Хроническая болезнь почек

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)- неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогрессирующем заболевании почек. Проблема ХПН в настоящее время находится в центре внимания мировой нефрологии.

В 2002 г. Европейской ассоциацией нефрологов была разработана единая классификация хронической болезни почек, к которой отнесена и ХПН. ХПН возникает в результате длительного (более 3 месяцев) течения любого почечного заболевания. В основу ее классификации положена величина СКФ. Выделяют 5 стадий болезни.

Стадия	Описание	СКФ , мл/(мин*1,73 м2)
1	Признаки нефропатии (поражение почек и /или микроальбуминурия), нормальная или повышенная СКФ	>90
2	Признаки нефропатии (поражение почек и /или микроальбуминурия), умеренное снижение СКФ	60-89
3	Снижение клубочковой фильтрации средней степени	30-59
4	Снижение клубочковой фильтрации выраженной степени	15-29
5	Терминальная почечная недостаточность	< 15

У детей СКФ варьирует в зависимости от возраста, пола , размеров тела и достигает «взрослого» уровня приблизительно к 2 годам.

Нормальный уровень гломерулярной фильтрации у детей и подростков (Warady B.A., Chadha V., 2007)

возраст	СКФ
1 неделя жизни	41+15
2-8 недели жизни	66+25
Старше 8 недель жизни	96+22
2-12 лет	133+27
13-21 год- мужчины	140+30
13-21 год-женщины	126+22



Соответственно, данная классификация ХБП не может быть использована у детей до двух лет. К ХБП 1-2 стадии можно отнести любое хроническое заболевание с повреждением паренхимы почек и сохранной или незначительно сниженной клубочковой фильтрацией (хронические гломерулонефриты, хронический рецидивирующий пиелонефрит, тубуло-интерстициальный нефрит, обструктивную нефропатию, ранние стадии диабетической нефропатии и т. д) Именно на этих стадиях адекватное специфическое лечение конкретного заболевания (например, иммуносупрессивная терапия при ГН, строгий контроль гликемии при диабетической нефропатии, профилактика рецидивов пиелонефрита) может полностью предотвратить развитие почечной недостаточности. ХПН соответствует 3-5 стадии ХБП. При наступлении ХПН, как правило , прогрессирование ее до терминальной стадии неизбежно. Терапевтическая тактика при ХБП 3-5 стадии меньше зависит от характера первоначально имевшейся патологии и должна быть направлена на замедление прогрессирования ХПН, профилактику сердечно-сосудистой патологии и обеспечение нормального роста и развития ребенка.

ЭТИОЛОГИЯ

Темп развития ХПН зависит от преобладания поражения гломерулярного аппарата почек или тубулоинтерстициальной ткани и степени выраженности диспластических процессов. Характер почечной патологии, вызывающей ХПН, с возрастом меняется. Причинами развития ХПН у детей раннего возраста считают наследственные и врожденные нефропатии (агенезию или гипоплазию почек; поликистоз почек; кистозные дисплазии;; пороки развития собирательной системы и структуры почек; двусторонний гидронефроз; мегауретер; интра-инфапузырную обструкцию).

Причины развития ХПН у детей преддошкольного возраста: наследственные и врожденные нефропатии, микрокистоз почек (врожденный нефротический синдром); последствия перенесенных заболеваний (гемолитико-уремический синдром; канальцевый некроз; тромбоз почечных вен.)

Причины возникновения ХПН у детей дошкольного и школьного возраста: приобретенные заболевания почек (БПГН и ХГН; нефрит при пурпуре Шенлейна-Геноха, СКВ; тубулоинтерстициальные болезни почек и др.) ; наследственные и врожденные нефропатии и последствия перенесенных заболеваний; сахарный диабет.

На частоту распространения ХПН в разных странах могут оказывать влияние наличие специфических болезней почек. Например, в Финляндии врожденный нефротический синдром рассматривается как одна из главных причин ХПН, в Швеции нефронофтиз является причиной развития ХПН в 21% случаев. Для Аргентины , зоны эндемичной по развитию ГУС, причиной ХПН в детском возрасте в 35% случаев составляют дети, перенесшие этот синдром.

ПАТОГЕНЕЗ

Установлено, что у большинства больных с СКФ около 25 мл/мин и ниже терминальная ХПН возникает неизбежно, независимо от характера заболевания. При утрате значительной части действующих нефронов в оставшихся возникают компенсаторные изменения гемодинамики (расширение афферентных и менее выраженное расширение эфферентных артериол). Это приводит к гиперфузии, повышению гидростатического давления в капиллярах клубочков и гиперфильтрации. В результате происходит ремоделирование сосудистой стенки артериол, усугубление внутриклубочковой гипертензии, нарушение целостности базальной мембраны клубочков и утечка ультрафильтрата в мезангий, повреждение подоцитов и тубулярного эпителия. Эндотелиальные и мезангиальные клетки, подоциты, тубулярный эпителий в ответ на повреждающие факторы способны продуцировать вещества с провоспалительной и просклеротической активностью (хемоаттрактанты, цитокины, факторы роста). Привличение в очаг повреждения клеток воспаления и развития в нем фиброза усугубляет повреждение эпителиальных структур почек, замыкая порочный круг. Итогом патологического процесса служит гломерулярный склероз в сочетании со склерозом интерстиция, что является морфологическим субстратом ХПН, независимо от ее первопричины.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В начальной стадии ХПН жалобы больных и клинические симптомы в значительной степени могут быть связаны с основным заболеванием. Клиническая картина ХПН чаще формируется при СКФ< 25 мл/мин. Осложнения ,поражения других органов и систем при ХПН у детей возникают раньше, чем у взрослых, и носят более выраженный характер. Клинико-лабораторные признаки ХПН:

