Атеросклероз артерий конечностей

Жалобы пациента на момент обследования. История настоящего заболевания и жизни пациента. Наследственность и перенесенные заболевания. Общий осмотр и пальпация. Перкуссия сердца и сосудистого пучка. Определение артериального давления по методу Короткова.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 15.05.2017
Размер файла 35,1 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

артериальный давление перкуссия сердце

Ф.И.О.

Личный номер:

Дата рождения: 28.02.1959 (58 лет)

Пол: мужской

Образование: среднее специальное

Гражданство: Республика Беларусь

Домашний адрес (регистрация): Беларусь, Гродненская обл., г. Гродно

Адрес места проживания: Беларусь, Гродненская обл., г. Гродно

Место работы, профессия или должность: ОАО «Белкард», монтажник

Вид оплаты: за счет бюджетных средств

Кем направлен: поликлиника № 4, врач-хирург Белесова С.Л.

Доставлен в стационар по экстренным показаниям нет после начала заболевания (получения травмы)

Диагноз направившей организации здравоохранения: Атеросклероз артерий конечностей

Диагноз при поступлении: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. ХАН 2Б.

Диагноз клинический

основной: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

осложнения основного: ХАН IIБ.

сопутствующие заболевания: ИБС: АКС. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий. Хроническая фибрилляция предсердий, нормосистолическая форма. АГ 2. Риск 4. Н1. Недостаточность МК II ст. Открытоугольная глаукома.

Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания впервые, всего 1 раз

Временная нетрудоспособность (в днях) до поступления, в стационаре: -

2. Жалобы пациента

На момент обследования пациент предъявлял жалобы на похолодание в стопах и голенях. Также отмечались онемение в стопах и голенях и снижение тактильной чувствительности. Жаловался на повышенную утомляемость при ходьбе.

Также пациент жаловался на периодические ноющие боли в нижних конечностях, преимущественно в голенях и стопах. Боли появлялись при физической нагрузке и длительной ходьбе. Субъективно по шкале категорий боли она оценивалась как умеренная.

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным около 10 лет, когда, проходя ежегодную медицинскую комиссию, впервые пожаловался на появление переидической ноющей боли в стопах и голенях. При обследовании был поставлен диагноз : облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Пациента поставили на учет и на протяжении этих 10 лет он лечился дважды в год стационарно. В связи с ухудшением состояния 11.04.2017 был направлен вчаром-хирургом городской поликлиники №6 г.Гродно в ГКБ № 4 г. Гродно.

4. История жизни пациента (Anamnesis vitae)

Детство и юность.

Пациент родился в г. Баку, Азербайджан. Мать работала в совхозе, а отец - электриком по нефтяным вышкам. Родился пациент в срок и вскармливался молоком матери до 1 года. В семье было 4 ребенка(3 мальчика и 1 девочка), пациент третий по счёту. Материально-бытовые условия в детстве были неудовлетворительными. Однако рос здоровым ребенком и не отставал в умственном и физическом развитии от сверстников. В 7 лет пошел в школу, она находилась в 3 км от города, приходилось много ходить. После школы поступил в профессионально-техническое училище г. Баку, получил специальность газоэлектросварщика.

Условия труда и быта

После окончания училища работал по специальности. В 1978-1980 годах служил в армии в Чехословакии. После армии вернулся в Азербайджан, проработал год по специальности в Баку. В 1981 году переехал в Гродно и работал в ОАО «Белкард» монтажником. Работа достаточно тяжелая и с профессиональными вредностями (металлическая пыль, шум).

Живет пациент в четырёхкомнатной квартире на 5 этаже. Жилищные условия хорошие (есть туалет и горячая вода). Живут в квартире вдвоем с женой.

Питается регулярно 3 раза в день. Включает в свой рацион достаточное количество овощей и фруктов.

Спит крепко. Бессонницы пациента не беспокоят.

Соблюдает личную гигиену. Старается каждый день делать по утрам зарядку.

