Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Измерение роста

Цель: Измерить пациенту рост и зарегистрировать в температурном листе.

Показания: Необходимость исследования физического развития и по назначению врача.

Противопоказания: Тяжелое состояние пациента.

Оснащение:

Pocтомep.

Температурный лист.

Возможные проблемы пациента:

Пациент возбужден.

Негативно настроен к вмешательству.

У пациента тяжелое состояние или он с физическим ущербом (слепой, нет конечности) и т. д.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

Продезинфицируйте клеенку в соответствии с действующими приказами и положите на ростомер.

Поставьте пациента спиной к стойке, чтобы он касался ее затылком, лопатками, ягодицами и пятками.

Наклоните голову, чтобы наружный угол глаза был на уровни верхнего края козелка уха.

Опустите планку на голову и отметьте рост в соответствии с делениями на стойке ростомера.

Зарегистрируйте данные роста в температурном листе.

Оценка достигнутых результатов: Получены данные о росте, результаты занесены в температурный лист.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Определение массы тела

Цель: Измерить пациенту вес и зарегистрировать в температурном листе.

Показания: Необходимость исследования физического развития и по назначению врача.

Противопоказания: Тяжелое состояние пациента.

Возможные проблемы пациента:

Пациент возбужден.

Негативно настроен к вмешательству.

Тяжелое состояние.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

Проверьте исправность весов.

Постелите на площадку весов чистую клеенку.

Откройте затвор весов и уравновесьте их с помощью большой и малой гири.

Закройте затвор.

Помогите пациенту встать на середину площадки весов (без обуви).

Откройте затвор.

Уравновесьте вес пациента с помощью гирь.

Закройте затвор.

Помогите пациенту сойти с весов.

Зафиксируйте результаты в истории болезни.

Обработайте клеенку в соответствии с требованиями санэпидрежима.

Оценка достигнутых результатов: Получены данные о весе и результаты занесены в температурный лист.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действии медицинской сестры.

Подсчет частоты дыхательных движений

Цель: Подсчитать ЧДД за 1 минуту.

Показания:

Оценка физического состояния пациента.

Заболевания органов дыхания.

Назначение врача и др.

Противопоказания: Нет.

Оснащение.

Часы с секундной стрелкой или секундомер.

Ручка.

Температурный лист.

Возможные проблемы пациента: Психоэмоциональные (возбуждение и т.д.)

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

Приготовьте часы с секундомером или секундомер.

Вымойте руки.

Попросите пациента лечь удобно, чтобы вы видели верхнюю часть передней поверхности грудной клетки.

Возьмите руку пациента, как для исследования пульса на лучевой артерии, чтобы пациент думал, что вы исследуете его пульс.

Смотрите на грудную клетку: вы увидите, как она поднимается и опускается.

Если вам не удается увидеть движение грудной клетки, положите свою руку на грудную клетку пациента, и вы почувствуете эти движения.

Подсчитайте частоту за 1 минуту (только количество вдохов).

По окончании процедуры помогите пациенту сесть удобнее, уберите все лишнее.

Вымойте руки.

Зарегистрируйте данные измерения в температурном листе пациента.

Оценка достигнутых результатов: ЧДД подсчитано, зарегистрировано в температурном листе.

Примечания:

В норме дыхательные движения ритмичные (т.е. повторяются через равные промежутки времени). Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16-20 в минуту, причем у женщин она на 2-4 дыхания чаще, чем у мужчин. Во время сна дыхание обычно становиться реже (до 14 - 16 уд в минуту), дыхание учащается при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении.

Учащение ЧДД называется тахипноэ; урежение ЧДД - брадипноэ; апноэ - отсутствие дыхания.

Типы дыхания: грудное - у женщин, брюшное - у мужчин, смешанное - у детей.

Проводя подсчет ЧДД, обратите внимание на глубину и ритм дыхания, а также продолжительность вдоха и выдоха, запищите тип дыхания.

Исследование пульса

Цель: Исследовать пульс пациента и зафиксировать показания в температурном листе.

Показание:

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы.