· Задержка роста (недостаточная калорийность питания, почечная остеодистрофия, метаболический ацидоз, анемия, резистентность к гормону роста);

· Изменение диуреза (полиурия, никтурия, олигурия);

· Выраженные периферические отеки (вплоть до анасарки), асцит, жидкость в перикарде, плевральной полости;

· Ацидоз (снижение синтеза аммиака, реабсорбции бикарбоната, экскреции кислот);

· Анемия (снижение продукции эритропоэтина, дефицит железа, недостаточность фолатов, витамина В12, уменьшение срока жизни эритроцитов);

· Нарушения фосфорно-кальциевого обмена (гиперпаратиреоз, гипокальциемия, гиперфосфатемия);

· Поражение ЖКТ (нарушение моторики кишечника, гастроэзофагеальный рефлюкс);

· Сердечно-сосудистые симптомы (артериальная гипертензия, ранний атеросклероз, перикардит);

· Водно-электролитный дисбаланс;

· Неврологические расстройства (усталость, слабость, снижение памяти, внимания, эпилептические припадки, полинейропатия);

· Гематологические нарушения (тромбоцитопатии, нарушение функции нейтрофилов);

· Иммунологические нарушения;

· Тяжелые костно-минеральные расстройства (фиброзный остеит, остеомаляция, остеосклероз, кальцификация сосудов и /или мягких тканей);

· Эндокринные нарушения (дисфункция яичек, яичников, щитовидной железы).

ХБП до 3 стадии (СКФ 30-60 мл/мин) часто протекает латентно. Возможны полиурия, умеренная анемия. В 40-50 % случаев обнаруживается АГ.

ХБП 4 стадии (СКФ 15-29 мл/мин) характеризуется слабостью, снижением трудоспособности, развитием анорексии, полиурии с никтурией. У большинства больных отмечается артериальная гипертензия, анемия, проявления почечной остеодистрофии.

ХБП 5 стадии (СКФ < 15 мл/мин) соответствует терминальной стадии ХПН. Становятся ярко выраженными все клинические проявления уремии. В данной ситуации спасти жизнь пациенту может только заместительная почечная терапия: диализные методы лечения или трансплантация почки. Для ребенка нет альтернативы или-или. Начав диализ , необходимо готовить его к почечной трансплантации.



ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ХПН

В зависимости от заболевания, вызвавшего необратимую гибель нефронов, ХПН может быть диагностирована как на ранних этапах, так и в стадии декомпенсации. СКФ является интегральным мерилом функционального состояния почек. Степень дисфункции почек оценивают по формуле Шварца:

СКФ (мл/мин/1,73 м²)= К *рост/креатинин сыворотки (мг/дл)

Где К=0,33 для детей до года с малой массой тела при рождении; К=0,45 для детей до года с нормальной массой; К=0,55(от 2 до 12 лет); К=0,55(для девушек от 13 до 18 лет); К=0,70 (для юношей от 12 до 18 лет).

Заподозрить ХПН можно у любого ребенка с :

· Повышением креатинина в плазме;

· Двусторонним поражением почек при антенатальном ультразвуковом сканировании;

· Двусторонним поражении почек при сканировании по поводу ИМВП;

· ХПН у родственников;

· Персистирующей протеинурией;

· ОПН в анамнезе;

· Артериальной гипертензией.

При бурной манифестации ГН на ранних стадиях заболевания диагностируется ХПН. В случае вялотекущих наследственных и врожденных нефропатий ХПН определяется нередко только в терминальной стадии.

Наличие у ребенка жажды, субфебрильной температуры, полиурии, задержки физического развития (более1/3 от возрастной нормы) должно явиться поводом для исключения ХПН. При выявлении лабораторными исследованиями полиурии, никтурии, гипоизостенурии, анемии, азотемии, электролитных нарушений диагноз ХПН не оставляет сомнений.

Выделяют несколько этапов диагностики ХПН.

§ Анамнез заболевания - наличие и продолжительность протеинурии, АГ, задержка физического развития, рецидивирующая инфекция мочевой системы.

§ Семейный анамнез-указания на поликистоз, синдром Альпорта, системные заболевания соединительной ткани.

§ Объективный осмотр-задержка роста, дефицит массы тела, деформация скелета, признаки анемии и гипогонадизма, повышение АД, патология глазного дна, снижение остроты слуха и др.

