Эрозивный гастрит. Оперативное лечение представляет собой трудную задачу и должно выполняться только в крайнем случае. Хирургическое вмешательство при эрозивном гастрите должно быть минимальным. Кровоточащие участки ушиваются и обшиваются П-образными швами. Некоторые авторы дополняют это селективной ваготомией с пилоропластикой, считая такую методику достаточно эффективной. Лишь при поражении желудка эрозивным процессом на значительном участке показана резекция желудка или даже гастроэктомия.

Варикозное расширение вен пищевода. Наиболее тяжелый вариант для хирургического лечения. Доступ к венам пищевода чрезвычайно труден, а тяжесть состояния больных кроме кровопотери обусловлено еще и основным заболеванием. Наиболее часто вместо операции для остановки кровотечения из пищеводных вен используют специальный зонд Блекмора. Такой зонд имеет специальную манжету, которая раздувается воздухом в пищеводе, что приводит к сдавлению варикозно-расширенных вен и остановки кровотечения. Если операция все же производиться то она носит минимальный характер. Это гастротомия с прошиванием варикознорасширенных вен желудка и пищевода с перевязкой левой желудочной и селезеночной артерии (М.Д. Пациора 1979) или операция Танера (пересечение желудка в кардиальном отделе) в различных модификациях. Более радикальной, но и более травматичной является операция резекции абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка с наложением гастроэзофагального анастомоза (Фемистер и Хемфри 1947).

Опухоли желудка. В подавляющем большинстве случаев это рак желудка с изязвлением или распадом. Объем оперативного вмешательства колеблется от паллиативных методов местной остановки кровотечения (прошивание, перевязка магистральных сосудов) до резекции желудка и гастрэктомии. [10,13]

6.4 Лечение на догоспитальном этапе

Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении -- экстренная госпитализация больного в стационар. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами), запрещение приема воды и пищи, пузырь со льдом на живот. Медицинская эвакуация осуществляется строго в горизонтальном положении на носилках для предупреждения развития обморока или коллапса, или в положении Тренделенбурга (приподнятый ножной конец носилок).

При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% -- 400 мл, гидроксиэтилкрахмала - 400 мл. Неэффективность терапии указанными плазмозаменителями является показанием к назначению глюкокортикоидных гормонов в дозах 5-15 мг/кг гидрокортизона.

Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит торопиться с инфузионной терапией.

При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:

¦ в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предварительно развести в 5--10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).

¦ в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина).

При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в капельно е-аминокапроновая кислота 5% -- 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока. [13,16]

Существует приказ от 24.12.12г. №1388н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при желудочно - кишечном кровотечении» (приложение 5). Помощь должна оказываться в соответствии с этим приказом.

Заключение

Желудочно-кишечные кровотечения остаются сложной проблемой, как в области диагностики так и лечения. Особенно это относится к острым формам кровотечения, при которых необходимо экстренно установить диагноз и энергично провести лечебные мероприятия чаще в условиях реанимационного отделения.

Синдром ЖКК более чем у 55-87% больных является осложнением язвенной болезни, но у остальных его причиной могут быть более 100 различных заболеваний, что обуславливает необходимость проведения экстренной дифференциальной диагностики при одновременном оказании необходимой лечебной помощи выполняемой в полном объеме.

Качество, скорость и надежность диагностики значительно улучшилось в последние десятилетия благодаря развитию новых диагностических методов, особенно эндоскопии ЖКТ. Использование современных эндоскопических методов, ангиографии и другие позволили снизить количество случаев ЖКК неясной этиологии с 10% до минимума, составляющего менее 1%.

Однако у значительной части пациентов профузное кровотечение может продолжаться с нарастанием симптомов геморрагического шока, требующее неотложной помощи, и являющееся основной задачей фельдшера СМП. Раннее применявшееся хирургическое лечение на высоте кровотечения в основном в виде резекции желудка давало высокую летальность, которая превышала 20%. В дальнейшем снизить ее до 2-4% позволил переход на органосохраняющие операции. Развитие эндоскопической техники и малоинвазивных хирургических вмешательств позволили летальность от ЖКК снизить до 0,2%. Хирургические полостные вмешательства проводятся все реже, но в отдельных случаях становятся необходимостью, когда не представляется возможность другого выбора.