Назначение врача.

Противопоказания: Нет.

Оснащение.

Часы с секундной стрелкой.

Авторучка.

Температурный лист.

Возможные проблемы пациента:

Негативный настрой к вмешательству.

Наличие физического ущерба.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

Информируйте пациента об исследовании у него пульса, объясните смысл вмешательства.

Охватите пальцами правой руки левое предплечье пациента, пальцами левой руки правое предплечье пациента в области лучезапястных суставов.

Расположите 1-й палец на тыльной стороне предплечья; 2, 3, 4-й последовательно от основания большого пальца на лучевой артерии.

Прижмите артерию к лучевой кости и прощупайте пульс

Определите симметричность пульса. Если пульс симметричен, дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Если пульс не симметричен, дальнейшее исследование проводите на каждой руке отдельно.

Определите ритмичность, частоту, наполнение и напряжение пульса.

Производите подсчет пульсовых ударов не менее 30 секунд. Полученную цифру умножьте на 2. При наличии аритмичного пульса подсчет производите не менее 1 минуты.

Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.

Оценка достигнутых результатов. Пульс исследован. Данные занесены в температурный лист.

Обучение пациента пли его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечания:

Места исследования пульса:

лучевая артерия

бедренная артерия

височная артерия

подколенная артерия

сонная артерия

артерия тыла стопы.

Чаще пульс исследуют на лучевой артерии.

В покое у взрослого здорового человека частота пульса 60-80 ударов в 1 минуту.

Увеличение частоты пульса (более 90 ударов в минуту) - тахикардия.

Уменьшение частоты пульса (менее 60 ударов в минуту) - брадикардия.

Уровень самостоятельности при выполнении вмешательства - 3.

Измерение артериального давления

Цель: Измерить артериальное давление тонометром на плечевой артерии.

Показания: Всем больным и здоровым для оценки состояния сердечно-сосудистой системы (на профилактических осмотрах, при патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем; при потере сознания пациента, при жалобах, на Головную боль, слабость, головокружение).

Противопоказания: Врожденные уродства, парез, перелом руки, на стороне удаленной грудной железы.

Оснащение: Тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист.

Возможные проблемы пациента:

Психологические (не хочет знать величину артериального давления, боится и т.д.).

Эмоциональные (негативизм ко всему) и др.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

Положите правильно руку пациента: в разогнутом положении ладонью вверх, мышцы расслаблены. Если пациент находится в положении сидя, то для лучшего разгибания конечности попросите его подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки.

Наложите манжетку на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба; одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки; закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил только один палец.

Соедините манометр с манжеткой. Проверьте положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.

Нащупайте пульс в области локтевой ямки и поставьте на это место фонендоскоп.

Закройте вентиль на груше и накачивайте в манжетку воздух: нагнетайте воздух, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 25-30 мм рт столба уровень, при котором перестала определяться пульсация артерии.

Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивайте тоны и следите за показаниями шкалы манометра.

Отметьте величину систолического давления при появлении над плечевой артерией первых отчетливых звуков,

Отметьте величину диастолического давления, которая соответствует моменту полного исчезновения тонов.

Запишите данные измерения артериального давления в виде дроби ( в числителе - систолическое давление, а в знаменателе - диастолическое), например, 120\75 мм рт. ст.

Помогите пациенту лечь или сесть удобно.

Уберите все лишнее.

Вымойте руки.

Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.

Запомните! Артериальное давление нужно измерять 2-3 раза на обеих руках с промежутками в 1-2 минуты за достоверный брать наименьший результат. Воздух из манжетки надо выпускать каждый раз полностью.

Оценка достигнутых результатов: Артериальное давление измерено, данные занесены в температурный лист.

Примечание. В норме у здоровых людей цифры артериального давления зависят от возраста. Показания систолического давления колеблется в норме от 90 мм рт ст. до 149 мм рт ст., диастолическое давление - от 60 мм рт ст. до 90 мм рт ст. Повышение артериального давления называется артериальной гипертензией. Понижение артериального давления называется гипотензией.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медсестры.