§ Инструментальные методы обследования позволяют установить этиологию основного заболевания, приведшего к ХПН. Они включают УЗИ органов мочевой системы с оценкой почечного кровотока, микционную цистоуретрографию, экскреторную урографию, нефросцинтиграфию, нефробиопсию, денситометрию и др.

§ Клинические, лабораторные и инструментальные исследования для уточнения тяжести ХПН-определение концентрации креатинина, азота, мочевины, СКФ.

§ Диагностика осложнений ХПН-определение содержания общего белка, альбумина, калия, натрия, кальция, фосфора, железа, ферритина и трансферрина, паратгормона, гемоглобина, активности ЩФ, абсолютного числа лимфоцитов, суточной экскреции белка, электролитов, аммиака и титруемых кислот, концентрационной способности почек; оценка кислотно-основного состояния; ЭКГ; ЭхоКГ, мониторирование АД, рентгенологическое подтверждение остеодистрофии и др.



ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Консервативное лечение почечной недостаточности начинают уже на ранних стадиях ее развития и определяют выраженностью основного заболевания и ХПН, наличием осложнений со стороны других органов и систем. Больные ХПН нуждаются в коррекции диеты и синдромном лечении. Диспансерному наблюдению у нефролога подлежат дети с длительно текущими заболеваниями почек и снижением СКФ <70 мл/(мин*1,73 м²). В дальнейшем лечение напрвлено на профилактику нефросклероза и коррекцию ранних проявлений недостаточности гуморальных функций почек. Необходимо тщательно следить за клиническим состоянием и лабораторными показателями больного (уровень гемоглобина, электролитов, мочевины, креатинина, кальция, фосфора, альбумина, активности щелочной фосфатазы, ПТГ-с помощью методов, определяющих интактный гормон). Периодически проводится ЭхоКГ, позволяющую определить гипертрофию левого желудочка и нарушение функции сердца.

Немедикаментозное лечение Рекомендована высококалорийная диета с низким содержанием белка, способствующая профилактике белково-энергетической недостаточности. Малобелковая диета-соблюдение малобелковой диеты на ранних стадиях почечной недостаточности способствует снижению избыточной концентрации фосфора и замедлению развития вторичного гиперпаратиреодизма и почечной остеодистрофии. У детей в зависимости от возраста, пола и степени выраженности ХПН ограничение белка должно составлять от 0,8 до 1,7 г/кг в сутки. При исключении из диеты ряда продуктов необходима их полноценная замена другими, равнозначными по пищевой и биологической ценности (кетостерил внутрь из расчета по 1 таблетке на 5 кг массы тела 3-4 раза в день во время еды длительно; нефротект по 0,5-1,2 мл/кг в сутки).

Гипофосфатная диета-гипофосфатную диету необходимо соблюдать при СКФ менее 50 мл/мин, при этом содержание фосфора не должно превышать 400-1000 мг/сут. К продуктам, богатым фосфатами относят молоко и молочные продукты, бобы, сою, фасоль, горох, чечевицу, белковые продукты (яйца, баранина, птица, ливер, печень, лососевые рыбы, сыры, сардины), хлебные и крупяные изделия(кукурузный хлеб, ячмень, отруби, вафли) , шоколад, орехи.

Нарушения питания и белково-энергетическая недостаточность-распространенное и серьезное осложнение ХПН у детей. Белково-энергетическая недостаточность - состояние, когда поступление белка и калорий с пищей не покрывает потребности организма. БЭН ассоциирована с повышенной заболеваемостью и смертностью у детей с ХБП, оказывает отчетливое негативное влияние на физическое и психомоторное развитие ребенка, отягощает течение нефропатии, приближает сроки начала ЗПТ, снижает выживаемость на диализе, повышает риск отторжения почки при трансплантации и , следовательно, ухудшает отдаленный прогноз ХПН. Для диагностики нарушений питания у детей необходимо оценить диетологический анамнез, антропометрические показатели и данные физикального обследования, лабораторные данные, отражающие состояние белкового обмена.

У детей раннего возраста (до 2 лет) признаком хронической недостаточности питания может быть задержка роста. Определяется соответствие роста возрасту и веса данному росту по центильной таблицам. Рост ниже 10 перцентиля для данного возраста указывает на задержку физического развития, вес ниже 10 перцентиля для данного роста - на дефицит массы.

Клиническим признакам БЭН относятся: потеря кожной эластичности; чрезмерное выступание костей скелета; тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы; чешуйчатый дерматит, депигментация кожи и волосяного покрова; мышечная слабость; снижение умственной и физической работоспособности.

В качестве лабораторных показателей, отражающих состояние питания, чаще всего используют уровень трансферрина, альбумина и преальбумина крови. Их снижение может быть проявлением БЭН. Гипоальбуминемия у ребенка с ХПН свидетельствует о длительном белковом голодании (или об избыточном потерях белка в мочу или диализат) и является плохим прогностическим признаком, поскольку ассоциирована с повышенным риском неблагоприятного течения любого заболевания, послеоперационных осложнений, летальности.