Лечение желудочно - кишечных кровотечений должно быть комплексным, предусматривающим экстренные мероприятия, как в диагностике, так и остановке кровотечения, нормализации гемодинамических показателей и обеспечении доставки кислорода в ткани.

Но не смотря на современные методы лечения, улучшение результатов лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями можно достичь:

путем оздоровления нации за счет снижения потребления алкоголя, знание и компетентность фельдшера СМП, умеющего своевременно сориентироваться в тактике ведения пациента, и суметь на практике оказать доврачебную медицинскую помощь, широкого внедрения передовых эндоскопических методик гемостаза, всеобщей диспансеризации и своевременной медикаментозной терапии больных язвенной болезнью, активном и раннем применении органосохраняющих и органощадящих методик хирургического лечения.

Список литературы

1. Ю.М.Степанов, В.И.Залевский, А.В.Косинский «Желудочно - кишечные кровотечения (Причины, диагностика, лечение)» г. Днепропетровск,2011

2. Методическое пособие для клинических ординаторов кафедры факультетской хирургии. Специальность - хирургия. Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин «Желудочно - кишечные кровотечения» Тюмень,2014

3. А.Л. Верткин «Национальное руководство по скорой помощи» ООО «Издательство «Эксмо», 2012 - с.508-539

4. Абдурахманов Д. Тактика врача при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода // Врач. - 2011. - С. 85-87

5. Стяжкина С.Н., Климентов М.Н.Проничев В.В., Ситников В.А., Кузнецов И.С.Санников П.Г., Коробейников В.И.Леднева Желудочно-кишечные кровотечения (учебное пособие) А.В.ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» 2012

6. Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений // К.: Здоровья. - 2011. - 270 с.

7. Дадвани С.Д., Кузнецов Н.А., Комаров Ф.И, Ивашкин В.Т. Кровотечения из органов пищеварительного тракта // Краткое руководство по гастроэнтерологии под редак. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорт. - М.: «В-Вести» - 2011 - С. 39-60

8. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гастроэнтерологии // Москва.: «М-Вести» - 2010. - 457 с.

9. Малков, И.С. Избранные разделы неотложной абдоминальной хирургии /И.С. Малков. -- Казань,2013. -- 405 с.

10. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гастроэнтерологии // Москва.: «М-Вести» - 2011. - 457 с.

11. Баркаган З.С. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови // Руководство по гематологии под ред. А.И. Воробьева - 2012. - Москва.: «Ньюдиамед». - 3. - С. 90-107

12. С.Ф Багненко, А.Г.Мирошниченко, А.Л.Вёрткин, М.Ш.Хубутия Руководство по скорой медицинской помощи. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - с.244 - 248

13. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении (Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. В г. Казани)

14. Багдасарова Е.А., Ярочкин В.С., Чернооков А.И., Багдасаров В.В., Рамишвили В.И. Инфузионная терапия при острой кровопотери // Хирургия. - 2010. - 8. - С. 68-72

15. Журнал «Вестник современной клинической медицины» Том 7, приложение 2

16. Министерство Здравоохранения Российской Федерации Приказ от 24 декабря 2012 г. N 1388н «Об утверждении стандарта Скорой медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении»

17. Статистические данные департамента здравоохранения ХМАО - Югры за 2011г.,2012г.,2013г.

Приложение 1

Экстренная хирургическая помощь (2013 год)

Приложение 2

Приложение 3

Рис. 1. Артериальное кровотечение из язвы желудка (тип Forrest Ia).

Рис. 2. Кровотечение из язвы пилорического отдела с медленным выделением крови (тип Forrest Ib).

Рис. 3. Тромб в основании язвы (тип Forrest IIа).

Рис. 4. Видимый участок кровеносного сосуда в язве (тип Forrest IIВ)

Рис. 5. Язва желудка без признаков свежего кровотечения (тип Forrest III).

Приложение 4

Приложение 5

Зарегистрировано в Минюсте России 30 января 2013 г. N 26750

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 24 декабря 2012 г. N 1388н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА

СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении согласно приложению.

Министр

В.И.СКВОРЦОВА

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24 декабря 2012 г. N 1388н

СТАНДАРТ

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острое состояние

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

Код по МКБ X <*>

Нозологические единицы K92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

--------------------------------

<1> Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

<*> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

<**> Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата.

<***> Средняя суточная доза.

<****> Средняя курсовая доза.

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

Размещено на Allbest.ru