Сахарный диабет 2 типа, инсулинонезависимый, субкомпенсированый, средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Паспортная часть.

Ф.И.О: _____

Пол: женский

Возраст: 62 года.

Место жительства: г. Оренбург

Тел: 2-33-76

Социальный статус: пенсионерка

Дата поступления: 05.04.17

Дата курации:06.04.17 - 12.04.17

Диагноз при поступлении Инсулинонезависимый сахарный диабет в стадии субъкомпенсации.

Жалобы: на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодически беспокоит жажда, кожный зуд, сухость кожи, онемение конечностей.

Anamnesis morbi :Считает себя больной с мая 2005 г. Сахарный диабет впервые выявлен в постинфарктном периоде, когда получала лечение по поводу инфаркта миокарда, в крови выявлен повышенный уровень сахара. С мая 2005 года пациентка взята на диспансерный учет, назначено лечение (диабетон 30 мг). Гипогликемические препараты переносит хорошо.

Anamnesis vitae :Родилась вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла ветряную оспу, корь.

Менструации начались в 14 лет.

Материально бытовые условия удовлетворительные. Живет в благоустроенной квартире. В семье спокойная обстановка.

Образование: экономист

Работала бухгалтером, работа связана с психическим напряжением. Хирургических вмешательств не было.

Гемотрансфузий не проводилось

Среди родственников больных сахарным диабетом нет.

Вредных привычек нет.

Аллергию отрицает

Туберкулёз, венерические заболевания не болела

Перенесенные заболевания: Больная страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь в течение 5 лет, в мае 2005 года перенесла инфаркт миокарда.

Status praesensts communis

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение активное.

Телосложение: нормастеническое.

Рост 168 см, вес 85кг.

ИМТ = 30 (предожирение)

Выражение лица: осмысленное

Кожные покровы: обычной окраски, кожа сухая, есть высыпания.

Тип оволосения: по женскому типу.

Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык - белый.

Подкожно - жировая клетчатка: развита избыточно.

Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен.

Кости: безболезненные.

Суставы: болезненны при пальпации.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

Дыхательная система.

Осмотр:

Форма грудной клетки: нормостеническая.

Грудная клетка: симметрична.

Ширина межреберных промежутков умеренная.

Эпигастральный угол прямой.

Лопатка и ключица выступают слабо.

Тип дыхания грудной.

Число дыхательных движений в минуту: 18

Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Верхняя граница
1	Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
2	Высота стояния верхушек сзади	7 шейный позвонок	7 шейный позвонок
Нижняя граница
1	По окологрудинной линии	Верхний край 4 ребра	Не определяется
2	По срединно - ключичной линии	5 ребро	Не определяется
3	По передней подмышечной линии	7 ребро	6 ребро
4	По средней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
5	По задней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
6	По лопаточной линии	9 ребро	8 ребро
7	По околопозвоночной линии	Остистый отросток X груд. позвонка	Остистый отросток X груд. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе - 1 см.

Аускультация:

Прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно - сосудистая система.

Осмотр: Тоны сердца приглушены,ритмичны,ЧСС-72 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.АД.-140/100 мм. рт-ст. Нарушена трофика тканей нижних конечностей в следствии диабетической макроангиопатии.

Пальпация:

верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).

Перкуссия:

-Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см

-Конфигурация сердца: нормальная.

Границы	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	4 межреберье 1 см правее края грудины	4 межреберье по левому краю грудины
Левая	5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии	От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)
Верхняя	Парастернальная линия 3 межреберье	Парастернальная линия 4 межреберье

Система пищеварения

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.

При перкуссии: границы печени

верхняя - 6 межреберье по среднеключичной линии.

нижняя - по правому краю реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто.

Гепато-лиенальная система

Видимого увеличения области печени и пульсации не наблюдается.