Косвенно судить о нутритивном статусе можно по уровню бикарбонатов, калия и фосфора. Ацидоз у больных с ХПН является не столько следствием, сколько причиной нарушения питания. Он вызывает анорекию, способствует катаболизму и задержке роста. По рекомендации K/DOQI, уровень бикарбоната сыворотки менее 22 ммоль/л является показанием к пероральному приему ощелачивающих средств (соды, цитрата 1 ммоль/кг в день в 2-4 приема, под контролем КОС). Коррекция ацидоза уменьшает дефицит питания. Общие принципы диетотерапии на додиализной стадии ХПН состоят в обеспечении достаточной энергетической ценности рациона при контроле поступления белка, фосфора, натрия и жидкости. Потребность в белке значительно повышается при переходе на диализ, но сохраняется необходимость ограничения фосфатов и контроля за поступлением жидкости и электролитов.

Недостаточное поступление энергии приводит к усиленному катаболизму белков и нарастанию азотемии у детей с ХПН. Потребность в энергии меняется в зависимости от возраста. Дети старшего возраста должны получать не менее 35-40 ккал/ кг. Энергетическую ценность рациона обеспечивают достаточным потреблением углеводов и жиров. Предпочтение отдается растительным жирам с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот. Больные на перитонеальном диализе получают около 10 ккал/кг/сут с глюкозосодержащими диализными растворами, и им целесообразно ограничение приема с пищей легко усвояемых углеводов и сахара.

Весьма актуальной проблемой для пациентов с тХПН является контроль поступления с пищей калия и натрия. Потребеление натрия не должно 1-5 г/сут (в зависимости от выраженности артериальной гипертензии и междиализного увеличения веса). Снижение потребления натрия уменьшает потребление воды и, следовательно, уменьшает опасность неконтролируемой гипертензии и гипергидратации.

Перегрузка калием особенно опасна для детей с утраченной функцией почек, т. к. гиперкалиемия может быть причиной внезапной остановки сердца. Рекомендуется потребление 2000-2500 мг в сутки у гемодиализных больных и 3000-4000 мг у пациентов на перитонеальном диализе. На додиализном этапе потребление калия ограничивается при превышении нормального уровня концентрации калия в сыворотке крови, что наблюдается при снижении СКФ менее 10 мл/мин. Повышение калорийности рациона и коррекция ацидоза могут способствовать снижению гиперкалиемии.

Необходимо отметить, что врожденные тубулопатии и ХПН на ранних стадиях у детей часто проявляются полиурией с потерей электролитов и бикарбоната. Такие дети нуждаются в ограничении потребления калия, натрия и воды, и им может потребоваться дотация бикарбоната.

В настоящее время не рекомендуется снижение потребления белка менее 1,5 г/кг у детей грудного и раннего возраста и менее 0,8 г/кг у подростков на додиализной стадии ХПН. Потребление белка ограничивают при снижении СКФ менее 50% от нормы. Не менее 70% белка должно быть животного происхождения. При переходе на заместительную терапию необходимо увеличить потребление белка до возрастной нормы и выше.

Обеспечить адекватное поступление незаменимых аминокислот и в то же время ограничить накопление токсических азотсодержащих продуктов катаболизма белка, поступление с пищей фосфора, натрия, и т. д. позволяет применение специально разработанных средств-изолята соевого белка или кетоаналогов эссенциальных аминокислот. Соевые изоляты не содержат калий, фосфор, атерогенные липиды, в меньшей степени по сравнению с животными белками усиливает гиперфильтрацию.

Применение кетостерила в сочетании с ограничением потребления белка до 0,8-1,0 г/кг/сут у детей позволяет стабилизировать азотемию, замедлить снижение СКФ и не оказывает отрицательного влияния на рост и прибавку массы тела. С целью коррекции дефицита питания у детей с ХПН младшего возраста предложено использование принудительного энтерального питания через назогастральный зонд или гастростому. Приоритетной целью диетотерапии ребенка с ХПН является обеспечение нормальных или близких к нормальным темпа роста и прибавки массы тела пациента. Оптимальным представляется применение диеты с умеренным ограничением белка и высокой калорийностью в сочетании с обязательным приемом эссенциальных аминокислот и кетокислот, препаратов кальция и , при необходимости, дотацией витаминов и железа.

АНЕМИЯ

Характерной особенностью ХПН и одним из главных факторов определяющих выживаемость и качество жизни больных является анемия. Уровень гемоглобина менее 110г/л ассоциирован с повышенной смертностью у пациентов с ХПН. Анемия является одной из причин развития гипертрофии левого желудочка - фактора риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

Ведущая роль в развитии анемии у больных с ХБП принадлежит сниженной продукции эритропоэтина (ЭПО) -гормона, стимулирующего пролиферацию стволовых клеток в эритробласты, синтез глобина и других белков, необходимых для образования гемоглобина. Угнетение синтеза ЭПО происходит уже на начальных стадиях ХБП, что является одной из основных причин раннего формирования анемического синдрома у детей с уремией на фоне врожденной патологии. У детей анемия развивается на более ранних стадиях ХПН по сравнению с взрослыми.