Обработка рук до и после любой манипуляции

Цель: Обеспечить инфекционную безопасность пациента и медперсонала, профилактику внутрибольничной инфекции.

Показания:

Перед и после выполнения манипуляции.

Перед и после осмотра пациента.

Перед едой.

После посещения туалета.

После надевания и после снятия перчаток.

Противопоказания: Нет

Оснащение:

Мыло разовое.

Индивидуальное сухое полотенце.

Перчатки

Дезинфицирующее средство: этиловый спирт 70 градусный или другое, предложенное учреждением в соответствии с нормативными документами (АХД - 2000, АХД - специаль и др.).

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

Откройте кран и отрегулируйте капор воды,

Вымойте барашки крана.

Намыльте руки мылом, начиная с запястья.

Мойте правую ладонь левой, а затем левую правой.

Мойте межпальцевые промежутки тыльной стороны левой руки правой рукой и наоборот.

Сделайте замок из пальцев с ладонной стороны и потрите их, моя ногтевые ложа.

Потрите круговыми движениями каждый палец на левой руки, затем на правой.

Ополосните руки теплой проточной водой, начиная с запястья.

Закройте кран.

Высушите руки индивидуальным или разовым полотенцем, начиная с кончиков пальцев.

Выбросите использованное разовое полотенца.

Наденьте чистые перчатки, если этого требует манипуляция.

Оценка достигнутых результатов: Руки вымыты и готовы к манипуляциям.

Примечания.

Руки моют двукратным намыливанием.

Если нужно проводить инвазивные процедуры, то руки сразу после мытья обрабатывают одним из дезинфицирующих средств (70% этиловый спирт, АХД 2000, АХД 2000 специаль) и одевают перчатки.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Приготовление моющих и дезинфицирующих растворов разной концентрации

Цель: Приготовить 10% раствор хлорной извести.

Показания. Для дезинфекции.

Противопоказания: Аллергическая реакция на хлорсодержащие препараты.

Оснащение:

Длинный хирургический халат.

Резиновый фартук.

Респиратор (или 8-слойная маска).

Очки.

Шапочка.

Резиновые перчатки.

Весы или мерная емкость.

Сухая хлорная известь 1 кг.

Эмалированная емкость с крышкой.

Бутыль из темного стекла с притертой пробкой.

Деревянная лопатка.

Этикетка.

Холодная вода -10 литров.

Марлевая салфетка или сито.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

Наденьте второй халат, клеенчатый фартук, резиновые перчатки, респиратор или восьмислойную маску.

Возьмите 1 килограмм сухой хлорной извести

Высыпьте ее осторожно в эмалированную емкость, измельчите ее деревянной лопаткой.

Перемешайте все и осторожно вливайте холодную воду до отметки 10 литров.

Закройте крышкой и поставьте на 24 часа (в течение этого времени несколько раз перемешайте) для выделения активного хлора, получится маточный раствор.

Перелейте через 24 часа полученный раствор через 4 слоя бинта (марли) в бутыль из темного стекла с маркировкой "10% раствор хлорной извести".

Закройте пробкой.

Поставьте на этикетке дату приготовления раствора, его концентрацию, свою должность и фамилию.

Снимите защитную одежду.

Вымойте руки с мылом.

Оценка достигнутых результатов. Приготовлен 10% раствор хлорной извести (осветленный).

Примечание:

Хлорсодержащие растворы готовят в специальном помещении с хорошей вентиляцией.

10% раствор можно хранить 5-7 суток в темном месте.

Раствор необходимо хранить в недоступном для пациента месте.

Приготовление рабочих растворов хлорной извести:

0.5% - 500 мл 10% раствора хлорной извести на 9,5 литра воды;

1% - 1 литр 10% раствора хлорной извести на 9 литра воды;

2% - 2литра 10% раствора хлорной извести на 8 литра воды;

Формула приготовления хлорной извести:

Y = (% кол-во литров). Y - количество осветленного раствора хлорной извести.