Семейный и половой анамнез

Пациент женат. В семье 2 ребенка (сыновья). Все члены семьи находятся в хорошем состоянии здоровья. Половое созревание у пациента наступило в 13 лет. Половую жизнь начал с 18 лет. Женился в 22 года и до настоящего времени проживает с женой. У жены было две беременности, исход благоприятный - роды.

Наследственность

Родные братья, сестра и отец пациента умерли в среднем возрасте, однако он не знает причину смерти. У матери АГ. Остальные родственники в хорошем состоянии здоровья.

Перенесенные заболевания

В детском и юношеском возрасте переболел корью, коклюшем, пневмонией и другими ОРВИ.

В 2015 году дважды болел пневмонией.

На фоне основного заболевания в январе 2015 года была выявлена ИБС: АКС. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий. Хроническая фибрилляция предсердий, нормосистолическая форма. АГ 2. Риск 4. Н1. Недостаточность МК II ст.

В марте 2015 года была обнаружена открытоугольная глаукома.

В феврале 2016 года выявлена пресбиопия.

Вредные привычки

Пациент в 15 лет начал курить. Курил ежедневно по 5 сигарет в день. Несколько раз бросал, когда лежал в больнице.

Употребляет алкоголь с 18 лет. В среднем возрасте употреблял один раз в неделю (по 300-500 мл крепкие алкогольные напитки), последние лет 15 употребляет крепкие алкогольные напитки (по 100-200 мл) каждый день после работы.

Наркотики не употребляет. Снотворные и успокаивающие препараты не принимает.

Аллергологический и лекарственный анамнез

У пациента нет аллергии на пищевые продукты, пыльцу, холод и др. Также не было выявлено аллергии на какие-либо лекарственные препараты. Пациенту никогда не делали переливание крови.

5. Объективное обследование

Общий осмотр и пальпация

Общее состояние пациента: удовлетворительное

Положение: активное

Сознание: ясное

Выражение лица: обычное

Телосложение: нормостеническое

Рост - 178 см, вес - 82 кг

ИМТ: 25.9 (избыточная масса тела)

Окружность талии: 92 см

Температура тела: 36,6 C

Кожа и видимые слизистые: бледно-розового цвета. Очаговой пигментации, сыпи, расчёсов, язв, кровоизлияний, сосудистых звёздочек, рубцов не наблюдается. Влажность и тургор кожи снижены. Наблюдаются трещины на стопах и чрезмерное шелушение кожи на них.

Волосы: рост волос по мужскому типу, наблюдается выраженное поседение волос на голове.

Ногти на ногах гипертрофированы, жёлтого цвета и с поперечной исчерченостью. На кистях они нормальной формы, желтого цвета и с продольной исчерченностью.

Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, с равномерным отложением жира, толщина кожной складки на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота - 2 см.

Отёки: отсутствуют

Лимфатические узлы: не пальпируются

Мышцы: средняя степень развития, тонус нормальный. При пальпации болезненности мышц, уплотнений и атрофий не наблюдается. Сила мышц одинакова на обеих руках.

Костно-суставная система: суставы не изменены за исключением левого грудинно-ключичного (деформирован, но безболезненный при пальпации) и левого голеностопного (деформирован, но безболезненный при пальпации с сохранением пассивных и активных движений в нем).

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки:

Надключичные и подключичные ямки незначительно выражены, межреберные промежутки средней ширины, ход ребер косой. Лопатки симметричны, не плотно прилегают к грудной клетке. Угол Людовика выражен умеренно. Надчревный угол около 90. Симметрия грудной клетки сохранена.

Форма грудной клетки: нормостеническая. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют равномерно.

Тип дыхания: брюшной.

Число дыханий: 17 в минуту.

Глубина дыхания: средней глубины.

Ритм дыхания: правильный.

Участие в дыхании вспомогательных мышц: не участвуют.