Для верификации диагноза нефрогенной анемии показано проведение ряда обязательных исследований: концентрация гемоглабина; эритроцитарные индексы;количество ретикулоцитов; концентрация ферриттина в плазме; % насыщения трансферрина; % гипохромных эритроцитов; содержание С-реактивного белка в крови.

Лечение анемии у больных с ХБП препаратами ЭПО начинают при уровне гемоглобина менее 11 г/дл. Рекомендованный уровень гемоглобина приХБП составляет 11-12 г/дл.(Пересмотренные Европейские рекомендации по оптимальной практике лечения анемии у пациентов с ХПН , 20005).

В России зарегистрированы и разрешены к применению в педиатрической практике следующие препараты, содержащие ЭПО: короткого действия-эпоэтин-б(эпокомб, эпокрин, эпрекс), эпоэтин-в(эпоэтин, эпостим, эритростим,рекормон, веро-эпоэтин) и длительного действия-дарбэпоэтин-б(аранесп). Из всех перечисленных препаратов дарбэпоэтин-б имеет больший период полувыведения за счет модификации структуры, что позволяет реже вводить препарат.

Лечение анемии начинают с введения ЭПО подкожно (или внутривенно у больных на гемодиализе) в стартовой дозе 100-150 МЕ/кг/нед с кратностью 1-3 р/нед. Более высокие стартовые дозы можно назначать, если у больного отмечаются осложнения, ведущие к развитию анемии, или имеется выраженная анемия(уровень гемоглобина ниже 80 г/л). Дарбопоэтин-б вводится в дозе 10-20 (до 40) мкг/нед еженедельно или каждые 2 недели. хронический болезнь почка лечение

В ряде случаев лечение препаратами ЭПО оказывается недостаточно эффективно. Резистентность к ЭПО определяется как невозможность достичь целевого уровня гемоглобина при дозе эпоэтина 300 Ед/кг. Наиболее частой причиной резистентности к ЭПО считается дефицит железа (абсолютный или функциональный). В фазе коррекции анемии практически всем детям с ХПН требуется назначение препаратов железа для профилактики функционального дефицита. С этой целью возможно пероральное применение препаратов железа (мальтофер,мальтофер-фол, железа фуморат). Суточная доза элементарного железа должна составлять 5-7 мг/кг. Внутривенное введение препаратов железа показано при плохой переносимости железа внутрь, при недостаточной его эффективности, больным на ГД, а также при необходимости применения больших доз ЭПО. Предпочтительно применение венофера-Fe³⁺-гидроксид сахарозного комплекса- в связи с его высокой эффективностью и безопасностью. Прием препаратов железа можно отменить в фазе поддерживающей терапии при стойком достижении целевого уровня гемоглобина и отсутствии признаков дефицита железа. Назначение препаратов железа противопоказано при уровне ферритина более 800 мкг/л, проценте насыщения ферритина более 50%. Кроме основных причин в виде дефицита железа и воспалительных заболеваний, вызывающих резистентность к терапии препаратам ЭПО, известно ряд состояний, которые могут обусловить это:

· Хроническая кровопотеря;

· Почечная остеодистрофия;

· Гемоглобинопатии;

· Гиповитаминозы;

· Злокачественные образования;

· Недостаточность питания;

· Гемолиз;

· Неадекватный диализ;

· Побочные эффекты при применении некоторых медикаментов (цитостатиков, ингибиторов АПФ)

Комплексный подход в лечении анемии у пациентов с ХБП позволит эффективно и стабильно корригировать данное состояние и предупредить развитие кардиомиопатии и , как следствие этого, сердечной недостаточности, что существенно улучшит качество жизни.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Артериальная гипертензия (АГ)выявляется более чем у трети больных уже на ранней стадии ХПН, а при ХПН 3 стадии более 80% детей страдают артериальной гипертензией. У больных с тХПН более чем в половине случаев АГ носит характер неконтролируемой. АГ является одной из главных причин прогрессирования ХПН и сердечно-сосудистой смертности при начале ХПН в детском возрасте.

Диагностика АГ осуществляется при регулярном измерении артериального давления. Диагноз АГ правомерен, если не менее чем при 3-х клинических измерениях АД выше 95 перцентиля для данного возраста, пола и роста. Метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) позволяет диагностировать «скрытую гипертензию», исключить гипертензию «белого халата». В последнем случае целесообразно проведение СМАД амбулаторно. Проведение СМАД показано всем детям с ХПН ежегодно. В случае выявления АГ необходимо также проведение офтальмологического осмотра(для оценки состояния сосудов сетчатки) и эхографии. В дальнейшем эти исследования должны выполняться не реже 1 раза в год, а при наличии АГ -2-3 раза в год. У детей с ХБП необходимо достижение уровня АД ниже 90 перцентиля для данного возраста, пола и роста.

Немедикаментозные методы коррекции АД включают: ограничение потребления натрия до 1-2 г/сут; тщательный контроль потребления жидкости и коррекция режима диализа с целью достижения сухого веса у детей с тХПН, находящихся на ЗПТ.