При перкуссии верхняя граница относительной печеночной тупости по правой серединоключичной линии находится на уровне 5-ого ребра. Нижняя - по правой серединоключичной линии на уровне реберной дуги, по средней линии - на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком , по левой реберной дуге на уровне 8-го ребра

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Край плотный округлой формы, ровный болезненности нет.

Симптомы Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Мюсси, Кера отрицательные.

Селезенка в левом подреберье не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева.

Мочевыделительная система

Визуально поясничная область не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

На передней поверхности шеи определяется гладкое опухолевидное образование, больше слева, безболезненное, подвижное при глотании. Симптомы Мебиуса, Штельвага, Кохера, Греффе отрицательные. Экзофтальма, тремора рук и отека лица нет.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Со стороны других желез изменений нет.

Нервная система и органы чувств.

Настроение хорошее. Ориентация в пространстве правильная. Больная контактна. Развита в соответствии с возрастом. Речь- монотонная. Бессонницу не отмечает.

Поза Ромберга устойчивая. Координация движений правильная.

Зрачки одинаковые, реагируют на свет. Рефлексы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Брудзинского не определяются.

Зрения, слух и обоняние- в норме.Болевая и температурная чувствительность сохранена. Болезненности по ходу тройничного нерва нет.Регидности мышц затылка нет.

Предварителный диагноз

На основании жалоб, клинико-лабораторных данных выставлен диагноз: сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, субкомпенсированный, полинейропатии.

План обследования:

1. Общий анализ мочи и крови

2. БХ анализ крови

3. Исследование на тощак глюкозы крови- через день. Гликемический профиль

4. Рентгеноскопия грудной клетки.

5. ЭКГ

6. Консультации узких специалистов: офтальмолога, невропатолога, дерматолога.

Данные лабораторные исследования

Общий анализ крови Эритроциты 4,6*1012 /л Гемоглобин 136 г /л Цветовой показатель 0,9 Лейкоциты 9,3*109 /л Лимфоциты 36% Моноциты 8% СОЭ 40 мм/час	Общий анализ мочи Цвет бледный Уд.вес 1022 Реакция нейтр. Белок отр. Сахар 0,5 % Ацетон отр Прозрачность прозрачная
БХ лаб-я15.08.05 Дневное колебание сахара 1. натощак 7,3 мг/% 2. через 2 часа 10,0 ммоль/л 3. через 4 часа 7,0 ммоль/л Колебания глюкозы Время единицы 7ч - 6,0 ммоль/л 12ч -7,0 ммоль/л 17ч - 6,5 ммоль/л 22ч - 7,0 ммоль/л

Обследование специалистов

1. Офтальмолог

Жалобы: мелькание перед глазами мушек, ощущение тумана, нечеткость предметов, снижение остроты зрения.

Заключение: диабетическая ангиоретинопатия.2.

Невролог

Жалобы: тянущие, тупые боли, ощущение покалывания, ползание мурашек, онемение, зябкости, изредко судороги в икроножных мышцах, утомление ног при физических нагрузках, нарушение чувсвительности.

Заключение: дистальная полинейропатия

Обоснование этиологии и патогенеза.

Развитие у больной сахарного диабета 2 типа связываю с профессиональной деятельностью. Нервное напряжение, которому способствовали ежемесячные, квартальные, годовые отчеты и материальная ответственность, стало основным этиологическим фактором, вызвавшим развитие заболевания. Немаловажную роль при этом также сыграло употребление высококалорийной пищи с большим количеством легко усвояемых углеводов, сладостей, дефицитом растительной клетчатки и малоподвижный образ жизни пациентки. Указанный характер питания, гиподинамия, стрессовый фактор тесно взаимосвязаны и способствуют нарушению секреции инсулина и развитию инсулинорезистентности. Прогрессирующей дефицит инсулина и его действия стали основной причиной метаболических нарушений и клинических проявлений сахарного диабета. Нарушение углеводного обмена, характеризуется образованием избыточного количества сорбитола, который накапливается в нервных окончаниях, сетчатки, хрусталике, способствуя их поражению является одним из механизмов развития полинейропатии и катаракты, наблюдаемых у больной.