Окружность грудной клетки: на фазе максимального вдоха - 106см, на фазе максимального выдоха - 103 см, максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки - 3 см.

Пальпация грудной клетки

Болезненных точек и областей при пальпации не выявлено. Повышена резистентность грудной клетки. Голосовое дрожание одинаковой силы на симметричных участках, умеренно выражено. Шум трения плевры на ощупь не определяется.

Перкуссия лёгких

Сравнительная перкуссия: слышен коробочный звук над симметричными участками грудной клетки по всем топографическим линиям.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница лёгких

Топографические линии

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Lin. Parasternalis

V межреберье

-

Lin. Medioclavicularis

VI ребро

-

Lin. Axillaris anterior

VII ребро

VII ребро

Lin. Axillaris media

VIII ребро

VIII ребро

Lin. Axillaris posterior

IX ребро

IX ребро

Lin. Scapularis

X ребро

X ребро

Lin. paravertebralis

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края лёгкого

Топографические линии

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Вдох

Выдох

Вдох

Выдох

Lin. Medioclavicularis

2 см

1 см

-

-

Lin. Axillaris media

2,5 см

1 см

2,5 см

1 см

Lin. Scapularis

2,5 см

1,5 см

2 см

1,5 см

Верхние границы лёгких: высота стояния верхушек спереди над ключицей правого легкого - 3 см, левого - 3,5 см, сзади высота стояния верхушек - на уровне 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева - 4,5 см.

Аускультация лёгких

Основные дыхательные шумы: дыхание везикулярное.

Побочные дыхательные шумы: отсутствуют.

Бронхофония: на симметричных участках грудной клетки одинаковая.

Сердечнососудистая система

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов

Осмотр: сердечный горб не выявлен. Пульсация в области абсолютной сердечной тупости, в области сосудистого пучка пульсация отсутствует. Набухание и пульсация сонных артерий и яремных вен отсутствует. Симптомы Мюссе, Ландольфа, Мюллера, Квинке отсутствуют. Расширение вен грудной клетки, конечностей, брюшной стенки отсутствует.

Пальпация: верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок не пальпируется. «Кошачье мурлыканье» отсутствует. Пульсация аорты, эпигастральная пульсация и пульс на венах не определяются.

Пальпация пульса: пульс на обеих руках различный, все пульсовые волны разного напряжения и наполнения (неравномерный), частота - 76 уд/мин, неритмичный, выявлен дефицит пульса.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка

Относительная сердечная тупость:

Правая граница - IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

- III межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

Левая граница - V межреберье по lin. medioclavicularis sinistra

- IV межреберье на 1 см кнутри от lin. medioclavicularis sinistra

- III межреберье на 1,5 см кнутри от lin. medioclavicularis sinistra

Верхняя граница - III ребро

Ширина поперечного размера относительной сердечной тупости 13 см (в норме). Правый перпендикуляр - 3 см, левый - 10 см. Угол между сосудистым пучком и левым желудочком более 90 градусов - нормальная конфигурация сердца. Ширина сосудистого пучка во II межреберье - 6 см.

Абсолютная сердечная тупость:

Правая граница - IV межреберье по левому краю грудины

Левая граница - V межреберье на 1,5 см кнутри от lin. medioclavicularis sinistra

Верхняя граница - IV ребро

Аускультация сердца.

Характеристика ритма: тоны неритмичные, приглушённые.

Характеристика тонов сердца: меняющаяся интенсивность I тона на верхушке сердца и II тона на аорте и легочной артерии из-за неодинакового наполнения желудочков кровью. Расщепления, раздвоения тонов нет. Ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия отсутствуют.

Шумы: не выслушиваются.

Экстракардиальные шумы: отсутствуют.

Определение артериального давления по методу Короткова на левой руке 140/85 мм. рт. ст., на правой руке 135/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта.

Запах изо рта: обычный.

Губы: цвет нормальный. Трещин, корочек нет.