Фармакологическое лечение у детей с АГ рекомендуется начинать с одного препарата в низкой или средней терапевтической дозе и постепенно повышать ее до достижения контроля АД. При отсутствии достаточного эффекта от монотерапии показано использование комбинации из 2-х и более препаратов. Дозы препаратов подбираются индивидуально в зависимости от эффекта и переносимости.

Можно предложить следующую схему подбора антигипертензивной терапии:

1. Назначение блокаторов РААС (иАПФ или БРА). У пациентов с высокой протеинурией возможно использование комбинации иАПФ +БРА, однако у больных с ХПН необходимо помнить об опасности снижения клубочковой фильтрации и гиперкалиемии. У пациентов с СКФ<30 мл/мин антигипертензивную терапию целесообразно начинать с негидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (БКК) .

2. При отсутствии эффекта от монотерапии, показано назначение 2-го препарата. Предпочтительнее сочетать иАПФ/БРА с БКК или диуретиками, БКК-с в-блокаторами.

3. При необходимости дальнейшего усиления терапии целесообразно использовать комбинации иАПФ/БРА+БКК+диуретики, БКК +в-блокаторы+диуретики.

4. Если при использовании комбинаций из 3-х препаратов не удается достичь адекватного контроля АГ, применяются препараты группы резерва.

5. У детей до года лучше использовать антигипертензивные препараты короткого действия (например, пропранолол вместо атенолола, каптоприл вместо эналаприла). После стабилизации состояния возможен переход на препараты пролонгированного действия.

Таким образом, для предотвращения значительного ухудшения функции почек, сердечно-сосудистой патологии и смертности, связанной с высоким АД, у детей с ХБП необходим адекватный контроль АД и активные скрининговые мероприятия по выявлению АГ. При лечении больных с АГ не должны игнорироваться рекомендации по диете и модификации образа жизни, особенно у детей с ожирением и больных на гемодиализе. У детей с ХБП препаратами первого ряда считаются иАПФ и БРА. При необходимости терапия должна дополняться диуретиками, блокаторами кальциевых каналов , в-блокаторами в зависимости от особенностей течения заболевания у конкретного пациента. Для лечения гипертонических кризов показано применение быстро действующих препаратов с коротким периодом выведения, что позволяет точно подобрать дозу и быстро корригировать ее по мере изменения клинической ситуации.

ПОЧЕЧНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ (ПОД)

Детский и подростковый возраст является критическим для роста и развития костной системы и сосудов. При ХПН нарушается регуляция минерального обмена с последующим нарушением роста, моделирования и ремоделирования костей. Кроме того, нарушения минерального обмена при ХБП часто сопровождаются кардиоваскулярной кальцификацией. Наиболее яркие клинические проявления последствий ХПН связаны с ПОД- специфической формой метаболической болезни кости, проявляющейся у детей в виде тяжелых нарушений формирования скелета.

ПОД классифицируется по типу нарушения костного обмена:

1. Состояния с высоким костным обменом-вторичный гиперпаратиреоз, при длительном существовании приводящий к фиброзному остеиту.

2. Состояние с низким костным обменом-адинамическая болезнь кости(АБК), которая наблюдается у больных на диализной терапии, но не встречается на ранних стадиях ХПН. АБК обусловлена подавлением секреции ПТГ, что связывается с лечением высокими дозами витамина Д и солей кальция. АБК у взрослых повышает риск переломов, а у детей ассоциируется с тяжелой задержкой роста.

У детей с ХБП также превалируют нарушения минерализации скелета. Характерно преобладание неминерализованного остеоида в сочетании с замедленной скоростью отложения минерала. Нарушения минерализации в сочетании с высокообменной болезнью кости называется «смешанным повреждением», в сочетании с нормальным/низким обменом -«остеомаляцией».

Главные факторы развития ПОД-нарушение Са-Р гомеостаза, метаболизма витамина Д и ПТГ. При нарушении функции почек развивается вторичный гиперпаратиреоз-стойкое повышение продукции ПТГ паратиреоидными железами. Он является следствием гиперфосфатемии, снижения синтеза активной формы витамина Д в почках, гипокальциемии, повышения уровня фосфатуритического гормона-фибробластного фактора роста 23(FGF-23). Уровень FGF-23 повышается по мере прогрессирования ХПН, выраженный подъем отмечается у пациентов на диализе. На ранних стадиях ХБП, повышенный сывороточный уровень FGF-23 ассоциируется с угнетением продукции кальцитриола и возможно, участвует в ранней стимуляции высвобождения ПТГ.

Все эти факторы стимулируют продукцию ПТГ и способствуют гиперплазии паращитовидных желез. ПТГ является одним из главных уремических токсинов. Длительное воздействие высокого уровня ПТГ приводит к повышению активности остеокластов и фиброзным изменениям костей. ПТГ участвует в развитии кардиоваскулярной кальцификации. Гиперпаратиреоз способствует развитию артериальной гипертензии (за счет повышения ригидности сосудов) и анемии (являясь одной из причин резистентности к эритропоэтину). ПТГ также стимулирует продукцию кальтриола и тем самым способствует усилению реабсорбции кальция и фосфора.

