблюдаться не только при МКБ, но и при следующих заболеваниях, с которыми следует провести дифференциальную диагностику:

Хронический пиелонефрит.

При проведении пробы Зимницкого у данного пациента удельный вес мочи остается в норме, а при пиелонефрите он значительно снижается.

При хроническом пиелонефрите имеет значение обнаружение пиурии и бактериурии. У пациента данные лабораторные симптомы отсутствуют.

При проведении КТ: при пиелонефрите мы сможем увидеть сморщивание почки в виде ее уменьшения и неровности контура; при МКБ на снимке мы определяем конкремент высокой плотности в почке, что позволяет исключить хронический пиелонефрит.

Киста почки.

Для кисты почки характерны отличительные признаки при проведении УЗИ и КТ: киста на эхограмме выглядит как округлое, четко очерченное эхонегативное образование с ровными внутренними контурами и лишённое внутренних структур. У данного пациента на УЗИ и КТ подобных образований не выявлено, но обнаружены конкременты высокой плотности.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника

При данном заболевании наблюдаются периодические боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке, иррадиация боли в крестец ,ноги ,органы малого таза, нарушение чувствительности ног, затруднение наклонов и поворотов из-за усиления боли.

Но данные признаки отсутствуют у нашего пациента, следовательно, данный диагноз несостоятелен.

Диагноз и его обоснование: мочекаменная болезнь.

На основании:

1. Жалоб на периодическую ноющую боль в поясничной области, усиливающуюся при физической нагрузке.

2. Данных лабораторных исследований: повышен уровень мочевой кислоты при биохимическом исследовании крови

3. Анамнеза заболевания: Знает о камнях в почках с 2012 года, когда их выявили при обследовании. Было рекомендовано наблюдение. В сентябре 2016 года выявили увеличение камней в размерах. Наблюдался и лечился амбулаторно у уролога по месту жительства без заметного улучшения. В клинике урологии 15. 09. 16 установлена ЧПНС с обеих сторон. 21. 09. 16 выполнена нефролитолапаксия справа. 26. 09. 16 нефростома справа была удалена. Выписан в удовлетворительном состоянии.

4. Ультразвукового исследования почек: умеренные признаки хронического двустороннего пиелонефрита. Без обострения. Двусторонняя каликопиелоэктазия. Конкременты обеих почек в чашечках и ЛМС справа и слева.

5. Компьютерной томографии органов забрюшинного пространства без контрастного усиления: конкременты нижних чашек и лоханки правой почки. Конкремент ЛМС справа. Гидронефротическая трансформация правой почки. Конкремент нижних чашек левой почки. Конкремент ЛМС слева, пиело- и каликоэктазия левой почки. Кистозное образование верхнего сегмента левой почки.

Оперативное вмешательство 11 ноября 2016 10:08-11:20

Пациент перевернут на живот. Под УЗ- и Ro - создан доступ через н/бокал левой почки. Установлен Amplatz №30 Ch.

При нефроскопии: визуализирован коралловидный конкремент, КЛТ, щипцами удалены фрагменты из лоханки и н/бокала, в пределах визуализации.

Установлена нефростома, фиксирована к коже. Спирт, ас. наклейка. Ro - 5 мин (5мкЗв)

Дневник наблюдений

14.11.16 8:20 Температура 36,6С° АД:120 и 80 мм.рт.ст. ЧСС:68 уд. в мин. 17:30 Температура 36,5С° АД:120 и 80 мм.рт.ст. ЧСС:66 уд. в мин.	Обход: лечащего врача Жалобы: болезненность в области оперативного вмешательства Объективно:состояние относительно удовлетворительное. Положение больного: активное.Кожные покровы и слизистые оболочки:чистые, влажные. Характер и тип дыхания: носом,свободное. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный, стул в норме. St.localis: мочевой пузырь над лоном не определяется,область почек безболезненная. Диурез 1600мл, 850 мл через нефростому, моча прозрачная. Рекомендации: клинико-лабораторное и инструментальное дообследование, консультация специалистов с решением вопроса о дальнейшей тактике лечения	Режим: общий Стол 1 ОВД (взр) Tab. Ciprofloxacini 2 раза в день внутрь Enalaprili 5 мг 1 раз в день внутрь T. Coraxani 2.5 mg 2 раза в день внутрь T. Сardiomagnili 75 mg 1 раз в день внутрь
15.11.16 8:30 Температура 36,5С° АД:120 и 90 мм.рт.ст. ЧСС:70 уд.в мин. 18:00 Температура 36,5С° АД:120 и 80 мм.рт.ст. ЧСС:68 уд.в мин.	Обход: лечащего врача Жалобы: болезненность в области оперативного вмешательства Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Положение больного: активное.Кожные покровы и слизистые оболочки:чистые, влажные. Характер и тип дыхания: носом,свободное. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный, стул в норме. St.localis: мочевой пузырь над лоном не определяется, область почек безболезненная. Диурез 1700мл, 900 мл через нефростому, моча прозрачная. Рекомендации: клинико-лабораторное и инструментальное дообследование, консультация специалистов с решением вопроса о дальнейшей тактике лечения	Режим: общий Стол 1 ОВД (взр) Tab. Ciprofloxacini 2 раза в день внутрь Enalaprili 5 мг 1 раз в день внутрь T. Coraxani 2.5 mg 2 раза в день внутрь T. Сardiomagnili 75 mg 1 раз в день внутрь



Эпикриз. Больной П.П.А.,69 лет поступил в клинику урологии КБ им С.Р. Миротворцева с диагнозом мочекаменная болезнь, конкременты обеих почек. На момент нахождения в отделении урологии больному была проведена операция: чрезкожная контактная нефролитотрипсия слева.

Результат лечения: положительная динамика, конкремент слева удален (11.11.16), купировался болевой синдром. После дробного пережатия нефростома слева удалена, свищ облитерировался.

Состояние больного после операции удовлетворительное, мочеиспускание безболезненное, диурез 4-5 раз в сутки, моча с примесью частиц конкремента.

Прогноз для жизни и работы. Прогноз для жизни - благоприятный, для трудоспособности - относительно благоприятный. Определенную угрозу всегда представляет рецидив камнеобразования. Удаление или отхождение камня не означает ликвидацию заболевания. Такие больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и профилактических мероприятиях

Рекомендации больному при выписке из стационара

1. Наблюдение уролога, терапевта, инфекциониста

2. Избегать переохлаждений

3. Прием настоев растительных диуретиков: толокнянка, урологический сбор, почечный чай, клюквенный морс

4. Прием уроантисептиков:

Таб. Таваник 500 мг 1 раз в день в течение 10 дней; после - таб. Фурамаг 50 мг 3 раза в день в течение 20 дней, затем по 1 таблетке 1 раз в день в течение 20 дней

Канефрон Н по 2 драже 3 раза в день в течение 2х месяцев

5. Флюкостат 1 капсула 150 мг однократно после Таваника

6. Амбулаторно: ОАК, Бх АК, ОАМ через 14-15 дней, УЗИ почек через 1 месяц.

7. Санаторно-курортное лечение (Железноводск)

Размещено на Allbest.ru