Слизистая оболочка полости рта: розовая, влажная. Кровоизлияний и изъязвлений нет.

Язык: влажный и чистый. Налет, язвы, рубцы отсутствуют.

Небные дужки: нормальной окраски.

Состояние миндалин: удалены.

Глотка: цвет нормальный, плёночные наложения, изъязвления отсутствуют.

Осмотр живота

Форма живота: нормальной конфигурации, симметричен, не вздут, передняя брюшная стенка участвует в дыхании. Перистальтика не нарушена.

Состояние пупка: втянут.

Рубцы: отсутствуют.

Выраженность подкожно-жировой клетчатки: на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота 2 см.

Перкуссия живота.

Над всей поверхностью живота независимо от положения пациента выявляется тимпанический звук.

Аускультация живота.

Перистальтика кишечника: выслушивается.

Шумы: отсутствуют.

Пальпация живота.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Пальпаторно патологических уплотнений, узлов не выявлено.

Грыжи: отсутствуют.

Симптом Щеткина-Блюмберга: отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети lin.umpilico-iliaca sinistra. Цилиндрической формы, шириной 3 см, с гладкой поверхностью, безболезненная, не урчит под рукой.

2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети lin.umpilico-iliaca dextra. Цилиндрической формы, мягкая, эластичная, шириной 4 см, безболезненная, урчит под рукой.

3. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется.

4. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренного, эластического, безболезненного цилиндра. Урчит под рукой.

5. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом фланке в виде подвижного, эластичного, плотного цилиндра. Поверхность безболезненная, гладкая. Урчит под рукой.

6. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом фланке в виде плотного, гладкого, эластического цилиндра. Подвижна, безболезненна. Урчит под рукой.

7. Малая кривизна желудка не пальпируется.

8. Большая кривизна желудка пальпируется в верхней части пупочной области в виде мягкого гладкого волокна.

9. Привратник пальпируется в regio mesogastrium справа от срединной линии на 3 см выше пупка. Пальпируется в виде гладкого, безболезненного, ограниченно подвижного цилиндра диаметром 2 см.

Характеристика стула.

Стул регулярный (1 раз в сутки), оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Исследование печени и желчного пузыря

Перкуссия печени

Верхняя граница абсолютной печеночной тупости

Lin.parasternalis dextra - верхний край VI ребра;

Lin.medioclaviculris dextra - нижний край VI ребра;

Lin.axillaris anterior dextra - нижний край VII ребра;

Нижняя граница абсолютной печеночной тупости

Lin.axillaris anterior dextra - нижний край V ребра;

Lin.medioclavicularis dextra - нижний край реберной дуги;

Lin.parasternalis dextra - на 1,5 см ниже края реберной дуги;

Lin.mediana anterior - на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок;

Пальпация нижнего края печени:

По lin.medioclavicularis dextra - на уровне реберной дуги;

По lin.parasternalis dextra - ниже реберной дуги на 2 см.

Характер закруглённый, ровный. Консистенция плотноватая. Безболезненна, пульсация отсутствует, поверхность гладкая.

Желчный пузырь отсутствует.

Исследование поджелудочной железы:

Поджелудочная железа не пальпируется.

Исследование селезенки:

Перкуссия селезёнки:

Границы: верхняя - lin.axillaris media sinistra - нижний край IX ребра;

нижняя - lin.axillaris media sinistra - нижний край XI ребра;

передняя - 2 см кнаружи от lin.axillaris anterior sinistra;

задняя - lin.axillaris posterior sinistra - X ребро;

Размеры селезёнки:

Длинник - 8 см;

Поперечник - 5 см;

Пальпация селезенки: не пальпируется.

Система мочеотделения

Осмотр поясничной области: припухлость, гиперемия не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области справа и слева отрицательный.

Пальпация почек: почки не пальпируются.

Пальпация мочевого пузыря: мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуссия мочевого пузыря: тимпанический звук.

Мочеиспускание в норме.