Длительно существующие декомпенсированные нарушения фосфорно-кальциевого обмена и постоянная гиперсекреция ПТГ могут приводить к развитию третичного гиперпаратиреоза, характеризующегося наличием узловой гиперплазии паращитовидных желез и резистентностью скелета к действию ПТГ. Прогрессирование процесса делает необходимым проведение паратиреоидэктомии.

На ранних стадиях ПОД изменения выявляются только при лабораторном и инструментальном обследовании больного.

Исследование биохимических маркеров ПОД и ПТГ, в комплексе с рентгенологическим обследованием, позволяет установить тип ПОД.

· Нормальный костный обмен: соответствие биохимических показателей нормальным возрастным значениям.

· Фиброзный остеит: значительное увеличение концентрации ПТГ(>норм) в сочетании с нормальным или повышенным уровнем Са сыворотки, гиперфосфатемией и высокой щелочной фосфатазой.

· АБК (у диализных пациентов): гиперкальциемия и /или уровень ПТГ в пределах 2-х норм и ниже. Факторы риска для развития АБК -высокое потребление кальция, терапия высокими дозами активных метаболитов витамина Д, перитонеальный диализ с использованием диализата с высоким содержанием кальция.

Целью коррекции нарушений минерального обмена при ХБП является нормализация структуры и роста скелета и предотвращение кардиоваскулярной кальцификации.

1. Коррекция метаболического ацидоза.

2. Поддержание уровня фосфора крови в пределах нормального возрастного диапазона с помощью диетических мероприятий и назначением фосфат-биндеров: карбоната Са во время приема пищи в стартовой дозе 500 мг на 200 мг фосфора диеты, или в зависимости от возраста: в 0-1 лет- по 500 мг*1-2 раза в день; 1-4 года -2-3 раза в день по 500 мг; 5-8 лет- 500 мг 3-4 раза в день ; 9-18 лет- 5 раз по 500 мг, или в стартовой дозе 50 мг/кг/24 ч. Доза регулируется в зависимости от концентрации фосфора и кальция в сыворотке и произведениях Са*Р. При гиперкальциемии в результате необходимости применения высоких доз Са- содержащих фосфат-биндеров показано назначение Са-несодержащих фосфат-биндеров. В России зарегистрирован единственный фосфат-биндер, не содержащий алюминия и кальция-Севеламер (Ренагель). Альтернативный фосфат- биндер-карбонат лантана(Фосренол), имеющий высокое сродство к фосфору, и минимально абсорбирующийся в кишечнике, в РФ не зарегистрирован.

3. При уровне ПТГ выше нормы у детей на додиализной стадии ХПН или выше 2-3 норм у детей на диализе и уровне фосфора <2 ммоль/л назначаютсяper os активные метаболиты витамина Д₃ : кальцитриол, альфакальцидол. Кальцитриол и альфакальцидол широко используются у детей, эффективно ингибируют секрецию ПТГ как при ежедневном, так и при интермитирующем приеме, улучшая рост детей с ХБП. Высокие дозы часто стимулируют гиперкальциемию, требуя уменьшения или отмены терапии.

Вывод: начинать терапию витамином Д и фосфат-биндерами необходимо на ранних стадиях ХБП. Это позволяет избежать формирования ПОД, приводящей к тяжелой инвалидизации больных. В то же время, коррекция последствий ПОД на поздних стадиях часто оказывается неэффективной.

ОТСТАВАНИЕ В РОСТЕ

Отставание в росте у детей с ХПН остается важной проблемой. Благодаря ЗПТ дети с тХПН доживают до зрелого возраста, но без лечения не могут достичь нормального роста. Психологические последствия низкорослости могут оказать глубокое влияние на социальную интеграцию детей и подростков с ограничением их профессионального потенциала.

При нелеченной врожденной ХПН заметная задержка роста может наблюдаться уже в течение первых двух лет жизни. Быстрый рост в первые два года жизни обеспечивает 30% ростового потенциала и зависит , главным образом, от питания и метаболического профиля. В течение середины детства(3-10 лет) рост находится под гормональным контролем, включающим ось гормон роста (ГР)-инсулиноподобный фактор роста 1(ИФР-1)-гормон щитовидной железы. У подростков с ХПН задерживается начало половой зрелости, запаздывает пубертатный скочок роста, уменьшается и связанная с ним скорость роста. Пубертатное увеличение роста у детей с ХПН составляет приблизительно 65% от пубертатного скачка роста у здоровых детей.

Лечение низкорослых детей с уремией рекомбинантным гормоном роста (РГРЧ) в дозах, превышающих физиологическую секрецию СТГ, повышает биоактивность сывороточного ИФР-1. Лечение РГРЧ показано детям с ХПН (СКФ < 75 мл/мин /1.73 м²) и ростом ниже 3-го перцентиля. Перед началом терапии РГРЧ необходимо корригировать факторы, влияющие на рост: метаболический ацидоз, электролитные нарушения, белково-энергетическую недостаточность, нарушения костного обмена, гипотиреоз.