Рабочий раствор хлорамина (готовится перед применением)

1% -10 г хлорамина на 990 мл воды;

2% - 20 г хлорамина на 980 мл воды;

3% - 30 г хлорамина на 970 мл воды;

5% - 50 г хлорамина на 950 мл воды.

Проведение влажной уборки помещения ЛПУ с применением дезинфецирующих растворов

Цель: Провести генеральную уборку процедурного кабинета.

Показания: В соответствии с графиком (один раз в неделю).

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

Халат с маркировкой "для уборки".

Перчатки.

Маска.

Уборочный инвентарь (ведро, швабра, тряпка, ветошь) с соответствующей маркировкой.

Дезинфицирующий и моющий раствор (приготовленный в соответствии с действующими нормативными документами по СЭР).

Последовательность действий:

Наденьте халат, перчатки, маску и наденьте удобную обувь.

Приготовьте 10 л 0,5% моющего средства (50г CMC на 10 л воды).

Приготовьте 10 л 1% хлорамина и добавьте 40 мл нашатырного спирта (для активизации хлора).

Освободите максимально помещение от оборудования.

Вымойте стены, пол моющим раствором.

Вымойте стены, пол, плинтуса 1% раствором активированного хлорамина.

Протрите через час стены и пол чистой, сухой ветошью.

Занесите УФ свет на 2 часа.

Замочите уборочный инвентарь в 1% растворе хлорамина на 60 минут (в том же ведре, которое использовали для уборки), прополощите и высушите.

Снимите халат, перчатки, маску.

Вымойте руки.

Примечания:

Уборка палат производится не реже 2 раз с применением 0,5% раствора, моющего средства.

Уборка помещений буфетной и столовой производится после каждой раздачи пищи.

Осмотр и осуществление санитарной обработки при выявлении педикулеза

Цель: Осмотреть волосистые части тела пациента и при выявлении педикулеза осуществить санитарную обработку.

Показания: Профилактика внутрибольничной инфекции.

Противопоказания:

Возбуждение пациента.

Крайне тяжелое состояние пациента.

Оснащение: 3 укладки.

Для медсестры: халат, перчатки, косынка.

Для пациента: пелерина, 2 косынки (х/б, п/э), клеенка.

Для обработки: карбофос 0,15 % раствор (1 мл 50% раствора на 200 мл Н20) или др. инсектицидов.

Мыло туалетное или шампунь.

Гребень.

Ножницы.

Машинка для стрижки волос.

Станок для бритья.

Спички.

Спиртовка.

Таз или противень.

Уксус столовый 6 %-9 %.

2 мешка (х/б и клеенчатый).

Возможные проблемы пациента: Негативно настроен к вмешательству.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

Осмотрите волосистые части тела пациента.

Наденьте второй халат, косынку, перчатки при выявлении педикулеза у пациента.

Усадите пациента на стул или кушетку, покрытую клеенкой,

Наденьте пелерину на пациента.

Обработайте волосы пациента одним из дезинсектантов.

Покройте волосы пациента полиэтиленовой косынкой, а затем обычной на 20 минут.

Промойте волосы пациента теплой водой.

Ополосните волосы пациента 6%-9% раствором уксуса.

Вычешите волосы пациента частым гребнем (над тазом или противнем).

Промойте волосы теплой водой и вытрите их.

Осмотрите волосы на наличие гнид (если обнаружены единичные, то удалите их механически, если их много, то обработайте волосы 9% раствором уксуса и покройте волосы косынкой на 20 минут), затем повторите с 6 пункта.

Соберите белье пациента в один мешков, халат медицинской сестры в другой и отправьте в дезинсекционную камеру.

Снимите перчатки и обработайте их в соответствии с требованиями санэпидрежима. манипуляция вес давление дыхательный дезинфицирующий

Вымойте руки.

Сделайте отметку на титульном листе истории болезни о выявленном педикулезе, (Р(+)) и запишите эпид. номер.

Оценка достигнутых результатов: При осмотре пациента выявлен педикулез, проведена санитарная обработка.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Размещено на Allbest.ru