Эндокринная система

Осмотр и пальпация: гигантизм, нанизм, кахексия, ожирение, пигментация кожи, укрупненные черты лица отсутствуют. Слизистого отёка лица и увеличения языка не наблюдается.

Осмотр шеи и пальпация щитовидной железы:

Шея не отечна, с ровными контурами, кожные покровы в норме. Боковые доли железы при пальпации не увеличены. Тремор рук, пальцев, языка не выявлен. Экзофтальм и эндофтальм отсутствуют. Симптомы Дальримпля, Краузе, Грефе, Кохера, Элменека, Мебиуса, Жаффруа, Брауна отрицательны.

Нервно-психическая сфера и органы чувств

Настроение хорошее, ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильное.

Дермографизм белый, нестойкий. Параличи, парезы отсутствуют.

Общая оценка органа слуха: слух в норме, изменений ушных раковин и выделения из наружных слуховых проходов не наблюдалось.

Общая оценка органа зрения: состояние век в норме, глазные щели одинаковые, радужные оболочки одинаковые, реакция на свет присутствует. Острота зрения снижена. Глаукома. Пресбиопия.

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

  • Паспортные данные и история жизни пациента. История заболевания и жалобы больного. Описание настоящего состояния больного. Общий осмотр, топографическая перкуссия. Результаты исследований, полученных на момент курации. Обоснование диагноза, рекомендации.

    история болезни [40,7 K], добавлен 15.06.2010

  • Жалобы больного на момент поступления в больницу. Общий осмотр системы пищеварения, дыхания, органов мочеотделения. УЗИ артерий с доплерографией, цветным картированием кровотока. Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

    история болезни [30,1 K], добавлен 14.11.2013

  • Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное исследование общего состояния пациента. Анализ результатов исследований. Обоснование диагноза - атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром Лериша. Разработка плана лечения.

    история болезни [29,8 K], добавлен 29.10.2013

  • История развития заболевания и жизни больного, трудовой анамнез, перенесенные заболевания, вредные привычки, наследственность. Общий осмотр систем организма и результаты обследования. Пальпация лимфатических узлов, установление предварительного диагноза.

    история болезни [9,8 K], добавлен 16.03.2009

  • Функции и разделы медицинской карты стоматологического больного, порядок заполнения. Жалобы пациента с полной потерей зубов. Анамнез его жизни и настоящего заболевания. Внешний осмотр больного, пальпация лимфоузлов. Определение соотношения челюстей.

    презентация [2,2 M], добавлен 02.11.2013

  • Изучение жалоб больного. История развития настоящего заболевания. Общий объективный статус пациента. Состояние сердечно-сосудистой системы и органов брюшной полости. Постановление диагноза - диффузный кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий.

    история болезни [34,3 K], добавлен 19.09.2011

  • Атеросклероз венечных артерий и аорты. Нестабильная стенокардия без подъема сегмента ST. Медикаментозная терапия и план лечения пациента. История жизни больного и настоящего заболевания. Исследование сосудов. Нервно-психическая сфера и органы чувств.

    история болезни [79,9 K], добавлен 21.10.2014

  • Обследование пациента и диагностирование заболевания. Медицинская карта пациента. История развития и протекания болезни. Жалобы пациента и результаты обследования. Составление диагноза и его лечение. Варикозная распространенная экзема нижних конечностей.

    история болезни [23,0 K], добавлен 01.03.2009

  • Паспортные данные пациента. Основные жалобы при поступлении на лечение. Описание развития наступившего заболевания. История жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Представление о диагнозе и механизм развития заболевания.

    курсовая работа [8,9 K], добавлен 29.11.2011

  • Анамнез жизни и жалобы пациента, общий осмотр. Анамнез заболевания, первые признаки болезни и её длительность. Регулярные госпитализации пациента, прохождение лечения, дискоидные высыпания в волосистой части головы и на кожных покровах по телу.

    история болезни [945,4 K], добавлен 29.05.2012

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.