Окончательный диагноз

сахарный диабет жалоба

Сахарный диабет 2 типа, инсулинонезависимый, субкомпенсированый, средней степени тяжести. Ставлю на основании:

Жалоб: На слабость, жажду, кожный зуд, Сухость кожи, утомляемость, головокружение, онемение конечностей.

Данных анамнеза: Считает себя больной с 2005 года. Сахарный диабет впервые выявлен в постинфарктном периоде, когда получала лечение по поводу инфаркта миокарда, в крови выявлен повышенный уровень сахара. С мая 2005 года пациентка взята на диспансерный учет, назначено лечение (диабетон 30 мг). Гипогликемические препараты переносит хорошо.

Объективных данных

Осмотр: Кожа сухая шелушащаяся, имеются высыпания

На основании ДМИ

Лабораторные данных: ОАК = увеличена СОЭ, лейкоцитоз.

ОАМ = Гиперстенурия, глюкозурия

Глюкозотолерантный тест: 1. натощак 7,3 мг/%

2. через 2 часа 10,0 ммоль/л

3. через 4 часа 7,0 ммоль/л

На основании данных обследования узких специалистов: офтальмолога (диабетическая ангиоретинопатия)

Невролога (дистальная полинейропатия)

Осложнения: ангиоретинопатия, полинейропатия.

Кома (гипер или гипогликемическая) присоединение инфекций

Дневник за 07.04.17

Жалобы на сухость во рту, онемение конечностей, головокружение, общую слабость. Состояние удовлетворительное. Аппетит нормальный. Диурез умеренный. Температура - 36,7 С;АД - 140/90 мм.рт-ст.;

Тоны сердца приглушены ; Пульс - 73 ; ЧДД-18 ;

Колебание гликемии:

7 - 6,0 ммоль\л

12- 7,0 ммоль\л

- 6,5 ммоль\л

-7,0 ммоль\л

Вес - 80 кг

Назначение: Диабетон МВ 30 мг 1 раз в сутки во время завтрака.

Дневник за 10.04.17

Жалобы на Сильную жажду, Зуд кожных покровов, повышенный аппетит.

Состояние удовлетворительное, Диурез повышен, температура - 36,8 С,

АД = 150/95 мм.рт-ст.;

Пульс = 77

ЧДД=20

Колебание гликемии:

7 - 6,4 ммоль\л

12- 7,2 ммоль\л

17- 6,3 ммоль\л

22-7,5 ммоль\л

Вес - 83 кг

Дневник за 12.04.17.

Жалобы на Головокружение, сухость во рту, жажду, чувство голода даже после приёма пищи, онемение конечностей, зуд кожи.

Осмотр: кожные покровы сухие, видны следы расчёсов, ест высыпания.

Состояние удовлетворительное, Диурез повышен, температура - 36,6 С,

АД = 145/90 мм.рт-ст.;

Пульс = 75

ЧДД=22

Колебание гликемии:

7 - 6,2 ммоль\л

12- 6,7 ммоль\л

17- 7,3 ммоль\л

22-6,4 ммоль\л

Вес - 82 кг

Эпикриз

Больная поступила в крдиодиспансер с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения, гапертоническая болезнь 2, сопутствующий диагноз сахарный диабет. Получает лечение гипогликемическими (Диабетон МВ 30 мг) и кардиотоническими препаратами. Проведено клинико-лабораторное исследование. По данным анализа крови уровень гликемических колебаний составляет: 1- натощак -7,3 ммоль\л, 2-ч\з 2 ч - 10,0 ммоль\л, 3-ч\з 4 ч -7,0 ммоль\л. Колебания уровня артериального давления 140\100 мм.рт-ст. За время лечения отмечается положительная динамика в течение заболевания. Планируется продолжение назначенного лечения.

Прогноз заболевания.

Благоприятный

Размещено на Allbest.ru