РГРЧ у детей с ХПН назначается в дозе 0,05 мг/кг в сутки в неделю ежедневно перед сном в виде подкожных инъекций с использованием мультидозных шприц-ручек. В процессе лечения РГРЧ необходимо наблюдение за больными каждые 3-4 мес. Для оценки роста и веса, измерения окружности черепа(до 3-х лет), определения степени пубертатного созревания и оценки нутритивного статуса, исследования глазного дна и биохимических показателей крови, уровней ИФР-1 и ПТГ. Лечение РГРЧ прекращают при закрытии эпифизарных зон роста или при достижении целевого роста. Лечение должно быть прервано при обнаружении признаков неоплазии, эпифизеолиза головки бедренной кости, доброкачественной внутричерепной гипертензии, выраженного гиперпаратиреоза.

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ

Проблема замещения утраченных почечных функций у детей сложна и до настоящего времени не решена во всем мире. Это обусловлено технической сложностью выполнения маленькому ребенку пересадки почки и создания длительно функционирующего сосудистого доступа для проведения гемодиализа, а также трудностью медикаментозного замещения утраченных гуморальных функций почек. Принятие решения о заместительной почечной терапии должно быть своевременным , чтобы предотвратить необратимые последствия уремии.

ПОКАЗАНИЯ к началу заместительной почечной терапии у детей с ХПН:

· СКФ< 10.5 мл/мин;

· Возникновение симптомов уремии и ее осложнений (перикардита, тошноты, рвоты, отеков, устойчивых к лечению, тяжелого ацидоза, нарушений свертываемости крови, нейропатии);

· Нарушение роста и развития детей.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к выполнению гемодиализа:

· Малая масса тела ребенка и невозможность в связи с этим осуществить сосудистый доступ для обеспечения адекватного потока крови;

· Сердечно-сосудистая недостаточность;

· Геморрагический синдром (опасность тяжелых кровотечений на фоне гепаринизации).

В этих ситуациях показано проведение перитонеального диализа.

Преимущества перитонеального диализа: меньше ограничений по отбору больных детей по сравнению с гемодиализом;

У больных на перитонеальном диализе отмечено лучшее сохранение остаточной функции почек, чем у пациентов на гемодиализе. Именно поэтому перитонеальный диализ больше подходит больным со значительной остаточной функцией почек и возможностью ее восстановления;

Лучший прогноз при трансплантации почки;

Перитонеальный диализ обеспечивает более высокое качество жизни: дети могут жить дома, посещать школу, вести активный образ жизни.

Противопоказания к проведению перитонеального диализа:

Негерметичность брюшной полости(наличие илеостом, дренажей, ранние сроки после лапаротомии);

Спаечный процесс и опухолевые образования в брюшной полости, ограничивающие ее объем;

Гнойная инфекция брюшной стенки или перитонит.

Диализ у детей с ХПН обычно начинают только в целях последующей трансплантации почек, так как сроки сроки пребывания ребенка на диализе ограничены. Следует помнить , что в сочетании с медикаментозным лечением он не восполняет утраченные гуморальные функции почек. Именно поэтому желательно, чтобы время ожидания трансплантации не превышало 1-2 лет, а при усилении отставания в физическом развитии, нарастании симптомов почечной остеодистрофии было значительно меньшим.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ - оптимальный метод коррекции терминальной стадии ХПН у ребенка. Абсолютных противопоказаний к трансплантации у детей не существует. К относительным, временным противопоказаниям, требующим лечения и проведения диализа, следует отнести злокачественные новообразования и некоторые заболевания , сопровождающиеся высоким риском рецидива в трансплантате. Основной источник органов для детей-взрослые доноры. Размеры почки взрослого человека позволяют пересадить ее ребенку даже младшего возраста. Пороговыми показателями ребенка , после достижения которых возможна трансплантация почки от взрослого донора, считают рост 70 см и массу тела 7 кг. Для трансплантации почки используют как трупных, так и живых родственных доноров. Они должны быть совместимы с реципиентом по группе крови, иметь отрицательный перекрестный лимфоцитотоксический тест(отсутствие цитолиза при совмещении лимфоцитов донора и сыворотки реципиента). Желательно совпадение антигенов главного комплекса гистосовместимости.

После пересадки почки ребенок в течение всего периода функционирования трансплантата должен получать иммуносупрессивную терапию, направленную на профилактику отторжения.

Об эффективном лечении ХПН свидетельствуют отсутствие прогрессирующего повышения концентрации креатинина и азота мочевины в крови, анемии, костно-минеральных расстройств и других осложнений ХПН, нормальное развитие и удовлетворительное самочувствие больных.

ПРОГНОЗ

Каждому из методов заместительной почечной терапии свойствен определенный период выживаемости, и трансплантацию также считают одним из этапов лечения. После потери функции трансплантата возможен возврат на диализ с последующей повторной трансплантацией. Современный уровень развития заместительной почечной терапии позволяет прогнозировать несколько десятилетий активной и полноценной жизни. Поэтому диагностический и терапевтический подход к ХПН должен быть направлен на первичную профилактику, диагностику на ранних стадиях и активное лечение на всех этапах.

Размещено на Allbest.ru